SKENARIO 1

POLI PEDIATRIOSCA COMPREMUMTAAZFAKULTAS KEDOKTERANUNISSULA

SKENARIO 1Seorang ibu membawa anak perempuannya berusia 4 tahun karena sudah buang air besar 5x dalam semalam. Lakukan anamnesis secara sistematis dan pemeriksaan fisik juga sebutkan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.2Anamnesis skenario 1Jenis anamnesis yang dilakukan?Alloanamesis (karena dilihat dari usia penderita dan kondisi penderita)Apa saja yang harus ditanyakan untuk mendapat informasi lebih dalam?RPS: Sacred seven (onset, sejak kapan, kualitas, kuantitas, kronologis, faktor memperbarat memperingan, gejala penyerta)RPDRPKRiwayat Sosek3Checklist anamnesis diareSalamIdentitasKeluhan utamaRPS :Sejak kapan?Berapa kali BAB ? Seberapa banyak ?Bagaimana konsistensinya? Ada ampas ?Apakah nyemprot?Bagaimana baunya? Asam (virus)? Telur busuk(bakteri) ? Bau amis ?Disertai lendir/darah?Disertai batuk piloek muntah kembung?Sudah diberi obat apa? Bagaimana hasilnya?apakah anak rewel?kencing berkurang?kehausan?Apakah ada riwayat makan makanan basi?

Apakah ada riwayat perubahan pola makan?RPD :Apakah pernah sakit ini sebelumnya?RPK :Adakah anggota keluarga yang sakit seperti ini ?R.SOSEK :Anak ke berapa? Apa pekerjaan orangtua?4

Dari anamnesis sementara didapatkan:Berak sudah 5x dalam sehariSejak kemarin soreSebelumnya anak makan jajan yang diberi temannyaBerak cair, ampas (-), volume 2 gelas belimbing, darah (-), lendir (-)Setelah 5x berak, anak lemah, tidak mau makan, berak tetap berlangsung.Anak mengalami demam subfebril.Anak tidak pernah menderita keluhan serupa sebelumnya.Keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang sama, namun teman yang memberi makanan mengalami hal yang samaStatus gizi dan imunisasi anak terpenuhi

5

Apa diagnosis sementara dari kasus skenario 1 tersebut?DiareTipe yang apa?Bisa berdasar waktu terjadinya dan patofisiologinya

6Diare AkutDefinisi diare akut :Perubahan pada frekuensi BAB menjadi lebih sering dari normal atau perubahan konsistensi feses menjadi lebih encer atau kedua-duanya dalam waktu kurang dari 14 hari.Umumnya disertai dengan segala gangguan saluran cerna yang lain seperti mual, muntah dan nyeri perut, kadang-kadang disertai demam, darah pada feses serta tenesmus (gejala disentri).7PatofisiologiDiare OsmotikDiare SekretorikDiare EksudatifDiare Hiperperistaltik/Hipermotilitas8Diare OsmotikDiare yang disebabkan karena sejumlah besar bahan makanan yang tidak dapat diabsorbsi dalam lumen usus sehingga terjadi hiperosmolaritas intra lumen yang menimbulkan perpindahan cairan dari plasma ke dalam lumen.Terjadi pada malabsorbsi karbohidrat, penggunaan garam magnesium ataupun bahan yang bersifat laksantia.Dikatakan diare osmotik bila osmotic gap feses > 125 mosmol/kg (normal < 50 mosmol/kg)Berhenti bila pasien puasa9Diare SekretorikDiare yang terjadi bila ada gangguan transpor elektrolit baik absorbsi yang berkurang maupun sekresi yang meningkat melalui dinding usus. Hal ini dapat terjadi akibat toksin yang dikeluarkan oleh bakteri.Biasanya dengan volume banyak, cair, tidak ada pus/darah.Diare tetap berlangsung walaupun pasien dipuasakan.10Diare EksudatifDiare yang terjadi akibat proses inflamasi/ peradangan yang menyebabkan kerusakan mukosa baik usus halus maupun usus besar.Inflamasi dan eksudasi dapat terjadi akibat infeksi bakteri ataupun bersifat non infeksi seperti gluten sensitive enteropathy, IBD, atau akibat radiasi.Oleh karena terjadi kerusakan dinding usus, feses dapat mengandung pus, darah atau mukus.Pada diare ini terjadi juga peningkatan beban osmotik, hipersekresi cairan akibat peningkatan prostaglandin dan terjadi hiperperistaltik.11Diare HiperperistaltikTerjadi akibat gangguan motilitas yang menyebabkan waktu transit usus menjadi lebih cepat.Pada usus halus menyebabkan waktu paparan untuk absorbsi berkurang.Tipe ini terjadi pada keadaan tirotoksikosis, IBS, diabetes melitus, paska gastrektomi (dumping syndrome).12EtiologiInfeksi1. Virus: Rotavirus, Adenovirus, Calicivirus, Norwalk virus, Astrovirus non-inflamasi, invasi mukosa (-), cair, lekosit feses (-).2. Bakteri:Akibat infeksi bakteri di usus halus (Vibrio cholera, Eschericia coli), biasanya bersifat non inflamasi, cair, invasi mukosa (-), lekosit feses (-).Akibat infeksi bakteri di kolon (Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolica, EIEC, S.aureus, Clostridium difficile), biasanya terdapat invasi mukosa, bersifat inflamasi, diare berdarah serta lekosit feses (+).13Parasit:Akibat infeksi parasit di usus halus (Giardia lamblia, Cryptosporidium), bersifat non inflamasi, invasi mukosa (-), cair, lekosit feses (-).Akibat infeksi parasit di kolon (Entamoeba histolytica), biasanya bersifat inflamasi, invasi mukosa (+), diare berdarah, lekosit feses (+).14Diare Non InfeksiKeracunan makanan karena toksin dari S.aureus, Baccillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum. Dalam keadaan ini, biasanya bersifat non inflamasi, invasi mukosa (-), cair.Obat dan toksinIBSIBDIschemic bowel diseaseAlergi makananDefisiensi laktosaPenyebab lainnya : VIPOMA15

Apa diagnosis sementara dari skenario 1?Setelah menetukan diagnosis sementara dari skenario 1 yang diperoleh dari anamnesis, selanjutnya apa yang akan anda lakukan?16DiagnosisPemeriksaan fisik:Keadaan umum, kesadaran, status gizi, tanda vitalStatus hidrasiKualitas nyeri perutColok duburIdentifikasi penyakit komorbid17

Dari pemeriksaan fisik didapatkan:KU: lemah, pucat, gelisah/rewelBB anak : 15 kgVS TD: 90/60 mmHg, Nadi: 110x/menit, RR: 26x/menit normal atau tidak?bila ada yang tidak normal yang mana?Mata anak tamapak cekung, cubitan kulit perut kembalinya lambat tanda apa?Dehidrasi ringan atau sedang (tanda khas)Bila dehidrasi berat anak lethargis atau tidak sadar, mata cekung, cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat

18Penunjang DiagnostikFeses rutinKasus dengan dehidrasi dilakukan pemeriksaan darah, feses dan urin rutin, kimia darah dan jika perlu analisis gas darah.Kultur fesesSigmoidoskopi/kolonoskopi pada kasus diare berdarah bila pemeriksaan penunjang sebelumnya tidak jelas kausanya.19

pemeriksaan feses rutin:Pemeriksaan makroskopis :Bentuk dan konsistensi : cair (peradangan)Warna dan bau : purulen berlendir+bau busuk karena bakteriDarah dan lendir :ada lendir karena peradangan didnding ususPemeriksaan mikroskopis :Sel darah merah : (-) epitel : 5 sel epitel/LPK (lebih dari 1-2 menandakan terjadi peradangan sal cerna)Leukosit : 4 leukosit/LPB (N= 1-2 LPB)Sisa makananKimiawi Darah samar : (-) tidak terdapat perubahan warna

20

DIAGNOSIS skenario 1:Diare sekretorik akut disertai dehidrasi ringan atau sedang21

Bagaimana penatalaksanaan dari kasus skenario 1?22Tata Laksana Diare AkutTerapi Suportif Rehidrasi cairan dan elektrolit (bisa oral maupun intravena)Klasifikasi dehidrasi berdasar CDC AS 2008Dehidrasi minimal: kekurangan cairan kurang 3% dari kebutuhan normal/berat badan, terapi kebutuhan cairan = 103/100 x 30-40 cc/kgBB/hari.23

Dehidrasi ringan-sedang: kebutuhan cairan 3-9% dari kebutuhan normal/berat badan, terapi kebutuhan cairan = 109/100 x 30-40 cc/kgBB/hariDehidrasi berat: kebutuhan cairan di atas 9% dari kebutuhan normal/berat badan, terapi kebutuhan cairan = 112/100 x 30-40 cc/kgBB/hari.24Terapi EtiologikE.coli : Quinolone, CotrimoxazoleEnterobacter : Quinolone, CotrimoxazoleSalmonella sp : Kloramfenikol, Tiamfenikol, Quinolone, CotrimoxazoleShigella : Quinolone, CotrimoxazoleCampylobacter : Quinolone, EritromisinVibrio cholera : Tetracycline, Doxycicline, QuinoloneClostridium difficile : Metronidazole, VankomisinYersinia enterocolytica : Streptomisin, Cotrimoxazole, Quinolone25

Virus : terapi suportif dan simtomatisGiardia lamblia : MetronidazoleCryptosporidium : Paromomisin plus AzitromisinEntamoeba hystolytica : Metronidazole, Tinidazole, Seknidazole, ParomomisinIsospora belii : Cotrimoxazole26

Candida sp : Flukonazole, Itrakonazole, Vorikonazole, Amfoterisin B, NistatinCryptococcus : Flukonazole, Itrakonazole, Amfoterisin BCoccidiomycosis : Flukonazole, Itrakonazole, Amfoterisin B

27Terapi SimtomatisAntimotilitasLoperamid, DifenoksilatAntispasmodik/SpasmolitikHyosin-n-butilbromidEkstrak belladonnaPapaverineMebeverinePengeras fesesAttapulgiteSmektitKaolin-pektin28SKENARIO 2Seorang bayi umur 10 bulan dibawa ibunya ke dokter karena mengalami mencret.

Instruksi : lakukan anamnesis untuk mkelengkapi informasi yang anda butuhkan!29anamnesisSalam, perkenalan+ inform consentApa saja yang harus ditanyakan untuk mendapat informasi lebih dalam?RPS: Sacred seven (onset, sejak kapan, kualitas, kuantitas, kronologis, faktor memperbarat memperingan, gejala penyerta)RPDRPKRiwayat SosekKualitas yang harus ditanyakan?Berak cair atau ada ampas?Bau tinja seperti apa?Nyemprot atau tidak?Seberapa banyak?Ada lendir atau darah?Anak masih mau minum atau tidak?

30Hasil anamnesisIdentitas : budi, laki-laki, 10 bulanmencret cair, ampas (+) sudah 6x dalam semalam, nyemprot, bau asam, kira-kira 1 gelas belimbing, darah (-), lendir (+), bayi mengalami mencret setelah ganti susu formula merk X.31PFKeadaan umum: status gizi (BB 7kg, Panjang 60 cm), kesadaran, keaktifan (tampak sakit/rewel/diam)Vital SignKepala : ubun2 (N) mata (N) inspeksi tanda dehidrasiLeher, Thorax : DBNAbdomen: tampak datar, ada gerak peristaltik, bising usus 45x/menit, hipertimpaniGenital, ekstremitas : DBN32PPDarah rutin : Hb 11, Trombosit 341ribu/mm3, leukosit 7rb/mm3Feses rutin: Makroskopis : ampas (+)Mikroskopis : epitel 1/lpb, leukosit 2/lpb, eritrosit (-)33kesimpulan

DD : Diare akibat makanan, diare akibat infeksi, Diare konstitusiDiagnosis : Diare akut tanpa disertai dehidrasi

TERAPI???

34TERAPIEtiologiSimptomatikAntimotilitasLoperamid, DifenoksilatAntispasmodik/SpasmolitikHyosin-n-butilbromidEkstrak belladonnaPapaverineMebeverinePengeras fesesAttapulgiteSmektitKaolin-pektin

35Skenario 3Seorang anak perempuan usia 10 bulan datang ke UGD RS Islam Sultan Agung Semarang dengan keluhan utama mencret.

Lakukan anamnesis untuk melengkapi RPS,RPD, dan RPK !!!Anamnesis Identitas diri dan orang tua, lengkap

Sudah berapa lama mencret berlangsung?

Tiga hari yang lalu.

Berapa kali sehari ?

> 8x/hariKualitas tinja seperti apa ( warna, kosistensi, lendir, darah, bau )??

kuning, cair, ampas(+), lendir (-),darah (-). Tinja keluar nyemprot, bau asam (+). Apakah anak mual dan muntah, bila iya berapa kali sehari dan seperti apa muntahannya??

Anak merasa mual, muntah > 3x/hari, muntahan seperti apa yang dimakan/minum.Apakah ada gejala lainnya?

perut kembung (+), nafsu makan berkurang. Anak panas (+) tidak terlalu tinggi, batuk (-), pilek (-), sudah periksa ke bidan diberi obat sirup dan puyer tidak ada perubahanApakah anak rewel, mudah haus dan kencingnya bagaimana?

anak menjadi rewel, kehausan, napas tidak terengah-engah, kencing berkurang, warna kuning tua, kaki dan tangan tidak dingin. Apakah anak minum ASI atau susu formula, atau apakah anak makan yang tidak biasa??

Riwayat perubahan pola makan (+), anak habis diberi makan keju yang dicampur di bubur tim. Riwayat makan makanan yang sudah basi disangkal.RPDSebelumnya pernah mengalami sakit serupa atau tidak?

Riwayat mengalami diare sebelumnya disangkal

Apakah dalam 3 bulan terakhir pernah mengalami sakit parah?

Riwayat mengalami sakit parah dalam 3 bulan terakhir disangkal

RPKApakah anggota keluarga yang lain ada yang mengalami sakit yang sama?

riwayat anggota keluarga yang lain dan tetangga menderita diare disangkal

Pemeriksaan fisik apa yang anda lakukan??Pemeriksaan fisik bayi/anak lengkapHasil Pemeriksaan FisikKU: sadar, rewel, kehausan (+)TV: Nadi 100x/menit isi dan tegangan cukup, RR36x/menit, t: 37,7CKepala: mesosefal, UUB cekung (+)Mata: cekung (+)C/P: dbnAbdomen: cembung, NT (-) Hipertimpani (+), hiperperistaltik (+), turgor kembali lambat, H/L ttb ( tidak teraba pembesaran)Anus: ekskoriasi (+)Ekstremitas:- akral dingin-/--/-- sianosis-/--/-- capp. Refill PH -> Makros ( bau, warna, lendir, darh dan konsistensi ), Mikros ( eritrosit, lekosit dan parasit )

Darah lengkap : elektrolit ( Na, K, HCO3)

Diagnosis : Diare Akut dengan dehidrasi sedang

Contoh soal 2006&2007Ibu membawa anaknya berusia sekitar 6-10 bulan mencret sejak 3 hari yang lalu.Lakukan anamnesis! mencret sudah 3 hari, > 5x sehari, tidak ada riwayat makan yang memicu mencretLakukan PF! Yang terkait diare saja (KU, TB, BB, Vital sign, UUB, mata, bibir, ekstremitas, dll)KU: rewel/gelisah, anak merasa haus & ingin minum terus, UUB cekung, mata cekung, bibir kering, turgor kulit kembali lambat, ekstremitas dingin (-), sianosis (-), capp reff < 2 detik .Apa saja PP-nya? (Sebutkan 2) px darah lengkap, 1 lagi (makros & mikros feses?) kultur mikro terlalu lamaApa Dx-nya? diare akut dengan dehidrasi ringan/sedang