DEMAM BERDARAH DENGUE

LAPORAN KASUS

DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI SEDANG

Oleh :

Diwiasti F. Yasmin G99131034Annisa Budiastuti G99131017Aga Suganda G99141078

Gunung MahameruG99141077Pembimbing :

Evi Rokhayati, dr., Sp.A, M.KesKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2014BAB ISTATUS PASIENI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. BUmur

: 1 tahunJenis Kelamin

: Laki-lakiAgama

: Islam

Alamat

: Jebres, SurakartaTanggal masuk: 24 Agustus 2014Tanggal Pemeriksaan: 25 Agustus 2014No. RM

: 01 26 72 42II. ANAMNESIS

Anamnesis diperoleh dengan cara alloanamnesis terhadap ibu penderita. A. Keluhan UtamaMuntah dan mencret.B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan muntah dan mencret sejak 1 hari SMRS Dr. Moewardi. Muntah dirasakan sebanyak kurang lebih 10 kali setiap habis minum susu, masing-masing 1/4 - 1/2 gelas aqua. Muntah berisi makanan, darah (-). Mencret sebanyak kurang lebih 5 kali, buang air besar berwarna kuning, konsistensinya cair lebih banyak, ampas (+) sedikit. Masing-masing kurang lebih 1/4 gelas aqua. Lendir (-), darah (-), berbau (-), seperti cucian beras (-), menangis/tampak kesakitan saat BAB (-). Pasien terlihat haus, rewel (+), air mata (+/+) menurun, buang air kecil warna kuning jernih jumlah banyak. Demam (-), batuk (-), pilek (-) kejang (-). Pasien tetap mencret walaupun pemberian susu dihentikan.1 jam SMRS, pasien buang air kecil terakhir jumlahnya lebih sedikit daripada biasanya, warna kuning pekat. Pasien tampak haus, rewel (+), air mata (+/+) menurun. Demam (-), batuk (-), pilek (-) kejang (-). Karena dirasakan semakin parah, kemudian oleh keluarganya pasien dibawa ke IGD RSUD Dr. Moewardi. Saat di IGD pasien tampak haus, muntah (+) 1x, BAB cair 1x, berwarna kuning, lendir (-), darah (-). Pasien tidak ganti susu atau mencoba makanan baru. Penurunan berat badan (-). Pasien sehari-hari mengkonsumsi ASI dan nasi tim sayur, tidak menggunakan susu formula. C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit diare

: disangkal Riwayat makan sembarangan: disangkal Riwayat alergi

: disangkal Riwayat ganti susu

: disangkalD. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit diare

: disangkal

Riwayat alergi makanan

: disangkal

Riwayat lingkungan sekitar terkena diare : disangkalE. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan di

: Bidan

Frekuensi

: Trimester I

: 1x/ 1 bulan

Trimester II

: 2x/ 1 bulan

Trimester III

: 2x/ 1 mingguKeluhan selama kehamilan : tidak adaObat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet penambah darah.F. Riwayat Kelahiran :

Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 3200 gram dan panjang 47 cm, lahir spontan, langsung menangis kuat segera setelah lahir, usia kehamilan 37 minggu.G. Riwayat Postnatal

Rutin ke puskesmas setiap bulan untuk menimbang badan dan mendapat imunisasi.H. Riwayat ImunisasiHb 0

: 0 bulanBCG, Polio 1

: 1 bulan

DPT/Hb 1, Polio 2: 2 bulan

DPT/Hb 2, Polio 3: 3 bulan

DPT/Hb 3, Polio 4: 4 bulan

Campak

: 9 bulan

Kesimpulan : imunisasi lengkap sesuai usia menurut Depkes.J. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan 1 bulan: tersenyum

2 bulan: mengangkat kepala

3 bulan: tengkurap sendiri

4 bulan: meraih benda, berteriak 6 bulan: duduk bersandar, mengambil mainan, mengoceh 9 bulan: merangkak, bicara penggal kataKesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.K. Riwayat Makan Minum Anak

1. ASI diberikan sejak lahir, sampai sekarang, diberikan tiap kali menangis, lama menyusui 10-15 menit, bergantian payudara kanan dan kiri, sesudah disusui anak tidak menangis.2. Buah dan sayur : pisang sejak umur 6 bulan, sayur bayam, wortel, lauk ati ayam, tahu, tempe, telur, daging, udang sejak usia 9 bulan.

3. Makanan padat dan bubur :

a. Bubur susu : sejak usia 6 bulan

b. Nasi tim: sejak usia 9 bulanL. Pohon Keluarga

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Keadaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang, kompos mentisStatus gizi

: kesan obesitasB. Tanda vital

BB

: 74 kg

TB

: 76 cmTD

: 120/80 mmHgNadi: 84 x/menit, reguler, isi tegangan cukup, simetris

RR : 24x/menit

Suhu: 36,4 C (per aksiler)C. Kulit

Warna sawo matang, ikterik (-), ujud kelainan kulit (-)D. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut hitam sukar dicabutE. Mata

Konjungtiva pucat (-/-), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+), air mata (+/+)F. Hidung

Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)G. Mulut

Bibir sianosis (-), mukosa basah (+)

H. Telinga

Normotia, sekret (-), tragus pain (-), mastoid pain (-). Benjolan di belakang telinga kanan (+), nyeri (+)I. Tenggorok

Uvula di tengah, tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

J. Leher

Trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar, JVP tidak meningkatK. Thorax

Bentuk : normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan kiri

Pulmo :Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru

Batas paru-hepar

: SIC V kanan

Batas paru-lambung

: SIC VI kiri

Redup relatif

: SIC V kanan

Redup absolut

: SIC VI kanan (hepar)

Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)Cor : Inspeksi: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi: batas jantung kesan tidak melebar

Kiri atas : SIC II LPSS

Kiri bawah : SIC IV LMCS

Kanan atas: SIC II LPSD

Kanan bawah: SIC IV LPSD

Auskultasi: bunyi jantung I-II intensitas nomal, regular, bising (-)

L. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, spasme (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi: timpani

Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, massa abdomen (-), turgor kulit kembali cepat.

M. Urogenital : oedema skrotum (-), phymosis (-)N. Anorektal : hiperemis (-)O. Ekstremitas

Akral dingin - -oedema - -

- -

- -

Capillary Refill Time = 2 detik, Arteri Dorsalis Pedis teraba kuatP. Perhitungan Status Gizi Secara Antropometris

BB : 74 kg

Umur : 15 tahunTB : 160 cmBB : 74 x 100% = 132, 14% % ( P90 < BB/U < P97 U 56 TB : 160 x 100% = 94,11 % ( TB/U P10U 170

BB : 74 x 100% = 154,17% ( TB 48

(CDC, 2000) Status gizi secara antropometris : gizi baik.IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium darah tanggal 25 Agustus 2014 pukul 06.25Hb: 12,1 g/dLHct: 36 %

AE

: 5.190.000 /L

AL

: 9.900 /L

AT : 357.000 /L

GD : AMCV : 88,9 / um MCH : 28,3 pgMCHC : 33,8 g/dLNa: 138 mmol/L

K: 4,8 mmol/L

Cl: 102 mmol/LV. RESUME

Pasien datang dengan keluhan muntah dan mencret sejak 1 hari SMRS Dr. Moewardi. Muntah dirasakan sebanyak kurang lebih 10 kali setiap habis minum susu, masing-masing 1/4 - 1/2 gelas aqua. Muntah berisi makanan, darah (-). Mencret sebanyak kurang lebih 5 kali, buang air besar berwarna kuning, konsistensinya cair lebih banyak, kurang lebih 1/4 gelas aqua. Lendir (-), darah (-), berbau (-), seperti cucian beras (-). Pasien terlihat haus, rewel (+), air mata (+/+) menurun, buang air kecil warna kuning jernih jumlah banyak. Demam (-), batuk (-), pilek (-) kejang (-). Pasien tetap mencret walaupun pemberian susu dihentikan.

1 jam SMRS, pasien buang air kecil terakhir jumlahnya lebih sedikit daripada biasanya, warna kuning pekat. Pasien tampak haus, rewel (+), air mata (+/+) menurun. Karena dirasakan semakin parah, kemudian oleh keluarganya pasien dibawa ke IGD RSUD Dr. Moewardi. Saat di IGD pasien tampak haus, muntah (+) 1x, BAB cair 1x, berwarna kuning, lendir (-), darah (-). Pasien tidak ganti susu atau mencoba makanan baru. Penurunan berat badan (-). Pasien sehari-hari mengkonsumsi ASI dan nasi tim sayur, tidak menggunakan susu formula. Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai umur. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan baik. Riwayat pemeliharaan prenatal baik. Riwayat kelahiran, lahir spontan dengan usia kehamilan 37 minggu, pemeliharaan postnatal baik.

Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum rewel, tampak kehausan, dan gizi kesan baik. Tanda vital Nadi: 110x/menit, RR: 27x/menit, Suhu = 36,7 oC, pemeriksaan neurologi dalam batas normal. Status gizi secara antropometris (WHO, 2005) : gizi baik. Pemeriksaan laboratorium didapatkan, Hb: 12,1 g/dL, Hct: 36 %, AE: 5.190.000 /L, AL: 9.900/L, AT: 357.000/L, GD: A, MCV: 88,9 / um, MCH: 28,3 pg, MCHC: 33,8 g/dl, Na: 138 mmol/L, K: 4,8 mmol/L, Cl: 102 mmol/L.VI. DAFTAR MASALAH

1. Rewel, tampak kehausan2. BAB cair3. Muntah4. BAK menurun

5. UUB cekung (+/+)6. Mata cowong (+/+)7. Air mata (+/+) menurun8. BU (+) meningkatVII. DIAGNOSIS BANDING

1. Diare Akut dengan dehidrasi sedang e/c virus2. Diare Akut dengan dehidrasi sedang e/c bakteri3. Diare Akut dengan dehidrasi sedang e/c keracunan makanan4. Gizi baikVIII. DIAGNOSIS KERJA

1. Diare Akut dengan dehidrasi sedang e/c virus2. Gizi baikIX. PENATALAKSANAAN

Terapi

1. Rawat bangsal GE anak 2. Diet bubur 900 kal/hari 3. ASI/ASB on demand4. IVFD Asering (200 cc/kgBB/hr) = 1800 cc / hari = 75 cc / jam = 18 tpm 5. Probiotik 2xI sachet

6. Zinc 1x20 mg p.o 7. Oralit 10cc/kgBB = 90 cc tiap mencret, 5cc/kgBB = 45 cc tiap muntahMonitoring

KU dan VS per jam Balance cairan per 8 jam

Status hidrasi perjam selama rehidrasi dan per 8 jam setelah terhidrasiPlanning Feces dan urin rutin Pemeriksaan lab darah dan elekrolit post rehidrasi

Edukasi Motivasi keluarga tentang penyakitnya

Cara pemberian oralit, banyak minum Cuci tangan setelah membersihkan kotoran anak Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering,X. PROGNOSIS

Ad vitam

: baik

Ad sanam

: baik

Ad fungsionam: baikFOLLOW UP 26 Agustus 2014S: BAB (+) 6x air lebih banyak daripada ampas, lendir (-), darah (-) BAK (+) banyak, warna kuning jernih muntah (+) 2x, demam (+), batuk (-), pilek (-)

O: KU sedang, compos mentis

VS: Nadi: 120x/menitRR: 28x/menit

Suhu: 39,0 CKepala

mesocephal, UUB cekung (-)

Mata

Mata cowong (+/+), CA (-/-), SI (-/-)

Hidung

NCH (-/-), sekret (-/-)

Mulut

Mukosa basah (+), sianosis (-)

Thorax

Retraksi (-)

Cor

Bunyi Jantung I-II normal, reguler, bising (-)

Pulmo

Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

AbdomenInspeksi: DP//DD

Auskultasi: BU (+) normal

Perkusi: Tympani

Palpasi: supel, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba,

turgor cepat kembaliAnus

Hiperemis (-)Ekstremitas

Akral dingin - - edema - -

- -

- -

Capillary Refill Time < 2 detik

Arteri dorsalis pedis teraba kuat

Ass :

1. Diare Akut dengan dehidrasi sedang e/c virus (terhidrasi)2. Gizi baikTerapi :

1. Rawat bangsal GE anak

2. Diet bubur 900 kal/hari 3. ASI/ASB on demand4. IVFD KN3B (100 cc/kgBB/hr) = 900 cc / hari = 37,5 cc / jam = 9 tpm 5. Probiotik 2xI sachet

6. Zinc 1x20 mg p.o 7. Oralit 10cc/kgBB = 90 cc tiap mencret, 5cc/kgBB = 45 cc tiap muntah8. Paracetamol 10 mg/kgBB/6 jam = 3/4 cth x 4Monitoring :

KUVS/4 jam; Status hidrasi/8 jam; Balance cairan/8 jam

Hasil Feses Rutin 26 Agustus 2014Tinja warna kuning, tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen.FOLLOW UP 27 Agustus 2014S: BAB 4x air lebih banyak daripada ampas, lendir (-), darah (-)BAK (+) banyak warna kuning,

muntah (-), demam (+), batuk (-), pilek (-)

O: KU sedang, compos mentis

VS: Nadi: 118x/menitRR: 26x/menit Suhu: 38,2 CKepala

mesocephal, UUB cekung (-)

Mata

Mata cowong (-/-), CA (-/-), SI (-/-)

Hidung

NCH (-/-), sekret (-/-)

Mulut

Mukosa basah (+), sianosis (-)

Thorax

Retraksi (-)

Cor

Bunyi Jantung I-II normal, reguler, bising (-)

Pulmo

Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

AbdomenInspeksi: DP//DD

Auskultasi: BU (+) normal

Perkusi: Tympani

Palpasi: supel, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak terabaAnus

Hiperemis (-)Ekstremitas

Akral dingin - - edema - -

- -

- -

CRT < 2 detik, Arteri dorsalis pedis teraba kuat Ass :

1. Diare Akut dengan dehidrasi sedang e/c virus (terhidrasi)2. Gizi baikTerapi : 1. Rawat bangsal GE anak

2. Diet bubur 900 kal/hari 3. ASI/ASB on demand4. IVFD KN3B (100 cc/kgBB/hr) = 900 cc / hari = 37,5 cc / jam = 9 tpm 5. Probiotik 2xI sachet

6. Zinc 1x20 mg p.o 7. Oralit 10cc/kgBB = 90 cc tiap mencret, 5cc/kgBB = 45 cc tiap muntah8. Paracetamol 10 mg/kgBB/6 jam = 3/4 cth x 4Monitoring :

KUVS/4 jam; Status hidrasi/8 jam; Balance cairan/8 jamFOLLOW UP 28 Agustus 2014S: BAB 3x ampas lebih banyak daripada air, lendir (-), darah (-)BAK (+) banyak warna kuning,

muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek (-)

O: KU sedang, compos mentis

VS: Nadi: 118x/menitRR: 26x/menit Suhu: 37,2 CKepala

mesocephal, UUB cekung (-)

Mata

Mata cowong (-/-), CA (-/-), SI (-/-)

Hidung

NCH (-/-), sekret (-/-)

Mulut

Mukosa basah (+), sianosis (-)

Thorax

Retraksi (-)

Cor

Bunyi Jantung I-II normal, reguler, bising (-)

Pulmo

Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

AbdomenInspeksi: DP//DD

Auskultasi: BU (+) normal

Perkusi: Tympani

Palpasi: supel, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak terabaAnus

Hiperemis (-)Ekstremitas

Akral dingin - - edema - -

- -

- -

CRT < 2 detik, Arteri dorsalis pedis teraba kuatAss : 1. Diare akut dengan dehidrasi sedang e/c virus (terhidrasi)2. Gizi baikTerapi : 1. Rawat bangsal GE anak

2. Diet bubur 900 kal/hari 3. ASI/ASB on demand4. IVFD KN3B (100 cc/kgBB/hr) = 900 cc / hari = 37,5 cc / jam = 9 tpm 5. Probiotik 2xI sachet

6. Zinc 1x20 mg p.o 7. Oralit 10cc/kgBB = 90 cc tiap mencret, 5cc/kgBB = 45 cc tiap muntah8. Paracetamol 10 mg/kgBB/6 jam = 3/4 cth x 4Monitoring :

KUVS/4 jam; Status hidrasi/8 jam; Balance cairan/8 jam

BAB IV

ANALISIS KASUS

Pada kasus ini diagnosis diare akut derajat dehidrasi sedang ditegakkan berdasarkan :

A. Anamnesis didapatkan :

1. Penderita mengalami mencret mendadak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

2. Mencret yang dialami oleh penderita sifatnya meningkat (5 kali sehari masing-masing gelas belimbing), berlangsung kurang dari satu minggu, berwarna kuning, konsistensi tinja cair, lendir (-), darah (-), seperti cucian beras (-).3. Rasa ingin minum meningkat, rewel, produksi air mata dan buang air kecil menurun.4. Disertai muntah kurang lebih 10 kali setiap habis minum susu, masing-masing 1/4 - 1/2 gelas aqua. Muntah berisi makanan, darah (-).5. Riwayat penyakit dan lingkungan diare (-).

B. Pemeriksaan Fisik didapatkan

1. Kesadaran: tampak lemah, rewel, gizi kesan baik2. Tanda vital penderita didapatkan nadi 110 kali permenit, pengisian cukup, kuat; frekuensi pernafasan 27 kali permenit; suhu tubuh pada saat itu adalah 36,7C.3. UUB cekung (+), mata sedikit cekung (+/+), peristaltik meningkat, turgor kulit kembali cepat, CRT = 2 detik, arteri dorsalis pedis teraba kuat.C. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan lab darah

Hb: 12,1 g/dL

Hct: 36 %

AE

: 5.190.000 /L

AL

: 9.900 /L

AT : 357.000 /L

GD : A

MCV : 88,9 / umMCH : 28,3 pgMCHC : 33,8 g/dL

Na: 138 mmol/L

K: 4,8 mmol/L

Cl: 102 mmol/L2. Pemeriksaan feces rutin Makros : kuning

Konsistensi : lunak

Lendir (-)

Pus (-)

Darah (-)

Kasimpulan: Tinja warna kuning, tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen.Prinsip pengobatan diare ialah menggantikan cairan yang hilang lewat tinja dengan atau tanpa muntah, dengan cairan yang mengandung elektolit dan glukosa, pada kasus diare dehidrasi ringan sedang diberikan cairan oralit 75 cc/kgBB dalam 3 jam pertama (650cc). Tetapi karena padapasien ini muntah setiap makan dan minum maka dilakukan rehidrasi secara parenteral (IVFD). Rehidrasi dilakukan sebanyak 200 ml/kgBB/hari, sehingga kebutuhan cairan rehidrasi perhari 1800 ml diberikan infus asering 18 tetes per menit makro. Setelah keadaan pasien terhidrasi, pemberian infus dilakukan secara maintenance dimana berat badan 1-10 kg kebutuhan harian cairan rumatan 100 ml/kgBB/hari, sehingga pada penderita ini kebutuhan cairan rumatan per hari 900 ml diberikan infus KN3B 9 tetes per menit makro.

Pada hari perawatan selanjutnya tetap diusahakan diberikan oralit sesuai umur setiap kali buang air besar atau muntah dimana untuk anak 1 5 tahun sebanyak 10cc/kgBB setiap habis buang air besar dan 5cc/kgBB setiap habis muntah.Pemberian antibiotik sesuai dengan hasil pemeriksaan penunjang . Pada pasien ini belum perlu karena indikasinya belum jelas dan dari hasil pemeriksaan feses rutin tidak mendukung ke arah diare yang disebabkan oleh bakteri, sehingga untuk penanganan awalnya diberikan terapi berupa zinc dan probiotik.Pada kasus ini pula diberikan diet bubur lunak dengan 900 kkal/hari. Hal ini disebabkan anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering. Syarat makanan lunak yang diberikan adalah: bahan yang digunakan tidak banyak mengandung serat, mudah dicerna, tidak menimbulkan gas dalam saluran pencernaan, tidak boleh diberikan gorengan yang keras, bumbu yang merangsang, dan diberikan dalam porsi kecil, buah-buahan diberikan terutama pisang. Sedangkan penentuan kalori pada penderita ini berdasarkan BB dari penderita adalah 9 kg. Konstanta perkalian untuk kebutuhan kalori perhari pada usia 1 3 tahun adalah 100. Dan hasil perkaliannya adalah 900 kkal per hari.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Diare akut pada anak adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 14 hari (kebanyakan kurang dari 7 hari) pada bayi atau anak yang sebelumnya sehat. Ada juga yang memberi batasan diare akut pada anak yaitu buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 1 minggu (IDAI, 2010).

B. EPIDEMIOLOGI

Diare akut merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak-anak di berbagai negara berkembang termasuk di Indonesia. Terdapat 60 juta episode diare akut setiap tahunnya di Indonesia dimana 1-5 % daripadanya akan menjadi diare kronik dan bila sampai terjadi dehidrasi berat yang tidak segera ditolong, 50-60% diantaranya dapat meninggal dunia.Berbagai faktor yang mempengaruhi kejadian diare antara lain :

Faktor lingkungan

Gizi

Kependudukan

Pendidikan

Keadaan sosial ekonomi

Perilaku masyarakat

Faktor lingkungan yang dimaksud adalah kebersihan lingkungan dan perorangan seperti kebersihan puting susu, kebersihan botol dan dot susu, maupun kebersihan air yang digunakan untuk mengolah susu dan makanan. Faktor gizi misalnya adalah tidak diberikannya makanan tambahan meskipun anak telah berusia 4-6 bulan. Faktor pendidikan yang utama adalah pengetahuan ibu tentang masalah kesehatan. Faktor kependudukan menunjukkan bahwa insiden diare lebih tinggi pada penduduk perkotaan yang padat dan miskin atau kumuh. Sedangkan faktor perilaku orangtua dan masyarakat misalnya adalah kebiasaan ibu yang tidak mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan, setelah buang air besar atau membuang tinja anak. Faktor-faktor di atas terkait erat dengan faktor ekonomi masing-masing keluarga (Irwanto, dkk, 2002).

C. ETIOLOGI

Penyebab diare akut antara lain yaitu virus, bakteri, parasit, alergi susu sapi, laktose defisiensi primer dan obat-obatan tertentu . Penyebab utama oleh virus adalah Rotavirus (40-60%) sedangkan virus lainnya yaitu virus Norwalk, Astrovirus, Calcivirus, Coronavirus, Minirotavirus dan virus bulat kecil.

Bakter-bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophyla, Escherichia coli enteroaggregatife, E. coli enteroinvansife, E. coli halemortagik, Plesiomonas shigelloides, Vibrio cholerae non-01, V. Parahemolyticus, Yersina enterocolotica.

Sedangkan penyebab diare oleh parasit adalah Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Isospora belli, Balantidium coli, Cryptosporodium, Capillaria philipinensis, Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides strecoralis, dan Trichuris trichiura (Irwanto, dkk, 2002).

D. PATOGENESIS

Virus

Beberapa jenis virus seperti Rotavirus, berkembang biak dalam epitel vili usus halus, menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya sel-sel vili yang secara normal mempunyai fungsi absorbsi dan penggantian sementara oleh sel epitel berbentuk kripta yang belum matang, menyebabkan usus mensekresi air dan elekrolit. Kerusakan vili dapat juga dihubungkan dengan hilangnya enzim disakaridase terutama laktase. Penyembuhan terjadi bila vili mengalami regenerasi dan epitel vilinya menjadi matang.

Bakteri

Penempelan di mukosa. Bakteri yang berkembang biak dalam usus halus pertama-tama harus menempel mukosa untuk menghindarkan diri dari penyapuan. Penempelan terjadi melalui antigen yang menyerupai rambut getar, disebut pili atau fimbria yang melekat pada reseptor di permukaan usus. Hal ini terjadi misalnya pada E. coli enterotoksigenik dan V. Cholera. Pada beberapa keadaan, penempelan di mukosa dihubungkan dengan perubahan epitel usus yang menyebabkan pengurangan kapasitas penyerapan atau menyebabkan sekresi cairan. Toksin yang menyebabkan sekresi. E. coli enterotoksigenik, V. cholerae dan beberapa bakteri lain mengeluarkan toksin yang menghambat fungsi sel epitel. Toksin ini mengurangi absorbsi natrium melalui vili dan mungkin meningkatkan sekresi chlorida dari kripta, yang menyebabkan sekresi air dan elektrolit. Penyembuhan terjadi bila sel yang sakit diganti dengan sel yang sehat setelah 2-4 hari.

Invasi mukosa. Shigella, C. Jejuni, E. coli enteroinvasife dan Salmonella dapat menyebabkan diare berdarah melalui invasi dan perusakan sel epitel mukosa. Ini terjadi sebagian besar di colon dan bagian distal ileum. Invasi mungkin diikuti dengan pembentukan mikroabses dan ulkus superfisial yang menyebabkan adanya sel darah merah dan sel darah putih atau terlihat adanya darah dalam tinja. Toksin yang dihasilkan oleh kuman ini menyebabkan kerusakan jaringan dan kemungkinan juga sekresi air dan elektrolit dari mukosa.

Parasit

Penempelan mukosa. G. Lamblia dan Cryptosporodium menempel pada epitel usus halus dan menyebabkan pemendekan vili yang kemungkinan menyebabkan diare.

Invasi mukosa. E. histolytica menyebabkan diare dengan cara menginvasi epitel mukosa di kolon atau ileum yang menyebabkan mikroabses dan ulkus. Namun hal ini baru terjadi bila strainnya sangat ganas.

Obat-obatan

Beberapa macam obat terutama antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. Antibiotika agaknya membunuh flora normal usus sehigga organisme yang tidak biasa atau yang kebal terhadap antibiotik itu sendiri akan berkembang bebas. Disamping itu sifat farmakokinetika dari antibiotika itu sendiri juga memegang peran penting. Sebagai contoh ampisilin dan klindamisin adalah antibiotik yang dikeluarkan di dalam empedu yang merubah flora tinja secara intesif walaupun diberikan secara parental. Antibiotik juga bisa menyebabkan malabsorbsi, misalnya tetrasiklin, kanamisin, polmiksin, dan neomisin (Irwanto, dkk, 2002).

E. PATOFISIOLOGI

Ada 2 prinsip mekanisme terjadinya diare yaitu sekretorik dan osmotik.

Diare sekretorik

Diare sekretorik disebabkan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus. Hal ini terjadi bila absorbsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi chlorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhirnya adalah sekresi cairan yang menebabkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagai tinja cair yang dapat menyebabkan dehidrasi. Pada diare infeksi perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin bakteri seperti toksin E.coli dan V. cholerae atau virus (Rotavirus).

Diare osmotik

Diare osmotik terjadi bila suatu bahan yang secara osmotik aktif dan sulit diserap. Jika bahan semacam itu berupa larutan isotonik, air dan bahan yang larut di dalamnya akan lewat tanpa diabsorbsi sehingga terjadi diare. Bila substansi berupa larutan hipotonik, air dan beberapa elektrolit akan pindah dari cairan ekstraseluler ke dalam lumen usus sampai osmolaritas dari isi usus sama dengan cairan ekstraseluler dan darah. Hal ini meningkatkan volume tinja dan menyebabkan dehidrasi karena kehilangan cairan tubuh (Ditjen PPM & PLP, 1999).

Pada diare akan terjadi kekurangan air (dehidrasi), gangguan keseimbangan asam basa (asidosis metabolik), yang secara klinis berupa pernafasan kusmaull, hipoglikemia, gangguan gizi, dan gangguan sirkulasi (Aswitha, dkk, 2000).

F. MANIFESTASI KLINIS

Awalnya anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Gejala muntah dapat terjadi sebelum dan atau sesudah diare. Bila telah banyak kehilangan air dan elektrolit terjadilah dehidrasi. Berat badan turun. Pada bayi, ubun-ubun besar cekung. Tonus dan turgor kulit berkurang. Selaput lendir bibir dan mulut kering (Aswitha, dkk, 2000).

Cara praktis penatalaksanaan diare yaitu berdasarkan tipe klinis diare itu sendiri. Terdapat 4 macam tipe klinis diare, dimana tiap macam menggambarkan kelainan yang mendasari dan perubahan fisiologi yang berbeda-beda :

Diare cair akut (termasuk kolera) yang berlangsung beberapa jam sampai dengan beberapa hari. Pada diare ini perlu diwaspadai bahaya terjadinya dehidrasi, juga dapat terjadi penurunan berat badan apabila intake makanan kurang.

Diare akut dengan pendarahan (disentri) , dimana pada diare ini bahaya utamanya adalah kerusakan usus, sepsis, dan malnutrisi serta dehidrasi.

Diare persisten (berlangsung selama 14 hari atau lebih), dimana bahaya utamanya adalah malnutrisi dan infeksi non intestinal berat serta dehidrasi.

Diare dengan malnutisi berat (marasmus atau kwashiorkor) dengan bahaya utamanya antara lain infeksi sistemik berat, dehidrasi, gagal jantung, dan defisiensi mineral dan vitamin (WHO, 2004).

G. PENCEGAHAN

Diare dapat dicegah dengan memperbaiki usaha multisektoral antara lain sebagai berikut :

Meningkatkan sarana air besih dan sanitasi umum

Promosi pendidikan higiene

Pemberian ASI eksklusif

Meningkatkan ketrampilan mengasuh anak

Imunisasi pada anak : khususnya untuk membasmi campak

Menggunakan jamban /wc

Menjaga kebersihan makanan dan minuman

Mencuci tangan dengan sabun sebelum menyentuh makanan

Mencuci peralatan makan (WHO, 2004).

H. DIAGNOSIS

1. Anamnesis

a. Riwayat diare sekarang :

Sudah berapa lama diare berlangsung

Total diare dalam 24 jam, diperkirakan dari frekuensi diare dan jumlah tinja

Keadaan klinis tinja (warna, konsistensi, ada lendir atau darah tidak)

Muntah (frekuensi dan jumlah)

Demam

Buang air kecil terakhir

Anak lemah, rewel, rasa haus, kesadaran menurun

Jumlah cairan yang masuk selama diare

Tindakan yang telah diambil (diberi cairan, ASI, makanan, obat, oralit)

Apakah ada yang menderita diare di sekitarnya

Riwayat bepergian ke daerah yang sedang terkena wabah diare

Kontak dengan orang yang sakit

Penggunaan antibiotikb. Riwayat diare sebelumnya : kapan, berapa lama

c. Riwayat penyakit penyerta saat ini

d. Riwayat imunisasi : lengkap atau tidak.

e. Riwayat makanan sebelum diare : ASI, susu formula, makan makanan yang tidak biasa (Subagyo, 2004).

2. Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan fisik harus diperhatikan tanda utama yaitu, kesadaran, rasa haus, turgor kulit abdomen. Perhatikan juga tanda tambahan, yaitu ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata cekung atau tidak, ada atau tidaknya air mata, kering atau tidaknya mukosa mulut, bibir dan lidah. Jangan lupa menimbang berat badan. Perhatikan pula ada tidaknya pernafasan cuping hidung, retraksi interkostal, akral dingin, perfusi jaringan serta derajat dehidrasinya.

Penilaian derajat dehidrasi dilakukan sesuai dengan kriteria berikut :

a. Tanpa dehidrasi (kehilangan caiaran < 5% berat badan)

Tidak ditemukan tanda utama dan tanda tambahan

Keadaan umum baik baik dan sadar

Tanda vital dalam batas normal

Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada, mukosa mulut dan bibir basah

Turgor abdomen baik, bising usus normal

Akral hangat

Pasien dapat dirawat di rumah, kecuali apabila terdapat komplikasi lain (tidak mau minum, muntah terus menerus, diare yang frekuen).

b. Dehidarasi ringan sedang (kehilangan cairan 5-10% berat badan)

Apabila di dapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda tambahan

Keadaan umum gelisah dan cengeng

Ubun-ubun besar sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata kurang, mukosa mulut dan bibir sedikit kering

Turgor kurang

Akral hangat

Pasien harus rawat inapc. Dehidrasi berat (kehilangan cairan > 10% berat badan)

Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda tambahan

Keadaan umum lemah, letargi tau koma

Ubun-ubun besar sangat cekung, mata sangat cekung, air mata tidak ada, mukosa mulut dan bibir sangat kering

Turgor buruk

Akral dingin

Pasien harus rawat inap (IDAI, 2010).

Penilaian dehidrasi menurut MTBS

Terdapat 2 atau lebih dari tanda-tanda berikut ini :

Letargis atau tidak sadar

Mata cekung

Tidak bisa minum atau malas minum

Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambatDehidrasi berat

Terdapat 2 atau lebih tanda-tanda berikut ini:

Gelisah, rewel

Mata cekung

Haus, minum dengan lahap

Cubitan kulit perut kembalinya lambat

Dehidrasi ringan/sedang

Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan dehidrasi berat atau ringan/sedangTanpa dehidrasi

1. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaaan tinja

Makroskopis : bau, warna, lendir, darah , konsistensi

Mikroskopis: eritrosit, lekosit, bakteri, parasit

Kimia : PH, elektrolit (Na, K, HCO3)

Biakan dan uji sensitivitas

b. Pemeriksaan darah : Darah lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na, K, Ca, dan P serum pada diare yang disertai kejang), kadar uerum dan kreatinin darah.

c. Pemeriksaan urin : urin rutin (Aswitha, dkk, 2001)

I. PENATALAKSANAAN

1. Atasi dehidrasi

Tanpa dehidrasi

Cairan rumah tangga dan ASI diberikan semaunya, oralit diberikan sesuai usia setiap kali buang air besar atau muntah dengan dosis:

< 1 tahun: 50-100 cc

1-5 tahun : 100-200 cc

5 tahun : semaunya.

Dehidrasi ringan sedang

Rehidrasi dengan oralit 75 cc/kgBB dalam 3 jam pertama dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur seperti di atas setiap kali buang air besar.

Dehidrasi berat

Rehidrasi parenteral dengan cairan ringer laktat atau ringer asetat 100 cc/kgBB. Cara pemberian :

< 1 tahun 30cc/kgBB dalam 1 jam pertama dilanjutkan 70 cc/kgBB dalam 5 jam berikutnya.

1 tahun : 30 cc/kgBB dalam jam pertama dilanjutkan 70 cc/kgBB dalam 2 jam berikutnya.

Minum diberikan jika pasien sudah mau minum 5 cc/kgBB selama proses rehidrasi.

2. Pemakaian antibiotik

Bila ada indikasi seperti pada Shigella dan Cholera. Antibiotik sesuai dengan hasil pemeriksaan penunjang. Sebagai pilihan adalah kotrimoksazol, amoksisilin dan atau sesuai hasil uji sensitivitas.

3. Diet

Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering, rendah serat, buah-buahan diberikan terutama pisang.

4. Jangan mengunakan spasmolitika

5. Koreksi elektrolit : koreksi bila terjadi hipernatremia, hiponatremia, hiperkalemia atau hipokalemia.

6. Vitamin A

6 bulan 1 tahun : 100.000 IU

- >1 tahun : 200.000 IU

7. Pendidikan orangtua : penyuluhan tentang penanganan diare dan cara-cara pencegahan diare (IDAI, 2004).

Indikasi rawat inap :

Diare akut dengan dehidrasi berat

Diare akut dehidrasi ringan sedang dengan komplikasi

Usia < 6 bulan (usia yang mempunyai resiko tinggi mengalami dehidrasi), buang air besar cair > dari 8 kali dalam 24 jam dan muntah > dari 4 kali sehari (Armon, 2001).

J. PEMANTAUAN

1) Terapi

Setelah pemberian caiaran rehidrasi harus dinilai ulang derajat dehidrasi, berat badan, gejala dan tanda dehidrasi. Jika masuh dehidrasi maka dilakukan rehidrasi ulang sesuai dengan derajat dehidrasinya.Jika setelah 3 hari pemberian antibiotik klinis dan laboratorium tidak ada perubahan maka dipikirkan penggantian antibiotik sesuai hasil uji sensitivitas.

2) Tumbuh kembang

3) Timbang berat badan sebelum dan sesudah rehidrasi, 2 minggu setelah sembuh dan seterusnya secara periodik sesuai umur. Jika anak mengalami gizi buruk maka dikelola sesuai dengan SPM gizi buruk

Penderita dapat dipulangkan bila penderita tidak dehidrasi, keadaaan umum dan tanda vital baik, sudah bisa makan dan minum (IDAI, 2010).

DAFTAR PUSTAKA

1. Armon, 2001. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. 2. Aswitha, dkk, 2000. Kapita Selekta Kedokteran; Gastroenterologi Anak. Media Aesculapius. Jakarta, hal : 470 471.3. Ditjen PPM & PLP, 1999. Buku Ajar Diare. Jakarta, hal : 8-10.4. IDAI, 2010. Pedoman Pelayanan Medis. Badan Penerbit IDAI. Jakarta, hal : 58-62.5. Irwanto, 2002. Ilmu Penyalit Anak; Diagnosa dan Penatalaksanaan. Salemba Medika. Jakarta, hal : 73 79.6. Subagyo, 2004. Standar Pelayanan Medis Kelompok Staf Medis Fungsional Anak RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Surakarta, hal : 58-63.7. WHO, 2004. Diarrhoea : Water, Sanitation and Hygiene Links to Health.

An. BM, , 11 bulan, 9 kg

III

Tn. P, 38 tahun

Ny. W, 35 tahun

II

I

PAGE