of 15 /15
KASUS IDENTITAS Nama : An. J Umur : 6 tahun 5 bulan Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Basuki rahmat lorong Kesadaran Tanggal Pemeriksaan : 25 November 2014 ANAMNESIS Keluhan Utama : Bab Cair Riwayat penyakit Sekarang (heteroanamnesis) : Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari sebelum datang ke puskesmas, bab cair dialami sebanyak 4 kali, volume sekitar 1/2 gelas aqua (±120 cc) setiap kali BAB, berwarna kuning kehijauan, sedikit lendir, tidak berbau busuk, tidak ada darah. Keluhan disertai mual, muntah 5 kali terutama setiap kali makan dan minum, muntah berupa makanan, nafsu makan menurun dan nyeri perut saat BAB. Selain itu pasien juga mengeluh demam sejak 1 hari sebelum datang ke puskesmas, sifat demam terus menerus, tidak ada menggigil, dan tidak ada kejang. 3

KASUS IKM Diare

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Diare IKM

Text of KASUS IKM Diare

KASUS

IDENTITAS

Nama

: An. JUmur

: 6 tahun 5 bulanJenis Kelamin

: PerempuanAgama

: Kristen ProtestanAlamat

: Jl. Basuki rahmat lorong KesadaranTanggal Pemeriksaan: 25 November 2014ANAMNESIS

Keluhan Utama

: Bab CairRiwayat penyakit Sekarang (heteroanamnesis) :Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari sebelum datang ke puskesmas, bab cair dialami sebanyak 4 kali, volume sekitar 1/2 gelas aqua (120 cc) setiap kali BAB, berwarna kuning kehijauan, sedikit lendir, tidak berbau busuk, tidak ada darah. Keluhan disertai mual, muntah 5 kali terutama setiap kali makan dan minum, muntah berupa makanan, nafsu makan menurun dan nyeri perut saat BAB. Selain itu pasien juga mengeluh demam sejak 1 hari sebelum datang ke puskesmas, sifat demam terus menerus, tidak ada menggigil, dan tidak ada kejang. Riwayat penyakit Dahulu :

Pasien pernah menderita keluhan yang sama 1 minggu yang lalu. Riwayat pengobatan, pasien di beri obat oleh bidan namun belum ada perubahan.Riwayat penyakit Keluarga :

Ayah dan kakak laki-laki dari pasien yang tinggal serumah juga mengalami keluhan yang sama. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang mengalami batuk lama.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN : Pasien makan 3 kali sehari dengan lauk yang beraneka ragam, namun terkadang pasien makan tidak teratur dan mengkonsumsi makanan jajanan disekitar lingkungan rumah Pasien jarang mencuci tangan sebelum makan, dan pasien mencuci tangan setelah BAB dan BAK namun tidak memakai sabun. Rumah pasien terletak di dalam lorong. Rumah berukuran 5 x 3 m2. Rumah terdiri dari 1kamar tidur, 1 ruang tamu sekaligus ruang keluarga, 1 dapur, dan 1 kamar mandi. Lantai rumah terbuat dari semen, dinding rumah berupa kayu, dan atap rumah terbuat dari seng. Hanya ruang tamu dan dapur yang memiliki jendela, ventilasi, dan pencahayaan yang cukup. Jarak rumah pasien dengan rumah tetangga mepet tembok, dengan luas pekarangan 3x1 m2 Jarak dapur dengan kamar mandi sangat berdekatan yaitu sekitar 1,5 meter. Penyimpanan alat-alat makan ada yang disimpan di bawah lantai dan sisa makanan kadang tidak ditutup dengan penutup makanan Sumber air yang dipakai untuk sehari-hari adalah dari sumur suntik. Sedangkan untuk minum, pasien menggunakan air sumur yang telah dimasak.

Sumber listrik dari PLN, sampah di buang di halaman belakang rumah dan dibakar setiap 2 hari sekali. Keluarga pasien memakai jamban jongkok. Lantai berupa semen dan cukup bersih, namun dinding jamban tampak kotor

Gambar 1. Pintu depan rumah pasien, lantai terbuat dari semen, PLN sudah masuk

Gambar 2. Kamar tidur pasien; tidak dilalui oleh sinar dan tidak ada ventilasi kamar dan tampak berantakan

Gambar 3. Dapur sekaligus ruang makan. pasien. menggunakan kompor minyak tanah

Gambar 4. Tempat perabotan makan; berbatasan dengan kamar tidur, lantai semen.

Gambar 5. Dalam kamar mandi terdapat jamban dan ember penampung air

Gambar 6. Lingkungan di sekitar tempat pembuangan sampah, tempat cuci piring, tempat menjemur dan kamar mandiRIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN :

Riwayat Antenatal :

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke posyandu.

Riwayat Natal :

Spontan dan lahir langsung menangis, Berat badan lahir 2500 gram, ditolong dukun, di rumah. Usia kehamilan cukup bulan.

Riwayat Neonatal :

Tidak ada kelainanANAMNESIS MAKANAN:

Asi sejak lahir sampai umur 2 tahunbubur saring mulai usia 6 bulan sampai umur 9 bulan, nasi dan lauk pauk mulai usia 9 bulan sampai sekarang.RIWAYAT IMUNISASI :

Penderita mendapat imunisasi dasar yang lengkap yaitu Hepatitis B 3 kali, Polio 4 kali, DPT 3 kali, BCG 1 kali, Campak 1 kali.RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :Pasien tinggal di rumah dengan kedua orang tua dan kedua orang kakaknya. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan kedua orang tua dan kakaknya. Dari segi ekonomi pasien tergolong dalam ekonomi menengah ke bawah. Ayah pasien merupakan tulang punggung keluarga, dengan penghasilan tak menentu paling banyak Rp. 600.000 per bulan. PEMERIKSAAN FISIK

Kondisi Umum:Sakit sedangBerat Badan:15 kg

Tingkat Kesadaran:Compos MentisTinggi Badan:113,5cm

Status Gizi:Gizi kurang

Tanda-Tanda Vital

Nadi:100 kali/menit (kuat angkat, isi cukup, reguler)

Suhu:38 0C

Pernapasan:24 kali/menit

Kulit:warna sawo matang, lapisan lemak di bawah kulit cukup,turgor kulit kembali cepat.

Kepala:Normosefal, rambut berwarna hitam tipis dan tidak mengkilap, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, pupil bulat isokor diameter 3 mm, mata cowong (-). Hidung sekret (-), pernapasan cuping hidung (-). Telinga tidak ada sekret, bibir tidak sianosis.

Tenggorokan-Leher:Tonsil T1;T1, faring tidak hiperemis.

Tidak ada pembesaran KGB

Dada :Bentuk simetris, spatium intercostalis tidak melebar

Paru-Paru:Inspeksi : permukaan dada simetris

Palpasi : tidak ada massa, taktil fremitus kiri

dan kanan sama.

Perkusi : sonor kanan dan kiri

Auskultasi : bunyi napas brokovesikuler,

wheezing (-/-), ronkhi (-/-) .

Jantung:Inspeksi : iktus kordis tampak

Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS V

midclavicula sinistraPerkusi : pekak

Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni,

regular, bising jantung (-).

Abdomen :Inspeksi : permukaan datarAuskultasi : peristaltik kesan meningkatPerkusi : timpaniPalpasi : nyeri tekan (+) seluruh regio

abdomen, massa (-), hepar dan

limpa tidak teraba.

Ekstremitas

Atas

Bawah:

:Akral hangat , tidak ada edema

Akral hangat, tidak ada edema

Tulang:Deformitas tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG : (-)DIAGNOSIS KERJA

Diare akut tanpa dehidrasi

DIAGNOSIS BANDING

Diare akut et causa Rotavirus

Diare akut et causa salmonella

DBD

Demam TifoidANJURAN PEMERIKSAAN

1) Pemeriksaan darah rutin2) Analisis fesesTERAPI :Medikamentosa

IVFD RL 14 tetes/menit Paracetamol syr 3x 11/2 Cth p.c Domperidon syr 3 x Cth a.c Zink 20 mg 1x1 Observasi TTVNon medikamentosa Ibu harus memberi minum anak sedikit demi sedikit dengan menggunakkan cangkir, jika anak muntah tunggu 10 menit dan berikan kembali dengan lebih lambat

Zinc harus diminum selama 10 hari berturut-turut Bila anak muntah setelah pemberian obat zinc, ulangi pemberian dengan cara memberikan potongan lebih kecil dilarutkan beberapa kali hingga satu dosis penuh

Lanjutkan pemberian makan

FOLLOW UPSelasa, 26 November 2014S:Bab cair 1 kali berampas, muntah (-), demam (-)

O:Kondisi umum: sakit ringanN = 96 kali/menit P = 28 kali/menit S = 36,7 0CAbdomen : Inspeksi : permukaan datar Auskultasi : peristaltik kesan meningkat Perkusi : timpani Palpasi :nyeri tekan (+) seluruh regio abdomen, massa (-), hepar dan limpa tidak terabaKeadaan Umum

Baik, sadarMataTidak cekungRasa HausTidak hausPeriksa turgor kulitTurgor kembali cepatDerajat dehidrasiTidak ada dehidrasi

A:Diare akut tanpa dehidrasi

P: IVFD RL 14 tetes/menit Paracetamol syr 3x 11/2 Cth p.c Zink 20 mg 1x1 Observasi TTV

Rabu, 27 November 2014S:Keluhan (-)

O:Kondisi umum: sakit sedang

N = 84 kali/menit P = 44 kali/menit S = 36,9 0C

Mata cekung -/-Thoraks : dbn

Abdomen : dbnEkstremitas : dbn

A:Diare akut tanpa dehidrasi

P: Aff Infus Paracetamol syr 3x 11/2 Cth p.c Zink 20 mg 1x1 Boleh pulang

Kontrol poli

3