of 22 /22
DIARE AKUT Identitas Pasien Nama: Yasmin Umur: 7 bulan 20 hari Alamat: Desa Karangsari Kampung Babakan Cijenjing RT 0!R"0# N$ telp : 0%&' &&0&(% )ekerjaan: * )en+i+ikan :* Identitas Ayah Nama : Tn, -+eh .upar+i Umur : /0 tahun )ekerjaan : Buruh lepas pembuat jalan1 +an buruh tani )en+i+ikan : . ) Identitas Ibu Nama : N3, Nurha3ati Umur : '% tahun )ekerjaan : -bu rumah tangga )en+i+ikan : .D ANAMNESIS Keluhan utama : men4ret Riwayat penyakit sekaran: )asien mengalami men4ret sejak / hari sebelum +atang ke klinik, Dalam satu hari pasien mengalami men4ret &*756 memiliki k$nsistensi 4air6 be arna kekuningan +an seban3ak !(*!/ gelas belimbing setiap kali men4ret, )erut pasien terlihat kembung6 namun setelah ibu pasien membalurkan min3ak tel$n6 perutn3a terlihat ti+ak sekembung sebelumn3a, -bu pasien juga mengeluhkan a+an3a kemerahan pa+a anus ' hari 3ang lalu6 namun su+ah membaik, en4ret ti+ak +isertai len+ir6 ti+ak a+a +arah6 ti+ak berbau men3engat 3ang berbe+a +engan BAB biasan3a6 ti+ak men3empr$t +an ti+ak sering kentut, Keluhan ti+ak +isertai6 batuk6 pilek6 panas ba+an6 mual +an muntah6 namun pasien pernah muntah se+ikit 5 karena keban3akan minum A.- / hari 3ang lalu, )asien terlihat lebih lemas +ari biasan3a namun masih terlihat sa+ar6 mata terlihat lebih 4ekung +an rasa haus 3ang bertambah, ulut +an bibir pasien ti+ak terlihat kering6 BAK seperti biasa +an ti+ak a+a kejang, .ebelum +atang ke klinik6 pasien su+ah pernah ber$bat ke Bi+an Nani +i hari 3ang sama saat men4ret pertama kali mun4ul, )asien +iberikan 8in46 antibi$ti4

Diare Akut Kasus Ujian

Embed Size (px)

DESCRIPTION

diare

Text of Diare Akut Kasus Ujian

DIARE AKUT

Identitas Pasien

Nama: YasminUmur: 7 bulan 20 hari

Alamat: Desa Karangsari Kampung Babakan Cijenjing RT 01/RW09

No telp : 0853 15505168

Pekerjaan: -

Pendidikan :-

Identitas Ayah

Nama : Tn. Ideh Supardi

Umur : 40 tahun

Pekerjaan : Buruh lepas (pembuat jalan) dan buruh taniPendidikan : SMP

Identitas Ibu

Nama : Ny. Nurhayati

Umur : 38 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SD

ANAMNESIS

Keluhan utama : mencret

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengalami mencret sejak 4 hari sebelum datang ke klinik. Dalam satu hari pasien mengalami mencret 5-7x, memiliki konsistensi cair, bewarna kekuningan dan sebanyak 1/6-1/4 gelas belimbing setiap kali mencret. Perut pasien terlihat kembung, namun setelah ibu pasien membalurkan minyak telon, perutnya terlihat tidak sekembung sebelumnya. Ibu pasien juga mengeluhkan adanya kemerahan pada anus 3 hari yang lalu, namun sudah membaik. Mencret tidak disertai lendir, tidak ada darah, tidak berbau menyengat yang berbeda dengan BAB biasanya, tidak menyemprot dan tidak sering kentut. Keluhan tidak disertai, batuk, pilek, panas badan, mual dan muntah, namun pasien pernah muntah sedikit 1x karena kebanyakan minum ASI 4 hari yang lalu. Pasien terlihat lebih lemas dari biasanya namun masih terlihat sadar, mata terlihat lebih cekung dan rasa haus yang bertambah. Mulut dan bibir pasien tidak terlihat kering, BAK seperti biasa dan tidak ada kejang.Sebelum datang ke klinik, pasien sudah pernah berobat ke Bidan Nani di hari yang sama saat mencret pertama kali muncul. Pasien diberikan Zinc, antibiotic selama 6 hari 2x1/2 sdt dan obat yang tidak diketahui namanya 3x1/2 sdt, pasien meminum obat selama 3 hari dan tidak mengalami perbaikan, karena itu ibu pasien membawa pasien ke klinik Basmallah. Selama mecret, pasien tetap diberikan ASI dan makanan pendamping yaitu bubur bayi Cerelac Nestle. Pasien mendapatkan ASI eksklusif selama 6 bulan, setelah itu diberikan makanan pendamping ASI. Pada awalnya makanan pendamping yang diberikan adalah biskuit marie yang dilunakkan dengan air serta pisang, namun karena ibu pasien merasa sulit untuk mencari pisang, ibu pasien mengganti makanan menjadi bubur bayi Cerelac Nestle. Pasien biasa diberikan makan sebanyak 3-4 sdt bubur bayi setiap makan. Ibu pasien menyatakan pasien memang tidak terlalu suka makan, namun sering meminum ASI. Dalam sehari pasien bisa minum ASI sebanyak 7-8x. Pasien biasa diberikan air putih dari air isi ulang atau air sumur yang direbus. Air sumur yang digunakan tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna namun jika ditunggu lama akan terlihat adanya sedikit tanah yang mengendap. Air ditampung di dalam ember yang tertutup dan diletakkan di dapur.Pasien tidak pernah diberikan susu formula, tidak menggunakan botol untuk minum dan tidak menggunakan dot, namun pasien sering memasukkan benda-benda asing yang tidak terjamin kebersihannya ke dalam mulut. Ibu pasien biasa mencuci alat makan, gelas dan sendok pasien sama seperti alat makan anggota keluarga lainnya yaitu di samping sumur dengan menggunakan sabun cuci piring dan dibilas dengan air dari sumur. Jarak antara sumur dengan kamar mandi hanya berjarak 2.5 meter. Keluarga pasien menggunakan kamar mandi umum yang terbuka dan digunakan bersama 5 keluarga lainnya. Dalam kesehariannya pasien biasa memakai pampers yang diganti sebanyak 2x/hari, namun saat pasien mencret hanya memakai celana saja. Ibu pasien jarang mencuci tangan saat menyiapkan makanan dan memberikan makanan kepada pasien, saat memegang pasien jika sehabis melakukan aktivitas lain dan saat memberikan ASI. Pasien juga jarang membersihkan payudara saat menyusui pasien.

Riwayat penyakit dan pengobatan terdahulu

Sebelumnya pasien pernah juga mengalami mencret pada saat berumur 4 bulan, pergi berobat ke Bidan Nina, diberikan obat yang tidak diingat namanya lalu sembuh setelah 3 hari. Pasien beberapa kali pernah mengalami batuk dan pilek namun sembuh sendiri tanpa diobati.

Pasien lahir secara normal, cukup bulan dengan berat 3,5 kg dan panjang badan 50 cm dengan Bidan Eet. Pasien rutin dibawa ke posyandu setiap bulan untuk diukur berat badan. Pasien telah melakukan imunisasi dasar lengkap sesuai dengan jadwalnya, kecuali campak yang akan dilakukan pada saat pasien berumur 9 bulan. Pasien mendapatkan imunisasi di Puskesmas Pembantu Karangsari dengan menggunakan JAMKESMAS.

Pasien tidak memiliki alergi makanan dan obat.

Pada saat ini, tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama.GENOGRAMBentuk keluarga: keluarga inti

Tahapan keluarga : keluarga dengan anak remajaFamily Map:

Pasien merupakan anak bungsu dalam keluarga dan tinggal bersama kedua orang tua serta kedua kakaknya.

Kakek dan nenek pasien dari pihak ayah tinggal tinggal disebelah rumah pasien dan memiliki hubungan yang baik dengan keluarga pasien. Paman pasien dan istrinya juga tinggal bersama dirumah itu. Ibu pasien hamil sebanyak 6x, namun yang hidup hanya 3. Anak pertama pasien meninggal saat berumur 6 bulan dikarenakan pada saat itu mengalami panas, batuk dan sesak nafas. Anak kedua pasien meninggal saat berumur 2 bulan dan juga disebabkan oleh gejala yang sama. Anak pertama dan kedua pasien dilahirkan di paraji. Pasien mengalami keguguran pada saat hamil anak kelima. Pada saat itu usia kandungan 6 bulan.

Penghasilan keluarga berasal dari ayahnya yang bekerja sebagai buruh lepas, yaitu membuat jalan di luar kota. Pada saat ini pasien sedang bekerja membuat jalan di Sumatera. Namun pekerjaan proyek ini biasa didapat hanya saat bulan puasa dan selesai setelah lebaran. Jika tidak sedang ada proyek, ayah pasien bekerja sebagai buruh tani. Kurang lebih bekerja sebanyak 15 hari dalam sebulan dan mendapat upah Rp. 30.000/hari. Tanggungan dari ayah pasien hanya keluarga inti saja. Orang tua ayah pasien memiliki penghasilan sendiri, yang berasal dari kakeknya yang bekerja sebagai buruh tani dan neneknya yang berjualan sayur keliling. Penghasilan dirasakan kurang dan ibu pasien biasa meminjam uang ke tetangga dekatnya yang kepala keluarganya bekerja sebagai satpam di Bandung Hubungan dalam keluarga kurang baik: Jika Ayah pasien sedang tidak bekerja, Ayah pasien lebih senang berada diluar rumah, pergi ke kebun atau tempat lainnya. Jika ada masalah keluarga, ibu pasien jarang berdiskusi dengan suami karena jarang di rumah. Jadi lebih sering cerita ke tetangga dekat atau adik iparnya.

Anggota keluarga jarang makan, mengobrol dan berbagi waktu bersama

Anak keempat dalam keluarga bandel, kurang sopan dan suka melawan ibunya.

APGARAdaptasi (Adaptation) : ibu pasien merasa tidak dapat kembali kepada keluarganya jika ada masalah dan kurang mendapat bantuan.Kemitraan (Partnership) : Ibu pasien terkadang puas dengan cara keluarga membahas serta membagi masalah.

Pertumbuhan (Growth) : ibu pasien puas bahwa keluarga menerima dan mendukung dalam melaksanakan kegiatan dan arah hidup baru

Kasih sayang (Affection) : ibu pasien terkadang puas dengan cara keluarga menyatakan kasih sayang Kebersamaan (Resolve) : Ibu pasien tidak puas dengan cara keluarganya membagi waktu bersama. Keluarga jarang menghabiskan waktu bersama dan kurang harmonis.

APGAR: 4 (Moderately Dysfunctional Family)

SCREEM

Social Interaction : keluarga pasien memiliki hubungan yang baik dengan kerabat dan tetangga. Ibu pasien sering mengobrol dan bercerita denga tetangga. Anak-anak pasien terlihat sering bermain dengan anak-anak di sekitar rumah. Orang tua dari ibu pasien juga sering datang berkunjung ke rumahnya dan hubungan dengan saudara-saudara lainnya baik.Cultural Pride: Keluarga pasien beradat Sunda dan tidak memiliki kesulitan komunikasi dengan budaya setempat. Ibu pasien masih suka percaya dengan takhayul. Contohnya adalah pada saat pasien mencret, ibu pasien datang ke Paraji yang dipercaya memiliki kekuatan gaib, lalu bertanya tentang keadaan anaknya. Lalu dikatakan bahwa, ada makhluk halus yang mencium pasien, sehingga pasien menjadi sakit.Religion : Pasien beragama Islam dan memberikan kepuasan spiritualEconomic Stability: Pendapatan keluarga tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarga sehari-hari. Ibu pasien kerap meminjam uang ke tetangga dekat.

Education : pendidikan terakhir ibu pasien adalah SD dan ayah pasien adalah SMP. Pendidikan orang tua tidak cukup untuk memahami dan menghadapi masalah.

Medical Health : tersedia pelayanan kesehatan yaitu Puskesmas Pembantu yang berjarak 500 m dari rumah pasien. Puskesmas Leuwigoong yang berjarak 6 km dari rumah pasien dan Klinik Basmalah yang berjarak 6,5 km dari rumah pasien. PEMERIKSAAN FISIK

(Tanggal 26 Juli 2013, hari keempat diare)

Keadaan Umum:Kesan sakit: sakit ringan

Kesadaran: compos mentis

Bentuk badan: tidak ada deformitas

Tanda Vital:Tekanan darah: sulit dinilai

Heart Rate: 128 kali/menit (N: 100-160)Respirasi: 40 kali/menit (N: 30-60)Suhu: 37,0 C Pemeriksaan umum: 1. Kepala

Rambut: tidak ada kelainan

Ubun-Ubun Besar: datar

Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

air mata (+/+)mata cekung (+/+)

Hidung: tidak ada kelainan

Telinga: tidak ada kelainan

Mulut: mukosa mulut basah, lidah basah

Gigi dan gusi: tidak ada kelainan

Faring: tidak hiperemis

Tonsil: T1-T1 tenang

2. Leher

Retraksi suprasternal: (-)

JVP: sulit dinilai

KGB: tidak tampak dan tidak teraba membesar

3. Thorax

Pulmo

Inspeksi: bentuk dan gerak simetris

Retraksi interkostal (-)

Palpasi: vokal fremitus kiri = kanan

Perkusi: sonor, kanan = kiri

Auskultasi: VBS kiri = kanan, rhonki (-/-),wheezing (-/-)

Cor

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi: ictus cordis teraba di ICS IV LMCS, kuat angkat

Perkusi: batas kanan LSD, kiri LMCS

Auskultasi: bunyi jantung murni regular

4. Abdomen

Inspeksi: datar lembut

Auskultasi : bising usus (+) normalPalpasi: turgor kulit kembali cepat (< 1 detik),

distensi abdomen (-),

hepar dan lien tidak ada kelainanPerkusi: ruang traube kosong

5. Ekstremitas

Akral: hangat

Capilary refill: < 2 detik

6. Kulit : turgor kembali cepat

Kemerahan perianal (-)

Pemeriksaan khusus: tidak dilakukanPemeriksaan fisik untuk gizi:

Berat badan : 7,1 kg

Status gizi baik (Z score -2.0 s/d 2.0 )

Persentil 25 (WHO Child Growth Standard)Tinggi badan: 67 cm

Normal (Z score -2)

(CDC 2000, persentil ke-50)

BB/PB: 7,1/67

(CDC 2000, persentil ke-50)

Normal (Z score -2.0 s/d 2.0 )

Lingkar kepala: 43 cm

(CDC 2000, persentil ke-50)

DIAGNOSIS BANDING

Diare akut non disentri e.c virus dengan dehidrasi sedang

Diare akut non disentri e. c bakteri dengan dehidrasi sedang

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan dibawah ini bersifat disarankan jika didapatkan pasien diare, namun pada pasien ini pemeriksaan penunjang tidak dilakukan:

Feses rutin

Makroskopik: warna, konsistensi,darah, lendir

Mikroskopik: eritrosit, leukositm telur cacing, ameba)

Pada dehidrasi berat, perlu memerlukan pemeriksaan yang lebih lengkap seperti darah rutin, elekttrolit dan analisis gas darah.

DIAGNOSIS HOLISTIK

Aspek Personal: Alasan kedatangan: mencret selama 4 hari

Kekhawatiran: ibu pasien khawatir pasien mencret terus menerus dan menjadi lebih parahHarapan : ibu pasien mengaharapkan pasien cepat sembuh

Aspek Klinik:Diare akut non disentri ec. virus dengan dehidrasi sedang

Aspek risiko internal:

Imunitas masih rendah

Pasien sering memasukkan benda-benda kedalam mulut yang tidak terjamin kebersihannya

Sedikit mengkonsumsi makanan pendamping ASI

Aspek risiko eksternal:

Ibu pasien jarang mencuci tangan sebelum memberikan ASI Ibu pasien jarang membersihan payudara sebelum memberikan ASI

Ibu pasien jarang mencuci tangan sebelum menyiapkan dan memberikan makanan pendamping

Air minum berasal dari air isi ulang dan air sumur yang kurang bersih karena ada endapan tanah saat didiamkan lama Ibu pasien mencuci alat makan pasien di samping sumur yang jaraknya hanya 2.5 m dari kamar mandi terbuka Kurangnya pengetahuan ibu pasien tentang pencegahan diare

Kondisi rumah yang kurang bersih

PENATALAKSANAAN

Farmakologi:Oralit sachet setelah BAB (50-100ml)

Zinc 20mg/hari selama 10 hari

Paracetamol diberikan untuk penjagaan bila pasien nanti demam 100mg/hari

Non Farmakologi:

Teruskan ASI dan makanan pendamping ASI

Edukasi tentang:

Penyakit diare

Cara pencegahan:

1. ibu mencuci tangan saat menyiapkan dan memberikan makanan, saat memberikan ASI dan saat tangan kotor dengan menggunakan sabun2. Cuci tangan bayi setelah memegang benda-benda kotor

3. Bersihkan payudara sebelum menyusui

4. Pastikan air untuk minum anak bersih dan dimasak sampai mendidih

Intervensi Gizi: WHO:

(89xBB(dlm kg)-78)= (89x7,1)-78= 553,9 kkalori

NoWaktu MakanJenis MakananBahan MakananJumlah URT/Berat

105.00ASIKarbohidrat, protein lemak

206.30Bubur Susu

SemangkaKarbohidrat, protein lemak

Vitamin

2 sdm

1 sdm

308.00ASIKarbohidrat, protein lemak

410.00ASIKarbohidrat, protein lemak

511.30ASIKarbohidrat, protein lemak

613.00Bubur Susu

SemangkaKarbohidrat, protein lemak

Vitamin

2 sdm

1 sdm

715.00ASIKarbohidrat, protein lemak

817.00ASIKarbohidrat, protein lemak

918.30Bubur Susu

SemangkaKarbohidrat, protein lemak

Vitamin

2 sdm

1 sdm

1020.00ASIKarbohidrat, protein lemak

Intervensi Olahraga: -

RENCANA PEMELIHARAAN KESEHATAN

Rencana pemeliharaan kesehatan Keluarga Tn. I

No.Nama, JK, UmurStatus KesehatanSkriningKonselingImunisasiKemoprofilaksis

1Tn. I, 40 thnSehatBMI

Tek. Darah

Profil lipid

Gula darahOlahraga

Bahaya merokokObat cacing

2Ny. N, 38 thnAsam UratBMI

Tek. Darah

Kadar Asam Urat

SADARI

Profil Lipid (disarankan)

Gula Darah (disarankan)

Pap Smear (disarankan)

Olahraga

KB

Perawatan payudara

Makanan yang dapat menyebabkan as. urat

3S, 15 thnSehatBMIPenglihatanOlahraga

Hindari paparan rokok

Kesehatan reproduksiInfluenza (disarankan)

4A, 9 thnSehatTumbuh kembang

Pemeriksaan gigiHindari paparan asap rokokMenjaga kesehatan yang sederhana (hindari makan chiki terlalu banyak dan main menggunakan sandal)

Influenza (disarankan)

5Y, 7 blnDiare AkutTumbuh kembang

Penglihatan

PendengaranMakanan pendamping ASICampak (9 bulan)

Kalsium

PROGNOSISQuo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonam

Qua ad sanationam : dubia ad bonam

http://rofiqahmad.wordpress.com/2008/02/14/diare/DIARE14FebAdalah defekasi cair dengan frekuensi lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan atau tanpa disertai lendir atau darah

Penyebab Infeksi virus (80% rota virus), bakteri (salmonella E, Shigella S, vibriocholerae), protozoa (amoeba histolitica) Non infeksi: alergi, gangguan penyerapan, kelainan anatomi, hormonal Diare yang disebabkan infeksi disebur Gantroenteritis

RotavirusTermasuk self limited infecsius desease, dapat dembuh sendiri tanpa diobati. Namun dapat membahayakan jika terjadi dehidrasi

Kriteria dehidrasi menurut WHO Diare tanpa dehidrasi jika penurunan BB 10%

Pemeriksaan fisik untuk membedakan tingkat dehidrasi menurut WHO, dibawah ini adalah pernyataan kondisi yang berurutan antara tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan dan dehidrasi berat Keadaan umum: baik gelisah tidak sadar Mata: tidak cekung cekung sangat cekung Air mata: ada tidak ada tidak ada Mukosa mulut/ lidah: basah kering sangat kering Rasa haus: biasa ingin minum tidak mau minum Turgoe kulit: normal/ cepat kembali kembali lambat kembali sangat lambat

Pengobatan, prinsipnya ada 3 yaitu Rehidrasi Pemberian makanan pada anak >6 bulan Obat-obatan

Pemberian cairan dan elektrolit (fase rehidrasi dan fase pemeliharaan)

Fase rehidrasi, bertujuan untuk mengganti kehilangan cairan yang telah terjadi Pada dehidrasi ringan dan sedang diberikan oralit 75 cc/kg BB tiap 4 jam sekali Pada dehidrasi berat berikan RL iv 10 Cc/kgBB dalam waktu 3-6 jam, pada anak kurang 1 th berikan 70 Cc/kgBB diberikan 1 jam pertama dilanjutkan 70 Cc/kgBB untuk 5 jam berikutnya, pada anak >1 tahun bisa lebih cepat 30 Cc/kgBB dalan jam dilanjutkan 70 Cc/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya

Fase Pemeliharaan Bertujuan agar anak yang telah rehidrasi tidak menjadi dehidrasi lagi Jumlah cairan yang diberikan = kebutuhan normal ditambah kehilangan yangmasih berlangsung Kebutuhan normal pada anak 100Cc/kgBB per hari Untuk ukuran drip yang 15 tts/Cc gampangane ya.. BB x 1 tetes/menit

Pemberian makanan Segera berikan makanan setelah rehidrasi tercapai, pada anak