LAPORAN HASIL DISKUSI KELOMPOK MODUL GASTRO ENTERO HEPATIK ANAK LELAKI 10 BULAN DENGAN KELUHAN DIARE KELOMPOK 8

030.06.286 030.07.184 030.07.218 030.07.222 030.09.141 030.09.147 030.09.149 030.09.151 030.09.155 030.09.157 030.09.161 030.09.169

Yudhistira Trisna Nidia Putri Cintami Rifqa Wildaini Riri Mega Lestari Malvin Giovanni Maya Liana Melia Indasari Melly Utami Mochammad Rifki Maulana Monica Raharjo Muthi Melatiara Neneng Maya

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJakarta, 17 Desember 2010

1

BAB I PENDAHULUAN

Diare diartikan sebagai buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cairan atau setengah cair(setengah padat),dengan demikian kandungan air pada tinja lebih banyak dari biasanya. Dalam keadaan biasa mengandung air sebanyak 100-200ml per tinja.definisi tersebut tidak menunjuk pada beberapa frekuensi diarenya. Di Indonesia, untuk semua golongan umur sekitar 120-360/1000 penduduk mengalami diare 1-2 kali setiap tahunnya. Angka kejadian diare tertinggi terjadi pada usia 6-11 bulan dan menurun dengan meningkatnya usia. Diperkirakan setiap tahunnya kira-kira 5 juta balita di dunia meninggal karena diare dan kira-kira 300.000 diantaranya terjadi di Indonesia. Menurut lamanya diare dibagi menjadi dua : Diare akut, Diare akut adalah diare yang jelas mulainya dan kemudian dapat sembuh kembali dengan normal dalam waktu yang relatif singkat. Diare kronik Diare kronik adalah diare yang melebihi jangka waktu 15 hari sejak awal diare. Batasan waktu 15 hari tersebut adalah suatu kesepakatan agar dokter tidak lengah sehingga lebih cepat mengidentifikasi penyebab lebih cepat.

2

BAB II LAPORAN KASUS

Seorang anak lelaki berusia 10 bulan dibawa ke puskesmas karena diare yang sudah berlangsung selama 2 hari. Diare terjadi setiap hari kira kira 6-8x/hari dengan tinja cair berlendir tanpa darah dan setiap diare sebanyak gelas. Sehari sebelum dibawa ke rumah sakit, penderita disertai muntah 3x banyak. Disamping diare, anak batuk pilek disertai demam. Pada anamnesis selanjutnya bayi kelihatan haus yang bila disusukan bayi kelihatan lebih tenang. Penderita hanya dirawat beberapa jam setelah di ruangan observasi (one day care center) dan tidak dirawat inap dan pulang dengan diberi terapi dari puskesmas. Dua hari kemudian dibawa lagi ke rumah sakit karna masih diare, kejang dan tidak mau minum. Sejak satu hari terakhir kencing sangat kurang dan terlihat sangat gelisah. Pada pemeriksaan bayi BB 11 kg, kelihatan lemah, suhu tubuh 39 derajat celcius, pernafasan cepat dengan RR=56 x/menit, nadi masih teraba, denyut janung 152 x/menit. Pada pemeriksaan kepala fontanela mayor dan mata keliatan cekung, dan konjungtiva kelihatan kering. Abdomen kelihatan kembung dan bising usus sulit di dengar Padapemeriksaan lab : pemeriksaan mikroskopik tinja tidak ditemukan eritrosit dan leukosit. Tes reduksi tinja (clinitest) positif kuat. Elektrolit darah : Na 152 meq/l , K 2,5 meq/l Analisa gas darah pH 7,22, BE: -15 meq, HCO3-: 9 meq/l

3

REKAM MEDIS I. Identitas Pasien Nama Umur : (-) : 10 bulan

Jenis kelamin :laki- laki Berat badan II. III. : 11 kg

keluhan utama : diare Pemeriksaan fisik Status Generalis : o Sangat gelisah o Suhu : 39 derjat celcius o Nadi : masih teraba o Denyutjantung : 152 x/menit o RR : 52 x / menit status Lokalis : o Fontanel mayor dan mata keliatan cekung o Konjungtiva keliatan kering o Abdomen keliatan kembung dan bising usus sulit didengar

IV Riwayat Penyakit o Diare yang sudah berlangsung selama 2 hari V Riwayat Perjalanan Penyakit o Diare terjadi setiap hari kira-kira 6- 8x sehari 4

o Tinja cair, berlendir tanpa darah o Setiap diare sebanyak kira-kira gelas o Sehari sebelum dibawa ke RS, disertai muntah 3x banyak o Tidak mau minum o Kejang o Kencing kurang o Batuk Pilek disertai demam

VI.

Riwayat Nutrisi o Bayi diberikan ASI hanya sampai 3 bulan dan selanjutnya diganti susu botol

ANAMNESIS Karena data yang berkaitan tentang pasien masih kurang, maka kita perlu melakukan anamnesis tambahan, adapun hal hal yang perlu ditanyakan : Nama Anak

Pekerjaan Orang Tua Lingkungan Tempat Tinggal

o Di daerah mana o Apakah disekitar rumah ada yang menderita diare juga Karena pasien pada permulan tidak dirawat inap maka obat dan nasehat yang harus diberikan kepada orang tua pasien adalah : 5

Sarankan orang tua untuk terusakn ASI atau berikan susu rendah laktosa Sarankan orang tua agar tidak memberi obat-obatan golongan antipasmodik atau opium Sarankaorang tua agar memberi oralit atau membuat minuman home made oral seperti larutan garam , air kelapa muda yang sudah di encerkan (karna air kelapa muda mengandung kadar kalium tinggi ) dan larutan air tajin Sarankan orang tua agar semua makanan dan minuman yang akan dikonsumsi sebaiknya dimasak sebaik- baiknya Beri obat antipiretik untuk menurunkan demam PEMERIKSAAN Derajat Dehidrasi Maurice King :

Klinik 1 Keadaan Umum Kulit Mata Respirasi Nadi Mulut Sehat, gelisah Turgor normal Normal 20-30 x/menit 140 x/menit Kering dan sianosis

Keterangan skor :

6

13 : dehidrasi berat Pada pasien ini termasuk kategori dehidrasi derajat berat dengan tanda : Keadaan umum : sangat gelisah Respiration rate : 56 x/menit Denyut jantung : 152 x/menit Mata : cekung Turgor kulit :kurang Mulut kering

Dari hasil pemeriksaan laboratorim pada pada pasien ini di peroleh hasil Pada pemeriksaan mikroskopik tinja tidak ditemukan adanya eritrosit dan leukosit hal ini menunjukan tidak adanya infiltrasi kuman pada mukosa usus Tes reduksi tinja (clinitest) :positif kuat menandakan adanya malabsorbsi karbohidrat yang dimana seharusnya tidak ada lagi ngula yang diserap di colon. Tes reduksi (+) menandakan adanya diare osmotik Hasil Pemeriksaan elektrolit darah: 7

Na :152 meq/l menadakan adanya hipernatremi. (Normalnya sekitar 142 meq/l) K : 2,5 meq/l menandakan adanya hipokalemi (Normalnya sekitar 5 meq/l) Analisa gas darah pH : 7,22 (normal 7,35-7,45) menandakan adanya asidosis BE : -15 meq/l (normal +3 sampai -3) kekurangan basa HCO3- : 9 meq/l (normalnya 22,4 -27) asidosis metabolik Dan pada hasil penimbangan Berat badan pada anak ini 11 kg menunjukan masih dalam batas normal, karena nilai normal anak usia 10 bulan 7,5- 11,5 kg.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. EKG Untuk mengetahu apakah ada tanda-tanda kurangnya elektrolit khususnya Kalium. Penurunan kadar kalium tersebut, mengakibatkan gelombang T pada EKG menurun dan lambat. b. BUN (Blood Urea Nitrogen) Jika Penurunan Kadar: menandakan adanya kerusakan hati yang parah, diet rendah protein, hidrasi yang berlebihan, malnutrisi, cairan intravena, bisa juga pengaruh obat Fenotiazin.

8

Jika Peningkatan kadar: Dehidrasi, asupan tinggi protein, perdarahan Gastrointestinal, Diabetes militus, infark miocard akut, penyakit ginjal.c. Pengukuran pH darah

Untuk mengetahui keseimbangan asam dan basa dalam tubuh. Dalam kausus ini terjadi asidosis metabolic karena pengeluaran Na dan K yg berlebih. Hal ini juga dapat dilihat pada frekuensi pasien yang cepat. d. Skrining tambahan untuk menentukan adanya intoleransi terhadap karbohidrat, lemak dan protein dengan melakukan pemeriksaan tinja.

jika Jika pH tinja < 5,3 menunjukkan adanya intoleransi terhadap glukosa Jika pH tinja < 6 - 7,5 menunjukkan adanya intoleransi terhadap asam amino dan lemak. e. Pemeriksaan urin: untuk melihat derajat dehidrasi. Normalnya 1.010-1030 (berat jenis)

HIPOTESA PERJALANAN PENYAKIT

Infeksi Virus

Merusak epitel usus

Demam

Enzim usus tidak dapat dibuat

9

Lactose intolerance sekunder

Diare

Hipernatremi

Hipokalemi

Kejang

(kelemahan otot) Kelemahan otot gerak Kelemahan oto polos

Peristaltik berkurang

Penyerapan air di usus menjadi lama

Bising usus sulit di dengar

Perut Kembung

DIAGNOSIS Diare sekretorik dengan dehidrasi berat et causa infeksi non invasive PENATALAKSANAAN PASIEN Cairan rehidrasi oral-

Formula lengkap yang mengandung Nacl, NaHCO3 , KCL dan glukosa. Kadar natrium 90 meq/l untuk diare akut pada anak diatas 6 bulan dengan dengan dehidrasi.

Ringer laktat : diberikan 20 ml BB jika status mental membaik maka dosis dinaikan

10

Nutrisis :pemberian ASI Diberi obat antipiretik untuk penurun demamnya Diberi obat anti kejang untuk mencegah iskemi.

PROGNOSIS Prognosis pada pasien Ad vitam dubia ad bonam Ad sanationam dubia ad bonam Ad fungsionam bonam

pada pasien ini umumnya jika penatalaksanaanya dijalankan dengan baik maka ad bonam

PRINSIP PENCEGAHAN Cara mencegah untuk menurunkan morbilitas dan mortaliats yang harus dilakukan baik individu,keluarga dan masyarakat yaitu : Cara menrunkan morbiditas : dengan jalan edukasi tentang sanitasi dan asupan gizi yang

baik Cara menurunkan mortalita : apabila BAB lebih dari 3x segera dilakukan rehidrasi oralberupa oralit pada anak dan kemudian bawa ke puskesmas 11

Dan hal yang harus tetap harus dilakukan sebelum pengobatan dan selama perawatan yaitu hentikan susu formula, pantau berat badan, dan keseimbangan asam basa.juga mengkaji derajat dehidrasi pada anak.

BAB III PEMBAHASAN

ANATOMI SALURAN CERNA 12

Sistem pencernaan terdiri dari saluran pencernaan dan organ organ pencernaan tambahan. Saluran pencernaan pada dasarnya adalah suatu saluran dengan panjang 30 kaki (9 meter) yang berjalan dari mulut sampai anus. Saluran pencernaan mencakup mulut, pharynx, oesophagus, lambung, duodenum, jejunum, ileum, caecum, colon ascendens, colon transversum, colon descendens.

HISTOLOGI SALURAN CERNA

ANATOMI Mulut Oesophagus

HISTOLOGI Epitel Selapis Gepeng Tanpa Lapisan Tanduk - Terdiri dari epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk - Di lamina propria bisa terdapat nodulus limfatikus - Terdapat juga tunika muscularis mukosa - Terdiri dari : Cervical oesophagus Thoracal oesophagus Hyatal oesophagus Abdominal oesophagus - Pada peralihan dari oesophagus ke gaster ( epitel selapis torax) - Terdapat sel-sel gaster yang memproduksi enzim-enzim pencernaan a. Chief cell ( sel zimogenik) memproduksi pepsinogen b. Neck cell memproduksi mukus asam c. Parietal cell memproduksi faktor intrinsik gaster dan HCl d.Sel tunas (stem cell) untuk regenerasi sel-sel mukosa e. Sel-sel enteroendokrin - Mukosanya terdiri dari epitel selapis torax dengan sel goblet yang mempunyai micro villi - Terdapat villi- villi intestinalis, yang berfungsi menyerap sari-sari 13

Gaster

Duodenum

makanan - Dalam vilus intestinalis, terdapat juga central lacteal (pembuluh limfa), serat otot polos (T. muscularis mukosa), dan pembuluh darah - Terdapat kriptus liberkunh yang di dasarnya terdapat sel paneth yang berfungsi menghancurkan dinding bakteri tertentu, agar flora Jejunum normal tetap terjaga - Epitel selapis torax dengan sel goblet, lapisan mukosanya kurang lebih sama dengan duodenum tetapi villus intestinalnya lebih langsing dan sel gobletnya lebih banyak - Terdapat plica semi sirkularis kerkringi pada T. Mukosa dan T. Sub Ileum mukosa - T. mukosanya mirip dengan jejunum tetapi lebih banyak sel goblet. - Terdapat plaque payeri, yang merupakan kelompokan nodulus Usus Besar : - Caecum - Colon ascendens - Colon transversum - Colon descendens - Colon sigmoid Anus -Bagian dalam epitel berlapis gepeng tanpa lapisan taduk. Lapisan tanduk ini semakin ke luar, semakin menebal. limfatikus - Epitel selapis torax, dengan sel goblet

PENGATURAN KESEIMBANGAN CAIRAN Pengaturan keseimbangan cairan pada saluran cerna didasari proses absorpsi melalui mukosa saluran cerna yang terjadi secara difusi aktif. Transport aktif membutuhkan energi untuk menggerakkan zat untuk melintasi suatu membran agar zat tersebut mampu melawan gradient konsentrasi. Sedangkan istilah difusi merupakan transport sederhana zat melalui membran akibat dari bergeraknya molekul yang mengikuti gradient konsentrasi.

14

I. Absorpsi Usus Halus a) Absorpsi Air Air di transport melalui membrane usus halus dengan proses difusi. Karena zat yang larut ditransport aktif dari lumen usus ke dalam darah, transport ini menurunkan tekanan osmotic kimus tetapi air berdifusi dengan mudah melalui membrane usus yang mengikuti zat yang di absorpsi masuk ke sirkulasi. b) Absorpsi Ion Ion Natrium Proses Absorpsi Absorpsi natrium melalui transport aktif natrium dari dalam sel epitel melalui dinding sel masuk ke ruang intersel. Transport aktif membutuhkan suatu energi untuk menembus membran. Air berdifusi bersama natrium Kalium melalui brush border sel epitel. Transport klorida berlangsung secara difusi pasif. Transport ion natrium melalui sel epitel menimbulkan elektronegativitas pada kimus dan elektropositifitas pada basal sel epitel. Ion klorida bergerak mengikuti selisih listrik ion natrium, akan tetapi sel epitel ileum distal dan usus besar mempunyai kemampuan khusus secara Ion Lainnya aktif mengabsorpsi klorida. - Ion kalsium di absorpsi secara aktif di duodenum - Ion besi secara aktif di absorpsi di usus halus II. Absorpsi Usus Besar Diperkirakan sebanyak 500-1000 ml kimus melalui usus besar setiap hari. Sebagian air dan elektrolit dalam kimus diabsorpsi dalam kolon. Mukosa usus besar memiliki kemampuan untuk absorpsi aktif natrium dan potensial listrik yang ditimbulkan absorpsi natrium menyebabkan absorpsi klorida. Mukosa usus besar secara aktif mensekresi ion bikarbonat dan bersamaan dengan itu pula secara aktif mengabsorpsi ion klorida tambahan dalam jumlah kecil. Bikarbonat membantu menetralisir hasil akhir kerja bakteri dalam kolon yang bersifat asam. 15

PROSES PENCERNAAN MAKANAN A. Karbohidrat Karbohidrat berupa kanji dan glikogen dari makanan diubah menjadi disakarida maltosa melalui kerja amilase liur dan pankreas. Maltosa dan disakarida diet, yaitu laktosa dan sukrosa, diubah menjadi monosakarida masing-masing oleh disakaridase (maltase, lactase dan sukrase) yang terdapat di brush border sel epitel usus halus. Monosakarida glukosa dan galaktosa diserap ke dalam interior sel dan akhirnya masuk ke darah melalui mekanisme transportasi aktif sekunder yang bergantung pada Na+ dan energi. Monosakarida fruktosa diserap ke dalam darah melalui mekanisme difusi terfasilitasi pasif.

B. Protein Protein dari makanan dan protein endogen dihidrolisis menjadi konstituen-konstituen asam amino mereka dan beberapa fragmen peptida kecil oleh pepsin lambung dan enzim proteolitik pankreas. Asam amino deserap ke dalam sel epitel usus halus dan akhirnya masuk ke dalam darah melalui mekanisme transportasi aktif sekunder yang bergantung pada Na+ dan energi. Berbagai asam amino diangkut oleh pembawa yang spesifik bagi mereka. Peptida-peptida kecil, yang diangkut oleh jenis pembawa yang berbeda, diuraikan menjadi asam-asam amino oleh aminopeptidase yang terdapat di brush border sel epitel atau oleh peptidase intrasel.

C. Lemak Karena tidak larut dalam air, lemak harus menjalani serangkaian transformasi agar dapat dicerna dan diserap. Lemak dalam makanan yang berada dalam bentuk trigliserida diemulsifikasi

16

oleh efek deterjen garam-garam empedu. Emulsi lemak ini mencegah penyatuan butir-butir lemak, sehingga luas permukaan yang dapat diserang oleh lipase pankreas meningkat. Lipase menghidrolisis trigliserida menjadi monogliserida dan asam lemak bebas. Produk-produk yang tidak larut ini diangkut di dalam misel yang larut air, yang dibentuk oleh garam empedu dan konstituen-konstituen empedu lainnya, ke permukaan luminal sel epitel usus halus. Setelah meninggalkan misel dan berdifusi secara pasif menembus membran luminal, monogliserida dan asam lemak bebas disintesis ulang menjadi trigliserida di sel epitel. Trigliserida-trigliserida ini menyatu dan dibungkus oleh satu lapisan lipoprotein untuk membentuk kilomikron yang larut air. Kilomikron kemudian dikeluarkan melalui membran basal sel secara eksositosis. Kilomikron tidak mampu menembus membran basal kapiler, sehingga mereka masuk ke dalam pembuluh limfe, yaitu lacteal pusat

KESEIMBANGAN ASAM BASA Pada keadaan normal, ketika kita mengkonsumsi cairan, penyerapan cairan akan terjadi di membran usus melalui proses difusi, selanjutnya air dari mukosa usus akan berosmosis ke pembuluh darah. Proses ini bisa juga terjadi sebaliknya, bila makanan yang dikonsumsi hiperosmotik, maka usus akan menarik air dari pembuluh darah dan mensekresinya, sehingga makanan atau kimus bisa isoosmotik dengan dengan darah. Air juga dapat ikut terserap jika ada partikel terlarut yang diabsorbsi masuk ke darah. Oleh karena itu ketika ion-ion dan nutrien diabsorbsi, air dengan isoosmotik yang sama juga diabsorbsi. Jumlah cairan tubuh dalam persentase berat badan : Bayi premature Neonatus Anak Intrasel 30 35 35 17 Ekstrasel 50 35-40 30

Dewasa 40-45 Komposisi elektrolit cairan intrasel dan ekstrasel : Intraseluler (40%) Cairan Tubuh Ekstraseluler (60%)

15-20

Intertisiel (80%)

Plasma (20%)

Cairan Limfe LCS Sinovial Aqueous Humour Vitreous Humour

Mekanisme tubuh mempertahankan keseimbangan antara cairan intra dan ekstrasel : - Plasma darah pindah ke seluruh tubuh - Intravaskuler bertukaran dengan intertitiel yang semipermeabel - Intertitiel bertukaran dengan intraseluler dengan membran permeabel yang aktif. Mekanisme tubuh dalam mempertahankan komposisi cairan dan elektrolit intrasel :

Vol ECF

Na

Aldosteron

Sekresi K+

Ekskresi urin

Ekstraseluler

AMP

Menghambat absorpsi Na di ginjal

Di urin banyak Na 18

pH cairan tubuh selalu dipertahankan dalam batas normal. Karena fungsi jantung akan terganggu oleh pH kurang dari 7,25 atau lebih besar dari 7,55. Kontraktilitas menurun dan dapat terjadi disritmia. pH tergantung pada H+. pH darah normal 7,4. Arteri 7,45; vena 7,35; sedangkan cairan intestinal dan jaringan ikat 7,34 7,4. Mekanisme mempertahankan pH ada 3 cara : A. Mengaktifkan system buffer dengan mengubah asam dan basa kuat menjadi asam dan basa lemah H2C O3 NaHCO3

NaH PO 24

Na2HPO4

Protein yang bersifat amfoteris : H protein

Na protein

Pembentukan karbamino oleh hemoglobin : Hb NH2COO-

Hb NH2COOK

B. Homeostasis Respiratorik pH normal tidak dipengaruhi oleh konsentrasi mutlak dari bikarbonat turun, maka kadar asam karbonat harus turun pula untuk mempertahankan rasio 20 : 1 dan pH tetap 7,4. Untuk hal tersebut sebagian asam karbonat diubah menjadi H2O dan CO2 dan kemudian kelebihan CO2 dikeluarkan dengan bernapas cepat dan dalam. Sebaliknya bila bikarbonat plasma naik, maka kadar asam karbonat harus naik pula agar pH dapat dipertahankan tetap 7,4. Pernapasan jadi 19

lambat dan dangkal sehingga CO2 tertimbun dalam udara alveolus yang selanjutnya akan diubah menjadi H2CO3 oleh enzim anhidrase karbonat dalam darah.

C.Homeostasis Ginjal Untuk menetralisasi kelebihan asam, ginjal menggunakan 2 cara :

NH4 digabungkan dengan PO4 dan SO4 sehingga ion natrium tidak dikeluarkan dari tubuh.

Dalam epitel tubulus NaHPO4 diubah menjadi NaH2PO4 sehingga ion natrium tidak dikeluarkan, tetapi ion hidrogen yang dibuang bersama urin.

FLORA USUS PADA PENGGUNA ASI DAN SUSU FORMULA A. Air Susu Ibu (ASI) ASI terdiri dari probiotik, prebiotik serta bakteri patogen. Probiotik merupakan bakteri non patogen ( contoh : Lactobacillus casei, Shirota strain ). Sedangkan prebiotik merupakan senyawa oligosakarida sejenis karbohidrat atau peptida yang tidak dapat dicerna dengan segera sehingga dalam usus halus berperan dalam pertumbuhan probiotik. Prebiotik terdiri dari FOS (fructo oligosakarida) dan GOS (galacto oligosakarida). Senyawa oligosakarida ini merupakan makanan utama dari kuman probiotik, dengan adanya oligosakarida inilah kuman probiotik dapat berkembangbiak secara cepat dan dapat menekan pertumbuhan bakteri patogen.

B. Susu Formula Susu formula terdiri dari probiotik dan kuman yang patogen, tetapi pada susu formula tidak memiliki prebiotik yang terdiri dari FOS dan GOS, sehingga pertumbuhan bakteri patogen menjadi lebih dominan dibandingkan bakteri probiotik/non patogen.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Lauralee, Sherwood. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta: EGC;2001. 2. Matondang, Corry. Latief, Abdul. Tumbelaka, Alan. Dkk. Diagnosis Fisis Pada Anak. Jakarta: PT Sagung Seto;2003; p. 4-14.3. Wison, Lorraine. Price, Sylvia. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi

ke-6. Jakarta: EGC;2006. 4. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak volume 2. Edisi ke-15. Jakarta: EGC; 1998.

21

5. Suraatmaja, Sudaryat. Gasteroenterologi Anak. Jakarta: PT Sagung Seto;2007. 6. Kee, Jajce Lefever.Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan diagnostic. Jakarta: EGC; 2007. 7. Suryono, Slamet. Buku Ajar Ilmu Penyakit DalamJilid II. Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001. 8. Staf Pengajar ILmu Kesehatan Anak FKUI. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Infomedika Jakarta; 1985 ; p. 287-298.

22