Lapkas Dr Agung 2

  • View
    216

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

laporan kasus skizofrenia paranoid RSIJ Klender

Text of Lapkas Dr Agung 2

  • LAPORAN KASUSBIPOLAR Pembimbing : dr. Agung, Sp. KJ

  • Nama: Tn.RJenis Kelamin: Laki-laki Tempat Tanggal Lahir: Serang, 20 April 1980Usia: 35 tahunAgama: Islam Pendidikan: SMAStatus Pernikahan: MenikahAlamat: Jakarta TimurSuku Bangsa: AcehPekerjaan: WiraswastaTanggal masuk RS: 2 Juli 2015Tempat wawancara: Bangsal RSJI Klender

    Riwayat PerawatanRawat Jalan : Berobat sejak tahun 2014Rawat Inap : Pasien pernah rawat inap sebelumnya di RSIJ grogol

  • AutoanamnesisDiambil pada tanggal : 2 Juli 2015 Pukul 14.10 WIB,di ruang bangsal Laki-laki Jiwa Islam Klender AlloanamnesisDiambil pada tanggal : 7 juli 2015 Pukul 09.00 WIB Diperoleh data dari : Tn. H. S ayah pasien dan istri pasien bernama Ny.A melalui wawancara langsung

  • A. Keluhan UtamaPasien diantar oleh ayah, istri dan supir ke RS Jiwa Klender karena marah marah sejak 4 hari SMRS

    Keluhan Tambahan Pasien sering bicara teriak dan tampak gelisah

  • Pasien dibawa oleh ayah, istri dan supirnya ke RSJI Klender karena sering marah marah, sering bicara teriak dan tampak gelisah Pasien mengaku bernama Tn.R berusia 35 tahun. Ini merupakan rawat inap yang ke 2 di RSIJ Klender. Menurut istrinya nya, pasien dibawa ke RSIJ Klender dikarenakan pasien mengamuk dirumah, awalnya pasien memang sering mengamuk dan bicara sendiri setelah pasien tidak mau minum obat, dengan alasan sudah bosan. Setelah itu pasien jadi gampang marah. Pasien saat malam susah tidur dan selalu ingin masuk kamar anaknya untuk melihat nya namum dilarang istri pasien karena keadaan sudah malam dan anak pasien sudah tidur, setelah itu pasien mengamuk dengan cara melempar semua isi rumah pada pukul jam 02.00 malam .

  • Pasien mengaku sudah berada di RSIJ klender selama 4 hari dikarnakan di suruh oleh istru pasien untuk istirahat di RS. Saat ditanyakan alasan kenapa di rawat pasien mengatakan dia tidak menderita sakit apapun dan hanya nurut atas perintah istrinya nya. Pasien mengaku sebelum di rawat di RSIJ Klender pasien pernah dirawat di RSIJ Grogol. Pasien mengatakan jika dirumah ia selalu stres dan banyak pikiran.

    Dan juga pasien sering mengatakan bahwa seorang istri harus selalu patuh kepada suami nya karena surga seorang istri ada ditelapak kaki suaminya. Pasien mengaku tidur nyenyak dan makanan bangsal selalu dihabiskan. Pasien juga sangat ceria di bangsal, bicara dan tertawa sangat bahagia jika sudah berkumpul dengan teman teman nya. jika ada yang meminta makanan atau minumannya pasien memberikannya. Pasien juga taat sholat lima waktu.

  • Menurut istri dan ayah pasien, pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya :Gangguan Psikiatri Pasien sudah menderita gangguan mental sejak tahun 2014 dan dirawat di RS grogol. Pasien pindah ke RSIJ klender dikarnakan di RS jiwa grogol aktifitas keagamaan nya kurang, hanya acara kelompok nyanyi yang ada di RS jiwa grogol. Untuk kontrol dan pengambilan obat di RSUD Serang Banten. Ini merupakan rawat inap yang ke 3 di RSIJ Klender. Pertama kali dirawat pada tanggal 02-02-2014 sampai tanggal 28-02-2014 dengan keluhan pasien bicara kacau dan tindakan semaunya. Mendapatkan obat Depakote 2x1, CPZ 1x1/2, Seroguel 2x1, Heximer 1x1. Yang kedua pada tanggal 13-10-2014 sampai tanggal 03-11-2014 dengan keluhan pasien gelisah, banyak bicara, tidak tidur 3 hari, marah dan curiga kepada istri.

  • Obat yang diberikan sama dengan yang pertama. Yang ketiga pada tanggal 13-02-2015 sampai tanggal 11-03-2015 dengan keluhan pasien gelisah, marah marah dan menendang nendang pintu, bicara sendiri dan tidak mau minum obat. Semua dengan pengobatan dengan obat yang sama.

  • 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

  • 1. Masa Prenatal dan PerinatalSelama kehamilan ibu pasien sehat dan tidak dan tidak pernah mengalami sakit atau hal-hal yang mempengaruhi tumbuh-kembang janin. Pasien dilahirkan cukup bulan, lahir normal, kelahiran dikehendaki, tidak ada riwayat pengunaan obat pada kehamilan.

    3. Masa Kanak Pertengahan ( Usia 3-7 tahun)Pasien diasuh oleh ibu pasien dan diberi ASI. Pasien tidak pernah mengalami kejang, tidak mengalami gangguan tidur maupun kesulitan makan. Pasien tumbuh normal seperti anak seusianya

    2. Masa Kanak Awal (usia 0 sampai 3 tahun)

    Pasien tumbuh seperti anak seusianya, pasien anak yang ceria, nakal dan manja.

  • Hubungan sosialPasien termasuk orang yang tertutup dan pendiam. Hubungan dengan tetangga sekitar juga hanya sekedarnya, pasien tidak supel pada lingkungan sekitar. (keterangan dari teman pasien saat ditanyakan oleh istri pasien)

    4. Masa pubertas dan remaja

  • Perkembangan motorik Pasien tidak mengalami gangguan pada perkembangan fisiknya

    Masalah emosi dan fisikIstri pasien mengakui sejak tahun 2014 emosi pasien tidak terkontrol

    Riwayat psikoseksualMenurut istrinya, pasien pernah mengaku selingkuh dan berhubungan sebanyak 2 kali dengan wanita yang tidak dikenal oleh istrinya

  • Masa pendidikanPasien sekolah sampai SMA saja

    Riwayat pekerjaanPasien WiraswastaAktifitas sosialPasien merupakan orang yang tidak bisa mendengar masalah walaupun sekecil apapun. Jika ada masalah dirumah walaupun masalah kecil pasien akan kepikiran dan akan menjadi stress

    5. Masa dewasa

  • Pasien menikah di usia muda, di usia 25 tahun. Pasien dijodohkan oleh orang tuanya dengan janda yang berusia 29 tahun yang mempunyai 2 orang anak. Masa muda pasien dihabiskan untuk mengurus anak anak istrinya. Istri pasien adalah seorang Perawat di daerahnya, dikarnakan tenaga kesehatan di tempat tinggal masih sedikit, pasien sering ditinggal demi urusan oleh istrinya. Menurut ayah dan istri pasien, mungkin karena kurang perhatian maka itu menjadi stresor yang berat untuk pasien dengan keadaan mengurus anak dari istrinya dan anak pasien sendiri. Setelah menikah istrinya, pasien tidak pernah menikah lagi.

    Riwayat pernikahan

  • Riwayat PerkawinanPasien sudah menikah menikahAgamaPasien mengaku beragama Islam. Pasien tumbuh dalam lingkungan beragama Islam, sejak kecil pasien sudah diajarkan agama oleh kedua orangtuanya terutama oleh ayahnya dan pasien tidak pernah lupa menjalankan perintah agama.

  • Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

    Riwayat Pelanggaran Hukum

  • Keterangan :pasienPerempuanlaki-laki

  • Pasien mudah bergaul dan suka mengobrol selama di RS

    - Mimpi : tidak ada.- Khayalan : tidak ada.- Sistem penilaian : penilaian tentang baik & buruk baik.Keadaan Sosial SekarangMimpi, Khayalan dan Sistem Penilaian

  • Berdasarkan Pemeriksaan Tanggal 02 Juli 2015A. Deskripsi Umum

    Penampilan Pasien seorang laki-laki berumur 35 tahun, berpenampilan sesuai menurut usianya, penampilan kurang rapi dengan tinggi badan kurang lebih 169 cm dan berat badan kurang lebih 60 kg. Pasien berkulit sawo matang, memakai kaos hijau, celana pendek, pasien menggunakan sandal jepit putih.

  • Aktivitas dan Perilaku Psikomotor Selama wawancara pasien tidak tenang, setiap melihat perempuan yang menarik dia selalu menghampiri sehingga wawancara selalu terputus putus. Aktifitas motorik pasien baik dan gaya berjalan baik.

    Pembicaraan Volume: sedang Irama: teratur & tidak monoton Kelancaran: lancar, artikulasi & intonasi jelas Kecepatan: tempo agak cepat tetapi sopan

    Sikap Terhadap Pemeriksa Kooperatif, sopan dan menjawab dengan baik seluruh pertanyaan yang diajukan, selalu tersenyum.

  • B. Afek dan Ekspresi Afektif - Suasana Perasaan (Mood) : Hipertim - Afek : Luas - Keserasian : Serasi dengan yang dibicarakan

    C. Gangguan Persepsi - Halusinasi : Auditorik: Tidak Ada Visual : TidakAda Taktil: Tidak ada Olfaktorik: Tidak ada - Ilusi : Tidak Ada - Depersonalisasi: Tidak Ada - Derealisasi: Tidak Ada

  • D. Gangguan Pikir

    1. Proses Pikir Produktivitas: Kaya Ide KontinuitasBlocking: Tidak AdaAsosiasi Longgar: AdaInkoherensi: Tidak AdaWord Salad: Tidak AdaSirkumstansialitas: adaNeologisme: Tidak AdaFlight of ideas: Ada Hendaya Bahasa: Tidak Ada

  • 2. Isi Pikir

    Preokupasi: Ada (ingin bertemu dengan istrinya )Pruduktifitas : Banyak ideWahamWaham Kebesaran: Ada ( pasien mengaku lebih pintar dari Presiden )Waham Persekutorik: Tidak ada Thought of insertion: Tidak AdaThought of broadcasting : Tidak AdaThought of withdrawal : Tidak Ada Ideas of reference : Tidak Ada Grandiose idea: Adab.Obsesi : Tidak adac.Fobia: Tidak ada

  • E. Fungsi Kognitif dan Pendengaran

    1. Kesadaran : Compos Mentis

    2. Orientasi Waktu : Baik (Pasien mengetahui siang atau malam) Tempat: Baik (mengetahui bahwa dirinya berada di RSJI Klender) Orang : Baik (Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang diwawancara oleh Dokter Muda)

    3. Konsentrasi: Kurang ( perhatian pasien mudah teralihkan selama wawancara )

  • 4. Daya Ingat - Jangka panjang: Baik (mampu menyebutkan ia bersekolah ) - Jangka sedang : Baik (mampu mengingat menu sarapan pagi) - Jangka pendek : Baik (mampu mengingat nama dokter muda) - Segera: Baik (Mampu menyebutkan 3 nama benda yang baru saja disebutkan)

    5. Intelegensi & Pengetahuan Umum : Baik (Pasien mengetahui nama presiden sekarang)

    6. Visuospasial berbentuk : Baik (Pasien dapat menggambar tumpang tindih)

    7. Pemiikiran abstrak : Baik (Pasien mengetahui arti pribahasa ada udang dibalik batu).

  • F. Daya Nilai1. Penilaian Sosial : Cukup baik (selama dirawat, pasien mudah bersosialisasi dengan beberapa pasien yang lain) 2. Uji Daya Nilai : Baik (Pasien mengetahui kalau mencuri itu perbuatan yang tidak baik).

    G. Tilikan Derajat I (penyangkalan sepenuhnya bahwa dirinya sakit)

    H. Taraf Dapat Dipercaya Secara keseluruhan dapat dipercaya.

  • Status Generalis

    Keadaan umum: BaikKesadaran : Compos mentisTanda Vital- Tekanan darah: 110/70 mmHg- Suhu : 36.9- Nadi : 80 x/m- Pernapasan : 16 x/menit

    Kepala:Normocephali, rambut hitam, distribusi merataMata :Pupil bulat isokor, CA -/-, SI -/-Mulut :Bibir tidak kering, sianosis -/-.THT :Dalam batas normalLeher :KGB tidak teraba, tiroid tidak terasa membesarThorax :Vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-Abdomen :Supel, nyeri tekan (-), BU (+), H/L dbnEkstremitas :Akral hangat, oedem -/-Kulit : lesi (-)

  • Status Neurologi

    1. Gangguan rangsangan meningeal: Tidak ada 2. Mata Gerakan : Baik ke segala arah Bentuk pupil: Isokor Refleks cahaya: +/+ 3. Motorik Tonus : Baik Turgor: Baik Kekuatan: Baik Koordinasi : Baik Refleks: Baik Keahlian khusus: Tidak ada

  • Pemeriksaan Laboratorium

    Hematologi umum :Hb: 12,2 g/dlLeukosit: 12.100/mm3LED: 28 mm/jamHitung Jenis :Basofil: 0%Eosinofil: 3%Neutrofil: 49.5Limphosit: 41 %Monosit: 4.6%

    Kimia :SGOT : 17.20 u/l\SGPT: 10.20 u/lUrea: 17 mg/dlKreatinin: 0.7 mg/dl

  • 1. RTA: Tidak terganggu2. Kesadaran: Compos mentis3. Mood: Euforia4. Afek: Luas5. Gangguan isi pikir: Grandiose idea6. Tilikan: Derajat 1

  • MultiaksialAksis I: F.30.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Manik tanpa gejala PsikotikAksis II : Tidak adaAksis III: Tidak adaAksis IV: Kurangnya perhatian dari istriAksis V: GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik) DIAGNOSA KERJAGangguan Afektif Bipolar, Episode Manik tanpa gejela psikotik

    DIAGNOSA BANDINGTidak Ada

  • PsikofarmakologiDepakote 3x250 mg

    PsikoterapiFamily focus therapyMembantu meningkatkan strategi penanganan dalam keluarga, seperti mengenal episode episode dini dan memperbaiki komunikasi dalam penyelesaian masalahEdukasi Penderita Pengobatan penderita gangguan bipolar melibatkan edukasi penderita tentang penyakit dan perawatannya. Perawatan ini membantu pasien mengenali tanda tanda dari kekambuhan sehingga mereka dapat mencari perawatan awal sebelum episode sepenuhnya terjadi PsikoreligiusMemotivasi pasien untuk selalu menjalankan ibadah, seperti sholat, mengaji, dan berzikir

  • Ad vitam: bonamAd functionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad malam