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GUIDE - solidarites-sante.gouv.frsolidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_des_TSO_en_milieu_  · PDF filecontenu du guide 2011 > un cadre légal et réglementaire pour les tso en milieu

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  • GUIDE DEs traItEmEnts DE sUbstItUtIon

    aUx opIacs En mIlIEU carcral

  • Prsentation : Pourquoi ce guide ?

    1 - Le cadre lgislatif et rglementaire des tso en milieu carcral

    2 - Les volutions dans la prise en charge avec des tso des personnes dtenues

    3 - des difficults dans la prise en charge avec des tso des personnes dtenues

    4 - Prsentation des recommandations pour de bonnes pratiques concernant les tso en milieu pnitentiaire

    5 - Bilan accueil arrivant

    6 - analyses urinaires

    7 - Prescription l'entre en dtention

    8 - renouvellement des prescriptions

    9 - circuit du mdicament en milieu pnitentiaire

    10 - Modification du mdicament utilis pour le tso (switch)

    11 - dlivrance des tso

    12 - Msusage des tso

    13 - co-prescriptions

    14 - globalit de la prise en charge

    15 - extractions, sorties, transferts

    ii Fiches Pratiques

    anneXes

    soMMaire

    i - MthodoLogie

  • LactuaLisation dun guide raLis en 2003En 2001, cinq ans aprs le lancement du processus de gnralisation des traitements de substitution aux opiacs (TSO) en France, la Commission natio-nale consultative des traitements de substitution, place sous lautorit du ministre de la Sant, avait lanc un programme de travail visant amliorer la prise en charge par les TSO. Ce programme a t adopt lors de la sance du 27 septembre 2001. Un des axes de ce programme concernait la situation en dtention. La Commission a souhait que soit labor un guide des bonnes pratiques de subs-titution en milieu carcral, permettant aux pro-fessionnels dadapter leurs pratiques au contexte du milieu et au dispositif local .1 Ce document, intitul Lorganisation des soins en matire de traitements de substitution en milieu carcral , avait t prsent et adopt lors de la sance du 1er avril 2003 de la Commission.

    Ce document prsentait treize recommandations portant sur les points suivants: reconduction des TSO, initiation des TSO, place des contrles uri-naires, modalits de prescription des TSO, moda-lits de dlivrance des TSO, co-prescriptions, prise en charge, confidentialit des soins, dossiers de soin, sorties/transferts, extractions, forma-tion/information, accompagnement des quipes (recommandations accessibles sur le site de las-sociation des professionnels de sant exerant en prison)2 .

    Il a t largement diffus aux services concerns et aux services dconcentrs du ministre de la Sant. Plus rcemment, le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et toxicomanies 2008-20113 comporte, une fiche daction thmatique, intitule Amliorer la prise en charge et la conti-nuit des soins dlivrs aux usagers de drogues et dalcool incarcrs . Cette fiche prvoit llabora-tion et la diffusion dun guide de bonnes pratiques

    professionnelles, concernant les traitements de substitution aux opiacs (TSO). La Mission intermi-nistrielle de lutte contre la drogue et la toxicoma-nie (MILDT), en charge de lapplication de ce plan, a confi au ministre de la Sant (Direction gnrale de la sant) la mise en uvre de cette proposition concernant le guide. La MILDT et la DGS ont sou-hait que ce guide permette une actualisation du rapport de 2003.

    Enfin, le plan dactions stratgiques 2010-2014 Politique de sant pour les personnes sous main de justice 4 renforce cet objectif damlioration daccs aux TSO en inscrivant comme action la rvision du guide et sa diffusion (action 12.2) ainsi quune dynamique daccompagnement rgional sur la base dchanges de pratiques.

    PrsentationPourquoi ce guide ?

    1. Selon les termes de la lettre de mission du Directeur gnral de la sant en date du 26 dcembre 2001, adresse deux des membres de la Commission, le Dr Laurent Michel, alors responsable du service mdico-psychologique rgional (SMPR) de la maison darrt de Bois dArcy, et Olivier Maguet, alors reprsentant de lassociation AIDES.

    2. http://www.sante-prison.com/web/article.php?story=20101207224558304

    3. http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/084000436/

    4. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Plan_actions_strategiques_detenus.pdf

    GUIDE TSO PRSENTATION 1

  • contenu du guide 2011

    > un cadre lgal et rglementaire pour les tso en milieu pnitentiaire comportant des volutions limites Le cadre lgal et rglementaire de la politique des TSO en France en gnral, et en milieu carcral en particulier a relativement peu volu dans la priode 2003-2011, cest--dire depuis la date du prcdent rapport. Le seul changement majeur concerne la palette des mdicaments de substitu-tion aux opiacs (MSO) disposition des profes-sionnels et des patients.

    Cette palette a t tendue par les autorisations de mise sur le march (AMM), entre mars 2006 et janvier 2011, de cinq produits gnriques conte-nant de la buprnorphine haut dosage (venant ainsi complter la seule offre de Subutex, com-mercialis ds fvrier 1996) et, en septembre 2007, de lAMM accorde la formulation en glule de la mthadone, selon des modalits particulires

    Par ailleurs, deux textes sont venus expliciter les modalits de prise en charge des personnes dte-nues :

    - Actualisation du Guide mthodologique relatif la prise en charge sanitaire des personnes dte-nues publie conjointement par le ministre de la Sant et le ministre de la Justice en octobre 20125 .

    - Instruction DGOS/DGS du 17 novembre 2010 rela-tive lorganisation de la prise en charge des addictions en dtention.

    contenu des Fiches du Prsent guide La Fiche 1 de ce guide prsente les textes lgaux et rglementaires encadrant les tso en milieu carcral ainsi que les autres documents officiels des pouvoirs publics produisant des recommandations destination des profes-sionnels.

    > une amlioration de laccs aux tso depuis leur introduction en milieu carcral Plusieurs sources permettent de mesurer les vo-lutions depuis 1998 dans la prise en charge des personnes dtenues bnficiant de TSO: enqutes institutionnelles, dispositifs de surveillance sani-taire, enqutes scientifiques, rapports et tudes.

    Ces volutions traduisent de relles amliorations en termes daccessibilit et de taux de couverture, avec une tendance vers un rquilibrage entre buprnorphine haut dosage et mthadone.

    5. http://www.sante.gouv.fr/prise-en-charge-sanitaire-des-personnes-placees-sous-main-de-justice.html

    PrsentationPourquoi ce guide ?

    GUIDE TSO PRSENTATION 2

  • La Fiche 2 propose une synthse des donnes existantes pour la priode 1998-2011.

    > Mais des difficults persistent dans la prise en chargeCertaines de ces sources documentaires font apparatre le maintien dun dcalage entre les pratiques en milieu libre et celles prvalant, dans certains cas, en milieu carcral.

    Ces difficults repres portent principalement sur :

    - une diversification encore insuffisante des MSO proposs,

    - des pratiques de limitation des posologies, en dessous des seuils prsents dans les AMM,

    - la continuit des soins la sortie.

    PrsentationPourquoi ce guide ?

    La Fiche 3 dcrit les difficults dans la prise en charge avec des tso des personnes dte-nues.

    > recommandations et point de vue des professionnels de santCe dcalage entre milieu libre et dtention nces-site des mesures correctives car il entrane une rupture dans le principe dgalit et de conti-nuit des soins pos par la loi du 18 janvier 1994 et rappel par la loi pnitentiaire n 2009-1436 du 24 novembre 2009. Le seul rappel des recomman-dations de prise en charge, certes indispensable, ne saurait suffire. Pour mieux comprendre les dif-ficults de terrain et proposer des pistes damlio-ration des pratiques, il a t procd un recueil de la parole de professionnels de sant exerant en milieu carcral et impliqus dans le circuit de la prise en charge avec des TSO. Certains propos recueillis ces occasions figurent dans ce docu-ment (en italique) sous la mention Paroles de soignants . Ils nengagent pas les rdacteurs du document.

    Les Fiches 4 14 prsentent les recomman-dations pour de bonnes pratiques de prise en charge, en les mettant en regard avec le point de vue des professionnels concerns, lexp-rience de ces derniers pouvant tre capitali-se dans une perspective de renforcement des capacits.

    GUIDE TSO PRSENTATION 3

  • MthodoLogie

    La DGS (Bureau des pratiques addictives et Bureau de la Sant des populations) et la MILDT ont confi le travail dactualisation des recommandations au Dr Laurent Michel, (psychiatre, anciennement pra-ticien hospitalier, Centre de Traitement des Addic-tions, Inserm U669, hpital Emile Roux, AP-HP, actuellement directeur du CSAPA Pierre Nicolle), avec le soutien dOlivier Maguet et Christine Cald-ron, consultants, qui ont recueilli le point de vue et lexprience des professionnels de sant exerant en milieu carcral. Les Drs Albert Herszkowicz et Christine Barbier ont t chargs du suivi de ce travail pour le ministre de la Sant et le Dr Ruth Gozlan pour la MILDT.

    recueiL des inForMationsQuatre-vingt-quinze tablissements pnitentiaires ont t tirs au sort par la Direction gnrale de loffre de soins (DGOS) et la Direction gnrale de la sant (DGS). Dans chacun de ces tablissements, un reprsentant des units de consultation et soins ambulatoires (UCSA) a t invit participer un groupe de travail, par un courrier conjoint de la DGOS et de la DGS en date du 5 octobre 2010. Il a en effet t dcid de ne solliciter que les quipes des UCSA, compte tenu de leur rle dans

    la coordination des soins. Quatre rencontres ont t organises : deux Paris, une Lyon et une Bordeaux, permettant ainsi de couvrir les neuf directions interrgionales pnitentiaires.

    Au total, les quipes de 30 tablissements pni-tentiaires ont rpondu positivement, permet-tant dimpliquer 35 professionnels dans cette dmarche dactualisation du guide. Les invitations avaient t adresses aux chefs de service des UCSA, mais lventail des

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