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LA POLITIQUE DU MEDICAMENT - solidarites-sante.gouv.frsolidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Politiquedu_medicament... · Cette expérimentation a débuté en décembre 2009 et

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  • La POLITIQUE du MDICAMENT en HPAD

    Rapport remis par Philippe VERGER dcembre 2013

  • 2

    REMERCIEMENTS

    Je tiens tout dabord remercier Madame Marisol TOURAINE, Ministre des Affaires Sociales et de la

    Sant et Madame Michle DELAUNAY, Ministre dlgue charge des Personnes Ages et de

    lAutonomie, pour la confiance quelles mont accorde pour la conduite de cette mission.

    Ces remerciements sadressent aussi aux membres des deux cabinets et plus particulirement au

    Docteur Chantal BELORGEY, Monsieur Rodolphe DUMOULIN et Madame Virginie

    HOAREAU.

    Je suis trs reconnaissant au Docteur Anne-Marie TAHRAT, charge de mission la Direction

    Gnrale de la Cohsion Sociale pour son accompagnement tout au long de mon travail, ses conseils

    aviss et son aide prcieuse dans lcriture du rapport final.

    Je souhaite souligner lengagement et la mobilisation des cinq pilotes des groupes de travail, le

    Docteur Michel MARTY, responsable du Dpartement Hospitalisation de la Caisse Nationale de

    lAssurance Maladie des Travailleurs Salaris, Madame Frdrique CHADEL adjointe au bureau des

    tablissements et services la Direction Gnrale de la Cohsion Sociale et Madame Alice CLERICI,

    adjointe la sous-direction de lautonomie des personnes ges et des personnes handicapes la

    Direction Gnrale de la Cohsion Sociale, le Docteur Anne-Marie TAHRAT, charge de mission la

    Direction Gnrale de la Cohsion Sociale, Monsieur Philippe BURNEL, dlgu la stratgie des

    systmes dinformation de sant du ministre des affaires sociales et de la sant et Monsieur le

    Professeur Olivier HANON, prsident de la Socit Franaise de Griatrie et Grontologie.

    Enfin grand merci tous ceux qui ont particip au comit inter-administratif, au comit de suivi et

    aux groupes de travail pour leur disponibilit, leur assiduit et leurs contributions.

    Que toute cette nergie collective puisse participer au bien vieillir des grands gs accueillis en

    EHPAD.

  • 3

    SOMMAIRE

    REMERCIEMENTS ................................................................................................................. p 2

    PREAMBULE .......................................................................................................................... p 7

    INTRODUCTION .................................................................................................................. p 10

    La France, une socit vieillissante ................................................................................................ p 10

    La France, un des pays les plus consommateurs de mdicaments ................................................. p 10

    La iatrognie mdicamenteuse des personnes ges ..................................................................... p 10

    LA METHODOLOGIE DE TRAVAIL ................................................................................... p 13

    LETAT DES LIEUX ............................................................................................................ p 15

    Les EHPAD : Un maillage territorial important............................................................................. p 15

    Les ressources humaines en EHPAD ............................................................................................. p 15

    Lapprovisionnement en mdicaments ........................................................................................... p 17

    Limputation des remboursements par lAssurance maladie des dpenses de mdicaments ........ p 17

    Les rsidents dEHPAD : une population trs ge, dpendante et poly pathologique .................. p 18

    Une population poly mdicamente ............................................................................................... p 20

    REFLEXIONS ET PROPOSITIONS ..................................................................................... p 21

    1. AMELIORER LUSAGE DES MEDICAMENTS ...................................................................... p 22

    1.1. Le concept de msusage ........................................................................................................... p 22 1.2. Les dterminants de la prescription .......................................................................................... p 22 1.3. Les spcificits de la prescription griatrique .......................................................................... p 23 1.4. Le suivi des traitements en EHPAD ......................................................................................... p 24 1.5. Loptimisation des prescriptions mdicamenteuses ........................................................... p 25 1.6. Des relations parfois difficiles entre EHPAD et mdecins traitants ......................................... p 25 1.7. Les leviers pour amliorer lusage des mdicaments .............................................................. p 26

    1.7.1. Ce qui existe dj : ......................................................................................................... p 26 1.7.2. Les autres leviers possibles ............................................................................................ p 27

    PROPOSITIONS ................................................................................................................................ p 29

    2. SECURISER LE CIRCUIT DU MEDICAMENT ...................................................................... p 33

    2.1. Les erreurs mdicamenteuses ................................................................................................... p 33 2.2. Les spcificits du secteur des EHPAD et leur impact sur le circuit du mdicament .............. p 34

    2.2.1. Les EHPAD : des structures entre domicile et sanitaire ................................................. p 34 2.2.2. Des professionnels encore peu sensibiliss au risque mdicamenteux .......................... p 35 2.2.3. Le droit des rsidents par rapport au mdicament .......................................................... p 35 2.2.4. Des statuts variables pour les professionnels intervenant dans le circuit des

    mdicaments ................................................................................................................... p 36

    2.2.5. Le rle spcifique du pharmacien rfrent dans la scurisation du circuit ..................... p 36 2.2.6. Des difficults quant la prise en charge mdicale en EHPAD .................................... p 38 2.2.7. Les EMS disposent souvent de moyens limits............................................................. p 38 2.2.8. Les rfrentiels juridiques en matire de mdicaments .................................................. p 38

    2.3. Les principales problmatiques du circuit du mdicament en EHPAD ................................... p 39 2.3.1. La prparation des piluliers ............................................................................................ p 39 2.3.2. Lcrasement des comprims ......................................................................................... p 42

  • 4

    PROPOSITIONS ................................................................................................................................ p 44

    3. ENCOURAGER LES ACTIONS ALTERNATIVES ET COMPLEMENTAIRES.................. p 46

    3.1. La prvention ............................................................................................................................ p 46 3.2. Les alternatives au traitement mdicamenteux ......................................................................... p 47 3.3. Promouvoir la mise en uvre des bonnes pratiques professionnelles de prise en

    charge des rsidents prsentant des troubles du comportement ............................................... p 50

    3.4. Des formations au service de lefficacit thrapeutique ........................................................... p 50

    PROPOSITIONS ............................................................................................................................... p 52

    4. OPTIMISER LE SYSTEME DINFORMATION DES EHPAD ................................................ p 54

    4.1. Quen est-il des ralits de terrain ? ......................................................................................... p 54 4.2. Systme dInformation et scurisation du circuit du mdicament............................................ p 55

    4.2.1. Scurisation de la prescription ....................................................................................... p 55 4.2.2. Scurisation de lensemble du circuit du mdicament ................................................... p 55

    4.3. Systme dInformation et coordination entre les diffrents acteurs ......................................... p 56 4.3.1. Disposer dun dossier mdical informatis accessible 24/24 ......................................... p 56 4.3.2. Rendre interoprables les Systmes dInformation des diffrents acteurs ..................... p 57

    PROPOSITIONS ................................................................................................................................ p 59

    5. DEVELOPPER LA RECHERCHE RELATIVE AU MEDICAMENT CHEZ LE SUJET AGE .............................................................................................................................................. p 60

    5.1. Ncessit des essais thrapeutiques chez le sujet g de plus de 75 ans .................................. p 60 5.1.1. Le constat ....................................................................................................................... p 60 5.1.2. Les freins la ralisation dessais thrapeutiques spcifiques chez les personnes

    ges ............................................................................................................................... p 60

    5.1.3. Quels sujets gs inclure dans les tudes cliniques ? ..................................................... p 61 5.2. La recherche galnique ............................................................................................................. p 62 5.3. La recherche mdicamenteuse en EHPAD ............................................................................... p 63

    PROPOSITIONS ................................................................................................................................ p 66

    SYNTHESE DES PROPOSITIONS ....................................................................................... p 68

    ANNEXES ............................................................................................................................. p 82

    Annexe 1 - Le schma du circuit du mdicament en EMS ..................................................... p 83

    Annexe 2 - Les lments de la description du circuit du mdicament en EHPAD ................... p 84

    Annexe 3 - La contribution de la HAS au groupe de travail sur lamlioration des pratiques

    de prescription mdicamenteuse en EHPAD ......................................................... p 87

    Annexe 4 - Tableaux des erreurs mdicamenteuses : caractristiques et facteurs

    environnementaux .............................................................................................. p 106

    Annexe 5 - Recherche : modalits de mise en uvre dtudes de phase II et phase III ......... p 108

    Annexe 6 - La liste des participants au comit de suivi ......................................................... p 110

    Annexe 7 - La liste des participants aux groupes de travail .................................................. p 113

    Annexe 8 - La liste des personnes contactes ou ayant adress des documents ..................... p 116

    Annexe 9 - La liste des participants au comit inter-administratif ......................................... p 118

    LA LISTE DES SIGLES UTILISES ..................................................................................... p 119

    BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................... p 123

  • 5

  • 6

  • 7

    PREAMBULE

    L'un des privilges de la vieillesse, c'est d'avoir, outre son ge, tous les ges . Voil lun des de

    Victor Hugo.

    Dans ce continuum des ges, le trs grand ge peut tre, certes, regard comme celui de la sagesse

    avec la prsence de richesses intrieures que le temps ignore et natteint pas.

    Toutefois, ce dernier quart temps, pour reprendre une expression sportive, cest aussi une tape o lon

    rencontre le plus souvent la dpendance du grand ge, consquence des effets des maladies chroniques

    (95 % des cas).

    Le domicile, garant de lintime et de la libert, protecteur des habitudes et des repres, est le lieu de

    vie prfr et plbiscit par la plupart dentre nous.

    Grce aux politiques publiques, menes depuis quatre dcennies, la prise en soins des personnes trs

    ges seffectue domicile ; cest le cas pour 85 % des plus de 80 ans.

    Cependant, ce choix de vie se voit contrari, pour ne pas dire stopp, suite une ou plusieurs

    hospitalisations, avec une impossibilit dorganiser un plan daide 24h/24 et 7j/7 domicile compte

    tenu dune situation de fragilit majeure et des risques encourus.

    Linstitution sanitaire ou mdico-sociale est alors propose lusager et sa famille, et lEHPAD est

    lune des solutions offertes.

    LEHPAD est avant tout un lieu de sjour o tout sera mis en uvre pour le bien-tre de la personne

    ge rsidente dans sa vie quotidienne, sa vie sociale, sa vie citoyenne avec les avantages et les

    contraintes de la vie communautaire.

    Le concept de lEHPAD actuel est le fruit dune volution lgislative et rglementaire mais aussi

    typologique des populations accueillies.

    La loi n70-1318 du 31 dcembre 1970 portant rforme hospitalire proclame la sparation du

    sanitaire et du social.

    Cette rupture est de courte dure ; ds la loi n75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales

    et mdico-sociales, on assiste la premire tape dun long processus de sanitarisation des EMS

    griatriques avec la cration des sections de cure mdicale (Article 23 de la loi).

    Un dcret n77-1289 du 22 novembre 1977 portant application de larticle 5 de la loi n75-535 du 30

    juin 1975 relative aux institutions sociales et mdico-sociales viendra prciser que La section de cure

    mdicale est destine lhbergement et la surveillance mdicale que ncessite ltat des

    pensionnaires ayant perdu la capacit deffectuer seul des actes ordinaires de la vie ou atteint dune

    affection somatique ou psychique stabilise qui ncessite un traitement dentretien et une surveillance

    mdicale ainsi que des soins paramdicaux Un lieu de vie avec des soins !

    Ces maisons de retraite mdicalises vont connatre trois changements sagissant du profil de leurs

    rsidents de plus en plus gs, de plus en plus dpendants et poly pathologiques.

    Avec la loi n 97-60 du 24 janvier 1997 tendant, dans l'attente du vote de la loi instituant une

    prestation d'autonomie pour les personnes ges dpendantes, mieux rpondre aux besoins des

    personnes ges par l'institution d'une prestation spcifique dpendance et larrt du 26 avril 1999

    fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle prvue l'article 5-1 de la loi

  • 8

    n75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et mdico-sociales, cest lmergence des

    EHPAD (Etablissements dHbergement pour Personnes ges Dpendantes) avec la prise en charge

    de la dpendance qui leur incombe, la cration dun nouveau mtier : le mdecin coordonnateur, un

    spcialiste mdical de la griatrie une nouvelle tape.

    Enfin, la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de l'hpital et relative aux patients, la

    sant et aux territoires, permet le dcloisonnement des secteurs sanitaires, sociaux et mdico-sociaux

    avec loptimisation des outils de coopration : CHT, GCS, GCSMS et GIP.

    LEHPAD daujourdhui demeure un lieu de vie mais est aussi une tape du parcours de soins avec

    laccompagnement et la prise en charge de la dpendance et de la poly pathologie. Celles-ci vont

    ncessiter lintervention dune quipe paramdicale au long court et une thrapeutique sinscrivant

    dans la complexit des multiples maladies chroniques.

    Ce point nous amne la problmatique dlicate de la prise en charge mdicamenteuse marque le

    plus souvent par une poly mdication. Les dernires tudes montrent une consommation moyenne de

    huit molcules par jour en EHPAD, avec son lot deffets indsirables (risque de chutes, dnutrition,

    troubles du comportement) et ses possibles erreurs mdicamenteuses.

    Dans ce contexte, les autorits ont dcid dune exprimentation relative lintgration des

    mdicaments dans le forfait soins des EHPAD ne disposant pas de pharmacie usage intrieure.

    Cette exprimentation a dbut en dcembre 2009 et a connu diffrentes phases qui ont donn lieu

    plusieurs rapports :

    - Janvier 2006 : Rapport sur les prparations pharmaceutiques lhpital et lofficine Pierre DELOMENIE et Maryse FOURCADE IGAS.

    - Aot 2009 : Mission prparatoire lexprimentation de la rintgration du budget mdicament dans le forfait soins des personnes ges dpendantes Pierre-Jean LANCRY CCMSA.

    - Septembre 2010 : Rapport d'valuation de l'exprimentation de rintgration des mdicaments dans les forfaits soins des EHPAD sans pharmacie usage intrieur Pierre NAVES et Muriel

    DAHAN IGAS.

    - Novembre 2012 : Rapport sur lexprimentation relative la rintroduction des mdicaments dans le forfait soins des EHPAD Michel Thierry IGAS.

    Les conclusions des diffrents rapporteurs ntaient globalement pas en faveur de la gnralisation de

    la mesure ; pour autant, les diffrents rapporteurs ont soulign lintrt de cette exprimentation quant

    au dveloppement de bonnes pratiques par rapport la prise en charge mdicamenteuse en EHPAD.

    La dcision a t prise de mettre fin lexprimentation1, aprs une priode transitoire de six mois

    allant jusquau 30 juin 2013, pendant laquelle il sagissait daccompagner les 265 EHPAD volontaires

    engags dans celle-ci.

    La prsente mission sur la prise en charge mdicamenteuse en EHPAD sinscrit dans un contexte de

    sortie de divers rapports destins nourrir la rflexion de travaux interministriels en cours pour le

    projet de loi dadaptation de la socit au vieillissement annonc par le Prsident de la Rpublique

    pour fin 2013 :

    1 Article 67 de la Loi de Financement de la Scurit Sociale pour 2013

  • 9

    - Comit avance en ge. Anticiper pour une autonomie prserve : un enjeu de socit Dr. Jean-Pierre Aquino, prsident du comit avec lappui de la mission IGAS : Patrick Gohet et

    Cline Mounier, fvrier 2013

    - Luc Broussy : Adaptation de la socit au phnomne du vieillissement , janvier 2013

    - Martine Pinville : Relever le dfi politique de lavance en ge : perspectives internationales

    - Comit national de pilotage sur le parcours des personnes ges en risque de perte dautonomie : rapport sur la mise en uvre des projets pilotes , prsident : Dominique Libault, avec lappui

    de Cline Mounier et Ccile Waquet (Mission IGAS), Janvier 2013

    - Travaux du Pr. Bruno Vellas - Grontopole de Toulouse, sur la fragilit de la personne ge.

    La mission a vocation sinscrire dans cette dynamique et ses propositions tre en cohrence avec

    ces travaux.

  • 10

    INTRODUCTION

    La France, une socit vieillissante

    La France en 2009 compte 12 millions de personnes de plus de 60 ans, soit 20 % de la population. Les

    plus de 80 ans reprsentent 3,4 % de la population. Dans 10 ans, ils seront prs du double.

    6 % des personnes ges vivent en institution.

    - Personnes ges de plus de 60 ans : 15 290 145 - Personnes ges de plus de 75 ans : 5 850 808 - Personnes ges de plus de 80 ans : 3 594 7062

    Lesprance de vie daujourdhui, hauteur de 78,4 ans pour les hommes et de 84,1 ans3 pour les

    femmes, participe au vieillissement de la population franaise :

    Toutefois, deux pondrations :

    - Lesprance de vie sans incapacit progresse plus lentement, voire se stabilise : 63,5 ans pour les femmes et 61,9 ans pour les hommes contre lanne prcdente : 63,3 ans pour les femmes et

    62,7 ans pour les hommes4.

    - Une population trs ge mais dpendante : nombre de personnes ges dpendantes : 1,13 million

    5.

    La France, un des pays les plus consommateurs de mdicaments

    Le march franais du mdicament avoisine 27,2 Mds .

    La consommation de mdicaments est importante. Elle reste en 2012 au mme niveau quen 2011 soit

    une consommation moyenne annuelle de 48 botes par habitant6.

    Or, la consommation augmente avec lge. Les plus de 60 ans consomment plus de 40 % des

    mdicaments. Les plus de 80 ans reprsentent 11,9 % des dpenses mdicales.

    La iatrognie mdicamenteuse des personnes ges

    Les personnes ges sont plus exposes aux vnements indsirables associs aux mdicaments du fait

    des changements physiologiques qui accompagnent le vieillissement normal et de la prsence de

    multiples pathologies.

    Cette poly pathologie expose au risque dune polymdication qui multiplie les interactions

    mdicamenteuses et les effets indsirables ; ces derniers peuvent eux-mmes gnrer de nouvelles

    prescriptions.

    2 INSEE, Estimations de la population au 1

    er janvier 2012

    3 INSEE, Statistiques de ltat civil et estimations de population, 2012

    4 INSERM, Les dernires donnes sur lesprance de vie en bonne sant dans les 27 pays de lUE, 2012

    5 Accs sniors, 2012

    6 Rapport sur lanalyse des ventes de mdicaments en France, ANSM, Juillet 2013

  • 11

    Souvent les personnes ges prsentent des difficults dadhsion au traitement dorigine

    multifactorielle (troubles cognitifs, prescription de gnriques)

    - Les causes de la iatrognie du sujet g :

    Le premier facteur incrimin est la consommation mdicamenteuse.

    Prescription mille feuilles (8 lignes en moyenne en EHPAD selon les tudes) favorise

    en EHPAD par la multiplication des prescripteurs (le mdecin traitant, et possiblement le

    mdecin hospitalier, le spcialiste, lurgentiste, parfois le mdecin coordonnateur), quoi

    sajoute lautomdication.

    Sagissant des pratiques de prescription, de nombreux travaux ont tabli la relation quasi

    linaire de ractions indsirables avec le nombre de mdicaments. Par ailleurs, du fait de la

    morbidit rencontre dans cette tranche dge, la plupart des mdicaments, dont des

    substances index thrapeutique troit, exposent le rsident une toxicit dose-dpendante

    (psychotropes, antihypertenseurs, digoxine, anti-inflammatoires, anticoagulants).

    Le second facteur incrimin est li au patient et concerne les modifications physiologiques qui vont conditionner le devenir du mdicament dans lorganisme g (laction de

    lorganisme sur le mdicament).

    Modifications physiologiques : diminution des fonctions cardiaque, digestive, hpatique,

    rnale, respiratoire, perte osseuse, perte musculaire. Il est classique de dire que les facults

    dlimination des mdicaments saltrent avec lavance en ge. Ces modifications

    physiologiques associes la polypathologie mdicamenteuse augmentent le risque

    dinteractions mdicamenteuses.

    Le troisime facteur est li aux mdicaments (action du mdicament sur lorganisme) : prparation des doses-proprits pharmacologiques et pharmacocintiques, interactions,

    formes galniques.

    Le taux dvnements iatrognes augmente avec lge ; il est deux fois plus frquent aprs 65 ans

    quavant 45 ans. 10 20 % des effets indsirables conduisent une hospitalisation, dont 20% pour les

    personnes ges de plus de 80 ans7. 30 60 % de ces effets sont prvisibles donc vitables.

    Larrive en institution est associe le plus souvent une situation de dpendance, de rupture

    dautonomie et de poly pathologie. De facto, les rsidents dEHPAD bnficient dune prise en soins

    avec un suivi mdical qui ncessite la mise en uvre dune thrapeutique mdicamenteuse.

    Aprs un tat des lieux sur les EHPAD et leur population, cinq pistes de rflexions ont t retenues en

    matire damlioration de la prise en charge mdicamenteuse.

    Premirement, un regard est port sur lusage du mdicament chez le sujet g, lequel sinscrit

    ncessairement dans la complexit eu gard la poly pathologie des rsidents-patients traits. Il

    sagit de poser le concept du msusage et de prciser les dterminants de la prescription, tout en

    pointant les spcificits et le suivi des traitements des pathologies griatriques.

    Deuximement, la dmarche de scurisation du circuit du mdicament visant la bonne administration

    de ce dernier est aborde. Le grand nombre de molcules prescrites, la multiplicit des prises, les

    diffrents lieux ou locaux du passage du mdicament entre la dispensation et ladministration, les

    trs nombreux intervenants, montrent lvidence limportance doutils et dorganisations connatre

    7 HAS, Brochure Amlioration de la prescription mdicamenteuse en EHPAD (PMSA) , 2006

  • 12

    et partager. A cela doit sajouter une vritable culture de scurit intgrant le rflexe de la

    dclaration derreurs mdicamenteuses.

    Troisimement, il est rappel la ncessit des actions de prvention, les diffrentes alternatives la

    prise mdicamenteuse, limportance des formations des personnels au service de lefficacit

    thrapeutique.

    Puis un quatrime point est consacr loptimisation du systme dinformation des EHPAD.

    Enfin, le point cinq aborde le dveloppement de la recherche relative au mdicament chez le sujet g.

  • 13

    LA METHODOLOGIE DE TRAVAIL

    La mission a bnfici de trois lignes dappui technique :

    - Un comit inter-administratif en charge dappuyer techniquement la mission et de contribuer aux travaux des groupes comme animateur et rapporteur avec la participation du Secrtariat gnral

    des ministres sociaux, de la Direction gnrale de la cohsion sociale (DGCS), de la Direction

    gnrale de la sant (DGS), de la Direction de la scurit sociale (DSS), de la Caisse nationale de

    solidarit pour lautonomie (CNSA), de la Caisse nationale dassurance maladie et des

    travailleurs salaris (CNAMTS). Au sein de ce comit, le Docteur Anne-Marie TAHRAT,

    charge de mission la DGCS, a t charge dapporter un appui rapproch la mission.

    - Un comit de suivi a regroup :

    Les ordres professionnels o Des pharmaciens (ONP) o Des mdecins (ONM) o Des infirmiers (ONI)

    Les syndicats des pharmaciens o Fdration des Syndicats Pharmaceutiques de France (FSPF) o Union des Syndicats de Pharmaciens dOfficine (USPO) o Union Nationale des Pharmacies de France (UNPF)

    Les syndicats des mdecins libraux o Syndicat de Mdecins Gnralistes (MG France) o Confdration des Syndicats Mdicaux Franais (CSMF) o Syndicat des Mdecins Libraux (SML) o Fdration des Mdecins de France (FMF) o Syndicat National des Griatres intervenant en EHPAD (SNMG)

    Les mdecins coordonnateurs o Fdration Franaise des Associations des Mdecins Coordonnateurs en EHPAD

    (FFAMCO)

    Les usagers o Collectif Inter associatif Sur la Sant (CISS)

    Les fdrations dtablissements et de directeurs o Fdration Hospitalire de France (FHF) o Croix Rouge Franaise (CRF) o Fdration Nationale Avenir et Qualit de vie des Personnes Ages (FNAQPA) o Association des Directeurs au service des Personnes ges (AD-PA) o Union Nationale des Centres Communaux dAction Sociale (UNCCAS) o Fdration Nationale des Associations de Directeurs dtablissements et services pour

    Personnes ges (FNADPA)

    o Union Nationale Interfdrale des uvres et Organismes Privs Sanitaires et Sociaux (UNIOPSS)

    o Fdration des Etablissements Hospitaliers et dAide la Personne (FEHAP) o Syndicat National des Etablissements et Rsidences privs pour Personnes ges

    (SYNERPA)

    Les caisses dassurance maladie o Caisse Nationale dAssurance Maladie des Travailleurs Sociaux (CNAMTS) o Caisse Nationale de Solidarit pour lAutonomie (CNSA) o Mutualit Sociale Agricole (MSA) o Rgime Social des Indpendants (RSI)

    Organismes complmentaires o Mutualit

  • 14

    Ministre et agences o Direction Gnrale de la Cohsion Sociale (DGCS) o Direction de la Scurit Sociale (DSS) o Direction Gnrale de la Sant (DGS) o Direction Gnrale de lOffre de Soins (DGOS) o Secrtariat gnral des ministres sociaux o Haute Autorit de Sant (HAS) o Agence Nationale de lEvaluation et de la qualit des Etablissements et Services sociaux

    et Mdico-sociaux (ANESM)

    o Agence Nationale de Scurit du Mdicament et des produits de sant (ANSM) o Comit National des Retraits et Personnes ges (CNRPA)

    Un reprsentant de lInspection Gnrale des Affaires Sociales (IGAS)

    La Socit Franaise de Griatrie et Grontologie (SFGG)

    Cinq groupes de travail ont t constitus afin de travailler la capitalisation des bonnes pratiques et

    de proposer des recommandations et des prconisations concrtes et pratiques. Les membres du comit

    de suivi ont t invits participer ces instances.

    Les groupes 1, 2, 3 et 4 ont t anims par des reprsentants de ladministration et le groupe 5 par

    Monsieur le Professeur HANON, Prsident de la Socit Franaise de Griatrie et Grontologie

    (SFGG). Leurs travaux se sont organiss autour de trois runions plnires.

    Dans ce cadre, des experts et des porteurs de projets linitiative de la mise en uvre de bonnes

    pratiques, de bons usages, doutils dexcellence, de cooprations russies ont t auditionns et/ou

    visits.

    Par ailleurs, les membres des groupes de travail ont eu loccasion dtudier des contributions crites.

    Cinq thmatiques ont t retenues et les pilotes des groupes de travail ont t dsigns :

    - Agir sur la prescription grce lamlioration des pratiques professionnelles : Docteur Michel MARTY, responsable du Dpartement hospitalisation de la CNAMTS

    - Mieux travailler ensemble en EHPAD : Madame Frdrique CHADEL adjointe au bureau des tablissements et services la Direction Gnrale de la Cohsion Sociale et Madame Alice

    CLERICI, adjointe la sous direction de lautonomie des personnes ges et des personnes

    handicapes la DGCS

    - Intgrer le circuit du mdicament dans une organisation du travail adapte : Docteur Anne-Marie TAHRAT, charge de mission la DGCS. Ce groupe de travail a galement abord le

    thme des alternatives la prise en charge mdicamenteuse.

    - Matriser et piloter le circuit du mdicament en EHPAD grce aux systmes dinformation : Monsieur Philippe BURNEL, dlgu la stratgie des systmes dinformation de sant

    Ministre des Affaires sociales et de la sant

    - Innovation et recherche personnes ges : Monsieur le Professeur Olivier HANON, prsident de la Socit Franaise de Griatrie et Grontologie (SFGG)

    Chaque groupe de travail a labor des propositions qui sont venues nourrir la rflexion de la mission.

    Aprs analyse de celles-ci, on relve que bon nombre sont redondantes ou libelles de faon trs

    similaire, du fait que les frontires entre les cinq thmatiques retenues ne sont pas tanches, et que

    certaines grandes problmatiques se sont retrouves abordes de manire transversale (ex : la

    formation).

  • 15

    LETAT DES LIEUX

    Les EHPAD : Un maillage territorial important

    Bien que les Franais interrogs soient trs majoritairement prfrer un maintien domicile pour

    leurs vieux jours, ladmission en tablissement peut savrer ncessaire voire indispensable.

    Les EHPAD sont lune des rponses la prise en charge du sujet trs g, fragile et dpendant. Au

    niveau national, on comptabilise 6 740 maisons de retraite (EHPAD) : 2 929 publiques (51 %), 2 076

    associatives (27 %), 1 735 commerciales (22 %), soit au total 562 047 places8.

    Elles sont dun capacitaire trs variable allant de moins de 25 lits plus de 200 lits.

    Etant prcis que les EHPAD dune capacit importante se situent dans le secteur public :

    - 85 % des EHPAD de plus de 150 places sont de statut public. - 63 % des EHPAD de moins de 25 lits sont de statut priv9.

    Les ressources humaines en EHPAD

    Depuis la rforme tarifaire ternaire de 199910

    , les moyens en personnel affects la prise en charge de

    la dpendance et des soins sont calculs, autoriss et financs en fonction de lvaluation GIR

    (groupes iso-ressources) et PATHOS.

    Les personnels sont rpartis sur trois sections : Hbergement, Soins et Dpendance :

    - Ratios agents/lits :

    Ratio dencadrement des soins : 0,479

    Ratio dencadrement mdical : 0,005

    Ratio dencadrement total : 0,682

    Le personnel paramdical reprsente en moyenne 70,3 % des effectifs :

    - AS : 29,60 % des ETP - ASH : 28,40 % des ETP - IDE : 9 % des ETP - Personnel ducatif, pdagogique, social et danimation : 6,40 % des ETP - Personnel des services gnraux : 14,70 % des ETP - Personnel de direction : 6,50 % des ETP - Personnel mdical : 0,8 % des ETP

    8 Donnes CNSA au 31 dcembre 2012 : enqute tarifaire ralise auprs des ARS en 2012

    9 Rapport Pierre-Jean LANCRY, 2009

    10 Dcret n99-316 du 26 avril 1999 relatif aux modalits de tarification et de financement des tablissements

    hbergeant des personnes ges dpendantes

  • 16

    Le mdecin coordonnateur.

    Conformment au dcret n2011-1047 du 2 septembre 2011 relatif au temps dexercice et aux

    missions du mdecin coordonnateur exerant dans un tablissement dhbergement des personnes

    ges dpendantes mentionn au I de larticle L.313-12 du code de laction sociale et des familles, les

    EHPAD doivent se doter dun mdecin coordonnateur avec un temps de prsence quivalent :

    ETP de mdecin coordonnateur Capacit de ltablissement

    0,25 Infrieure 44 places

    0,40 Entre 45 et 59 places

    0,50 Entre 60 et 99 places

    0,60 Entre 100 et 199 places

    0,80 Egale ou suprieure 200 places

    Enfin, sagissant du personnel de nuit, les EHPAD ne disposent pas de poste dinfirmire. En

    consquence, pas de continuit des soins infirmiers, sauf exception.

    Dans la plupart des EHPAD, le personnel est trs rduit et ne se compose que dun deux agents,

    souvent aide-mdico-psychologique / aide-soignante et un agent non qualifi11

    :

    - Personnel travaillant uniquement le jour : 86 % - Personnel travaillant uniquement la nuit : 9 % - Personnel travaillant en alternance (jour et nuit) : 5 %

    Personnes travaillant la nuit :

    - AS : 16 % - Auxiliaire de Vie Sociale : 13 % - ASH : 10 % - IDE : 7 %12

    11

    Recommandation de Bonnes Pratiques Professionnelles, programme Qualit de vie en EHPAD volet 3 : la

    vie sociale des rsidents, page 28/45 12

    DREES : Loffre en tablissements dhbergement pour personnes ges en 2007, TUDES et RSULTATS l

    n 689 - mai 2009, page 8/8

  • 17

    Lapprovisionnement en mdicaments

    Du point de vue de lorganisation du circuit du mdicament, les tablissements peuvent tre ou non

    dots dune pharmacie usage intrieur, soit propre lEHPAD, soit extrieure (en ES, GCS,

    GCSMS). La majorit des EHPAD : 71,3 % sapprovisionne auprs dune ou plusieurs pharmacies

    dofficine. 28,7 % des EHPAD disposent dune PUI13

    .

    Limputation des remboursements par lAssurance maladie des dpenses de

    mdicaments

    Les modalits de financement des mdicaments sont variables selon les EHPAD.

    - Dans les EHPAD tarif partiel non dots dune PUI, les mdicaments sont financs sur lenveloppe des soins de ville et rembourss aux rsidents dans le cadre du droit commun.

    - Dans les EHPAD dots dune PUI, les mdicaments sont pris en compte et intgrs dans la dotation soins (soit au tarif partiel, soit au tarif global). La PUI dlivre les mdicaments et les

    dispositifs mdicaux prescrits par chaque mdecin traitant.

    La dpense annuelle moyenne de mdicaments des rsidents en EHPAD sans PUI est de 96214. Sur

    cette base, les dpenses annuelles de mdicaments dispenss par les PUI des EHPAD en disposant

    sont estimes environ 200M15

    .

    La question de laccessibilit des rsidents des EHPAD avec PUI aux mdicaments coteux :

    Les professionnels signalent la difficult des EHPAD avec PUI se faire rembourser par lAssurance

    maladie les traitements particulirement onreux. Ceci peut les amener refuser lentre des personnes

    bnficiant de ces traitements. Ces mmes patients peuvent tre pris en soin chez eux ou dans des

    EHPAD sans PUI.

    Cette question a t voque, dans le rapport 2011-113P susmentionn : La mise en uvre du tarif

    global ne fait pas apparatre aujourdhui de stratgie particulire de slection dans ladmission des

    rsidents- au-del du souci manifest par tous les EHPAD dajuster les profils des rsidents accueillis

    aux capacits de prise en charge de leurs personnels- ni de phnomnes de rationnement des soins.

    Cette question reste nanmoins suivre attentivement dans les annes venir, notamment en lien avec

    les cots pharmaceutiques associs certaines formes de traitements trs onreux (chimiothrapies,

    dgnrescence maculaire lie lge, trithrapies) par les tablissements assurant ces dpenses sur

    leur budget soins (en lespce, les EHPAD dots dune PUI) 16

    .

    La solution pourrait tre de crer une liste en sus dans les EHPAD, pendant de la liste en sus des

    mdicaments T2A des hpitaux, qui permettrait de rembourser les mdicaments les plus chers hors

    dotation soins. Mais Michel Thierry dans son rapport17

    soulve les probables difficults de gestion

    13

    CNSA : enqute tarifaire, 2012 14

    Rapport de lIGAS RM 2011-113P sur le financement des soins dispenss dans les tablissements pour

    personnes ges -Evaluation de loption tarifaire dite globale, N. DESTAIS, V. RUOL, M. THIERRY, octobre

    2011 15

    Rapport de lIGAS RM 2013-122P relatif la prescription des mdicaments en ville et en tablissement, B.

    DEUMIE, C. PIERRAT, V. RUOL, juillet 2013 16

    Rapport de lIGAS RM 2011-113P sur le financement des soins dispenss dans les tablissements pour personnes ges -Evaluation de loption tarifaire dite globale, N. DESTAIS, V. RUOL, M. THIERRY, octobre

    2011 17

    Novembre 2012 : Rapport sur lexprimentation relative la rintroduction des mdicaments dans le forfait

    soins des EHPAD Michel THIERRY IGAS.

  • 18

    quune telle liste engendrerait. Il estime, par ailleurs, quelle napporterait pas de rponse aux risques

    plus diffus daggravation des cots en fonction de lalourdissement, parfois rapide dans certains

    tablissements, de la population accueillie.

    Les rsidents dEHPAD : une population trs ge, dpendante18

    et poly

    pathologique.

    Les politiques publiques en matire de maintien domicile, et ce, depuis le VIme plan conomique et

    social de 1972-1977 (Programme dAction Prioritaire n15), permettent la grande majorit des trs

    gs de rester chez elle : 85 % des plus de 80 ans vivent domicile. Cest dailleurs le choix plbiscit

    des Franais quand on les interroge sur leur souhait de lieu de vie au moment du grand ge.

    De facto, les rsidents sont admis de plus en plus tard en EHPAD, le plus souvent aprs une

    squence de vie domicile organise autour daidants professionnels et familiaux. Les personnes

    ges admises en EHPAD sont, dans la majorit des cas, en situation de dpendance majore suite

    lvolution de maladies chroniques qui ncessitent un accompagnement au plan mdico-social mais

    aussi au plan de la sant.

    Il est noter que, dans la plupart des cas, une ventuelle entre en institution en cas de rupture

    dautonomie irrversible na pas t anticipe. Dans ce cas-l, lentre en institution signifie le plus

    souvent pour ces personnes un certain nombre de deuils accomplir : outre celui ventuel dun

    proche, celui de la perte de toutes les anciennes relations (amis, voisins), de leur maison ou

    appartement et des souvenirs qui sy rattachent, de leur environnement habituel et surtout de la perte

    de leur rle social. Il y a donc dans les premiers mois un risque de dpression, qui peut venir aggraver

    leur niveau de dpendance. Cette dpendance est pluri factorielle : 50 % des rsidents sont atteints de

    dmence et beaucoup prsentent des troubles du comportement.

    Rpartition par sexe19

    :

    La dpendance est mesure laide de la grille AGGIR (Autonomie Grontologique et Groupes Iso-

    Ressources) tant domicile quen tablissement.

    Rpartition des rsidents en fonction de leur dpendance (2011)20

    :

    - GIR 1 et 2 : 48.78 % - GIR 3 et 4 : 32.31 % - GIR 5 et 6 : 18.90 %

    18

    Le nombre de personnes ges dpendantes est estim 1,13 million au niveau national. 19

    DREES, Enqute EHPA, 2007 20

    DREES, premiers rsultats enqute EHPA 2011

  • 19

    GIR 1 108 907 17.73 %

    GIR 2 190 683 31.05 %

    GIR 3 83 755 13.64 %

    GIR 4 114 684 18.67 %

    GIR 5 42 765 6.96 %

    GIR 6 73 318 11.94 %

    Rpartition des GMP21

    (2013) :

    Moyenne nationale = 4 535 rpondants pour un GMP de 686 :

    - EHPAD public (2070 rpondants, GMP = 688) - EHPAD priv but non lucratif (1 432 rpondants, GMP = 661) - EHPAD priv but lucratif (996 rpondants, GMP = 719)22

    Evolution du GMP entre 2008 et 201223

    .

    Une hausse tendancielle et continue de la dpendance dans les EHPAD depuis 2010.

    2008 2009 2010 2011 2012

    674 693 690 705 707

    Le nombre de pathologies par personne ge se situe hauteur de 824

    .

    Etats pathologiques les plus frquents pour 201225

    :

    HTA 59 % Incontinence 37 %

    Syndrome dmentiel 54 % Syndrome digestif

    haut 34 %

    Troubles du

    comportement 47 %

    Grabataires

    troubles de la

    marche

    32 %

    Syndromes

    abdominaux 44 % Etat anxieux 32 %

    21

    Le Gir Moyen Pondr (GMP) est un indicateur du niveau de dpendance des rsidents. Celui-ci est gal au

    total des points GIR des rsidents accueillis. 22

    ANESM, Bientraitance, Analyse nationale, 2010 23

    SI tarifaire de la CNSA, 2012 24

    CNSA, 2012 25

    CNSA, 2012

  • 20

    Etat dpressif 40 % Troubles du rythme 27 %

    Une forte proportion de pathologies neurodgnratives (maladie dAlzheimer ou maladie apparente)

    et de troubles du comportement. Rappel : la France compte 850 000 personnes atteintes de la maladie

    dAlzheimer26

    .

    De la coupe PATHOS

    Le PATHOS consiste slectionner des groupes de patients par groupe iso-ressources et analyser

    leurs charges en soins. Il value partir de situations cliniques observes les soins mdico-techniques

    requis pour assurer la prise en charge de toutes les pathologies dune population de personnes ges.

    En 2012 : 192 points en EHPAD versus 389 points en Unit de Soins Longue Dure (USLD) avec

    Soins Mdico-Techniques Importants (SMTI) 12 % en EHPAD versus 52 % en USLD27

    .

    Une population poly mdicamente

    Les rsidents poly pathologiques sont poly mdicaments : la prise journalire est de 7 molcules par

    personne ge en moyenne28

    .

    Les tudes menes par la caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) et

    prsentes dans le cadre de lexprimentation pilote par Michel Thierry en 2012, ont montr des

    variations importantes du nombre de molcules prescrites dans les EHPAD :

    - Dans 11,70 % des EHPAD, au moins 33 % des patients consomment 10 molcules ou plus, - Dans 12,87 % des EHPAD, au moins 5 % des patients consomment plus de 15 molcules.

    Les principales classes thrapeutiques utilises en EHPAD29

    sont :

    - Antidpresseurs : 32 % - Anxiolytiques : 27 % - Hypnotiques : 22 % - Neuroleptiques : 15 % - Rgulateurs de lhumeur : 3 %

    26

    Accompagnement la perte dautonomie Revue Groscopie, n32/33, mai 2013 27

    Revue ASH, N2781, 2 novembre 2012 28

    IGAS Rapport RM2012-144P-Novembre 2012 29

    HAS Amliorer la prescription des psychotropes chez le sujet g , Octobre 2007

  • 21

    REFLEXIONS ET PROPOSITIONS

    Une grande part des progrs de la mdecine est la consquence de la mise disposition de

    mdicaments dune grande efficacit. Lusage des mdicaments comporte cependant des risques, soit

    en lien avec leurs effets propres, soit cause du contexte et des modalits de leur utilisation.

    La problmatique de la iatrognie mdicamenteuse en EHPAD a t analyse partir de la

    reprsentation du circuit du mdicament en tablissement mdico-social (cf. Annexe 1 : le schma du

    circuit du mdicament en EMS).

    Lentre dans le circuit du mdicament rsulte dune dcision du mdecin traitant qui choisit, face un

    besoin de sant de son patient, de retenir la solution dune prescription mdicamenteuse.

    La dmarche thrapeutique doit commencer par une interrogation sur la pertinence dutiliser un

    mdicament au regard de la connaissance de la personne, de son contexte pathologique et

    environnemental. Puis, lorsque la pertinence dutiliser un mdicament est avre, il convient de choisir

    ce mdicament en tenant compte de son efficacit, de ses effets secondaires, des possibles interactions

    avec les traitements prexistants et ventuellement de son cot.

    La iatrognie mdicamenteuse de la personne ge a deux causes essentielles :

    - le msusage des mdicaments qui ne tient pas compte de la prise en charge globale dune personne ge polypathologique.

    - les erreurs mdicamenteuses qui peuvent survenir tout au long du circuit.

    En EHPAD, les connaissances pidmiologiques en la matire sont limites du fait de labsence dun

    systme dinformation pour enregistrer les donnes quotidiennes relatives la consommation des

    mdicaments, aux effets indsirables, et de labsence de recherche dans le domaine.

    Aussi, les propositions de la mission sorganisent-elles selon 5 axes :

    - amliorer lusage des mdicaments, - scuriser le circuit du mdicament, - encourager les actions alternatives et complmentaires, - optimiser le systme dinformation en EHPAD, - dvelopper la recherche relative la prise en charge mdicamenteuse chez le sujet g.

  • 22

    1. AMELIORER LUSAGE DES MEDICAMENTS

    Le nombre de lignes dune ordonnance ne fait pas la qualit de la prise en charge du rsident ; ce qui

    importe, cest lutilisation optimale des mdicaments prescrits. Les cliniciens doivent garder

    lesprit que la personne ge ne consommant quun seul mdicament non indiqu ou mal prescrit

    ncessite plus dattention que celle qui consomme plusieurs mdicaments justifis et adapts sa

    condition et ses besoins 30

    .

    1.1. Le concept de msusage

    La prescription est la premire tape du circuit du mdicament ; elle en est aussi la plus dcisive. Elle

    est du ressort du mdecin traitant. Celui-ci devra veiller dans sa prescription valuer le bnfice-

    risque en fonction du contexte spcifique de chacun.

    Le concept de msusage des mdicaments recouvre classiquement 3 situations : labus de

    traitement (over use), la prescription de mdicaments dont les risques dpassent les bnfices (mis

    use) et linsuffisance de traitement (under use).

    En EHPAD, on constate surtout des sur-prescriptions (8 lignes de prescriptions en moyenne dans les

    ordonnances des sujets gs rsidant en EHPAD selon les tudes) ou des prescriptions inappropries

    chez le sujet g (au regard du choix de la molcule, du dosage et de linteraction possible avec les

    autres mdicaments prescrits).

    La sur-prescription est en relation avec la poly pathologie. Elle peut tre la consquence dune part de

    la superposition de prescriptions entre le mdecin traitant et lintervention de mdecins(s)

    spcialiste(s) sollicit(s) et dautre part de leffet cascade rsultant de la mconnaissance des effets

    indsirables des mdicaments prescrits.

    Il est frquent que plusieurs prescriptions ne prsentent pas ou plus de rapport bnfice/risque

    suffisamment lev pour tre considres comme indispensables. Ce constat a fait merger le concept

    de mdicaments inappropris . Les chiffres diffrent selon les tudes, mais toutes saccordent dire

    quun grand nombre de prescriptions sont inappropries chez la population ge : cela va de 15 %

    pour une tude italienne chez un panel de plus de 800 patients environ 45 % pour une tude

    amricaine concernant 384 patients de 11 tablissements31

    .

    1.2. Les dterminants de la prescription

    Du ct des mdecins, les facteurs qui interviennent sur la prescription relvent de leur conception de

    la sant et du vieillissement, de leur mconnaissance potentielle, des phnomnes physiologiques du

    vieillissement normal et pathologique et de la recherche dune rponse thrapeutique aux diffrentes

    plaintes du sujet, fussent-elles socio psychologiques. La difficult dune rponse thrapeutique non

    symptomatique gnre les classiques ordonnances fleuves .

    Avec lapparition constante de nouvelles molcules sur le march : 2 800 substances actives

    disponibles en France, correspondant 11 000 spcialits32

    . Les mdecins ont un large choix. Ils

    doivent connatre les critres dcisionnels et les arguments qui leur permettent de choisir. Lorigine de

    30

    Louise MALLET, Lise GRENIER, Jean GUIMOND, Gilles BARBEAU : Manuel de soins pharmaceutiques

    en griatrie. Les Presses de lUniversit. Laval. 2003 31

    Le guide de prescription des mdicaments chez le sujet g. CHU de Grenoble: services de Griatrie, G.

    GAVAZZI, P. COUTURIER - UF Pharmacie Clinique: P GIBERT, J. MALOT, J. CALOP. Novembre 2011 32

    Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant (ANSM). Juillet 2013. Rapport sur lanalyse des ventes de mdicaments en France

  • 23

    linformation sur les mdicaments est donc dcisive ainsi que lappropriation des outils de critique de

    linformation.

    Dune manire gnrale, les mdecins doivent tre prpars prescrire, de faon adapte, compte tenu

    des demandes des patients, de leurs besoins de sant, des exigences de la collectivit.

    Les tudiants en mdecine apprennent le plus souvent prescrire lors des stages hospitaliers (

    lexception du stage tudiant auprs des mdecins libraux) ; or les dmarches diagnostiques et

    thrapeutiques y sont influences par le recrutement des malades. Elles ne prparent pas aux situations

    rencontres en ville ou a fortiori en EHPAD.

    La formation continue sur le mdicament ncessite une objectivit et une indpendance qui permettent

    au mdecin de faire bon usage du mdicament. Elle a pour objectif de lui permettre de prescrire le

    mdicament le plus adapt la situation mdicale rencontre, la problmatique du patient, ltat

    des connaissances, la prise en compte des notions de bnfice / risque et de cot / efficacit.

    Au-del des indications purement mdicales, il existe nombre de facteurs sociaux susceptibles

    dinfluencer la prescription : le poids de la demande exprime par le patient (ou sa famille), lacte de

    prescrire, la symbolique du mdicament dans notre socit.

    La prescription engage un processus relationnel complexe entre patient et mdecin. Le mdicament est

    lun des outils qui permet de soulager les multiples plaintes auxquelles le mdecin est confront. Il est

    parfois confront soit au refus dun traitement ou au contraire une demande pressante du patient pour

    lobtenir (antibiotiques, antidpresseurs).

    Lacte de prescrire peut galement signifier la sollicitude du mdecin envers son patient. En donnant

    au mdecin le sentiment dagir sur la situation, la prescription est susceptible dattnuer le sentiment

    dincertitude et dimpuissance quil prouve face la manifestation de problmes complexes et mal

    codifis, frquents en griatrie.

    Les mdecins, agents de prescription mais aussi ordonnateurs de dpenses, sont souvent tiraills entre

    demande du patient et de la socit. La logique conomique plaide souvent pour une moindre

    prescription, la logique sociologique renvoie la demande collective de pilule miracle en toutes

    situations et de traitements efficaces tout de suite. Les patients attendent du mdecin et du mdicament

    la solution rapide tous leurs maux.

    1.3. Les spcificits de la prescription griatrique

    La prescription chez le sujet g est particulirement dlicate du fait du vieillissement physiologique,

    du dclin fonctionnel et de la frquence des poly pathologies.

    Elle ncessite de connatre :

    - la problmatique de la prescription mdicamenteuse, - la iatrognie chez la personne ge avec ses manifestations les plus frquentes : dshydratation

    avec insuffisance rnale fonctionnelle, hypotension orthostatique souvent complique de chutes,

    hmorragies digestives et tats confusionnels (lacquisition du rflexe iatrognique permet de

    relier un effet indsirable un mdicament nouvellement prescrit),

    - les interactions mdicamenteuses, - les mdicaments inappropris chez les sujets de plus de 75 ans,

    les paramtres qui conditionnent ladaptation de la posologie : ltat nutritionnel du rsident, son poids

    et ltat de sa fonction rnale.

    Sur ce dernier point, il peut tre utile, pour sensibiliser les mdecins, dvoquer la premire tude

    ralise sur ladaptation de la posologie chez le sujet g en fonction de la fonction rnale, prsente

  • 24

    par Prudence Gibert dans sa thse de doctorat en pharmacie. Les rsultats de lenqute ralise un jour

    donn de juin 2012 dans tous les services du CHU de Grenoble susceptibles de recevoir des personnes

    ges ont montr que 30 % des dossiers ne comportaient pas dvaluation de la fonction rnale le jour

    de ltude. Aprs valuation de la fonction rnale des sujets concerns, 60 % dentre eux prsentaient

    une insuffisance rnale et, pour la moiti dentre eux, des adaptations de posologies dans leurs

    prescriptions taient ncessaires.

    La prescription griatrique ncessite galement :

    - dadapter la forme galnique en cas de troubles de la dglutition, - dassurer la conciliation mdicamenteuse sous la responsabilit du mdecin traitant.

    Cette tape essentielle de la conciliation mdicamenteuse doit tre assure aux points sensibles du

    parcours de soin que sont ladmission dans ltablissement, le transfert vers / depuis un tablissement

    de sant, ou les avis de mdecins spcialistes extrieurs lEHPAD. Le mdecin coordonnateur trouve

    ici son rle thrapeutique en sollicitant les diffrents intervenants par une dmarche de concertation de

    bonnes pratiques mdicamenteuses.

    La prescription griatrique fait appel des connaissances trs prcises en grontologie, ncessitant

    toute la vigilance des mdecins traitants.

    Ainsi, chez la personne ge, les situations cliniques souvent complexes imposent de faire des choix

    thrapeutiques en concertation si possible avec le rsident (ex : traite-t-on les douleurs

    ostoarticulaires dun rsident insuffisant rnal par des anti-inflammatoires ou prfre-t-on

    sauvegarder sa fonction rnale ?).

    La prise en charge dans le secteur mdico-social est une prise en charge complexe car le mdecin

    traitant ne bnficie pas toujours des moyens diagnostiques indispensables une bonne rponse

    thrapeutique, comme dans le sanitaire.

    A titre dexemple, les mdecins traitants sont parfois dsempars par les troubles du comportement

    des rsidents. Ils apprhendent avec difficult la complexit des situations griatriques et les subtilits

    des bonnes pratiques de prescription chez les sujets trs gs. Par ailleurs, ils ont peu de temps

    consacrer la prise en charge de leurs rsidents en EHPAD.

    Il en est dailleurs de mme de certains mdecins hospitaliers qui reoivent, le plus souvent via les

    urgences, les rsidents. Les services de spcialits, et notamment les internes qui prescrivent des

    traitements symptomatiques, ne connaissent que rarement la griatrie et encore moins le secteur

    mdico-social, ses missions, ses moyens et ses contraintes

    1.4. Le suivi des traitements en EHPAD

    Des enqutes de pratiques et usages en griatrie et grontologie (PUGG) ralises un jour donn

    chaque anne par la SFGG en collaboration avec la FFAMCO-EHPAD dans des units de griatrie

    (CS, SSR, USLD, EHPAD), ont t prsentes en mai 2013 lors des journes annuelles de la

    FFAMCO dans le cadre des Salons de la Sant et de lAutonomie ; il en ressort que les traitements

    mdicamenteux des malades et des rsidents gs (toutes structures confondues) sont insuffisamment

    suivis par les mdecins.

    Ainsi, celle ralise en 2011 sur les anti vitamine K, montrait que, lors de ltude, seulement un quart

    des traitements avaient fait lobjet dun suivi biologique (INR), et que 43 % des patients ne se

    trouvaient pas dans la bonne zone thrapeutique (traitements sur ou sous-doss). Lenqute 2012 sur le

    traitement du diabte montrait des rsultats similaires. Ces insuffisances de suivi exposant les patients

    de graves complications.

  • 25

    1.5. Loptimisation des prescriptions mdicamenteuses

    Il importe de promouvoir la rvision rgulire des traitements, ds ladmission, puis sur une base

    annuelle et lors de tout vnement intercurrent33

    .

    La revue de lordonnance permet de vrifier si chaque mdicament est bien toujours indiqu eu gard

    la pathologie en cours et au service mdical rendu, de vrifier les ventuelles contre indications

    (comorbidits, interactions), si les posologies sont optimales, de se poser la question de ladaptation

    de la galnique (ex : en cas de troubles de la dglutition) et se poser la question de labsence

    dautomdication.

    La rvision de lordonnance permet aussi lanalyse des pathologies en cours, de discerner quelles sont

    les pathologies traiter en priorit et de voir sil existe des alternatives non-mdicamenteuses.

    Loptimisation des prescriptions mdicamenteuses ncessite limplication de tous les soignants

    connaissant le rsident dans la dmarche (mdecin coordonnateur, mdecin traitant, quipe

    pluridisciplinaire salarie de lEHPAD (infirmire rfrente, c'est--dire infirmire coordonnatrice ou

    cadre de sant, infirmier(e), aide-soignant(e), psychologue, ergothrapeute, psychomotricien(ne),

    kinsithrapeute, orthophoniste), mais galement le pharmacien rfrent quand il existe.

    1.6. Des relations parfois difficiles entre EHPAD et mdecins traitants

    Le constat des professionnels est globalement celui de la faible implication des mdecins traitants dans

    les EHPAD par rapport la prise en charge mdicamenteuse : faible participation aux commissions de

    coordination griatriques (CCG), mme si lanalyse des comptes rendus des CCG des EHPAD

    exprimentateurs des rgions Centre et Ile de France montrent des disparits ce sujet, prescriptions

    hors liste prfrentielle quand elle existe, difficults des IDE et des pharmaciens dofficine pour

    joindre les mdecins traitants quand il faut ajuster les traitements, difficults relationnelles avec les

    mdecins coordonnateurs.

    La coordination entre le mdecin traitant et le mdecin coordonnateur et /ou lquipe soignante est trs

    alatoire, de qualit ingale, trs personne-dpendante .

    Parmi les facteurs explicatifs, sont notamment avancs : les problmes de dmographie mdicale et la

    rticence dun trs grand nombre de mdecins traitants par rapport aux textes qui rgissent leurs

    relations avec lEHPAD.

    Cette rticence porte sur deux points: dune part, le bien-fond du contrat de coordination tel que

    prvu dans le dcret n 2010-1731 du 30 dcembre 2010 relatif l'intervention des professionnels de

    sant exerant titre libral dans les tablissements d'hbergement pour personnes ges dpendantes

    ( on estime que 25% seulement des contrats seraient ce jour signs) et dautre part, les missions du

    mdecin coordonnateur, telles que dfinies dans larticle 2 du dcret n 2011-1047 du 2 septembre

    2011 relatif au temps d'exercice et aux missions du mdecin coordonnateur exerant dans un

    tablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes, mentionn au I de l'article L. 313-12

    du CASF. Les mdecins traitants tant opposs ce quils considrent comme un encadrement de leur

    libert de prescription.

    Ces deux textes ont fait lobjet dun recours pour annulation devant le Conseil dEtat par le Conseil

    National de lOrdre des Mdecins.

    Sur le premier texte, le Conseil dEtat a rendu sa dcision : larrt du 20 mars 2013 qui se fonde sur

    des moyens dannulation circonscrits du dcret du 30 dcembre 2010 relatif lintervention des

    33

    DGS/DGAS/SFGG, Guide de bonnes pratiques de soins en EHPAD , octobre 2007

  • 26

    professionnels de sant exerant titre libral dans les EHPAD ainsi que de larrt du mme jour

    fixant les modles de contrats-types devant tre signs par les professionnels de sant exerant titre

    libral en EHPAD, ne remet pas en cause lessentiel du dispositif du contrat de coordination.

    Le Conseil dEtat na pas ce jour, rendu son avis sur le dcret n 2011-1047 du 2 septembre 2011.

    En tout tat de cause, lactivit des mdecins libraux qui sont les mdecins de premier recours pour

    les rsidents des EHPAD est essentielle et la qualit de leur implication passe par ltablissement de

    relations partenariales avec lEHPAD, qui fassent toute la place au respect, la connaissance

    rciproque des missions et des contraintes de chacun.

    Une meilleure collaboration des mdecins traitants avec le mdecin coordonnateur favorisera

    loptimisation des prescriptions au bnfice des rsidents. Un partenariat de comptences renforcera

    limplication des mdecins traitants dans les EHPAD.

    1.7. Les leviers pour amliorer lusage des mdicaments

    1.7.1. Ce qui existe dj :

    Les programmes de matrise mdicalise de lAssurance maladie destination des professionnels

    libraux et hospitaliers (Cf. le rapport de lIGAS RM 2013-122P relatif la prescription des

    mdicaments en ville et en tablissement, annexe 3 sur la gestion du risque par lAssurance Maladie et

    annexe 4 sur le cadre conventionnel de la matrise mdicalise des dpenses). Ces programmes

    comportent notamment :

    - Une rtroaction auprs des prescripteurs par la mise disposition de profils de prescription aux professionnels, aux tablissements de sant et aux EHPAD. Le profil de prescription est un

    rapport, transmis de faon confidentielle un clinicien sur ses habitudes de prescription. Cet outil

    lui permet de comparer sa pratique avec celle de ses confrres ou avec les recommandations

    scientifiques. Cette mesure ne doit pas tre considre comme une mesure de contrle, mais

    dutilisation optimale des mdicaments.

    - Les actions de promotion des bonnes pratiques professionnelles (par les dlgus de lAssurance maladie (DAM)) et les changes confraternels des praticiens conseils destination des

    professionnels libraux ou des commissions dtablissements.

    - La signature daccords professionnels avec les professionnels de sant en ville (accord de bon usage des soins, contrats de bonnes pratiques, etc...).

    - La rmunration sur objectifs de sant publique (ROSP), initie en 2005 et conforte par la signature de la convention mdicale le 26 juillet 2011, par ladoption par 87,2 % des gnralistes

    et 96 % des autres spcialistes et qui se dveloppe en 4 parties, dont lefficience des prescriptions

    par le respect des recommandations, la hirarchisation des prescriptions et la prescription dans le

    rpertoire des gnriques.

    Linscription de la lutte contre la iatrognie mdicamenteuse dans les programmes pluriannuels

    rgionaux de gestion du risque (GDR) des ARS. Comme prvu dans la loi HPST34

    , ces programmes de

    GDR, intgrs aux projets rgionaux de sant, sont arrts par les directeurs gnraux des ARS, et

    ractualiss chaque anne.

    34

    Article L. 182-2-1 du code de la scurit sociale

  • 27

    1.7.2. Les autres leviers possibles

    Le levier daction essentiel pour lamlioration de la prescription griatrique passe par la formation

    initiale et continue des prescripteurs.

    Les autres leviers possibles sont lutilisation des logiciels daide la prescription (qui sera vue dans le

    chapitre relatif aux systmes dinformation), ltablissement de la liste prfrentielle dans les EHPAD

    prvue au V de lart. L. 313-12 du CASF, la diffusion de rfrentiels supports, le recours lexpertise

    griatrique et les campagnes de communication sur le bon usage du mdicament.

    o La liste prfrentielle

    A ce sujet, dans le cadre de la mission, les professionnels runis dans le groupe de travail n1 ont

    examin lventualit dune liste prfrentielle nationale pour aider les EHPAD qui nen ont pas

    encore sen doter. Un consensus minimum sest fait sur ce projet, qui divisait les professionnels, sur

    la possibilit de dfinir les critres dlaboration dune telle liste. Il ressort notamment que si la liste

    prfrentielle na pas vocation viter les accidents iatrognes, pour autant, elle trouve sa pertinence

    dun point de vue mdico-conomique ainsi que sur le plan des changes pluri professionnels au profit

    des rsidents. Le prescripteur, qui est galement ordonnateur des dpenses, se doit, efficacit

    thrapeutique gale, de choisir les molcules de moindre cot pour la collectivit.

    Les professionnels du groupe de travail n2 ont galement abord ce thme pour souligner lutilit de

    la liste, mais ils ont constat les difficults dadhsion par les prescripteurs. Celles-ci ne peuvent tre

    surmontes que par une dmarche dlaboration collective facilitant son appropriation.

    o La diffusion des rfrentiels actualiss

    Les rfrentiels supports pour aider la prescription, sont notamment :

    - Le guide de bonnes pratiques de prescription mdicamenteuse propos par la Socit Franaise de Griatrie et de Grontologie et le Collge national des professionnels de griatrie (disponible

    fin 2013), qui privilgie une approche par situation clinique.

    - Les documents raliss par la HAS, disponibles sur son site et qui sont rappels dans lannexe n3 (labore dans le cadre du groupe de travail n 1).

    La HAS sest intresse en priorit aux 4 classes mdicamenteuses risque avr en termes de sant

    publique : les antihypertenseurs/diurtiques, les hypoglycmiants, les anticoagulants oraux et les

    psychotropes, qui gnrent elles seules plus de 80 % de la iatrognie mdicamenteuse.

    Cest donc bien sur ces 4 classes de traitements-l quil convient de faire porter tout leffort de juste

    prescription.

    Si le service mdical rendu est trs important pour les trois premires classes de mdicaments, il nen

    est pas de mme pour les psychotropes trs souvent prescrits au long cours pour les troubles du

    comportement des personnes ges. Les psychotropes napportent dans ce cas que peu de bnfices

    par rapport des risques importants pour les rsidents.

    o Le recours lexpertise griatrique

    Comme indiqu dans les travaux pilots par Dominique Libault sur la mise en uvre des projets

    pilotes sur le parcours de sant des personnes ges en risque de perte dautonomie (PAERPA), il est

  • 28

    ncessaire quune coordination troite sinstaure entre les professionnels des diffrentes structures qui

    composent sur un territoire la filire griatrique, dont font dsormais partie les EHPAD. Ainsi, le

    recours lhpital de jour griatrique pour raliser des valuations grontologiques compltes devrait

    tre plus systmatique car il permet souvent dviter des dcompensations de pathologies chroniques,

    de mettre en place le suivi adquat et dorganiser au mieux le recours en cas de besoin

    lhospitalisation en vitant au maximum les passages intempestifs aux urgences.

    Dans ce cadre, certains services de griatrie ont mis en place un numro de tlphone unique

    rpondant aux questions des mdecins traitants confronts certaines situations complexes chez leurs

    patients gs, quils rsident domicile ou en EHPAD. Ce dispositif apporte un appui prcieux aux

    mdecins traitants et permet de programmer si ncessaire une valuation griatrique globale, occasion

    de faire le point sur le plan de soins du rsident.

    o Les campagnes de communication sur le bon usage du mdicament

    Les usagers doivent prendre conscience du fait que les mdicaments ne constituent pas ncessairement

    la premire et la seule possibilit pour prvenir ou traiter un problme de sant. Ils doivent aussi tre

    sensibiliss au risque dun usage inappropri des mdicaments et tre bien informs de la faon de les

    utiliser pour assurer le succs de leur traitement.

    Enfin, surtout depuis larrive dinternet, linformation sur les mdicaments est abondante dans les

    mdias, mais elle nest pas toujours juste et fiable. La vente des mdicaments sur internet contribue

    aussi lautomdication qui sest accentue ces dernires annes. Par consquent, il est important de

    mettre la disposition du grand public une information fiable et de qualit sur les mdicaments.

  • 29

    PROPOSITIONS

    Proposition n1

    Considrant la problmatique du msusage des mdicaments chez le sujet g,

    Considrant limportance de dvelopper lacquisition du rflexe iatrognique ,

    Renforcer la formation initiale en griatrie des mdecins :

    - pour tous les futurs mdecins, en introduisant un module de griatrie dans la maquette du deuxime cycle des tudes mdicales,

    - pour tous les futurs mdecins gnralistes au niveau du diplme dtudes spcialises (DES) de mdecine gnrale tant au niveau de lenseignement

    thorique que des stages.

    Proposition n2

    Considrant la mconnaissance du secteur mdico-social par la majorit des mdecins libraux mais

    aussi hospitaliers, et notamment la ralit du fonctionnement des EHPAD, de leurs contraintes et

    possibilits de prise en charge,

    Considrant la mme mconnaissance chez les pharmaciens et les chirurgiens-dentistes,

    Favoriser le passage des futurs mdecins, et possiblement aussi des futurs pharmaciens et

    chirurgiens dentistes, pour des stages en EHPAD.

    Proposition n3

    Considrant la ncessit de dvelopper les connaissances quant la prescription et le suivi des

    traitements en EHPAD,

    Prconiser le thme des bonnes pratiques de prescription griatrique dans le Dveloppement

    Professionnel Continu (DPC) des mdecins gnralistes intervenant en EHPAD.

    Considrant limportance de la population trs ge poly pathologique qui ira saccentuant dans les

    annes venir du fait de la double transition dmographique et pidmiologique, en cours,

    Considrant linsuffisance de la formation mdicale en la matire de prescription griatrique,

  • 30

    Proposition n4

    Considrant que dans la problmatique du msusage des mdicaments, le manque dinformations et

    de connaissances concernant les mdicaments occupe une place importante par rapport aux pratiques

    de consommation et de prescription,

    Considrant linfluence des mdias sur la demande des patients ou de leurs familles pour de nouveaux

    mdicaments parfois qualifis de miraculeux par la presse,

    Mettre en place une campagne dinformation sur le bon emploi des mdicaments ciblant la fois

    les professionnels de sant et la population ge (en lien avec les campagnes de communication en

    cours, ex : Benzodiazpines, vente en ligne ).

    Proposition n5

    Considrant lobligation faite aux mdecins coordonnateurs dlaborer une liste prfrentielle en lien

    avec les mdecins traitants des rsidents et le pharmacien charg de la grance de la PUI ou le

    pharmacien rfrent,

    Considrant que la politique du mdicament se doit dtre apprhende dans toutes ses dimensions, de

    sant publique, mais aussi socio-conomique,

    laborer une mthodologie nationale pour faciliter la ralisation des "listes prfrentielles" au

    niveau local ou rgional et diffuser, aprs validation, les listes existantes les plus proches de ces

    critres.

    Proposition n6

    Considrant la complexit de certaines situations cliniques chez le sujet g,

    Considrant lintrt pour les prescripteurs de disposer de rfrentiels simples et pdagogiques pour

    amliorer leurs pratiques de prescription,

    Considrant les retours dexpriences trs probants des projets damlioration des prescriptions

    appuys sur les outils et programmes labors par la HAS, (ex : les indicateurs de pratiques cliniques

    AMI (alerte et matrise de la iatrognie) pour les Psychotropes ou les mdicaments cardiovasculaires,

    ou le programme AMI Alzheimer, ou le programme PMSA Optimisation de la prescription

    mdicamenteuse chez le sujet g ,

    Favoriser la diffusion des rfrentiels utiles pour aider les mdecins dans leurs prescriptions,

    notamment :

    - Le guide de bonnes pratiques de prescriptions mdicamenteuses SFGG/CNP de griatrie - Les rfrentiels/outils existants disponibles sur le site de la HAS

  • 31

    Proposition n7

    Considrant la ncessaire coordination des professionnels autour de la personne ge sur un

    territoire,

    Considrant lexpertise disponible pour les mdecins traitants sur la filire griatrique,

    Dvelopper le recours l'valuation griatrique globale (cognition, chute, dpression, valuation

    fonctionnelle, nutrition, douleur) pour anticiper des problmes de dcompensation des maladies

    chroniques, de la poly pathologie et de la iatrognie.

    Proposition n8

    Considrant la complexit des situations cliniques chez le sujet g,

    Considrant la dmographie mdicale et lisolement de certains praticiens,

    Mettre en place au sein de la filire griatrique, sur un territoire donn, un numro dappel unique

    pour les mdecins gnralistes souhaitant joindre des griatres pour solliciter une aide dans leur

    prescription.

    Proposition n9

    Considrant limportance de la dmarche doptimisation des prescriptions qui requiert la

    mobilisation de lensemble des soignants,

    Considrant que cette dmarche doit sinscrire dans la dmarche qualit de lEHPAD,

    Considrant que la iatrognie mdicamenteuse est un des principaux risques dans les EHPAD,

    Prendre en compte loptimisation des prescriptions dans la gouvernance de lEHPAD en priorisant

    ce thme dans la procdure actuelle dvaluation, dans le projet thrapeutique et dans la convention

    tripartite.

  • 32

    Proposition n10

    Considrant les difficults dimplication des mdecins traitants en concertation avec les quipes de

    soins des EHPAD,

    Considrant lobjectif de diminuer la iatrognie en gnral et mdicamenteuse en particulier,

    Considrant la ncessit de formaliser un rel projet mdico-soignant pour chaque rsident pour

    amliorer la qualit des soins,

    Considrant la ncessit dune bonne coordination de lensemble des acteurs au sein de lEHPAD

    notamment entre le mdecin traitant et le mdecin coordonnateur et de la prise en compte de

    lvaluation grontologique pluridisciplinaire ralise par lquipe,

    Valoriser limplication des mdecins intervenant en EHPAD, en crant lors de la ngociation

    conventionnelle, dans le cadre du Titre 2 dvelopper la coordination , Sous-titre Le parcours de

    soin , un acte de Visite de coordination mdicale en EHPAD une fois par an, voire deux si une

    modification consquente de ltat de sant du rsident le ncessite.

  • 33

    2. SECURISER LE CIRCUIT DU MEDICAMENT

    Le circuit du mdicament en EHPAD est un processus complexe impliquant de multiples acteurs,

    oprant en des lieux diffrents : EHPAD, Officine, PUI parfois hors des murs (Cf. le schma en

    annexe 1).

    On voque classiquement trois tapes : prescription, dispensation et administration des mdicaments,

    mais le circuit du mdicament est plus complexe en EHPAD. Il recouvre des tapes intermdiaires qui

    reclent chacune des points critiques matriser (Cf. Les lments de description du circuit du

    mdicament en EHPAD en annexe 2).

    La dmarche de scurisation du circuit du mdicament vise la bonne administration du mdicament

    selon le fil conducteur dit des 5 B : Le Bon mdicament, la Bonne dose, par la Bonne voie

    dadministration, au Bon moment et au Bon patient .

    2.1. Les erreurs mdicamenteuses

    Lerreur mdicamenteuse est dfinie comme lomission ou la ralisation non intentionnelle dun acte

    relatif un mdicament, pouvant tre lorigine dun vnement indsirable pour le patient.

    Chaque tape du circuit peut tre le moment dune erreur mdicamenteuse. Les erreurs

    mdicamenteuses sont des vnements vitables ; elles constituent un cart par rapport ce qui aurait

    d tre fait. Elles rsultent le plus souvent dune conjonction de causes multiples, techniques,

    humaines ou organisationnelles.

    Cest pourquoi, il importe que les professionnels concerns connaissent bien ce circuit et appliquent

    les bonnes pratiques qui les concernent dans la ralisation de leurs tches quotidiennes. La

    reprsentation de ce circuit sous forme dun schma fonctionnel35

    a pour but daider les tablissements

    rexaminer lorganisation du travail dans ce domaine (identification des acteurs concerns, mise en

    vidence des points critiques et des moyens de gestion).

    La Socit franaise de pharmacie clinique (SFPC) a dfini cinq critres (cf. Tableau I de lannexe 4)

    qui caractrisent une erreur mdicamenteuse36

    selon : le degr de ralisation, la gravit des

    consquences cliniques pour le patient, le type de lerreur, ltape de survenue dans le circuit du

    mdicament, les causes.

    Les causes derreur sont nombreuses, de surcrot, une mme erreur rsulte trs souvent de plusieurs

    dfaillances. Des facteurs environnementaux peuvent galement favoriser la survenue derreurs (Cf.

    Tableau II de lannexe 4).

    Au niveau hospitalier, deux tudes franaises rcentes (SECURIMED37

    et ENEIS38

    ) montrent la

    frquence, mais aussi la grande diversit des erreurs mdicamenteuses.

    ENEIS 2004 :

    - Cette tude pidmiologique nationale sur les vnements indsirables graves (EIG) pris en charge en milieu hospitalier a montr que lincidence des complications lies aux mdicaments

    35

    Annexe 1 : Le schma du circuit du mdicament en EMS 36

    Socit franaise de pharmacie clinique. Dictionnaire de lerreur mdicamenteuse. 1re

    dition 2005, 64 pages 37

    DHOS, Etude dimpact organisationnel et conomique de la scurisation du circuit du mdicament dans les

    tablissements de sant, octobre 2009,128 pages 38

    DREES, Enqute Nationale sur les vnements indsirables lis aux soins observs en tablissement de sant,

    ENEIS 2005/2009

  • 34

    pendant un sjour hospitalier pouvait tre estime 1,3 pour 1000 journes dhospitalisation. Un

    tiers de ces EIG a t considr comme vitable. Parmi les 52 EIG, si 36 (69 %) taient des EI

    dans des conditions normales demploi, 16 (31 %) taient lies des dfauts de pratique : 9

    utilisations de mdicaments (prescription ou administration ou suivi) inadaptes et 7 absences de

    traitement.

    - Une analyse approfondie de certaines de ces erreurs a permis de mettre en vidence de nombreuses dfaillances organisationnelles, en particulier au niveau de la communication entre

    professionnels de sant.

    - ENEIS 2009 a montr des rsultats similaires.

    SECURIMED (projet dvaluation de la scurit du circuit du mdicament) :

    - Cette tude a t mene de juin 2003 avril 2004 par le comit de coordination de lvaluation clinique et de la qualit en Aquitaine (CCECQUA) sur 21 services de pharmacie et 38 services

    cliniques, (dont 6 services de griatrie) situs dans 19 tablissements de sant. Lapproche

    propose tait centre sur les barrires (ou dfenses) susceptibles dviter la survenue dincidents

    ou daccidents.

    - Ce projet comportait une tude des erreurs du circuit du mdicament administr ou prpar le jour de la visite et la recherche dcarts avec les mdicaments prescrits. Au total, il a t

    enregistr 51 carts (17 %) par rapport aux mdicaments prescrits.

    - Les deux types derreurs les plus frquentes taient, dune part ladministration ou la prparation de mdicaments non prescrits, dautre part la non-administration ou la non-prparation de

    mdicaments prescrits. Dautres types derreurs potentiellement dangereuses ont aussi t nots,

    comme une erreur de dosage, un retard dadministration de mdicaments injectables.

    On note dans les tudes nationales ou internationales de grandes disparits de rsultats lis des taux

    de notifications variables selon le niveau de culture du signalement des services, des organisations

    varies du circuit ou des approches diffrentes dans les tudes.

    On ne dispose pas ce jour dtudes pidmiologiques pour quantifier et qualifier le risque dans le

    secteur des EHPAD. De telles tudes sont indispensables dans le secteur mdico-social.

    2.2. Les spcificits du secteur des EHPAD et leur impact sur le circuit du mdicament

    2.2.1. Les EHPAD : des structures entre domicile et sanitaire

    Les EHPAD sont des structures o le risque mdicamenteux existe, parce que les rsidents sont poly

    pathologiques et susceptibles de consommer beaucoup de mdicaments.

    Les EHPAD ne constituent pas stricto sensu un domicile, car lhbergement en collectivit engendre

    des contraintes (rythme de vie par exemple : lever-coucher-repas-prises des mdicaments) qui ne

    sont pas celles de la maison. Elles ne sont pas non plus des hpitaux, mme si la charge en soins

    salourdit avec le trs grand ge, puisquon y vit pour de longues priodes, le plus souvent jusquau

    dcs.

    Comme domicile, les rsidents peuvent choisir leur mdecin traitant, sauto-mdiquer, souvent avec

    laide de leurs proches, et, nonobstant les problmes de dpendance, consulter en ville, garder leur

    pharmacien habituel, grer leurs traitements, circuler dans la chambre des voisins (qui nest pas

    ferme) ou dans la salle de soins...

  • 35

    Les problmes cognitifs et comportementaux majorent les risques. Les quipes doivent souvent aider

    la prise des mdicaments et veiller ce que les patients dambulants ne prennent pas ceux destins

    une autre personne.

    2.2.2. Des professionnels encore peu sensibiliss au risque mdicamenteux

    La vocation premire des EMS tant dtre des lieux de vie, la composante sanitaire de la prise en

    charge des rsidents, pourtant de plus en plus lourds, peine encore merger dans les pratiques

    professionnelles principalement tournes vers la qualit de vie des rsidents et domines par la culture

    daccompagnement et de prservation de lautonomie.

    Cest ce qui ressort par exemple dune tude ralise en dcembre 2007 par la direction rgionale des

    affaires sanitaires et sociales (DRASS) de Bourgogne39

    : les professionnels interrogs sur le risque

    mdicamenteux et leur niveau de matrise, rpondent quil ny a pas de problme et que le circuit du

    mdicament est bien scuris dans leur tablissement alors mme quaucune action de prvention ou

    de gestion ne semble avoir t engage.

    2.2.3. Le droit des rsidents par rapport au mdicament

    Les rsidents ont le libre choix de leur prescripteur et de leur pharmacien.

    Le libre choix de ses praticiens40

    par le rsident est une cause supplmentaire de complexit du circuit

    du mdicament en augmentant dune part, le nombre des prescripteurs dans linstitution et

    potentiellement dautre part, le nombre de pharmacies dofficine lapprovisionnant. Les pharmaciens

    dofficine sapprovisionnent auprs de gnriqueurs diffrents qui produisent chacun des mdicaments

    sous des formes galniques diffrentes, ce qui rend plus difficile lidentification des mdicaments

    dconditionns par lquipe soignante.

    Les personnes autonomes peuvent grer seules leurs mdicaments.

    Dans la grande majorit des cas, ltablissement gre les mdicaments pour les rsidents du fait de leur

    dpendance (motrice, sensorielle ou cognitive), toutefois, quand elle est possible, la gestion directe

    totale ou partielle de ses mdicaments par le rsident autonome doit tre encourage pour le maintien

    de lautonomie. Laisser le choix au rsident participe de la bientraitance. Il sagira alors dorganiser,

    de scuriser au mieux le stockage de ses mdicaments et de veiller la bonne observance du

    traitement.

    Ltablissement dune relation de confiance avec la famille quand elle est prsente, permettra

    daborder avec elle et le rsident la question de lautomdication qui peut crer des interactions avec le

    traitement habituel.

    39

    DRASS de Bourgogne, Le circuit du mdicament en institution pour personnes ges , dcembre 2007, 42

    pages 40

    Article L.162-2 du code de la scurit sociale (CSS), articles L. 1110-8, al .1 et L. 5126-6-1, al. 2 du code de

    la sant publique (CSP)

  • 36

    2.2.4. Des statuts variables pour les professionnels intervenant dans le circuit des

    mdicaments

    Outre le rsident et ses proches, les acteurs du circuit sont :

    - le mdecin traitant, qui est le principal prescripteur. Dautres prescripteurs sont possibles : mdecins hospitaliers, urgentistes, spcialistes en ville.

    - le mdecin coordonnateur, salari qui peut dans certains cas tre galement prescripteur41. - le pharmacien qui dispense les mdicaments : soit le(s) pharmacien(s) dofficine, soit le

    pharmacien grant de la PUI dans le cas o ltablissement en est dot (en propre ou dans le cadre

    dun GCS ou GCSMS).

    - le pharmacien rfrent quand il existe, qui est un pharmacien dofficine et dans les faits peut tre le pharmacien dispensateur.

    - le personnel soignant de ltablissement : IDEC, IDE, AS, AMP. - les autres professionnels salaris de ltablissement : les agents auprs des rsidents, les

    animateurs qui peuvent participer laide la prise.

    - le directeur, en charge du bon fonctionnement de ltablissement, de la qualit de vie et de la scurit des rsidents.

    Donc, on voit que le circuit du mdicament met en relation de nombreux acteurs soit professionnels de

    ltablissement, soit intervenants extrieurs, et