Click here to load reader

Case App Perforasi

  • View
    105

  • Download
    7

Embed Size (px)

DESCRIPTION

app akut peritnitis

Text of Case App Perforasi

IDENTITASNama Usia No. RM : Ny. S : 69 tahun : 65 70 54

AgamaStatus Pekerjaan Tanggal masuk

: Islam: Sudah menikah : Ibu rumah tangga : 20 Maret 2013

ANAMNESISKeluhan utama : nyeri pada perut kanan bawah dan kiri bawah Keluhan tambahan : mual, muntah disertai demam

ANAMNESISRiwayat penyakit sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dan kiri bawah sejak 3 hari SMRS. Karakteristik nyeri tidak jelas, tidak dapat ditunjuk. Nyeri awalnya bermulai dari ulu hati berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri dirasakan menetap dan muncul ketika daerah nyeri ditekan. Nyeri juga dirasakan ketika pasien berubah posisi. Pasien juga mengeluh adanya mual, muntah dan penurunan nafsu makan. Ada riwayat demam 2 hari SMRS. Demam didahului oleh nyeri. Demam dirasakan tidak terlalu tinggi. Tidak ada keluhan BAB dan BAK.

ANAMNESISRiwayat penyakit dahulu Riwayat darah tinggi, disangkal Riwayat kencing manis,disangkal

Riwayt alergi obat disangkal

Riwayat kebiasaan pasien

Pasien tidak merokok dan minum minuman beralkohol.

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis 20 Maret 2013

Berat badanTinggi badan Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Laju pernafasan Suhu aksila

: 65 kg: 165 cm : tampak sakit sedang : compos mentis : 120 / 80 : 84 x / menit : 20 x / menit : 36 o C

PEMERIKSAAN FISIKKepala dan wajah Kepala : Normocephali, Deformitas ( - ) Mata : Konjungtiva anemis ( - ), sclera ikterik ( - ), pupil isokor 3mm/3mm, reflex cahaya langsung tak langsung +/+ Telinga Hidung Mulut Leher Trakea di tengah, pembesaran KGB ( - ) : membrane timpani intak, secret -/-, serumen -/: septum nasi di tengah, secret -/: mukosa oral berwarna merah muda, basah

PEMERIKSAAN FISIKThorax Paru paru I P P A Jantung I P P : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba pada ICS IV linea midklaviularis sinistra : Batas atas : ICS II linea midklavikularis sinistra Batas kanan : linea sternalis destra Batas kiri A : linea midklavikularis sinistra : Bunyi jantung I dan II regular, gallop ( - ), murmur ( - ) : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi ( - ) : stem fremitus kanan = kiri : sonor pada kedua lapang paru, batas hepar ICS IV, peranjakan 1 ICS : vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

PEMERIKSAAN FISIKAbdomen I : cembung, tidak terlihat ada massa P : supel, nyeri tekan kuadran kanan bawah dan kiri bawah ( + ), hepar dan lien tidak teraba, undulasi ( - ), mc burneys sign ( + ), obturator sign ( - ), psoas sign ( - ), Blumberg sign ( + ), defans local ( + ) P A : timpani seluruh kuadran, nyeri ketuk ( + ), shifting dullness ( - ) : bising usus ( + ) menurun

PEMERIKSAAN FISIKEkstremitas ekstremitas atas : akral hangat, CRT < 2 detik, kekuatan 5/5

reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/ekstremitas bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, kekuatas 5/5

reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/Genitalia : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN FISIK STATUS LOKALISAbdomen kuadran kanan bawah I : cembung, tidak terlihat ada massa P : supel, nyeri tekan kuadran kanan bawah(+),undulasi (-), obturator sign ( - ), psoas sign ( - ), Blumberg sign ( + ), defans local ( + ) P A : timpani, shifting dullness ( - ) : Bising usus ( + ) menurun

Abdomen kuadran kiri bawah I : cembung, tidak terlihat ada massa P : supel, nyeri tekan kuadran kiri bawah ( +), undulasi ( - ), obturator sign ( - ), psoas sign ( - ), Blumberg sign ( + ), defans local ( + ) P A : timpani, shifting dullness ( - ) : Bising usus ( + ) menurun

DIAGNOSIS BANDINGPeritonitis e.c appendicitis perforasi Appendicitis akut

PEMERIKSAAN PENUNJANGJenis periksaan Hasil pemeriksaan ( 20 Maret 2013) HEMATOLOGI Hemoglobin 12,7 12 14 5.000 10.000 g/dL Nilai normal Satuan

Leukosit

22.800

/ul

Hematocrit

44

37 43150.000450.000 1 6 / 10 15

%

Trombosit

231.000

/ul

Masa

pendarahan

/ 3 / 12

menit

pembekuan

PEMERIKSAAN PENUNJANGKIMIA KLINIK 10 50 0,5 1,3

Ureum

58

mg/dl

Creatinin

2,2

mg/dl

Gula darah sewaktu

142

< 200

mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANGURINE SEDIMEN 23 02 Leukosit /LPB

Eritrosit

/LPB

Sel Epitel

+

Kristal

_ 01

Silinder (granula ) Lain lain ( bakteri )

/LPK

+

PEMERIKSAAN PENUNJANGELEKTROLIT 135 145 3,8 5,0

Natrium

138

mmol/l

Kalium

3,5

mmol/l

Chlorida

104

98 - 106

mmol/l

DIAGNOSIS KERJAPeritonitis e.c appendicitis perforasi

PENATALAKSANAANCefoperazone inj 2 x 1 gr IVFD RL 30 tpm Pro laparotomi appendektomi cito

LAPORAN OPERASIDiagnosis pre operatif Diagnosis post operatif Nama / macam operasi : peritonitis e.c appendicitis perforasi : peritonitis e.c appendicitis perforasi : Laparotomy appendectomy

Tanggal operasi

: 20 Maret 2013

LAPORAN OPERASIPasien dengan regional anestesi dalam posisi supine Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis Memperkecil daerah operasi dengan doek steril Insisi pada bagian median abdomen (setinggi umbilicus sampai 2 cm suprapubik) sampai rongga peritonium Keluar gas dan pus dalam jumlah sedikit Identifikasi appendiks sudah hancur, tampak jaringan nekrotik dengan fekalit diluar lumen Kontrol pendarahan Cuci dengan NaCl Pasang drain diletakan pada cavum Douglas Jahit luka operasi lapis demi lapis, profilaksis resiko infeksi pasca operasi dengan antibiotik Laporan operasi selesai

INSTRUKSI POST OPAwasi keadaan umum dan tanda tanda vital pasien Bed rest 24 jam ; RL 28 gtt / menit (2500 cc / 24 jam) Cefoperazone inj 2 x 1 gr

Metronidazole IV 3 x 500 mgTramadol inj 3 x 100 mg Rantin inj 2 x 50 mg Jika bising usus positif, diet bertahap

Drain dialirkan nanti sore (drain diklem saat selesai operasi)Jaringan di PA

FOLLOW UP (21 MERET 2013)S : Pasien merasa lebih baik, tidak nyeri perut lagi. Tidak ada keluhan demam. Flatus ( + ) BAB ( + ) Mual ( - ) Muntah ( - ) : : tampak sakit ringan / CM / GCS 15 : 120 / 80 : 36o / 84 x / menit

O

Keadaan Umum Tekanan darah Suhu / Nadi SL : abdomen I P P A

: cembung, terlihat luka operasi tertutup kasa, rembesan (-) : hipertimpani di semua kuadran, shifting dullness ( - ) : NT ( - ) NL ( - ) nyeri di daerah post op, undulasi ( - ) : Bising usus ( + ) 6x / menit

FOLLOW UP (21 MARET 2013)Kateter Drain : urin berwarna kuning pekat kecoklatan : serous & metronidazole (buka klem)

A : wanita, 69 tahun post operasi laparotomy appendectomy ec appendicitis perforasi hari 1, hari rawat ke 2P : terapi lanjutkan Diet makanan lunak

FOLLOW UP (22 MARET 2013)S O : pasien tidak ada keluhan, hanya merasa haus karena asupan minum dibatasi. Flatus ( + ) BAB ( + ) Mual ( - ) Muntah ( - ) : : tampak sakit ringan / CM / GCS 15 : 110 / 80 (24 12) & 150 / 100 (12 24) : afebris / 80 x / menit

Keadaan umum Tekanan darah Suhu / Nadi SL : abdomen

I : cembung, lingkar perut terlihat lebih besar dari kemarin, tampak luka operasi tertutup kasa, rembesan ( - )

P : hipertimpani pada semua kuadran, shifting dullness ( - )P : NT ( - ) NL ( - ) nyeri di daerah post op, undulasi ( - ), distensi A : Bising usus ( + ) meningkat

FOLLOW UP (22 MARET 2013)Kateter Drain : urin berwarna kuning jernih : serous (< 50 cc)

A : wanita, 69 tahun post operasi laparotomy appendectomy ec appendicitis perforasi hari 2, hari rawat ke 3P : NGT alirkan Puasa Terapi lanjut

OMZ inj 1 x 1 ( PPI )Allersin F inj 3 x 1 (antihistamin) Prostigmin 1 x bila tensi stabil (agen antikolinesterase antialergi)

FOLLOW UP (23 MARET 2013 6.30)S O : pasien tidak ada keluhan, kembung ( - ), mual ( - ) muntah ( - ) BAB ( + ) flatus ( + ) : : tampak sakit sedang / CM / GCS 15

Keadaan umum

Tekanan darahSuhu / Nadi SL : abdomen

: 140 / 100 (24 12) & 140 / 100 (12 24): 39,9o C / 80 x / menit

I : cembung, lingkar perut menurun dari kemarin, tampak luka operasi tertutup kasa, rembesan ( - ) P : timpani, shifting dullness ( - ) P : supel, NT ( - ) NL (-) nyeri di daerah post op, undulasi (-) A : Bising usus ( + )

FOLLOW UP (23 MARET 2013 6.30)Kateter Drain : urin berwarna kuning jernih : tidak produktif

A : wanita, 69 tahun post operasi laparotomy appendectomy ec appendicitis perforasi hari 3, hari rawat ke 4P :-

FOLLOW UP (23 MARET 2013 - 20.00)S : kembung, bicara kacau O : Keadaan umum Tekanan darah Suhu / Nadi SL : abdomen I P P A

: GCS 13 ( E 4 M 6 V 3 ) : 150 / 120 : 40,2o C / 116 x / menit

: cembung : supel : timpani : Bising usus ( + )

FOLLOW UP (23 MARET 2013 20.00)A P : app perforasi post op laparotomy appendectomy : terapi lanjut NGT pasang dan alirkan Observasi ketat Tramadol tunda Cek elektrolit, GDS, ureum, creatinin (Na/K/Cl : 152/3,7/110, GDS : 108, Ureum / Creatinin : 79 / 2,7) Drip novalgin 1 amp (antipiretik) Konsul sp B konsul sp PD NaCl 0,45% atau D5 salin 16 tpm Inj cefoperazone stop, diganti yazon 2 x 1 gr (skin test) Drip farmadol 2 x 1 gr ( Noovalgin stop ) Inj Lasix 2 x 1 (furosemide a/i fluid retension) Prorenal 3 x 1 a/i fluid retension) Cek ulang GDS, elektrolit

FOLLOW UP (24 MARET 2013)6.20 : pasien apnoe, nadi tidak teraba, RJP 2 menit 6.23 : nadi tidak teraba, RJB 2 menit + epinephrine 1 mg 6.25 : EKG asystole, nadi tidak teraba, RJP 2 menit

6.27 : EKG asystole,nadi tidak teraba,RJP 2menit+epinephrine 1mg6.29 : EKG asystole, nadi tidak teraba, RJP 2 menit 6.31:EKG terdapat kompleks QRS, Nadi tidak teraba, PEA (Pulseless Electrical Activity), RJP 2 menit 6.33 : EKG asystole, nadi tidak teraba, pupil midriasis maksimal, reflex kornea ( - ), RJP dihentika