Click here to load reader

Case Peritonitis Ec Perforasi App

  • View
    74

  • Download
    5

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Case Peritonitis Ec Perforasi App

Text of Case Peritonitis Ec Perforasi App

KASUS Peritonitis difus e.c susp. Perforasi appendix

KASUSPeritonitis difus e.c susp. Perforasi appendix

Karina Noveria 406147019

Pembimbing: dr. Relly, Sp.B

IDENTITAS Nama : Tn. PUmur : 52 thPekerjaan : SupirANAMNESISAutoanamnesis dilakukan di IGD pada tanggal 30 Oktober 2015 jam 17.00 wibKeluhan Utama : Nyeri pada seluruh lapang perutRPS :Telah diperiksa Tn. P, 52 tahun dengan keluhan nyeri pada seluruh lapang perut terus-menerus sejak 2 jam yang lalu. Awalnya nyeri dirasakan hilang timbul di seluruh lapang perut 1 hari yang lalu, lalu os berobat di IGD dan mendapatkan obat maag dan anti nyeri. Tetapi esok harinya nyeri muncul kembali, dan nyeri terasa makin berat terutama di perut kanan bawah. Os mengatakan sebelumnya muntah 2 kali berisi air, tidak nafsu makan, tidak bisa BAB dan kentut. BAK lancar. Riwayat demam, diare sebelumnya disangkal.RPD :Riwayat operasi sebelumnya (-)

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKU: Tampak Sakit BeratKesadaran : CM (GCS 15)TTV: T 130/80 mmHgS 36,8 CHR 100 x / menit, regular, isi cukup, kuat angkatRR 16 x / menitAbdomenI : Distensi, gerakan peristaltik tidak terlihat, massa tidak terlihatA : BU (+) menurunP : Timpani seluruh kuadran abdomen, liver dullness (+)P : Defans muskular, Nyeri tekan seluruh lapang perut, McBurney (+), Rovsing (+), Blumberg (+), Psoas (+), Obturator (+)

RESUMETelah diperiksa Tn. P, 52 tahun dengan keluhan nyeri pada seluruh lapang perut terus-menerus sejak 2 jam yang lalu. Awalnya nyeri dirasakan hilang timbul di seluruh lapang perut 1 hari yang lalu, lalu os berobat di IGD dan mendapatkan obat maag dan anti nyeri. Tetapi esok harinya nyeri muncul kembali, dan nyeri terasa makin berat terutama di perut kanan bawah. Os mengatakan sebelumnya muntah 2 kali berisi air, tidak nafsu makan, tidak bisa BAB dan kentut. BAK lancar. Riwayat demam, diare sebelumnya disangkal.

AbdomenI : Distensi, gerakan peristaltik tidak terlihat, massa tidak terlihatA : BU (+) menurunP : Timpani seluruh kuadran abdomen, liver dullness (+)P : Defans muskular, Nyeri tekan seluruh lapang perut, McBurney (+), Rovsing (+), Blumberg (+), Psoas (+), Obturator (+)

DIAGNOSA Diagnosa KerjaPeritonitis ec perforasi appendixDiagnosa BandingPeritonitis ec perforasi usus halusPeritonitis ec perforasi gasterPeritonitis ec perforasi colonPEMERIKSAAN PENUNJANGUSG abdomenBNO 3 posisiDarah rutinElektrolitFungsi Hati, ginjalJenis PemeriksaanHasilHB12,9HT39 Leukosit11.000 (H)Trombosit258.000Jenis PemeriksaanHasilSGOT17SGPT18Ureum30Creatinin0,92Na133 (L)K4Cl102PENATALAKSANAANIUFD RL 2 liter/24 jamPasang NGTPasang kateter urinMedikamentosa : - Ceftriaxone 1 x 2 gr- Metronidazol 3x 500 mg- Ketorolac 3x30 mgTerapi Bedah : Laparotomi eksplorasi + appendektomi + adhesiolysis

PROGNOSAAd vitam : bonamAd functionam : dubia Ad sanationam : bonam APPENDISITISOrgan berbentuk tabung, panjang sekitar 10 cm (3-15 cm), berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Letak appendix dapat di intraperitoneal maupun retroperitoneal. Gejala klinis appendisitis ditentukan oleh letak appendix.A. apendikularis tanpa kolateral. Jika tersumbat (infeksi) gangren.berfungsi sebagai GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) yang menghasilkan IgA. Appendektomi tidak mempengaruhi sistem imun tubuhEpidemiologi Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun. Insidens pada perempuan dan lelaku umumnya sebanding.EtiologiObstruksi lumen merupakan faktor dominan penyebab appendisitis akut. Fecalith merupakan penyebab paling sering. Penyebab lainnya antara lain hipertrofi jaringan limfoid, tumor, biji buah, dan parasit intestinal.

Jika terjadi obstruksi pada bagian proksimal lumen appendix, sekresi normal mukosa appendiks yang terus berlangsung akan menyebabkan distensi. Kapasitas lumen pada appendix normal hanyalah 0,1 mL. Distensi appendix akan menstimulasi saraf aferen visceral, dan menyebabkan nyeri difus di mid-abdomen atau bawah epigastrium. Peristaltik juga distimulasi akibat distensi, sehingga kram dapat terjadi bersamaan dengan nyeri viseral. proses inflamasi akan berlanjut dan melibatkan serosa appendix dan akan merangsang peritoneum parietal di regio tersebut, hingga menimbulkan perubahan letak nyeri ke kuadran kanan bawah.Terjadinya distensi, invasi bakteri, gangguan suplai pembuluh darah dan proses infark, akan menimbulkan perforasi selanjutnya. Perforasi muncul di titik obstruksi.

SymptomNyeri abdomen (viseral di epigastrium/periumbilikal 1-12 jam parietal di RLQ)*Variasi anatomiRetrosekal : flank / back painPelvic : suprapubic painRetroileal : testicular painAnoreksia, nausea, muntah

Pada wanita hamil :

Sign Pasien biasa berbaring supine, dan jika bergerak akan perlahan karena nyeri.Vital sign Suhu : jarang meningkat > 1 C, kecuali pada perforasiNadi : normal, meningkat sedikitAbdomenInspeksi : tidak spesifik. Kembung bisa terlihat pada perforasi. Penonjolan perut kanan bawah pada massa atau abses periapendikuler.Auskultasi : dapat normal. Menurun atau menghilang akibat ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat perforasi.Palpasi : nyeri maksimal pada regio Mcburney, bisa disertai nyeri lepas. Rovsing sign positif. Hiperestesia. Defans muskular pada awal onset berupa voluntary guarding, dan akan berlanjut menjadi involuntary.Psoas sign : rangsangan otot psoas retrocecalObturator sign : nyeri ok peregangan obturator internus iritasi pelvis

Pemeriksaan LaboratoriumLeukositosis ringan (10,000-18,000), biasa pada non perforasi. > 18,000 biasa pada perforasiWBC RBC pada urinalisa bisa terdapat akibat ureter atau bladder irritation karena inflamasi appendix (retrocecal atau pelvic)PencitraanFoto polos : untuk menyingkirkan dd lain. Xray dada : untuk menyingkirkan dd dari pneumonia lobaris kanan bawahUSG : dapat melihat penebalan dinding appendix dan terdapat cairan periappendiceal. Ataupun melihat abses karena perforasiCT scan : dilatasi appendix (>5 cm) dan penebalan dinding. FlegmonLaparoskopi : dapat sebagai diagnostik maupun terapeutik

Alvarado Scale ManifestationsValueSymptomsMigration of pain1Anorexia1Nausea/vomiting1SignsRLQ tenderness2Rebound1Elevated temperature1Laboratory valuesLeukocytosis2Left shift1Total 10

Ruptur AppendixMuncul pada distal dari titik obstruksi lumen appendix. Ruptur dicurigai apabila terdapat demam > 39 C dan WBC > 18,000. Pasien terdapat nyeri lepas lokal. Peritonitis general dapat muncul apabila proses walling-off inefektif pada ruptur. Selain itu nyeri perut akan makin hebat pada seluruh perut, perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans terjadi di seluruh lapang perut dengan titik maksimum di RLQ. Peristaltik menurun atau menghilang.Perbaiki keadaan umum dengan infus, antibiotik untuk kuman Gram negatif, positif dan anaerob, pemasangan NGT. Perlu dilakukan laparotomi dengan insisi panjang, supaya dapat dilakukan pencucian rongga peritoneum. Massa PeriapendikulerTerjadi bila appendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi oleh omentum dan/atau lekuk usus halus. Curiga jika terdapat massa nyeri di RLQ disertai demam dan riwayat klasik appendisitis akut. Abses drainase, lalu setelah 6-8 minggu appendektomi atau bisa bersamaan.Infiltrat Diberikan antibiotik kombinasi aerob non-aerob, setelah 6-8 minggu baru dilakukan apendektomiDiagnosis BandingMeckels diverticulitis : gejala mirip app akut. Terletak pada distal ileum. Terapi sama-sama membutuhkan operasi.Intussusception : idiopatik sering terjadi pada umur kurang dari 2 tahun. Nyeri kolik, dan beberapa jam kemudian biasanya ada bab berdarah-mukoid. Masa berbentuk seperti sosis bisa teraba di RLQ. Perforated Peptic Ulcer : jika isi gatroduodenal tumpah ke usus sebelah kanan ke area cecal.UTI : acute pyelonephritis pada sebelah kanan, mirip dengan retroileal app akut. Meriang, CVA kanan (+), pyuria, bakteriuria.Gynecologic : PID biasa bilateral, tp bisa unilateral. Mual muntah tidak dominan. Nyeri goyang serviks (+), terdapat vaginal discharge purulent. KET mirip jika ruptur di tuba atau ovari kanan. Riwayat haid abnormal. Gejala pertama nyeri RLQ atau nyeri pelvic. Terdapat massa di pelvic dan peningkatan hCG. Penurunan Ht. Nyeri goyang serviks dan adneksa. Kuldosentesis : terdapat darah.

TerapiAppendectomyAntibiotikNon perforasi : cukup 24-48 jamPerforasi : 7-10 hariDiberikan sampai wbc normal dan pasien afebril 24 jam

PrognosisMortalitas bergantung terhadap umur pasien dan apakah terjadi ruptur sebelum operasi. (ruptur : 3% ruptur pada lansia : 15%)Kematian biasa terjadi akibat sepsis, penyebab lainnya pulmonary emboli, aspirasiGejala membaik setelah operasi 82-93% pasien. Sisanya didiagnosa sebagai Chrons disease