Upload
evps
View
275
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
1/25
BAB I
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. S
Usia : 2 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Ruang rawat : P. Sibatik
Tanggal masuk : 13 Juni 2013
ANAMNESIS
Dilakukan allo-anamnesis pada Selasa, 18 Juni 2013 pada pk. 08.15 WIB di bangsal P. Sibatik
RSAL Mintohardjo
Keluhan utama : perut membengkak kurang lebih 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan tambahan : buang air besar sulit dan nyeri
Riwayat penyakit sekarang (RPS):
Os datang dengan keluhan perut membengkak kurang lebih 4 hari sebelum masuk rumah
sakit. Selain bengkak, OS juga merasakan nyeri pada seluruh bagian perut dan terasa begah.
Didapatkan juga riwayat mual dan muntah berwarna kehijauan. Orang tua OS juga melaporkan
adanya demam dan nafsu makan menurun. Buang air besar dirasakan sulit kurang lebih 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Tidak terdapat masalah pada buang air kecil.
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
2/25
Riwayat penyakit dahulu (RPD) :
OS belum pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya. Tidak didapatkan riwayat asma.
Tidak didapatkan riwayat kejang.
Riwayat penyakit keluarga (RPK) :
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal serupa. Tidak didapatkan riwayat hipertensi, DM,
dan penyakit jantung pada keluarga pasien.
Riwayat medikasi :
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat untuk menghilangkan keluhannya.
Riwayat alergi :
Orang tua pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap obat, makanan, dan substansi
lainnya.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesan sakit : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis BB : 25 kg TB : 70 cm Gizi : cukup
Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 Nadi : 60x/menit Suhu : 37,3oc
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
3/25
Pernafasan : 20x/menit
STATUS GENERALIS
1. Kulit Warna : sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak ada
ruam, dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi
Lesi : tidak terdapat lesi primer seperti makula, papul, vesikel, pustulmaupun lesi sekunder seperti jaringan parut
Rambut : lebat, berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Turgor : baik Suhu raba : hangat
2. Kepala : normocephali, ubun-ubun besar cekung (-)Mata
Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris Palpebra : normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, oedema, perdarahan,
blepharitis
Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus Konjungtiva: tidak anemis Sklera : tidak ikterik Pupil : bulat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+
Telinga
Bentuk : normotia Liang telinga : lapang Serumen : tidak ditemukan serumen pada telinga kanan
maupun kiri
Nyeri tarik auricular : tidak ada nyeri tarik pada auricular kanan maupunkiri
Nyeri tekan tragus : tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan maupunkiri
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
4/25
Hidung
Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas, tidak hiperemis, tidakada sekret, tidak ada nyeri tekan
Septum : simetris, tidak ada deviasi Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka nasalis tidak edema
Mulut dan tenggorok
Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis Gigi-geligi : hygiene baik, tidak ada gigi yang tanggal, gigi geraham belakang
belum tumbuh
Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, tidak halitosis Lidah : normoglosia, tidak tremor, tidak kotor Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis Faring : tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah
3. Leher : Bendungan vena : tidak ada bendungan vena Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan saat menelan
4. Kelenjar Getah Bening Leher : tidak terdapat pembesaran di KGB leher Aksila : tidak terdapat pembesaran di KGB aksila Inguinal : tidak terdapat pembesaran di KGB inguinal
5. Thorax Sela iga tidak melebar, tidak ada efloresensi yang bermakna
Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal pada saat inspirasi,tipe pernapasan abdomino-thorakal
Palpasi : vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithoraks
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
5/25
Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun wheezing
pada kedua lapang paru
Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V, + 1 cm lateral dari linea
midklavikularis sinistra
Perkusi : - Auskultasi : bunyi jantung I & II regular, tidak terdengar gallop maupun
murmur
6. Abdomen Inspeksi : tampak buncit, tegang (+) Auskultasi : bising usus (+) 2x/menit Palpasi : nyeri tekan (+) di seluruh kuadran abdomen
7. Ekstremitaso Inspeksi : tidak tampak deformitaso Palpasi : akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak terdapat oedema
pada keempat ekstremitas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pre-operasi
Radiologi (foto polos abdomen 3 posisi)
Hasil :
tampak dilatasi usus terutama usus halus dan distribusi udara usus juga tampak minimaldi kolon sampai rektum
tidak tampak udara bebas ekstralumen tidak tampak batu radioopak di proyeksi traktus urinarius tulang-tulang normal
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
6/25
Kesan :
Sesuai gambaran ileus obstruktif parsial, dd/ ileus paralitik Tidak tampak pneumoperitoneum
HASIL LABORATORIUM DARAH
14 Juni 2013
Post operasi
16 Juni 2013
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Leukosit *35.500/Ul 5.00010.000/Ul
Eritrosit 3,61 juta/mm 3,65,2 juta/mm
Hemoglobin 9,6 g/dl 1216 g/dl
Hematokrit 29 % 3846 %
Thrombosit 653.000 /mm 150400 ribu/mm
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Leukosit *14.900/Ul 5.00010.000/Ul
Eritrosit 3,18 juta/mm 3,65,2 juta/mm
Hemoglobin 8,3 g/dl 1216 g/dl
Hematokrit 26 % 3846 %
Thrombosit 530.000 /mm 150400 ribu/mm
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
7/25
17 Juni 2013
RESUME
An. S usia 2 tahun datang dengan keluhan perut membengkak kurang lebih 4 hari
sebelum masuk rumah sakit. Selain bengkak, OS juga merasakan nyeri pada seluruh bagian perut
dan terasa begah. Didapatkan juga riwayat mual dan muntah berwarna kehijauan. Orang tua OS
juga melaporkan adanya demam dan nafsu makan menurun. Buang air besar dirasakan sulit
kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak terdapat masalah pada buang air kecil.
Region abdomen
Inspeksi : tampak buncit, tegang (+) Auskultasi : bising usus (+) 2x/menit Palpasi : nyeri tekan (+) di seluruh kuadran abdomen, defans muscular (+)
Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan peningkatan jumlah leukosit (35.500/uL) dan
pada foto polos abdomen 3 posisi menunjukkan adanya gambaran ileus obstruktif parsial.
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Leukosit *13.200/Ul 5.00010.000/Ul
Eritrosit 4,14 juta/mm 3,65,2 juta/mm
Hemoglobin 11,8 g/dl 1216 g/dl
Hematokrit 35 % 3846 %
Thrombosit 422.000 /mm 150400 ribu/mm
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
8/25
DIAGNOSIS
PRE-OPERASI : OBSTRUKSI USUS ET CAUSA INVAGINASI
POST-OPERASI : APENDISITIS PERFORASI DENGAN ABSES PELVIS DAN
PERLENGKETAN USUS HALUS
PENATALAKSANAAN
Tindakan pembedahan: Laparotomi eksplorasi Membebaskan perlengketan usus halus Cuci perut Appendektomi
Tindakan non bedah :Non medika mentosa :
- Pro rawat inap untuk perbaikan keadaan umum dan persiapan operasi- Edukasi pasien mengenai perjalanan penyakit serta penanganannya, persiapan operasi
dan tujuannya, serta tatalaksana berikutnya setelah hasil diketahui
- Postoperasi : Awasi tanda vital dan hasil pemeriksaan laboratorium darahPuasa hingga flatus
Medika mentosa :
- Diit cair- Kompres luka dengan kassa steril dilembabkan dengan NaCL 0,9 persen, diganti
setiap hari.
-
Infuse Ka-en 3b + RL (1:2) 20 tetes per menit- Cefotaxim 2x750 mg intravena
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
9/25
PROGNOSIS
- Ad Vitam : ad Bonam- Ad Fungsionam : ad Bonam- Ad Sanationam : ad Bonam
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI APENDIKS
Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10cm dan
berpangkal pada sekum, tepatnya di daerah perbatasan dengan usus ileum kuadran kanan bawah.
Apendiks memiliki lumen sempit dibagian proximal dan melebar pada bagian distal. Saat lahir,
apendiks pendek dan melebar dipersambungan dengan sekum. Selama anak-anak,
pertumbuhannya biasanya berotasi ke dalam retrocaecal tapi masih dalam intraperitoneal. Pada
apendiks terdapat 3 tanea coli yang menyatu dipersambungan caecum dan bisa berguna dalam
menandakan tempat untuk mendeteksi apendiks. Posisi apendiks terbanyak adalah Retrocaecal
(74%) lalu menyusul Pelvic (21%), Patileal(5%), Paracaecal (2%), subcaecal(1,5%) dan preleal
(1%).
Apendiks dialiri darah oleh arteri apendicular yang merupakan cabang dari bagian bawa
arteri ileocolica. Arteri apendiks termasuk akhir arteri. Apendiks memiliki lebih dari 6 saluran
limfe melintangi mesoapendiks menuju ke nodus limfe ileocaecal.
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
10/25
Persarafan parasimpatis dari apendiks berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti
a. Mesenterica superior dan a. Apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.
Thorakalis X.
FISIOLOGI APENDIKS
Appendiks menghasilkan lender 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke
dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks
tampaknya berperan dalam pathogenesis apendisitis. Immunoglobulin secretor yang dihasilkan
oleh GALT ( gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di seluruh saluran cerna termasuk
apendiks adalah IgA. Immunoglobulin ini berperan sangat efektif sebagai pelindung terhadap
infeksi. Namun demikian pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena
jumlah jaringan limfe disini sedikit sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna
dan di saluran tubuh.
HISTOLOGI APENDIKS
Komponen histologi apendiks serupa dengan usus besar, yakni terdiri dari empat lapisan,
yaitu tunika mukosa, submukosa, muskularis, dan adventisia/serosa. Epitel mukosanya adalah
epitel selapis torak yang mempunyai sel goblet sangat banyak. Bagian usus ini tidak mempunyai
vilus, yang ada hanya kripta lieberkuhn saja. Di dalam lamina propria terdapat banyak nodulus
limfatikus, memenuhi sekeliling dindingnya. Tunika submukosa berupa jaringan ikat jarang
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
11/25
tanpa kelenjar dan terdapat banyak sebukan limfosit yang berasal dari lamina propria. Tunika
muskularis tampak membentuk dua lapisan dan tunika serosanya terdiri atas jaringan ikat jarang.
Gambar . Histologi Apendiks dengan pewarnaan H&E
DEFINISI
Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada appendix vermiformis atau yang dikenal
juga sebagai usus buntu. Apendisitis biasa disebabkan oleh adanya penyumbatan lumen apendiks
oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan
sebelumnya, atau neoplasma. Apendisitis merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling
sering ditemui.
Apendisitis perforasi adalah merupakan komplikasi utama dari appendiks, dimana
appendiks telah pecah sehingga isis appendiks keluar menuju rongga peritoneum yang dapat
menyebabkan peritonitis atau abses.
Ileus (obstruksi usus) adalah sumbatan total atau parsial yang mencegah aliran normal melalui saluran
pencernaan.
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
12/25
EPIDEMIOLOGI
Ileus merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai, merupakan
60 70% dari seluruh kasus akut abdomen di luar kasus apendisitis akut. Dijumpai dengan
perbandingan yang serupa antara wanita dan pria. Obstruksi usus halus merupakan komplikasi
utama yang sering dilaporkan terkait dengan riwayat operasi abdomen sebelumnya. Adhesive
bands merupakan penyebab yang tersering dari obstruksi yaitu 60% pada berbagai kelompok
usia,neoplasma abdomen 20%, hernia strangulata atau inkarserata 10%, dan penyakit radang usus (
inflammatory bowel diseases) 5%. Berdasarkan usia, hernia merupakan penyebab tersering pada
usia kanak-kanak, dan karsinoma kolorektal serta diverkulitis pada usia lebih tua. Kebanyakan
obstruksi usus (85%) terjadi dalam usus halus dan sisanya pada usus besar (15%). Apabila
ditangani dini, dengan resusitasi cairan dan elektrolit yang segera, dekompresi intestinal dan
antibiotik, mortalitas kurang dari 10%.
Insidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang, tetapi
beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun bermakna. Hal ini disebabkan oleh
meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Apendisitis dapat
ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidens
tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidens pada lelaki dan
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
13/25
perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidens pada lelaki lebih
tinggi. Pasien dengan usia yang lebih dari 60 tahun dilaporkan sebanyak 50% meninggal akibat
apendisitis. Diagnosa apendisitis pada kelompok usia muda biasanya sangat sulit dilakukan
mengingat penderita usia muda sulit melukiskan perasaan sakit yang dialaminya, sehingga
kejadian apendisitis pada usia muda lebih sering diketahui setelah terjadi perforasi.
ETIOLOGI
Apendisitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor
pencetus.. Ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendisitis, antara lain :
ObstruksiFaktor obstruksi adalah penyebab terpenting terjadinya apendisitis, obstruksi yang terjadi
antara lain disebabkan oleh hiperplasi kelenjar getah bening (60%), fecalit (massa keras
dari feses) 35%, corpus alienum (4%), striktur lumen (1%).
InfeksiInfeksi enterogen adalah faktor pathogenesis primer pada kasus apendisitis. Bakteri yang
sering menyebabkan infeksi pada apendiks antara lain Bacteriodes fragilis, E. Coli, dan
steptococcus. Kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob sebesar 96%
dan aerob
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
14/25
Pesudomonas aeruginosa Bilophila species Enterococcus Lactobacillus species
Tabel 1. Spesies bakteri yang dapat diisolasi
KLASIFIKASI APENDISITIS
1. Apendisitis akut merrupakan infeksi bakteri sebagai pencetusnya, sumbatan lumenappendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor pencetus disamping hiperplasia
jaringan limfe, fekalit, tumor appendiks dan cacing askaris dapat pula menyebabkan
sumbatan. Penyebab lain yang di duga dapat menimbulkan appendiks adalah erosi
mukosa appendiks karena parasit E. histolitica.
2. Apendisitis kronis diagnosis apendisitis kronik dapat ditegakan jika terdapat nyeriabdomen kanan bawah kanan lebih dari 2 minggu. Kriteria mikroskopik appendiks kronik
adalah fibrosis menyeluruh dinding appendiks, sumbatan parsial atau total lumen
appendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama pada mukosa serta infiltasi dan
inflamasi.
3. Apendisitis perforata adanya fekalit didalam lumen dan keterlambatan diagnosismerupakan faktor yang berperan dalam terjadinya perforasi appendiks, perforasi
appendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi,
nyeri makin hebat serta meliputi seluruh abdomen dan abdomen menjadi tegang.
4. Apendisitis abses/gangrenosaterjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah(pus), biasanya terdapat di fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal, sucaecal,
dan pelvic.
5. Apendisitis rekuren diagnosis apendisitis rekurens dapat diperkirakan jika adariwayat serangan nyeri berulang diabdomen kanan bawah yang mendorong dilakukannya
appendectomy.
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
15/25
PATHOGENESIS
Sumbatan:
-Sekresi mucus
-Tekanan intra lumen
-Gangguan drainase limphe
-Oedema + kuman
-Ulserasi mukosa
Appendiks akut fokal:
Nyeri viseral ulu hati karena regangan mukosa
Tekanan intra lumen :
-Gangguan vena
-Thrombus
-Iskemia + kuman
-Pus
Appendiks supuratif:
Nyeri pada titik McBurney peritonitis lokal
Tekanan intra lumen :
-Gangguan arteri
-Nekrosis + kuman
-Gangrene
Appendiks gangrenosa
Peritonitis
Peritonitis umum
Apendiks yang mengalami sumbatan, kemungkinan oleh fekalit, tumor, atau benda asing,
akan terinflamasi dan mengalami edema. Proses inflamasi yang terjadi meningkatkan tekanan
intraluminal sehingga menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat secara progesif
dalam beberapa jam, yang terlokalisasi di kuadran kanan bawah dari abdomen. Apendiks yang
terinfeksi dapat menjadi nekrosis yang menimbulkan gangren sehingga terbentuklah pus.
Hubungan antara ileus dan apendisitis cukup erat. Apendisitis dapat menyebabkan
obstruksi melalui dua patogenesis. Pertama adalah peran dalam terjadinya ileus obstruksi. Pada
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
16/25
apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hiperplasia folikel
limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis dan neoplasma. Obstruksi tersebut
menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan, makin lama mucus
tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga
menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan menghambat aliran limfe yang
mengakibatkan oedem, diapedesis bakteri, ulserasi mukosa, dan obstruksi vena sehingga udem
bertambah kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti
dengan nekrosis atau ganggren dinding apendiks sehingga menimbulkan perforasi.
Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa.
Kantong-kantong nanah(abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel menjadi
satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Perlekatan biasanya menghilang
bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita-pita fibrosa. Perlekatan dapat
terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya
pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus.
Peran yang kedua adalah melalui proses infeksi pada suatu segmen usus di sekitar proses infeksi sehingga
menyebabkan segmental paralitik. Bila terjadi peradangan pada caecum atau pada appendiks
maka sfingter ileocaecal akan mengalami spasme, dan ileum akan mengalami paralisis sehingga
pengosongan ileum sangat terhambat. Keadaan ini akan menampakan klinis obstruksi akibat
tertahannya isi usus pada suatu segmen usus karena tidak adanya pasase pada segmen tersebut.
MANIFESTASI KLINIS
Apendisitis
Nyeri kuadran bawah terasa dan biasanya disertai dengan demam ringan, mual, muntahdan hilangnya nafsu makan.
Nyeri tekan local pada tititk McBurney bila dilakukan tekanan.
Nyeri tekan lepas Terdapat konstipasi atau diare Nyeri lumbal, bila appendiks melingkar dibelakang sekum Nyeri defekasi, bila appendiks berada dekat rectal
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
17/25
Nyeri kemih, jika ujung appendiks berada di dekat kandung kemih atau ureter. Pemeriksaan rektal positif jika ujung appendiks berada di ujung pelvis Tanda Rovsing dengan melakukan palpasi kuadran kiri bawah yang secara paradoksial
menyebabkan nyeri kuadran kanan.
Apabila appendiks sudah ruptur, nyeri menjadi menyebar, disertai distensi abdomen. Pada pasien lansia tanda dan gejala appendiks sangat bervariasi. Pasien mungkin tidak
mengalami gejala sampai terjadi ruptur appendiks.
Obstruksi
o Nyeri koliko Obstruksi usus halus : kolik dirasakan disekitar umbilikuso Obstruksi kolon : kolik dirasakan disekitar suprapubik.2.
o Muntaho Stenosis Pilorus : encer dan asam2.o Obstruksi usus halus : berwarna kehijauan3.o Obstruksi kolon : onset muntah lama.
o Perut Kembung (distensi)o Konstipasio Tidak ada defekasio Tidak ada flatus
DIAGNOSIS
1. Anamnesa Nyeri (mula-mula di daerah epigastrum, kemudian menjalar ke titik McBurney). Muntah (rangsang visceral) Panas (infeksi akut)2. Pemeriksaan fisika. Status generalis Tampak kesakitan Demam (37,7 oC)
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
18/25
Perbedaan suhu rektal > oC Fleksi ringan art coxae dextrab. Status lokalis Defans muskuler (+) m. Rectus abdominis Rovsing sign (+) pada penekanan perut bagian kontra McBurney (kiri) terasa nyeri di
McBurney karena tekanan tersebut merangsang peristaltic usus dan juga udara dalam
usus, sehingga bergerak dan menggerakkan peritonium sekitar apendiks yang sedang
meradang sehingga terasa nyeri.
Psoas sign (+) m. Psoas ditekan maka akan terasa sakit di titik McBurney (padaappendiks retrocaecal) karena merangsang peritonium sekitar app yang juga meradang.
Obturator sign (+) fleksi dan endorotasi articulatio costa pada posisi supine, bila nyeriberarti kontak dengan m. obturator internus, artinya appendiks di pelvis.
Peritonitis umum (perforasi)o Nyeri diseluruh abdomeno Pekak hati hilango Bising usus hilang
Selain itu, untuk mendiagnosis apendisitis juga dapat menggunakan skor Alvarado, yaitu :
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
19/25
Keterangan Alvarado score :
Dinyatakan appendicitis akut bila > 7 point Modified Alvarado score (Kalan et al) tanpa observasi of Hematogram:
o 14 dipertimbangkan appendicitis akuto 56 possible appendicitis tidak perlu operasio 79 appendicitis akut perlu pembedahan
Penanganan berdasarkan skor Alvarado :o 14 : observasio 56 : antibiotico 710 : operasi dini
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium Darah : terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan tes protein reaktif (CRP). Pada
pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara 10.000 20.000/ml (
leukositosis ) dan neutrofil diatas 75 %, sedangkan pada CRP ditemukan jumlahserum yang meningkat.
Urin :untukmelihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. pemeriksaanini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran
kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan
appendisitis.
Radiologi terdiri dari pemeriksaan radiologis, ultrasonografi dan CT-scan. Pada pemeriksaan
ultrasonografi ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada
apendiks. Sedangkan pada pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang
dengan apendikalit serta perluasan dari apendiks yang mengalami inflamasi serta
adanya pelebaran sekum
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
20/25
pada hasil foto polos abdomen 3 posisi dapat ditemukan pula adanya local air fluidlevel, peningkatan densitas jaringan lunak pada kuadran kanan bawah, perubahan
bayangan psoas line, dan free air (jarang) bila terjadi perforasi.
Barium enema suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus.
Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada
jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding.
Laparoscopi suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam
abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara langsung.Tehnik ini dilakukan di
bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan
peradangan pada appendiks maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan
pengangkatan appendiks.
Pemeriksaan sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus
obstruktif serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat. Adanya gelung
usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola tangga pada film tegak sangat
menggambarkan ileus obstruksi sebagai diagnosis. Dalam ileus obstruktif usus besar dengankatup ileocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam kolon merupakan satu-satunya gambaran
penting Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema
diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus.
Posisi supine (terlentang): tampak herring bone appearance. Posisi setengah duduk atau LLD:
tampak step ladder appearance atau cascade. Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran step
ladder dan air fluid level pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu
obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus,
sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon.
Foto polos abdomen 3 posisi:
I leus obstruktif letak tinggi
Tampak dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan paling distal di iliocaecal junction) dan
kolaps usus di distal sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
21/25
memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal
dan menempel membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta.
Tampak air fluid level pendek-pendek berbentuk seperti tangga yang disebut step
ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus yang terdistensi.
I leus obstrukti f letak rendah
Tampak dilatasi usus halus di proksimal sumbatan (sumbatan di kolon) dan kolaps usus di distal
sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi memberikan gambaran herring
bone appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk
gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta. Gambaran penebalan usus
besar yang juga distensi tampak di tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid level pendek-
pendek berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder appearance karena cairan transudasi
berada dalam usus halus yang terdistensi dan air fluid level panjang-panjang di kolon.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding appendisitis dapat bervariasi tergantung dari usia dan jenis kelamin :
Pada anakanak dan balita : intususepsi, diverkulitis dan gastroenteritis akut Pada anakanak usia sekolah : gastroenteritis, konstipasi, infark omentum Pada pria dewasa muda : crohns disease, kolik traktur urogenitalis dan
epididimitis.
Pada wanita usia muda : pelvic inflammatory disease (PID), kita ovarium, infeksisaluran kencing
Pada usia lanjut : keganasan dari traktus gastrointestinal dan saluran reproduksi,diverkulitis, perforasi ulkus, dan kolesistitis.
KOMPLIKASI
Komplikasi utama apendisitis adalah perforasi apendiks, yang dapat berkembang menjadi
peritonitis atau abses, insidens perforasi adalah 10% sampai 32%. Insiden lebih tinggi pada anak
kecil dan lansia. Perforasi secara umum terjadi 24 jam setelah awitan nyeri. Gejala mencakup
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
22/25
demam dengan suhu 37,70C atau lebih tinggi, penampilan toksik, dan nyeri atau nyeri tekan
abdomen yang kontinyu.
Komplikasi lain yang sering ditemukan adalah infeksi, perforasi, abses intra
abdominal/pelvis, sepsis, syok, dehisensi.
TATALAKSANA
Apendektomi langsung dilakukan ketika diagnosis apendisitis ditegakkan. Antibiotic
biasanya diberikan juga ketika diagnosis telah ditegakkan. Apendektomi harus dilengkapi
dengan pemberian antibiotic IV. Antibiotic yang dipilih adalah antibiotic yang baik untuk bakteri
gram negative anaerob dan enterobakter, yang banyak digunakan adalah sefalosporin generasi
tiga. Pemberian antibiotic terutama pada apendisitis perforasi diteruskan hingga suhu tubuh dan
hitung jenis leukositnya normal. Pemberian antibiotic ini dapat menurunkan angka kematian.
The Surgical Infection Society menganjurkan pemberian antibiotik profilaks sebelum
pembedahan dengan menggunakan antibiotik spektrum luas kurang dari 24 jam untuk apendisitis
non perforasi dan kurang dari 5 jam untuk apendisitis perforasi. Penggantian cairan dan
elektrolit, mengontrol sepsis, antibiotik sistemik adalah pengobatan pertama yang utama pada
peritonitis difus termasuk akibat apendisitis dengan perforasi.
TEKNIK OPERASI :
1) Open Appendectomy- Incisi Grid Iron (McBurney Incision)- Lanz transverse incision- Rutherford Morissons incision (insisi suprainguinal)- Low Midline Incision dilakukan bila sudah terjadi peritonitis umum- Insisi paramedian kanan bawah
2) Laparoscopic Appendectomy
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
23/25
PROSEDUR OPERASI
Teknik apendiktomi dengan midline incision :
a)
Pasien berbaring telentang dalam anestesi umum atau regional. Kemudian lakukantindakan asepsis dan antisepsis pada midline.
b) Dibuat sayatan sepanjang kurang lebih 10 cm dan dinding perut dibelah menurut arahserabut otot secara tumpul, berturut turut M. Oblikus abdominis eksternus, M.
Abdominis internus, sampai tampak peritonium.
c) Peritonium disayat cukup lebar untuk eksplorasi.d) Dilakukan pencucian dengan larutan NaCl sambil membebaskan perlengketan yang
terjadi.
e) Sakum dan apendiks diluksasi keluar.f) Mesoapendiks dibebaskan dan dipotong dari apendiks secara biasa, dari apendiks ke arah
basis.
g) Semua perdarahan dirawat.h) Disiapkan tabac sac mengelilingi basis apendiks dengan sutra, basis apendiks kemudian
dijahit dengan catgut.
i) Lakukan pemotongan apendiks apikal dari jahitan tersebut.j) Puntung apendiks diolesi betadine.k) Jahitan tabac sac disimpulkan dan puntung dikuburkan dalam simpul tersebut.
Mesoapendiks diikat dengan sutera.
l) Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat alat didalamnya, semuaperdarahan dirawat.
m)Sekum dikembalikan ke dalam abdomen.n) Sebelum ditutup, peritoneum dijepit dengan minimal 4 klem dan didekatkan untuk
memudahkan penutupannya. Peritoneum dijahit jelujur dengan chromic cat gut dan otot
otot dikembalikan.
o) Dinding perut ditutup lapis demi lapis, fasia dengan sutera, sub cutis dengan cat gut danakhirnya kulit dengan sutera.
p) Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril.
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
24/25
PROGNOSIS
Bila ditangani dengan baik, prognosis apendiks adalah baik. Secara umum angka kematian
pasien apendiks akut adalah 0,2-0,8%, yang lebih berhubungan dengan komplikasi penyakitnya
daripada akibat intervensi tindakan.
KESIMPULAN
An. Syahid Azzam, 2 tahun, datang dengan keluhan perut membengkak kurang lebih 4
hari sebelum masuk rumah sakit. Selain bengkak, OS juga merasakan nyeri pada seluruh bagian
perut dan terasa begah. Didapatkan juga riwayat mual dan muntah berwarna kehijauan. Orang
tua OS juga melaporkan adanya demam dan nafsu makan menurun. Buang air besar dirasakan
sulit kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak terdapat masalah pada buang air
kecil. Pada pemeriksaan fisik region abdomen didapatkan abdomen tegang(+), bising usus (+)
2x/menit, nyeri tekan (+) di seluruh kuadran abdomen, defans muscular (+). Pada pemeriksaan
laboratorium darah didapatkan peningkatan jumlah leukosit (35.500/uL) dan pada foto polos
abdomen 3 posisi menunjukkan adanya gambaran ileus obstruktif parsial. Pasien dipersiapkan
untuk tindakan pembedahan laparotomi eksplorasi. Pada saat pembedahan didapatkan bahwa
pasien ternyata mengalami apendisitis perforasi dan abses pelvis disertai dengan perlengketan
usus yang kemungkinan menyebabkan gejala ileus obstruktif yang timbul pada pasien. Pada saat
sebelum dan sesudah operasi pasien diberikan antibiotic untuk mengatasi infeksi sampai jumlah
leukosit kembali normal. Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam karena apendiksyang mengalami perforasi sudah diangkat dan abses pelvis serta perlengketan usus sudah
berhasil teratasi pada saat pembedahan.
7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi
25/25
DAFTAR PUSTAKA
1. Akbar Ali, Perforated Appendicitis. Available at :http://cdn.intechopen.com/pdfs/25644/InTech-Perforated_appendicitis.pdf. accessed in
June 29th 2013.
2. Anonymous, Appendicitis. Available at : http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65:appendicitis&catid=38:
ppni-ak-category&Itemid=66. Accessed in June 29th
2013.
3. Kevin P. Lally, Charles S. Cox JR. Dan Richard J. Andrassy. Appendix on Chapter 47 inSabiston Textbook of Surgery 17ed ebook. New york: Saunders; 2004.h 1381-1400
4. Craig, Sandy. 2008. Appendicitis, Acut-Follw-Up. Available at :http://emedicine.medscape.com/article/773895-followup. Accessed in June 29th 2013.
5. Anonim.Referat Ileus Mekanik oleh karena Adhesi.Referensi Kedokteran Blogspot,2010. Available at : http://referensikedokteran.blogspot.com/ 2010/08/referat-ileus-
mekanik-et-causa-adhesi.html. Accessed in June 29th
2013.
6. Anonim. Referat Appendicitis Acute. Referensi Kedokteran Blogspot, 2010. Available at:http://referensikedokteran.blogspot.com/ 2010/08/referat-appendicitis-acute.html.
Accessed in June 29th
2013.
7. Anonymous. Surgical Issues II, Acute Appendicitis. Available at :http://www.surgerychicago.com/surgII.html. accessed in June 29th 2013
8. Anonym. Peritonitis. Available at:http://medicalbox.wordpress.com/category/medicalbox/bedah-umum/. Accesed in 29
th
June 2013
http://cdn.intechopen.com/pdfs/25644/InTech-Perforated_appendicitis.pdfhttp://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65:appendicitis&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65:appendicitis&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65:appendicitis&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://emedicine.medscape.com/article/773895-followuphttp://www.surgerychicago.com/surgII.htmlhttp://medicalbox.wordpress.com/category/medicalbox/bedah-umum/http://medicalbox.wordpress.com/category/medicalbox/bedah-umum/http://www.surgerychicago.com/surgII.htmlhttp://emedicine.medscape.com/article/773895-followuphttp://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65:appendicitis&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65:appendicitis&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65:appendicitis&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://cdn.intechopen.com/pdfs/25644/InTech-Perforated_appendicitis.pdf