Case Ileus Ec App Perforasi

  • View
    235

  • Download
    3

Embed Size (px)

Text of Case Ileus Ec App Perforasi

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    1/25

    BAB I

    LAPORAN KASUS

    IDENTITAS PASIEN

    Nama : An. S

    Usia : 2 tahun

    Jenis kelamin : laki-laki

    Agama : Islam

    Ruang rawat : P. Sibatik

    Tanggal masuk : 13 Juni 2013

    ANAMNESIS

    Dilakukan allo-anamnesis pada Selasa, 18 Juni 2013 pada pk. 08.15 WIB di bangsal P. Sibatik

    RSAL Mintohardjo

    Keluhan utama : perut membengkak kurang lebih 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

    Keluhan tambahan : buang air besar sulit dan nyeri

    Riwayat penyakit sekarang (RPS):

    Os datang dengan keluhan perut membengkak kurang lebih 4 hari sebelum masuk rumah

    sakit. Selain bengkak, OS juga merasakan nyeri pada seluruh bagian perut dan terasa begah.

    Didapatkan juga riwayat mual dan muntah berwarna kehijauan. Orang tua OS juga melaporkan

    adanya demam dan nafsu makan menurun. Buang air besar dirasakan sulit kurang lebih 1 hari

    sebelum masuk rumah sakit. Tidak terdapat masalah pada buang air kecil.

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    2/25

    Riwayat penyakit dahulu (RPD) :

    OS belum pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya. Tidak didapatkan riwayat asma.

    Tidak didapatkan riwayat kejang.

    Riwayat penyakit keluarga (RPK) :

    Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal serupa. Tidak didapatkan riwayat hipertensi, DM,

    dan penyakit jantung pada keluarga pasien.

    Riwayat medikasi :

    Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat untuk menghilangkan keluhannya.

    Riwayat alergi :

    Orang tua pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap obat, makanan, dan substansi

    lainnya.

    PEMERIKSAAN FISIK

    Keadaan umum

    Kesan sakit : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis BB : 25 kg TB : 70 cm Gizi : cukup

    Tanda vital

    Tekanan darah : 110/70 Nadi : 60x/menit Suhu : 37,3oc

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    3/25

    Pernafasan : 20x/menit

    STATUS GENERALIS

    1. Kulit Warna : sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak ada

    ruam, dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi

    Lesi : tidak terdapat lesi primer seperti makula, papul, vesikel, pustulmaupun lesi sekunder seperti jaringan parut

    Rambut : lebat, berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

    Turgor : baik Suhu raba : hangat

    2. Kepala : normocephali, ubun-ubun besar cekung (-)Mata

    Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris Palpebra : normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, oedema, perdarahan,

    blepharitis

    Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus Konjungtiva: tidak anemis Sklera : tidak ikterik Pupil : bulat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+

    Telinga

    Bentuk : normotia Liang telinga : lapang Serumen : tidak ditemukan serumen pada telinga kanan

    maupun kiri

    Nyeri tarik auricular : tidak ada nyeri tarik pada auricular kanan maupunkiri

    Nyeri tekan tragus : tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan maupunkiri

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    4/25

    Hidung

    Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas, tidak hiperemis, tidakada sekret, tidak ada nyeri tekan

    Septum : simetris, tidak ada deviasi Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka nasalis tidak edema

    Mulut dan tenggorok

    Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis Gigi-geligi : hygiene baik, tidak ada gigi yang tanggal, gigi geraham belakang

    belum tumbuh

    Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, tidak halitosis Lidah : normoglosia, tidak tremor, tidak kotor Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis Faring : tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah

    3. Leher : Bendungan vena : tidak ada bendungan vena Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan saat menelan

    4. Kelenjar Getah Bening Leher : tidak terdapat pembesaran di KGB leher Aksila : tidak terdapat pembesaran di KGB aksila Inguinal : tidak terdapat pembesaran di KGB inguinal

    5. Thorax Sela iga tidak melebar, tidak ada efloresensi yang bermakna

    Paru-paru

    Inspeksi : simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal pada saat inspirasi,tipe pernapasan abdomino-thorakal

    Palpasi : vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithoraks

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    5/25

    Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun wheezing

    pada kedua lapang paru

    Jantung

    Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V, + 1 cm lateral dari linea

    midklavikularis sinistra

    Perkusi : - Auskultasi : bunyi jantung I & II regular, tidak terdengar gallop maupun

    murmur

    6. Abdomen Inspeksi : tampak buncit, tegang (+) Auskultasi : bising usus (+) 2x/menit Palpasi : nyeri tekan (+) di seluruh kuadran abdomen

    7. Ekstremitaso Inspeksi : tidak tampak deformitaso Palpasi : akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak terdapat oedema

    pada keempat ekstremitas

    PEMERIKSAAN PENUNJANG

    Pre-operasi

    Radiologi (foto polos abdomen 3 posisi)

    Hasil :

    tampak dilatasi usus terutama usus halus dan distribusi udara usus juga tampak minimaldi kolon sampai rektum

    tidak tampak udara bebas ekstralumen tidak tampak batu radioopak di proyeksi traktus urinarius tulang-tulang normal

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    6/25

    Kesan :

    Sesuai gambaran ileus obstruktif parsial, dd/ ileus paralitik Tidak tampak pneumoperitoneum

    HASIL LABORATORIUM DARAH

    14 Juni 2013

    Post operasi

    16 Juni 2013

    Pemeriksaan Hasil Nilai normal

    Leukosit *35.500/Ul 5.00010.000/Ul

    Eritrosit 3,61 juta/mm 3,65,2 juta/mm

    Hemoglobin 9,6 g/dl 1216 g/dl

    Hematokrit 29 % 3846 %

    Thrombosit 653.000 /mm 150400 ribu/mm

    Pemeriksaan Hasil Nilai normal

    Leukosit *14.900/Ul 5.00010.000/Ul

    Eritrosit 3,18 juta/mm 3,65,2 juta/mm

    Hemoglobin 8,3 g/dl 1216 g/dl

    Hematokrit 26 % 3846 %

    Thrombosit 530.000 /mm 150400 ribu/mm

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    7/25

    17 Juni 2013

    RESUME

    An. S usia 2 tahun datang dengan keluhan perut membengkak kurang lebih 4 hari

    sebelum masuk rumah sakit. Selain bengkak, OS juga merasakan nyeri pada seluruh bagian perut

    dan terasa begah. Didapatkan juga riwayat mual dan muntah berwarna kehijauan. Orang tua OS

    juga melaporkan adanya demam dan nafsu makan menurun. Buang air besar dirasakan sulit

    kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak terdapat masalah pada buang air kecil.

    Region abdomen

    Inspeksi : tampak buncit, tegang (+) Auskultasi : bising usus (+) 2x/menit Palpasi : nyeri tekan (+) di seluruh kuadran abdomen, defans muscular (+)

    Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan peningkatan jumlah leukosit (35.500/uL) dan

    pada foto polos abdomen 3 posisi menunjukkan adanya gambaran ileus obstruktif parsial.

    Pemeriksaan Hasil Nilai normal

    Leukosit *13.200/Ul 5.00010.000/Ul

    Eritrosit 4,14 juta/mm 3,65,2 juta/mm

    Hemoglobin 11,8 g/dl 1216 g/dl

    Hematokrit 35 % 3846 %

    Thrombosit 422.000 /mm 150400 ribu/mm

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    8/25

    DIAGNOSIS

    PRE-OPERASI : OBSTRUKSI USUS ET CAUSA INVAGINASI

    POST-OPERASI : APENDISITIS PERFORASI DENGAN ABSES PELVIS DAN

    PERLENGKETAN USUS HALUS

    PENATALAKSANAAN

    Tindakan pembedahan: Laparotomi eksplorasi Membebaskan perlengketan usus halus Cuci perut Appendektomi

    Tindakan non bedah :Non medika mentosa :

    - Pro rawat inap untuk perbaikan keadaan umum dan persiapan operasi- Edukasi pasien mengenai perjalanan penyakit serta penanganannya, persiapan operasi

    dan tujuannya, serta tatalaksana berikutnya setelah hasil diketahui

    - Postoperasi : Awasi tanda vital dan hasil pemeriksaan laboratorium darahPuasa hingga flatus

    Medika mentosa :

    - Diit cair- Kompres luka dengan kassa steril dilembabkan dengan NaCL 0,9 persen, diganti

    setiap hari.

    -

    Infuse Ka-en 3b + RL (1:2) 20 tetes per menit- Cefotaxim 2x750 mg intravena

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    9/25

    PROGNOSIS

    - Ad Vitam : ad Bonam- Ad Fungsionam : ad Bonam- Ad Sanationam : ad Bonam

    TINJAUAN PUSTAKA

    ANATOMI APENDIKS

    Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10cm dan

    berpangkal pada sekum, tepatnya di daerah perbatasan dengan usus ileum kuadran kanan bawah.

    Apendiks memiliki lumen sempit dibagian proximal dan melebar pada bagian distal. Saat lahir,

    apendiks pendek dan melebar dipersambungan dengan sekum. Selama anak-anak,

    pertumbuhannya biasanya berotasi ke dalam retrocaecal tapi masih dalam intraperitoneal. Pada

    apendiks terdapat 3 tanea coli yang menyatu dipersambungan caecum dan bisa berguna dalam

    menandakan tempat untuk mendeteksi apendiks. Posisi apendiks terbanyak adalah Retrocaecal

    (74%) lalu menyusul Pelvic (21%), Patileal(5%), Paracaecal (2%), subcaecal(1,5%) dan preleal

    (1%).

    Apendiks dialiri darah oleh arteri apendicular yang merupakan cabang dari bagian bawa

    arteri ileocolica. Arteri apendiks termasuk akhir arteri. Apendiks memiliki lebih dari 6 saluran

    limfe melintangi mesoapendiks menuju ke nodus limfe ileocaecal.

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    10/25

    Persarafan parasimpatis dari apendiks berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti

    a. Mesenterica superior dan a. Apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.

    Thorakalis X.

    FISIOLOGI APENDIKS

    Appendiks menghasilkan lender 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya