LAPORAN KASUS

PERITONITIS GENERALISATA

et causa PERFORASI GASTER

Oleh:

Nisia Putri Rinayu

H1A 007 046

Pembimbing:

dr. H. Arief Zuhan, Sp B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN

KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB

2013

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Iq. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 70 tahun

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Alamat : Narmada, Lombok Barat

Tanggal MRS : 22 April 2013

Tanggal Pemeriksaan : 24 April 2013

Rekam Medis : 51 08 91

2. ANAMNESA (alloanamnesa)

Keluhan Utama

Nyeri seluruh lapang perut

Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengeluh nyeri seluruh lapang perut dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan

tiba-tiba, dengan intensitas nyeri kuat terasa seperti ditikam pisau. Awalnya dirasakan

disekitar daerah epigastrium, kemudian menyebar ke seluruh lapang abdomen. Nyeri

dirasakan terus menerus, memberat bila pasien bergerak, bernapas, batuk atau mengedan.

Nyeri berkurang bila pasien berbaring. Selain nyeri, pasien juga mengeluh badan terasa

lemas dan nafsu makan menurun. Mual (-). Muntah (-). Perut terasa kembung (+). Demam

(-). BAB (+), 1-2 x/hari, feses berupa cairan berwarna keruh, ampas (-). BAK (+) kateter

terpasang.

Beberapa tahun terakhir os mengeluh sering timbul nyeri atau rasa tidak nyaman pada ulu

hati, dirasakan hilang timbul. Terutama sering kambuh sejak 3 bulan terakhir. Nyeri ulu hati

disertai rasa kembung atau perut terasa penuh. Nyeri ulu hati biasanya muncul bila pasien

terlambat makan. Mereda dengan istirahat dan minum obat penghilang nyeri. Pasien juga

pernah dikeluhkan BAB berwarna hitam, pekat, lengket dan berbau. Dikeluhkan sekitar 1-2

minggu yang lalu sebanyak dua kali.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os mengaku tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat HT (-), DM (-),

Penyakit Kuning (-), Gangguan Jantung (-), Gangguan Ginjal (-), Riwayat Operasi

sebelumnya (-), Riwayat trauma atau operasi dibagian abdomen sebelumnya (-).

Riwayat nyeri pada sendi lutut (+), sering kambuh, bisa setiap bulan. Bila sedang kambuh

pasien biasanya berobat ke puskesmas atau dokter praktek dan diberi obat penghilang nyeri.

Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga os yang mengaku memiliki keluhan serupa dengan os. Riwayat keluarga

yang mengalami tumor pada saluran cerna (-). Riwayat keluarga os HT (-), DM (-),

penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-).

Riwayat Pengobatan

Sebelum dibawa ke RSUP NTB, pasien sempat dibawa ke PKM Narmada. Disana hanya

dilakukan pemasangan infus kemudian pasien segera dirujuk.

Riwayat Alergi

Os menyangkal adanya alergi terhadap jenis makanan atau obat-obatan tertentu.

3. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

a. Status Present

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4V5M6

Vital sign :

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Nadi : 92x/menit

Frekuensi napas : 24x/menit

Suhu : 35,6 C

b. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala-Leher

1. Kepala : Kulit pucat, normochepali, turgor kulit normal, radang (-).

2. Mata : Mata cowong (+/+), konjungtiva anemis +/+, sklera ikterus -/-, edema

palpebra (-), pupil isokor 3 mm, reflek pupil langsung dan tidak langsung

+/+.

3. THT : Otorea (-), rinorea (-), jejas (-)

4. Mulut : mukosa bibir pucat (+), kering (-), atrofi papil lidah (-), lidah

kotor/thypoid tongue (-), rosea spot (-).

4. Leher : Massa (-), tidak terdapat pembesaran KGB.

Thorax

Pulmo :

Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dinding dada simetris, pelebaran sela

iga (-), tipe pernafasan thorakoabdominal.

Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris, fremitus raba sama, nyeri

tekan (-), krepitasi (-)

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi : Vesikuler +/+, ronki -/-, whezing -/-

. Cor :

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V midclavikula line sinistra

Perkusi : batas kanan jantung pada ICS II parasternal line dextra, batas kiri

pada ICS V midklavikula line sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Kulit keriput, distensi (-), pelebaran vena colateral (-), Kaput medusa

(-), massa (-), darm contour (-), darm steifung (-).

Auskultasi : BU (+) menurun

Perkusi : Timpani (+), pekak hepar menghilang, pemeriksaan undulasi (-),

Shifting Dullness (-).

Palpasi : Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba,

defans muscular (±) seluruh kuadran.

Inguinal

Inspeksi : Hernia (-), Massa (-).

Palpasi : Teraba denyut arteri femoralis (+), Hernia (-), massa (-), nyeri tekan (-).

Ekstremitas atas:

Warna kulit normal, turgor kulit menurun, edema -/-, akral hangat +/+, CRT < 2 detik.

Ekstremitas bawah:

Warna kulit normal, turgor kulit menurun, edema -/-, akral hangat +/+.

c. Status Lokalis

Abdomen

Inspeksi : Kulit keriput, distensi (-), pelebaran vena colateral (-), Kaput medusa

(-), massa (-), darm contour (-), darm steifung (-).

Auskultasi : BU (+) menurun

Perkusi : Timpani (+), pekak hepar menghilang, pemeriksaan undulasi (-),

Shifting Dullness (-).

Palpasi : Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba, defans

muscular (±) seluruh kuadran.

4. RESUME

Pasien perempuan, 70 tahun datang dengan keluhan nyeri seluruh lapang abdomen.

1. Nyeri seluruh lapang abdomen sejak 3 hari yang lalu, dirasakan tiba-tiba, seperti ditikam

pisau, dirasakan terus menerus, awalnya dirasakan disekitar daerah epigastrium,

kemudian menyebar ke seluruh lapang abdomen, nyeri memberat bila pasien bergerak,

bernapas, batuk atau mengedan, berkurang bila pasien berbaring.

2. Riwayat dyspepsia terutama memberat 3 bulan terakhir.

3. Riwayat BAB berwarna hitam, pekat, lengket dan berbau. Dikeluhkan sekitar 1-2

minggu yang lalu sebanyak dua kali.

4. Riwayat nyeri sendi, rutin konsumsi obat penghilang rasa sakit.

5. Dari status generalis didapat anemis, mata cowong, turgor kulit menurun.

6. Dari status lokalis didapatkan bising usus menurun, pekak hepar menghilang, defans

muscular seluruh kuadran.

5. DIAGNOSIS :

Peritonitis Generalisata et causa susp. Perforasi Gaster

6. DIAGNOSIS BANDING

1. Appendisitis Perforasi

2. Pankreatitis Akut

3. Kolesistitis Akut

7. USULAN PEMERIKSAAN ;

a. Labolatorium: Cek DL, LFT, Amilase darah, GDS, BT, CT.

b. Foto BNO tiga posisi

c. USG Abdomen

d. Foto Rotgen Thorax

8. HASIL PEMERIKSAAN

a. DL

Pemeriksaan 22/05/13 24/05/13

Hb 6,7 9,4

RBC 3,51 4,42

HCT 33,4 36,4

MCV 66,7 84,2

MCH 19,1 28,3

MCHC 28,6 36,7

WBC 9,5 8,42

PLT 340 274

b. Kimia Klinik

Pemeriksaan 22/05/13

SGOT 26

SGPT 32

Albumin 3,3

GDS 153

KREATININ 2,2

UREUM 67

BT 2’ 20”

CT 6’ 10”

c. Foto BNO 3 posisi

Kesimpulan: Pneumoperitoneum luas

9. RENCANA TERAPI

a. Terapi Simptomatik

• Observasi keadaan umum dan vital sign

• Pasang NGT, DC, Puasa

• IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm

• Inj Ketorolac 1 ampul / 12 jam

• Inj Ranitidin 1 ampul / 12 jam

• Transfusi PRC 3 kolf

b. Terapi Definitif

Pro Laparatomi Eksplorasi

10. PROGNOSIS

Ad vitam: Dubia ad malam

Ad functionam: Dubia ad malam