BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1. PERITONITIS 1.1 PERITONEUM Peritoneum adalah selaput dinding dalam rongga abdomen dan membungkus sebagian organ tertentu, mulai diafragma, dinding perut, rongga pelvis, dan membentuk rongga peritoneum. Bagian yang melekat pada dinding perut disebut peritoneum parietale, dan yang membungkus organ disebut viscerale. Peritoneum berasal dari sel-sel mesotelial dengan membran basal yang ditunjang jaringan ikat longgar dan kaya pembuluh darah. Luas peritoneum kira-kira 1,8 meter kuadrat, sama dengan luas permukaan kulit orang dewasa. Fungsi peritoneum adalah setengah bagiannya memiliki mmembran basal semipermiabel yang berguna untuk difusi air, elektrolit, makro, maupum mikro sel. Oleh karena itu peritoneum punya kemampuan untuk digunakan sebagai media cuci darah yaitu peritoneal dialisis dan menyerap cairan otak pada operasi ventrikulo peritoneal shunting dalam kasus hidrochepalus. 1.2 DEFINISI Peritonitis merupakan keradangan akut maupun kronis pada peritoneum parietale, dapat terjadi secara lokal (localized peritonitis) ataupun menyeluruh (general peritonitis). Peritoneum sebenarnya tahan terhadap infeksi, bila kedalam rongga peritoneum disuntikkan kuman maka dalam waktu yang cepat akan diceranakan oleh fagosit dan akan segera dibuang. Juga bila disuntikkan sejumlah bakteri subkutan atau retroperitoneal maka akan terjadi pembentukan abses ataupun selulitis. Suatu peritonitis dapat terjadi oleh karena kontaminasi yang terus menerus oleh kuman, kontaminasi dari kuman dengan strain yang ganas, adanya benda asing ataupun cairan bebas seperti cairan ascites akan mengurangi daya tahan

1

peritoneum terhadap bakteri. Omentum juga merupakan jaringan yang penting dalam penmgontrolan infeksi dalam rongga perut. 1.3 PATOGENESIS Reaksi awal keradangan peritoneum adalah keluarnya eksudat fibrinosa diikuti terbentuknya nanah dan perlekatan-perlekatan fibrinosa untuk melokalisisr infeksi. Bila infeksi mereda, perlekata akan menghilang, tetapi bila proses akan berlanjut terus maka pita-pita perlengketan peritoneum akan sampai ke bagian lengkung usus ataupu organ-organ. Eksudasi cairan dapat berlebihan hingga menyebabkan dehidrasi yang terjadi penumpiukan cairan di rongga peritoneal. Cairan dan elektrolit tadi akan masuk kedalam lumen usus dan menyebabkan terbentuknya sekuestrasi. Dengan disertai perlekatan-perlekatan usus, maka dinding usus menjadi atonia. Atonia dinding usus menyebabkan permeabilitas dinding usus terganggu mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, oliguri. Sedangkan perlekatan-perlekatan menyebabkan ileus paralitik atau obstruksi. Ileus menyebabkan kembung, nausea, vomitting, sedangkan reaksi inflamasi menyebabkan febris. 1.4 ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI Peritonitis dapat digolongkan menjadi 2 kelompok berdasarkan dari penyebabnya: 1. Peritonitis Primer (Spontaneus) Disebabkan oleh invasi hematogen dari organ peritoneal yang langsung dari rongga peritoneum. Banyak terjadi pada penderita : - sirosis hepatis dengan asites - nefrosis - SLE - bronkopnemonia dan TBC paru - pyelonefritis - benda asing dari luar

2

2. Peritonitis Sekunder Disebabkan oleh infeksi akut dari organ intraperitoneal seperti : 1) Iritasi kimiawi Perforasi gaster, pankreas, kandung empedu, hepar, lien, kehamilan extra tuba yang pecah. 2) Iritasi bakteriil Perforasi kolon, usus halus, appendix, kista ovarii pecah, ruptur buli dan ginjal. 3. Peritonitis Tersier Peritonitis yang mendapat terapi tidak adekuat, superinfeksi kuman, dan akibat tindakan operasi sebelumnya 1.5 GEJALA Pada gejala akan didapatkan berupa nyeri perut hebat (nyeri akan menyeluruh pada seluruh lapangan abdomen bila terjadi peritonitis generalisata), mual muntah, dan demam. Namun gejala yang timbul pada setiap orang dapat sangat bervariasi. Pada gejala lanjutan, maka perut menjadi kembung, terdapat tanda-tanda ileus sampai dengan syok. Serta hipotensi. 1.6 PEMERIKSAAN FISIK Secara sistematis maka pemeriksaan fisik abdomen akan menampakkan : Inspeksi : Pernapasan perut tertinggal atau tak bergerak karena rasa nyeri. Palpasi : Defans muskuler, nyeri tekan seluruh otot perut Perkusi : Nyeri ketok seluruh perut, pekak hati menghilang Auskultasi : Bising usus menurun sampai hilang

3

1.7 LABORATORIUM Akan didapatkan leukositosis, hemokonsentrasi, metabolik asidosis, alkalosis respiratorik. 1.8 RADIOLOGIS Pada pemeriksaan BOF akan menunjukkan diustensi usus besar dan usus halus dengan permukaan cairan. Pada diafragma foto akan ditemukan air sickle cell dibawah diafragma kanan (30% false negatif). 1.9 PEMERIKSAAN KHUSUS Dialisis Peritoneal Lavage Sangat berguna untuk mengetahui perdarahan intraperitoneal atau peritonitis akibat rudapaksa (tapi tak menembus peritoneum). 1.10 PERFORASI ILEUM Pada perforasi ileum, maka feses cair dan kuman-kuman segera mengkontaminir peritoneum dan setelah melewati masa inkubasi (rata-rata 6-8 jam) baru menimbulkan gejala peritonitis. Tetapi ileum sebenarnya memiliki sifat protective mechanism yaitu sifat bila suatu segemen ileum mengalami perforasi maka akan segera segemen tadi kaan berkontraksi sedemikian rupa sehingga menutup lubang perforasi. Sifat ini berlangsung selama 1-4 jam tergantung keadaan umum dan juga keadaan usus itu sendiri. Misalkan penderita dengan keadaan umum jelek (KP, kakeksia) maka sifat ini berlangsung 1 jam atau kurang bahakan tak ada sama sekali. Juga pada usus yang sakit misalkan pada tifus abdominalis maka mekanisme ini juga akan berkurang. Secara ringkas disimpulkan bila ileum mengalami perforasi maka gejala peritonitis timbul sesudah 8-12 jam kemudian. Penderita harus diobservasi ketat selama minimal 24 jam pertama pada kasus trauma tumpul abdomen.

4

2. DEMAM TIFOID 2.1 DEFINISI Infeksi akut pada usus halus yang disebabkan oleh karena mikroba Salmonella typhosa. 2.2 PATOGENESIS Masuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi kedalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang terinfeksi kuman. Sebagian kuman akan dimusnahkan dalam lambung, tetapi sebagian lagi akan lolos dan memasuki usus serta berkembang biak. Bila respon imunitas humoral mukosa (Ig A) usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria maka kuman akan dimakan oleh sel sel makrofag. Kuman yang termakan sel makrofag sebagian masih bertahan hidup dan akan terbawa ke bagian Peyer Patch di ileum distal dan kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui duktus toraksikus maka kuman ini akan dibawa masuk kedalam sirkulasi darah (menyebabkan bakterimia asimptomatis) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh dan mengakibatkan bakterimia yang kedua kalinya dengan disertai tanda dan gejala sistemik. Didalam hati, kuman akan masuk dalam kandung empedu, berkembang biak dan bersama dengan cairan empedu disekresikan secara intermittent kedalam lumen usus. Proses yang sama selanjutnya akan terulang kembali, berhubung makrofag sudah aktif dan teraktifasi serta hipertrofi maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menyebabakan reaksi infeksi sistemik perut seperti demam, malaise, mual, muntah, instabilitas vaskular, gangguan mental, dan koagulasi. Didalam Peyer Patch makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasi jaringan (S. Thypi intramakrofag akan menimbulkan reski hipersensitivitas tipe lambat, hiperplasi organ, serta nekrosis organ). Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat akumulasi sel-sel mononuklear dalam dinding usus. Proses patologi

5

jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi. Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernapasan, dan gangguan orga lainnya. 2.3 MANIFESTASI KLINIS Penegakkan diagnosis sedini mungkin sangat bermanfaat agar dapat diberika terapi yang ideal dan meninimalisir komplikasi yang akan terjadi. Anamnesa, pemeriksaan fisik, serta ditambah dengan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium yang baik maka merupakan dasar menegakkan diagnosa demam tifoid. Pemeriksaan laboratorium meliputi uji widal, darah lengkap, dan kultur darah. 2.4 GEJALA KLINIK Masa tunas demam tifoid sekitar 10 sampai 14 hari. Gejala klinis yang timbul sangat bervariasi mulai yang ringan, sedang, sampai yang berat. Dari yang asimptomatis hingga yang khas dan bahkan disertai dengan komplikasi hingga kematian. Pada minggu pertama perjlaanan penyakit ditemukan keluhan dan gejala serupa dengan infeksi akut pada umumnya, yaitu demam, nyeri kepala, mual, muntah, obstipasi atau diare bahakan rasa tidak nyaman pada perut. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan meningkat, sifatnya meningkat perlahan lahan terutama di sore hari dan petang hari. Dalam minggu kedua gejala semakin bertambah jelas, berupa demam, bradikardi relatif, lidah kotor berselaput, hingga hepatosplenomegali, meteorismus, gangguan mental. 2.5 KOMPLIKASI A. INTESTINAL Pada Peyer Patch yang terinfeksi dapat terbentuk luka atau tukak yang berbentuk lonjong atau memanjang dalam sumbu usus. Bila luka

6

menembus lumen usus dan mengenai pembuluh darah maka terjadi perdarahan. Selanjutnya bila tukak menembus dinding usus maka perforasi dapat terjadi. Selain karena faktor luka, perdarahan juga dapat terjadi karena gangguan koagulasi darah (KID) atau gabungan dari kedua faktor. Sekitar 25 % penderita tifoid menderita perdarahan minor yang tidak membutuhkan transfusi darah. Secara klinis, perdarahan akut darurat bedah, ditegakkan bila terdapat perdarahan sebanyak 5 ml/kgBB/ jam dengan faktor hemostasis dalam batas normal. Perforasi Usus Terjadi pada sekitar 3% penderita yang dirawat. Biasanyan timbul pada minggu ketiga namun dapat pula terjadi pada minggu pertama. Selain gejala umum demam tifoid yang umum terjadi, maka penderita demam tifoid dengan perforasi mengeluh nyeri perut yang hebat terutama di derah kuadran kanan bawah yang menyebar ke seluruh perut dan akan disertai dengan tanda-tanda ileus obstruksi. Bila pada foto polos abdomen 3 posisi, detemukan udara bebas pada rongga peritoneum atau subdiafragma maka cukup untuk menegakkan perforasi usus. Bising usus melemah, pekak hati mengilang, ditemukan adanya udara bebas intraabdomen. Tanda perforasi lain adalah nadi cepat lemah, tekanan darah turun bahkan syok, leukositosis dengan pergeseran ke kiri juga menuokong perforasi. Beberapa faktor yang meningkatkan kejadian perforasi adalah umur (biasanya 20 sampai 30 tahun), lama demam, medalitas terapi, beratnya penyakit, dan mobilitas penderita. Antibiotik diberikan secara selektif bukan hanya untuk mengatasi S. Thypi saja tetapi juga untuk mangatasi kuman yang bersifat fakultatif dan anaerob pada flora usus. Umumnya diberikan antibiotik spektrum luas dengan kombinasi kloramfenikol dan penisilllin intravena. Untuk kontaminasi usus dapat diberikan gentamisin atau metronidazol. Cairan harius diberikan dalam jumlah yang cukup dan pasien dipuasakan dan dipasang NGT. Transfusi darah diberikan bila terdapat perdarahan hebat akibat perforasi.

7

B. EKSTRA INTESTINAL Meliputi komplikasi hematologik, hepatitis tifosa, pankreatitis tifosa, miokarditis, neuropsikiatrik, serta sepsis.

8

BAB II LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Bangsa / Suku No. Rekam Medis Tanggal MRS Tanggal KRS Tanggal Pemeriksaan KELUHAN UTAMA Nyeri perut RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengeluh nyeri perut sejak 5 hari SMRS, nyeri dirasakan awalnya di perut bagian bawah tetapi lama kelamaan meluas hingga ke semua bagian perut dan makin nyeri. Perut pasien juga membesar dan dindingnya tegang selama 5 hari SMRS juga. Selama 5 hari itu, pasien hanya satu kali, BAB setengah padat, warna coklat, lendir (-), darah (-). Pasien masih bisa kentut saat masih bisa BAB, kemudian tidak kentut lagi. Mual (-). Muntah (-). Pasien demam selama 4 hari terakhir. BAK lancar, tidak nyeri, sering, tetapi 1 hari terakhir pasien hanya kencing sekali dari pagi hari hingga malam (tiba di RSD dr. Soebandi). RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Satu minggu SMRS pasien dinyatakan sakit tipus dan sudah berobat ke Puskesmas dengan gejala badan demam selama lebih dari seminggu sebelum : An. RA : 9 tahun : Laki-laki : Jl. Banjar Sengon 2/3 Patrang Jember : Islam : Jawa : 266904 : 24 September 2009 : 30 September 2009 : 24 30 September 2009

9

dibawa berobat ke Puskesmas. Demamnya naik turun, tinggi saat malam hari, sedangkan siang harinya mereda, nyeri perut (-), mual (+), muntah (+), BAB dan BAK lancar dan baik. Riwayat perutnya dipijat (-). Riwayat jatuh sebelumnya (-). RIWAYAT PEMBERIAN OBAT Pasien mengkonsumsi obat tipus yang diberikan Puskesmas sebelumnya berupa sirup dan 2 macan tablet tetapi bapak pasien tidak tahu nama obatnya. Untuk nyeri perut saat ini belum diberikan obat apapun. Badan pasien hanya dikompres bila panas. PEMERIKSAAN FISIK A. Pemeriksaan Umum 1. 2. 3. 4. Keadaan Umum Keadaan sakit Kesadaran Status Gizi : Lemah : Berat : Kualitatif : Apatis Kuantitatif : GCS 4-4-6 : Baik BB Ideal : (7n-5) : 2 = 29 kg BB Pasien : 30 kg (Gizi Baik) 5. Vital Sign Tensi Nadi RR Suhu B. Pemeriksaan Khusus 1. Kepala Wajah Kulit 2. Mata Konjungtiva : anemis +/+, perdarahan -/: tidak ada deformitas : tidak anemis, tidak ikterik : 90/60 mmHg : 172 x/menit : 70 x/menit : 39,8 oC

10

Sklera Palpebra Pupil 3. Telinga Bentuk Lubang Pendengaran Perdarahan Sekret 4. 5. Hidung

: ikterus -/: oedem -/: refleks cahaya +/+, pupil isokor 3/3 mm : Normal : Normal : Normal : -/: -/-

Sekret (-), perdarahan (-), massa (-) Mulut Bibir : Kelainan kongenital (-), sianosis (-), odema (-) Lidah : Tidak ada deformitas 6. Leher KGB Tiroid 7. Thorax Bentuk : simetris (+), tidak ada deformitas Pergerakan dinding thorax : simetris (+/+) Retraksi (+/+) 8. Jantung I : ictus cordis tidak nampak P : ictus cordis tidak teraba P : redup pada PSL (D) sampai dengan ICS V MVL (S) A : S1S2 tunggal, extrasistole/gallop/murmur : -/-/-/9. Pulmo I P P : simetris, retraksi +/+, ketertinggalan gerak -/: fremitus raba N/N : sonor +/+ : Tidak ada pembesaran : Tidak ada pembesaran

11

A I A P P

: vesikular +/+, wheezing (-/-), rhonki (-/-) : cembung, distensi , simetris, massa (-), darm countur (-), darm steifung (-) : bising usus (-) : hipertimpani, nyeri ketok (+) di seluruh regio, pekak hepar (+) : defans muskuler (+), nyeri tekan (+) di seluruh regio, hepatomegali (-), splenomegali (-)

10. Abdomen

11. Extremitas Oedem

-

-

Akral hangat

STATUS LOKALIS R. Abdomen :

-

(Pemeriksaan sama seperti pemeriksaan khusus R. Abdomen) PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM Hasil Pemeriksaan Haemoglobin Lekosit LED Differential count Hematokrit Trombosit Bilirubin Direk 8,9 6.600 37/85 -/-/-/85/12/3 28,3 405.000 0,82 Nilai Normal L : 12 17.5 gr/dl 4.000 11.000 /mm3 L < 15 mm/jam 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/3-5 L : 40 45 % 150.000400.000 /mm3 0,2 0,4 U/L

12

Bilirubun Total SGOT SGPT Albumin Creatinin BUN Urea Bleeding Time Clotting Time Uji Serologi Widal S. thypi O S. thypi H S. parathypi A S. parathypi B Natrium Kalium Calsium THORAKS FOTO Kesan : Dalam batas normal BOF

1, 3 57 21 2,3 0,6 18 38 2 menit 7 menit - 1/20 - 1/20 - 1/20 + 1/320 126,3 4,31 1, 82

< 1,2 U/L 10 35 mg/dl 9 43 mg/dl 3,4 4,8 mg/dl < 1,4 mg/dl 6 20 mg/dl 10 50 mg/dl

135 155 3,5 5,5 2,1 2,5

Kesan : Tampak distensi usus besar dan usus halus FOTO LATERAL ABDOMEN Kesan : Tidak tampak air sickle DIAGNOSA Dx Utama : Suspect Perforasi Organ Berongga Dx Komplikasi : Peritonitis Generalisata

13

DIFFERENSIAL DIAGNOSA (Untuk Diagnosa Utama) 1. Ileus Obstruksi TERAPI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Infus RL resusitasi 2500 cc / jam O2 5 Liter/menit Pasang NGT Pasang Dauer Kateter Pasang Lingkar Abdomen Injeksi Cefotaksim 3 x 500 mg Injeksi Antrain 3 x ampul Pasien dipuasakan Pemeriksaan penunjang pre op : Foto Thoraks, Laboratorium Pro Laparotomi Pelaksanaan Operasi (Laporan Operasi) : Operasi Sifat DPO DDO Uraian Pembedahan Informed consent Injeksi antibiotik terapetik : Cefotaksim 3x500 mg&Metronidazol 3x500 mg Pasien posisi terlentang & General Anestesi Desinfeksi dengan Povidon Iodine 10 % & tutup lapangan operasi dengan duk steril Insisi transversal supraumbilikal diperdalam sampai dengan membuka peritoneum Didapatkan : Udara menyemprot : Laparotomi dan Repair Ileum : Besar, Emergency : Peritonitis Generalisata ec Perforasi Organ Berongga : Peritonitis Generalisata ec Perforasi Ileum :

14

2.

Cairan

pus

bercampur

fecal

material

mengkontaminasi seluruh cavum abdomen sekitar 500 cc Perforasi ileum dengan lokasi 20 cm dari Ileocolical Junction Appendiks posisi antesekal, diameter 0,5 cm Organ lain intak Dilakukan : Jahit perforasi (repair ileum) Cuci cavum abdomen Pasang drain Tutup luka lapis demi lapis Operasi selesai FOLLOW UP PASIEN Tanggal 25 September 2009 S : mual (+), belum bisa kentut O : a. Status Generalis : KU : Lemah Tensi : 111/88 mmHg HR : 96 x/menit RR : 28 x/menit Suhu : 37 C K/L : a/i/c/d = -/-/-/b. Pemeriksaan Khusus : Thorax Abdomen I : C/P : Normal : Kesadaran : Composmentis

: Bekas luka post op tertutup verband, rembesan (-), darah (+) Flat, simetris, distensi (-)

Au : BU (+) lemah Pe : Timpani Pa : Soepel, nyeri tekan (+) pada sekitar luka post op Extremitas : Akral hangat pada keempat extremitas, tidak ada oedem

15

A : Peritonitis generalisata ec perforasi ileum Post Laparotomi & Repair Ileum H1 P : - Infus RL:D5 = 1:1 Diet : puasa Cefotaksim Metronidazole Ketorolac Ranitidin Alinamin Produksi drain Produksi urine Produksi NGT 3 x 1 gram 2 x 500 mg 3 x ampul 2 x ampul 3 x ampul : 100 cc, darah (+) : 1100 cc/24 jam : 80 cc, kuning kecoklatan

Tanggal 26 September 2009 S : Px sudah bisa kentut O : a. Status Generalis : KU : Cukup Tensi : 91/50 mmHg HR : 91 x/menit RR : 26 x/menit Suhu : 37 C K/L : a/i/c/d = -/-/-/Pemeriksaan Khusus : Thorax Abdomen I : C/P : Normal : Kesadaran : Composmentis

: Bekas luka post op tertutup verband, rembesan (-), darah (-) Flat, simetris, distensi (-)

Au : BU (+) lemah Pe : Timpani Pa : Soepel, nyeri tekan (+) pada sekitar luka post op Extremitas : Akral hangat pada keempat extremitas, tidak ada oedem

16

A : Peritonitis generalisata ec perforasi ileum Post Laparotomi & Repair Ileum H2 P : - Infus RL:D5 = 1:1 Diet : MSS 6 x 50 cc Cefotaksim Metronidazole Ketorolac Ranitidin Alinamin Produksi drain Produksi urine Produksi NGT Rawat luka post op 3 x 1 gram 2 x 500 mg 3 x ampul 2 x ampul 3 x ampul : 100 cc, darah (+) : 1030 cc/24 jam : 60 cc, kuning kecoklatan

Laboratorium : - Albumin : 2,3 mg / dl Tanggal 27 September 2009 S : (-) O : a. Status Generalis : KU : Cukup Tensi : 100/60 mmHg HR : 98 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 36,5 C K/L : a/i/c/d = -/-/-/Pemeriksaan Khusus : Thorax Abdomen I : C/P : Normal : Kesadaran : Composmentis

: Bekas luka post op tertutup verband, rembesan (-), darah (-) Flat, simetris, distensi (-)

Au : BU (+) normal Pe : Timpani

17

Pa : Soepel Extremitas : Akral hangat pada keempat extremitas, tidak ada oedem A : Peritonitis generalisata ec perforasi ileum Post Laparotomi & Repair Ileum H3 P : - Infus RL:D5 = 1:1 Diet : MSS 8 x 100 cc Cefotaksim Metronidazole Ketorolac Ranitidin Alinamin Produksi drain Produksi urine Produksi NGT Mobilisasi duduk - Hb - Lekosit - Ht : 12,2 g/dl : 7.900/ mm3 : 36,6 % 3 x 1 gram 2 x 500 mg 3 x ampul 2 x ampul 3 x ampul : 25 cc, darah kecoklatan (+) : 1550 cc/24 jam : 20 cc, kuning kecoklatan

Laboratorium : - Albumin : 2,7 mg / dl

Tanggal 28 September 2009 S : (-) O : a. Status Generalis : KU : Cukup Tensi : 110/65 mmHg HR : 92 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 36,5 C K/L : a/i/c/d = -/-/-/Pemeriksaan Khusus : Thorax : C/P : Normal Kesadaran : Composmentis

18

Abdomen I

:

: Bekas luka post op tertutup verband, rembesan (-), darah (-) Flat, simetris, distensi (-)

Au : BU (+) normal Pe : Timpani Pa : Soepel Extremitas : Akral hangat pada keempat extremitas, tidak ada oedem A : Peritonitis generalisata ec perforasi ileum Post Laparotomi & Repair Ileum H4 P : - Infus RL:D5 = 1:1 Diet : MSS 6 x 200 cc Cefotaksim Metronidazole Ketorolac Ranitidin Alinamin Aff drain Aff DK Aff NGT Mobilisasi berdiri 3 x 750 mg 3 x 250 mg 3 x ampul 2 x ampul 3 x ampul

Tanggal 29 September 2009 S : (-) O : a. Status Generalis : KU : Cukup Tensi : 110/70 mmHg HR : 96 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 36,4 C K/L : a/i/c/d = -/-/-/Pemeriksaan Khusus : Kesadaran : Composmentis

19

Thorax Abdomen I

: C/P : Normal :

: Bekas luka post op tertutup verband, rembesan (-), darah (-), pus (-) Flat, simetris, distensi (-)

Au : BU (+) normal Pe : Timpani Pa : Soepel Extremitas : Akral hangat pada keempat extremitas, tidak ada oedem A : Peritonitis generalisata ec perforasi ileum Post Laparotomi & Repair Ileum H5 P : - Infus RL:D5 = 1:1 Diet : BH Cefotaksim Metronidazole Ketorolac Ranitidin Alinamin Mobilisasi berjalan 3 x 750 mg 3 x 250 mg 3 x ampul 2 x ampul 3 x ampul

Tanggal 30 September 2009 S : (-) O : a. Status Generalis : KU : Cukup Tensi : 110/70 mmHg HR : 98 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36,4 C K/L : a/i/c/d = -/-/-/Pemeriksaan Khusus : Thorax Abdomen : C/P : Normal : Kesadaran : Composmentis

20

I

: Bekas luka post op tertutup verband, rembesan (-), darah (-), pus (-) Flat, simetris, distensi (-)

Au : BU (+) normal Pe : Timpani Pa : Soepel Extremitas : Akral hangat pada keempat extremitas, tidak ada oedem A : Peritonitis generalisata ec perforasi ileum Post Laparotomi & Repair Ileum H6 P : - Aff infus Diet : BH Obat diganti oral : Cefadroksil Asam mefenamat Pasien dipulangkan 2 x 500 mg 3 x 500

21