Click here to load reader

Perforasi Gastrointestinal

  • View
    116

  • Download
    3

Embed Size (px)

DESCRIPTION

m

Text of Perforasi Gastrointestinal

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

PERFORASI GASTROINTESTINAL : DIAGNOSIS ULTRASONOGRAFIFF Copolino, G Gatta, G Di Grezia, A Reginelli, F lacobellis, G Vallone, Giganti, EA Genovese

Abstrak

Perforasi saluran pencernaan dapat terjadi karena berbagai penyebab seperti ulkus peptikum, penyakit inflamasi, trauma tumpul atau tembus, faktor-faktor iatrogenik, benda asing atau Neoplasma yang membutuhkan pengenalan lebih awal, dan sering, karena penatalaksanaan pembedahan.

Ultrasonografi dapat berguna sebagai uji diagnostik awal untuk menentukan, dalam berbagai kasus yang ada dan, kadang-kadang, penyebab pneumoperitoneum.

Tanda utama sonographic perforasi adalah terdapat udara bebas intraperitoneal, mengakibatkan peningkatan echogenicity dengan garis peritoneal terkait dengan beberapa refleksi artefak dan karakteristik penampakkan ekor komet.

Pemeriksaan ini adalah pendeteksi terbaik menggunakan pemeriksaan linear di kuadran kanan antara anterior dinding perut, di ruang prehepatic.

Tanda langsung perforasi mungkin terdeteksi, terutama jika mereka berhubungan dengan kelainan sonografi lain, ini disebut tanda-tanda tidak langsung, seperti penebalan lingkaran usus dan gelembung udara dalam cairan asites atau penumpukkan cairan lokal, usus atau penebalan dinding kandung empedu terkait dengan penurunan motilitas usus atau ileus.

Namun demikian, pemeriksaan ini memiliki kekurangan sendiri. Pemeriksaan ini sangat bergantung pada operator, beberapa mesin memiliki gambar berkualitas rendah yang mungkin tidak mampu mendeteksi udara bebas intraperitoneal, lebih jauh lagi, beberapa pasien mungkin kurang kooperatif untuk memungkinkan dilakukan pemindaian diberbagai tempat, sonografi juga sulit dilakukan pada pasien obesitas dan dengan pasien yang memiliki emfisema subkutan. Meskipun CT lebih akurat dalam mendeteksi lokasi perforasi, USG mungkin terutama berguna juga dalam kelompok pasien di mana beban radiasi harus dibatasi terutama pada anak-anak dan wanita hamil.

Latar Belakang

Perforasi gastrointestinal adalah salah satu penyebab paling umum timbulnya udara bebas intraperitoneal, deteksi yang penting untuk mendiagnosis keadaan yang mengancam jiwa pada pasien dengan akut abdomen.

Perforasi saluran gastrointestinal dapat terjadi karena berbagai penyebab (ulkus peptikum, penyakit inflamasi, trauma tumpul atau tembus, faktor-faktor iatrogenik, benda asing atau neoplasma); kebanyakan dari perforasi adalah kondisi darurat membutuhkan pengenalan lebih awal dan waktu yang tepat untuk penatalaksanaan bedah. Penatalaksanaan utama untuk perforasi usus adalah operasi.

Endoskopi, Laparoskopi dan Laparoskopi - dibantu prosedur sekarang menjadi semakin banyak dilakukan bukan lagi laparatomi konvensional.

Selain itu, jika tanda-tanda dan gejala umum peritonitis tidak ada dan lokasi perforasi telah tertutup secara spontan, maka perforasi ulkus duodenum dapat diobati dengan prosedur non-bedah.

Hal ini penting untuk mengidentifikasi lokasi dan penyebab perforasi dengan benar untuk pengelolaan yang tepat dan perencanaan operasi.

Disgnosis klinis dari lokasi perforasi saluran gastrointestinal adalah sulit karena gejala mungkin non-spesifik.

Subjek Dan Metode

Pencarian MEDLINE dan PUBMED menampilkan untuk jurnal sebelum Maret 2013dengan MeSH mayor utama ultrasonography dan perforation. Sastra Non-Englis dikecualikan.

HasilAnatomi Radiologikal

Perforasi gastrointestinal bagian atas dan bawah dapat dibedakan oleh mesokolon transversa seperti rongga peritoneal, biasanya dibagi menjadi kompartemen supra dan infra mesocolic.

Selanjutnya, perforasi lambung atau duodenum akan menghasilkan udara di kompartemen supramesolic dan distal, perforasi usus besar dan kecil di kompartemen inframesocolic.

Bagian dari saluran GI, seperti lambung, segmen pertama dari duodenum (5 cm), jejunum, ileum, caecum, appendix, colon transversum, colon sigmoid, dan sepertiga atas rektum ditemukan dalam rongga peritoneum, dan biasanya mobile (1,2). segmen kedua dan ketiga dari duodenum, colon ascending dan descending dan sepertiga tengah dari rektum berada di retroperitoneal dan terfiksasi. Karena itu, mereka mungkin tampak udara didalam kompartemen retroperitoneal. Biasanya dibagian pararenal anterior (3,4).

Tanda Radiologikal Udara Bebas

Adanya udara bebas di intraperitoneal pada radiografi rutin biasanya menunjukkan perforasi usus. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa sedikitnya 1 ml udara dapat dideteksi di bawah hemidiaphragma dengan tepat tegak pada radiografi dada.

Berbagai deskripsi radiologi yang digunakan untuk spesifik distribusi udara bebas intraperitoneal, seperti tanda Rigler (udara yang menguraikan kedua sisi usus), tanda football (udara peritoneal berbentuk oval), peningkatan lucency di kuadran kanan atas (terkumpulnya udara dari anterior ke liver), tanda triangel (kantung udara triangular diantara lingkaran usus).

Jika tidak, tanda-tanda yang paling relevan di CT adalah tanda ligamentum teres (udara bebas menguraikan fisura intrahepatik dan ligamentum teres, sering karena perforasi duodenum atau lambung), tanda udara bebas periportal (sangat menunjukkan perforasi saluran gastrointestinal bagian atas), dan tanda ligamentum falciform (udara bebas atau level udara-cairan melintasi garis tengah dan terutama di ligamentum falciform, karakteristik perforasi dari saluran GI proksimal.

Meskipun radiografi konvensional adalah metode umum untuk mendeteksi sejumlah kecil udara bebas intraperitoneal (5), pencitraan mungkin tidak mendeteksi pneumoperitoneum atau retroperitoneum sampai dengan 49% dari pasien (6); disamping itu, banyak pasien dengan nyeri akut abdomen tidak bisa berdiri untuk melakukan rontgen dada, sehingga abdominal dekubitus x-ray biasanya digunakan.

Modalitas lainnya termasuk ultrasound, sering dipertimbangkan untuk menunjang pemeriksaan klinis, melainkan secara rutin digunakan untuk pemeriksaan pasien dengan nyeri abdomen yang tidak terdiagnosis, termasuk orang-orang dengan perforasi gastrointestinal yang diagnosisnya tidak diduga sebelumnya (8), meskipun diferensiasi yang sulit antara udara bebas intraperitoneal dan udara intraluminal usus karena beberapa refleksi artefak dan bayangan kotor. USG akan sangat berguna juga dalam kelompok pasien dimana beban radiasi harus dibatasi terutama anak-anak dan wanita hamil.

Pasien Nyeri Abdomen di Departemen Emergensi

Meskipun penyebab umum nyeri akut abdomen adalah appendisitis akut, diverticulitis, cholecystitis dan obstruksi usus, kondisi yang kurang sering terjadi nyeri akut abdomen termasuk perforasi organ dalam (sekitar 1%) dan iskemia usus.

Perforasi ulkus peptikum kurang sering terjadi karena ketersediaan terapi medis yang memadai untuk penyakit ulkus peptikum. Hanya 1-2 % dari pasien mengalami perforasi bebas akibat divertikulitis akut, juga karena sebagian besar lubang divertikula terdapat perforasi.

Di departemen emergensi, diagnosis yang akurat dapat dibuat secara eksklusif berdasarkan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan hasil tes laboratorium hanya pada sebagian kecil pasien.

Manifestasi dari berbegai penyebab nyeri akut abdomen biasanya tidak mudah; selain gejala variable yang mendasari mekanisme, biasanya timbul kaku abdomen (9, 10).

Untuk penatalaksanaan yang tepat, diagnosis kerja yang memungkinkan dokter untuk membedakan antara berbagai penyebab nyeri akut abdomen adalah hal yang penting, dan ultrasonografi memainkan peran penting dalam proses ini. Hal ini banyak tersedia dan mudah diakses di departemen emergensi, ini adalah real-time pemeriksaan dinamis yang dapat mengungkapkan ada atau tidak adanya peristaltik dan menggambarkan aliran darah. sebaliknya, keuntungan utama dari CT, dibandingkan dengan radiografi dan US, adalah bahwa hal itu benar dapat menggambarkan lokasi perforasi pada 86 % kasus. Terlepas dari kesulitan dalam mendeteksi perforasi pada ultrasonografi, hal itu bisa didiagnosis pada pasien dengan posisi supinasi, adiasen ke dinding abdomen, ahli radiologi mengidentifikasi garis echogenic atau titik-titik dengan comet-tail (ekor komet) artefak reverberation.

Perforasi gastrointestinal pada ultrasonografi

Beberapa penulis menunjukkan bahwa US mempunyai sensitivitas yang lebih rendah dari radiografi ( 76% vs 92%, masing-masing) (13) dan harus digunakan dalam kasus-kasus tertentu saja (kondisi klinis menghalangi radiograf dari yang dilakukan dengan benar, souspicious klinis bertahan dengan negatif atau dipertanyakan penemuan radiografi, mengesampingkan kondisi akut abdomen lainnya, dan akhirnya adanya pneumoperitoneum pada pasien dirujuk untuk alasan klinis yang berbeda). (13)

Namun, dalam literatur beberapa penulis menunjukkan ultrasonografi memiliki akurasi yang lebih besar (90% vs 77%) jika dibandingkan dengan x-ray (sensitivitas 93% vs 79%) dan ultrasonografi adalah modalitas diagnostik yang berguna ketika x-ray tidak dapat mengungkapkan pneumoperitoneum pada pasien yang diduga perforasi (14,15).

Selain itu beberapa penulis menunjukkan bahwa sonografi mungkin berguna untuk menentukkan tidak hanya timbulnya, namun penyebab pneumoperitoneum juga.

Namun demikian, deteksi sulit dilakukan bahkan untuk sonogram yang berpengalaman (16) terutama karena adanya udara intraperitoneal diluar lumen usus adalah hal yang tidak biasa dan dapat menyebabkan kekeliruan untuk udara yang ada diusus.

Penampilan sonografi dari udara bebas intraperitoneal dihasilkan dari hamburan gelombang ultrasound pada jaringan lunak dan udara yang disertai dengan reverberation dari gelombang antara transduser dan udara (gambar 1).

Hal ini menyebabkan peningkatan echogenicity garis periton