Click here to load reader

Laporan Kasus 1 Peritonitis Difus e.c. App Perforasi

  • View
    359

  • Download
    38

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Laporan Kasus Peritonitis RSUD Cianjur

Text of Laporan Kasus 1 Peritonitis Difus e.c. App Perforasi

  • Peritonitis Difus

    Rahmi Dwi Winarsih

    Pembimbing: dr. H. Lili K. Djoewaeny, Sp.BKepaniteraan Klinik Stase BedahRSUD CIANJUR

  • Nama: Tn. DUsia: 17 TahunAlamat: Kp. Leuweung Konde, Kec. CiranjarTgl. MRS: 06 Juli 2014Tgl. Pemeriksaan: 06 Juli 2014Identitas

  • Keluhan Utama:Nyeri perut keseluruhan sudah 3 hari.

    Riwayat Penyakit SekarangOs datang ke IGD RSUD Cianjur mengeluh nyeri perut keseluruhan sudah 3 hari. 5 hari yang lalu os merasakan nyeri di ulu hati lalu ke perut kanan bawah disertai mual (+), muntah 5x/hr (+), nafsu makan menurun (+) dan demam (+) terus menerus yang dirasakan selama 2 hari. Lalu, os mengeluh perut terasa kembung (+), tidak bisa BAB (+), kentut (+) dan BAK lancar.Anamnesa (Autoanamnesa)

  • Riwayat Penyakit DahuluOs mengaku tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riw. trauma (-).

    Riwayat Penyakit KeluargaDikeluarga tidak ada yang mengalami seperti ini.

    Riwayat PengobatanOs mengaku belum pernah berobat.

  • Riwayat AlergiTidak ada keluhan/riwayat alergi.

    Riwayat PsikososialSebelum nyeri perut yang dirasakan sekarang, os mengaku sering makan makanan yang pedas. Os mengaku tidak merokok dan mengonsumsi alkohol.

  • Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisTanda VitalTekanan darah: 120/80 mmHgSuhu: 37,8CNadi: 80 x/menitPernapasan: 20 x/menitStatus GeneralisKepala (normocephal)Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Hidung: tidak tampak adanya deformitas, tidak tampak adanya sekret, tidak tampak adanya perdaharan/ epistaksis/rhinorhagicTelinga: otorhagic (-), sekret (-)Mulut: bibir kering (-), sianosis (-)Leher: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)Pemeriksaan Fisik

  • ThoraxInspeksi: normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka bekas operasiPalpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, vokal fremitus teraba sama pada kedua lapang paruPerkusi : sonor di seluruh lapangan paruAuskultasi: vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), BJ I dan II murni regular, murmur (-), gallops (-)

    AbdomenInspeksi: distensi abdomen (+), scar (-)Auskultasi: bising usus menurun(+) 4x/mntPerkusi : timpani di seluruh kuadran abdomenPalpasi : nyeri tekan (+), defans muskular (+), hepatomegali (-), splenomegali (-)

    Ekstremitas atas: akral hangat, RCT < 2 detikEkstremitas bawah: akral hangat, RCT < 2 detikRectal Touche: tonus otot sphincter ani baik, mukosa licin, ampula rekti tidak kolaps, tidak ada nyeri, pada handscoon feses (+), darah (-)

  • Inspeksi: distensi abdomen (+)Auskultasi: bising usus menurun (+) 4x/mntPerkusi: timpani di seluruh kuadran abdomenPalpasi: nyeri tekan (+), defans muskular (+)Status Lokalis e/r Abdomen

  • Pasien datang ke IGD RSUD Cianjur dengan keluhan nyeri perut keseluruhan sudah 3 hari. 5 hari yang lalu os merasakan nyeri di ulu hati lalu ke perut kanan bawah disertai mual (+), muntah 5x/hr (+), nafsu makan menurun (+) dan demam (+) terus menerus yang dirasakan selama 2 hari. Lalu, os mengeluh perut terasa kembung (+), tidak bisa BAB (+), kentut (+) dan BAK lancar.Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital: TD 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 20x/menit dan Suhu 37,8C. Status generalis dalam batas normal (kecuali abdomen). Status lokalis e/r abdomen didapatkan adanya distensi abdomen, bising usus menurun 4x/mnt, nyeri tekan dan defans muscular.Resume

  • Peritonitis difus e.c. apendisitis perforasi.Peritonitis difus e.c. tifoid perforasi.Peritonitis difus e.c. ulkus peptikum.Differential Diagnosis

  • Hematologi lengkap6 Juli 2014

    Foto polos abdomenPemeriksaan Penunjang

    PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuanLeukosit14.44.8 10.810-3/uL

  • Laki-lakiUsia 17 tahunMengeluh nyeri perut keseluruhan sudah 3 hari5 hari yang lalu os merasakan nyeri di ulu hati lalu ke perut kanan bawahDisertai mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun (+) dan demam (+) terus menerus yang dirasakan selama 2 hariMengeluh perut terasa kembung (+), tidak bisa BAB (+), kentut (+)Status lokalis: distensi abdomen, BU menurun (+) 4x/mnt, nyeri tekan seluruh kuadran abdomen, defans muskularAnalisa Kasus

  • Peritonitis difus e.c. apendisitis perforasi.Working Diagnosis

  • Terapi khusus: laparatomy eksplorasi+appendectomyTerapi umum: resusitasi cairan dan elektrolit, antibiotik, dekompresiRencana Penatalaksanaan

  • Daftar PustakaTowsend, M. Jr, dkk. 2008. Sabiston textbook of Surgery. Elsivier. United State of AmericaCole et al. 1970. Cole and Zollinger textbook of Surgery 9th edition. Appelton-Century CorpFauci et al. 2008. Horrisons Principal of Internal Medicine Volume 1. McGraw hillBrunicardi, F. Charles, dkk. Schwartzs Principles of Surgery Eight EditionZinner M. Dkk. 1997. Abdominal Operations tenth editions. United States of America

    *Foto polos abdomen: untuk melihat gastrointestinal ada atau tidaknya udara bebas dalam rongga perut. AP supine, proyeksi setengah duduk, left lateral decubitus (LLD).*