Click here to load reader

57831790 Case Perforasi Gaster

  • View
    108

  • Download
    4

Embed Size (px)

Text of 57831790 Case Perforasi Gaster

Laporan Kasus PERITONITIS ET CAUSA PERFORASI GASTER

Pembimbing : dr. Budi Yuwono, Sp.B

Disusun Oleh : Aries Maulana, S.Ked J500 050 049

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2011

Laporan Kasus PERITONITIS ET CAUSA PERFORASI GASTER

Yang Diajukan Oleh : Aries Maulana, S.Ked J.500 050 049

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Pembimbing : dr. Budi Yuwono,Sp.B (..............................)

Dipresentasikan di hadapan : dr. Budi Yuwono,Sp.B (..............................)

Disahkan Ketua Program Profesi : dr. Yuni Prasetyo Kurniawati, M.MKes. (..............................)

PENDAHULUAN Akut abdomen merupakan sebuah terminologi yang menunjukkan

adanya keadaan darurat dalam abdomen yang dapat berakhir dengan kematian bila tidak ditanggulangi dengan pembedahan. Keadaan darurat dalam abdomen dapat disebabkan karena perdarahan, peradangan, perforasi atau obstruksi pada alat pencemaan. Peradangan bisa primer karena peradangan alat pencernaan seperti pada appendisitis atau sekunder melalui suatu pencemaran peritoneum karena perforasi tukak lambung, perforasi dari Payer's patch, pada typhus abdominalis atau perforasi akibat trauma. Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang komplek dari dinding lambung, usus halus, usus besar akibat dari bocornya isi dari usus ke dalam rongga perut. Perforasi dari usus mengakibatkan secara potensial untuk terjadinya kontaminasi bakteri dalam rongga perut ( keadaan ini dikenal dengan istilah peritonitis). Perforasi lambung berkembang menjadi suatu peritonitis kimia yang disebabkan karena kebocoran asam lambung kedalam rongga perut. Perforasi dalam bentuk apapun yang mengenai saluran cerna merupakan suatu kasus kegawatan bedah. Sejak 30 tahun yang lalu perforasi pada ulkus peptikum merupakan penyebab yang tersering. Perforasi ulkus duodenum insidensinya 2-3 kali lebih banyak daripada perforasi ulkus gaster. Hampir 1/3 dari perforasi lambung disebabkan oleh keganasan pada lambung. Sekitar 10-15 % penderita dengan divertikulitis akut dapat berkembang menjadi perforasi bebas. Pada pasien yang lebih tua appendicitis acuta mempunyai angka kematian sebanyak 35 % dan angka kesakitan 50 %. Faktor-faktor utama yang berperan terhadap angka kesakitan dan kematian pada pasien-pasien tersebut adalah kondisi medis yang berat yang menyertai appendicitis tersebut. Untuk penegakan diagnosis diperlukan pengumpulan data dengan mengadakan penelitian terhadap penderita melalui pemeriksaan fisik penderita secara sistematis yang dimulai dengan anamnesis penderita ditambah dengan pemeriksaan tambahan dan khusus. Bila penderita tidak sadar atau terlalu sakit bisa dilakukan anamnesa keluarga (allo-anamnesa)

LAPORAN KASUS A. IDENTITAS

1. Nama 2. Jenis Kelamin 3. Umur 4. Alamat 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Masuk RS 8. Periksa 9. No. RM B. ANAMNESA 1. Keluhan Utama Nyeri perut 2. Riw Peny Skrg

: Ny. S : Perempuan : 60 th : Brangkal 1/3 Lawu Sukoharjo : Islam : Swasta : 29 April 2011 jam 13.26 : 02 Mei 2011 : 147307

:

:

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut yang mendadak telah dirasakan sejak 4 hari yang lalu, keluhan diawali oleh muntah yang kemudian nyeri perut dirasakan terus memberat dan meluas, pasien mengaku perutnya sering kembung dalam 1 minggu terakhir dan tidak bisa kentut & BAB 2 hari terakhir, nafsu makan berkurang, dan mual. selain itu pasien juga mengeluhkan perutnya terasa ampeg dan kaku karena menahan sakit, terkadang keluar keringat dingin, sesak nafas, badan meriang dan kepala cekot-cekot. Pasien tidak pernah mengeluhkan gangguan dalam berkemih 3. Riw. Peny Dahulu Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat operasi sebelumnya disangkal Riwayat perut sering kembung dan terasa sebah dibenarkan Riwayat trauma disangkal Riwayat mengkonsumsi obat-obatan dibenarkan, pasien memiliki :

riwayat minum obat anti nyeri yang dibeli sendiri di apotek untuk menobati nyeri dikedua lututnya, kebiasaan minum obat anti nyeri sudah dilakukan lebih dari 1 tahun yang lalu dan semakin sering mengkonsumsi dalam 3 bulan terakhir. 4. Riw Peny Keluarga :

Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat penyakit alergi atau asma disangkal 5. Anamnesis Sistem Sistem Cerebrovaskuler Sistem Cardiovaskuler Sistem Respiratorius Sistem Gastrointestinal hr mual, nafsu makan berkurang Sistem Urogenital Sistem Integumentum Sistem muskuloskeletal C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Generalis a) Keadaan umum b) Kesadaran c) Vital sign Nadi TD RR ; Tampak Kesakitan : Compos Mentis (E4V5M6) : : 84 x/mnt : 130/80 mmHg : 30 x/mnt : Tidak ada keluhan : Keringat dingin, Badan meriang : Nyeri perut dan Kaku : : Pasien sadar, Nyeri kepala (+) : Tidak ada keluhan : Sesak nafas : Nyeri perut, kembung, BAB (-) 2

Suhu : 37,1oC

Kepala Bentuk : Mesocephal, Simetris

Mata Leher Thorax

Rambut Palpebra

: Panjang, Warna hitam bercampur putih : Tidak edema : Tidak anemis : Tidak ikterik : Isokor / Isokor : +/+ : Tidak ditemukan : Tidak membesar : Tidak membesar : Tidak meningkat

Conjunctiva Sclera Pupil Reflek cahaya Katarak

Kelj. Getah bening Kelj. Thyroid JVP

Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris, tidak retraksi dan tidak ada ketinggalan gerak : Taktil fremitus kanan sama dengan kiri : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi: Suara dasar vesikuler +/+, ST (-/-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak nampak : Ictus cordis teraba : Batas kiri atas SIC II LMC sinistra Batas kanan atas SIC II LPS dextra Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra Auskultasi : Bunyi jantung 1-2, reguler, gallop tidak ada

Abdomen

-

Inspeksi

: Distended, lebih tinggi dari dada, simetris,

tidak nampak hematom, warna kulit sama dengan sekitar, darm kontour dan darm steifung tidak nampak Auskultasi: Peristaltik menurun Palpasi : Tidak teraba massa, didapatkan defans muskuler, nyeri tekan seluruh lapang perut, hepar dan lien tidak teraba, ballotemen ginjal tidak teraba 2. Status Lokalis Nyeri tekan dititik Mc.Burney (-), Rovsing sign (-), Obturator sign (-), Psoas sign (-) Rectal Toucher M. Spincter ani mencengkram kuat Mucosa recti licin, tidak teraba massa Ampula recti tidak kolaps Sarung tangan : Darah (-), Feces (+) Perkusi Akral Sianosis Edema : Hipertimpani, tidak ada nyeri ketok CVA : Hangat : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan Ekstremitas

D. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Keluhan utama nyeri perut mendadak yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Keluhan diawali dengan muntah yang kemudian keluhan nyeri perut dirasakan terus memberat. Keluhan lain yang menyertai adanya kembung, keringat dingin, badan meriang, nyeri kepala cekot-cekot, tidak bisa BAB dan kentut 2 hari terakhir, perut ampeg dan kaku dan nafsu makan berkurang Riwayat penyakit dahulu: Riwayat perut sering kembung dan terasa sebah, pasien memiliki riwayat mengkonsumsi obat-obatan anti nyeri yang dibeli sendiri di apotek untuk mengobati nyeri

dikedua lututnya, kebiasaan minum obat anti nyeri sudah dilakukan lebih dari 1 tahun yang lalu dan semakin sering mengkonsumsi dalam 3 bulan terakhir. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemah dan kesakitan; vital sign didapatkan febris, dan takipneu; pemeriksaan abdomen didapatkan distended, defans muskuler, nyeri tekan seluruh lapang perut, dan perkusi hipertimpani. E. DIAGNOSIS BANDING Abdominal pain e/c peritonitis Abdominal pain e/c appendicitis perforasi Abdominal pain e/c gastritis erosiva Abdominal pain e/c gastroenteritis akut F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hematologi (29-04-2011) Hb Eritrosit Hematokrit Indek eritrosit MCV MCH MCHC Trombosit Leukosit Gol darah Hitung Jenis Leukosit Neutrofil segmen Limfosit Monosit 2. Pemeriksaan Immunologi HbsAg : (-) : 63 % : 30 % : 7% : 61,4 fL (82 - 92) : 21,1 pg (27 - 31) : 34,4 g/dl (32 - 36) : 323 : 4,5 :O 103 uL (150 - 400) 103 uL (5,0 - 10,0) : 12,0 gr/dl (13,0 - 14,0) : 4,09 103 l (4,5 - 5,5) : 35,4 % (40 - 48)

3. Pemeriksaan Kimia Darah Ureum Creatinin SGOT SGPT GDS : 64,30 : 44,55 : 124 : 84,82 : 0,84 mg/dl (10 - 50) mg/dl (0,6 - 1,1) U/l (0 - 25) U/l (0 - 29) mg/dl (70 - 120)

4. Pemeriksaan Radiologi abdomen 2 posisi Distribusi udara di dalam usus normal Tidak tampak gambar air fluid level Tampak gambar free air massif Kesan : Gbr. Pneumoperitoneum / Perforasi G. DIAGNOSIS KERJA Abdominal pain e/c peritonitis e/c perforasi H. PERENCANAAN 1. Rencana terapi a) Tindakan Circulation b) Restorasi cairan infuse RL : D5% ( 1 : 1 ) maintenance c) Pencegahan infeksi Ceftriaxone 1g/12 jam Metronidazol 500mg/12 jam d) Terapi simptomatik Ranitidin 1A/12 jam e) Pasang NGT dan Dauer Catheter Balans cairan 2. Rencana diagnostic a) Informed Consent b) Konsul Anastesi c) Laparotomi exsplorasi resusitasi Airway, Breathing,

I. S O

FOLLOW UP Nyeri perut (+), BAB (-) 2 hr, Kentut (-), Nyeri boyok (+), Nyeri kepala (+) KU : Tampak kesakitan, Compos mentis VS : TD : 100/70 mmHg Kep : CA -/-, Si -/Dada : S1-2 reg, sdv +/+ Perut : Peristaltik menurun, NT (+) hampir seluruh lapang perut Ext : Edema -/-, akral hangat Abdominal pain curiga ileus Terapi : Inf. asering : Nacl : D5% 20 tpm Ceftriaxone 1gr/12 jam Ketorolac 30 mg/8 jam Alinamin F 1A/12jam Ranitidin 1A/12jam Pasang DC dan NGT Pasien di puasakan Diagnostik : Cek DL, EKG, Abd 3 posisi

Tanggal 29 April 2011

A p

Tanggal 29 April 2011 jam 16.30 S O Nyeri perut (+), BAB (-) 2 hr, Kentut (-), Nyeri boyok (+), Nyeri kepala (+) ,demam (+) KU : Tampak kesakitan, Compos mentis VS : TD : 70/40 mmHg Suhu : 37,5 N : 1

Search related