24
Laporan Kasus PERITONITIS ET CAUSA PERFORASI GASTER Pembimbing : dr. Budi Yuwono, Sp.B Disusun Oleh : Aries Maulana, S.Ked J500 050 049 KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2011 Laporan Kasus PERITONITIS ET CAUSA PERFORASI GASTER

57831790 Case Perforasi Gaster

  • Upload
    irayka

  • View
    125

  • Download
    4

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: 57831790 Case Perforasi Gaster

Laporan Kasus

PERITONITIS ET CAUSA PERFORASI GASTER

Pembimbing : dr. Budi Yuwono, Sp.B

Disusun Oleh :

Aries Maulana, S.KedJ500 050 049

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2011

Laporan Kasus

PERITONITIS ET CAUSA PERFORASI GASTER

Page 2: 57831790 Case Perforasi Gaster

Yang Diajukan Oleh :

Aries Maulana, S.Ked J.500 050 049

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas

Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :

dr. Budi Yuwono,Sp.B (..............................)

Dipresentasikan di hadapan :

dr. Budi Yuwono,Sp.B (..............................)

Disahkan Ketua Program Profesi :

dr. Yuni Prasetyo Kurniawati, M.MKes. (..............................)

PENDAHULUAN

Akut abdomen merupakan sebuah terminologi yang menunjukkan

Page 3: 57831790 Case Perforasi Gaster

adanya keadaan darurat dalam abdomen yang dapat berakhir dengan kematian

bila tidak ditanggulangi dengan pembedahan. Keadaan darurat dalam abdomen

dapat disebabkan karena perdarahan, peradangan, perforasi atau obstruksi pada

alat pencemaan. Peradangan bisa primer karena peradangan alat pencernaan

seperti pada appendisitis atau sekunder melalui suatu pencemaran peritoneum

karena perforasi tukak lambung, perforasi dari Payer's patch, pada typhus

abdominalis atau perforasi akibat trauma.

Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang

komplek dari dinding lambung, usus halus, usus besar akibat dari bocornya isi

dari usus ke dalam rongga perut. Perforasi dari usus mengakibatkan secara

potensial untuk terjadinya kontaminasi bakteri dalam rongga perut ( keadaan ini

dikenal dengan istilah peritonitis). Perforasi lambung berkembang menjadi suatu

peritonitis kimia yang disebabkan karena kebocoran asam lambung kedalam

rongga perut. Perforasi dalam bentuk apapun yang mengenai saluran cerna

merupakan suatu kasus kegawatan bedah.

Sejak 30 tahun yang lalu perforasi pada ulkus peptikum merupakan

penyebab yang tersering. Perforasi ulkus duodenum insidensinya 2-3 kali lebih

banyak daripada perforasi ulkus gaster. Hampir 1/3 dari perforasi lambung

disebabkan oleh keganasan pada lambung. Sekitar 10-15 % penderita dengan

divertikulitis akut dapat berkembang menjadi perforasi bebas. Pada pasien yang

lebih tua appendicitis acuta mempunyai angka kematian sebanyak 35 % dan

angka kesakitan 50 %. Faktor-faktor utama yang berperan terhadap angka

kesakitan dan kematian pada pasien-pasien tersebut adalah kondisi medis yang

berat yang menyertai appendicitis tersebut.

Untuk penegakan diagnosis diperlukan pengumpulan data dengan

mengadakan penelitian terhadap penderita melalui pemeriksaan fisik penderita

secara sistematis yang dimulai dengan anamnesis penderita ditambah dengan

pemeriksaan tambahan dan khusus. Bila penderita tidak sadar atau terlalu sakit

bisa dilakukan anamnesa keluarga (allo-anamnesa)

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Page 4: 57831790 Case Perforasi Gaster

1. Nama : Ny. S

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Umur : 60 th

4. Alamat : Brangkal 1/3 Lawu Sukoharjo

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : Swasta

7. Masuk RS : 29 April 2011 jam 13.26

8. Periksa : 02 Mei 2011

9. No. RM : 147307

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama :

Nyeri perut

2. Riw Peny Skrg :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut yang mendadak telah

dirasakan sejak 4 hari yang lalu, keluhan diawali oleh muntah yang

kemudian nyeri perut dirasakan terus memberat dan meluas, pasien

mengaku perutnya sering kembung dalam 1 minggu terakhir dan

tidak bisa kentut & BAB 2 hari terakhir, nafsu makan berkurang, dan

mual. selain itu pasien juga mengeluhkan perutnya terasa ampeg dan

kaku karena menahan sakit, terkadang keluar keringat dingin, sesak

nafas, badan meriang dan kepala cekot-cekot. Pasien tidak pernah

mengeluhkan gangguan dalam berkemih

3. Riw. Peny Dahulu :

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat perut sering kembung dan terasa sebah dibenarkan

Riwayat trauma disangkal

Riwayat mengkonsumsi obat-obatan dibenarkan, pasien memiliki

Page 5: 57831790 Case Perforasi Gaster

riwayat minum obat anti nyeri yang dibeli sendiri di apotek untuk

menobati nyeri dikedua lututnya, kebiasaan minum obat anti nyeri

sudah dilakukan lebih dari 1 tahun yang lalu dan semakin sering

mengkonsumsi dalam 3 bulan terakhir.

4. Riw Peny Keluarga :

Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat penyakit alergi atau asma disangkal

5. Anamnesis Sistem :

Sistem Cerebrovaskuler : Pasien sadar, Nyeri kepala (+)

Sistem Cardiovaskuler : Tidak ada keluhan

Sistem Respiratorius : Sesak nafas

Sistem Gastrointestinal : Nyeri perut, kembung, BAB (-) 2

hr

mual, nafsu makan berkurang

Sistem Urogenital : Tidak ada keluhan

Sistem Integumentum : Keringat dingin, Badan meriang

Sistem muskuloskeletal : Nyeri perut dan Kaku

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

a) Keadaan umum ; Tampak Kesakitan

b) Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)

c) Vital sign :

Suhu : 37,1oC

Nadi : 84 x/mnt

TD : 130/80 mmHg

RR : 30 x/mnt

Kepala

- Bentuk : Mesocephal, Simetris

Page 6: 57831790 Case Perforasi Gaster

- Rambut : Panjang, Warna hitam bercampur putih

Mata

- Palpebra : Tidak edema

- Conjunctiva : Tidak anemis

- Sclera : Tidak ikterik

- Pupil : Isokor / Isokor

- Reflek cahaya : +/+

- Katarak : Tidak ditemukan

Leher

- Kelj. Getah bening : Tidak membesar

- Kelj. Thyroid : Tidak membesar

- JVP : Tidak meningkat

Thorax

Paru

- Inspeksi : Simetris, tidak retraksi dan tidak ada

ketinggalan gerak

- Palpasi : Taktil fremitus kanan sama dengan kiri

- Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

- Auskultasi: Suara dasar vesikuler +/+, ST (-/-)

Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak

- Palpasi : Ictus cordis teraba

- Perkusi :

Batas kiri atas SIC II LMC sinistra

Batas kanan atas SIC II LPS dextra

Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra

Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra

- Auskultasi : Bunyi jantung 1-2, reguler, gallop tidak ada

Abdomen

Page 7: 57831790 Case Perforasi Gaster

- Inspeksi : Distended, lebih tinggi dari dada, simetris,

tidak nampak hematom, warna kulit sama dengan

sekitar, darm kontour dan darm steifung tidak nampak

- Auskultasi: Peristaltik menurun

- Palpasi : Tidak teraba massa, didapatkan defans

muskuler, nyeri tekan seluruh lapang perut, hepar dan

lien tidak teraba, ballotemen ginjal tidak teraba

- Perkusi : Hipertimpani, tidak ada nyeri ketok CVA

Ekstremitas

- Akral : Hangat

- Sianosis : Tidak ditemukan

- Edema : Tidak ditemukan

2. Status Lokalis

Nyeri tekan dititik Mc.Burney (-), Rovsing sign (-), Obturator sign (-),

Psoas sign (-)

Rectal Toucher

- M. Spincter ani mencengkram kuat

- Mucosa recti licin, tidak teraba massa

- Ampula recti tidak kolaps

- Sarung tangan : Darah (-), Feces (+)

D. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Keluhan utama nyeri perut mendadak yang dirasakan sejak 4 hari

yang lalu. Keluhan diawali dengan muntah yang kemudian

keluhan nyeri perut dirasakan terus memberat. Keluhan lain yang

menyertai adanya kembung, keringat dingin, badan meriang, nyeri

kepala cekot-cekot, tidak bisa BAB dan kentut 2 hari terakhir,

perut ampeg dan kaku dan nafsu makan berkurang

Riwayat penyakit dahulu: Riwayat perut sering kembung dan

terasa sebah, pasien memiliki riwayat mengkonsumsi obat-obatan

anti nyeri yang dibeli sendiri di apotek untuk mengobati nyeri

Page 8: 57831790 Case Perforasi Gaster

dikedua lututnya, kebiasaan minum obat anti nyeri sudah

dilakukan lebih dari 1 tahun yang lalu dan semakin sering

mengkonsumsi dalam 3 bulan terakhir.

Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemah dan

kesakitan; vital sign didapatkan febris, dan takipneu; pemeriksaan

abdomen didapatkan distended, defans muskuler, nyeri tekan

seluruh lapang perut, dan perkusi hipertimpani.

E. DIAGNOSIS BANDING

Abdominal pain e/c peritonitis

Abdominal pain e/c appendicitis perforasi

Abdominal pain e/c gastritis erosiva

Abdominal pain e/c gastroenteritis akut

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hematologi (29-04-2011)

Hb : 12,0 gr/dl (13,0 - 14,0)

Eritrosit : 4,09 103 µl (4,5 - 5,5)

Hematokrit : 35,4 % (40 - 48)

Indek eritrosit

MCV : 61,4 fL (82 - 92)

MCH : 21,1 pg (27 - 31)

MCHC : 34,4 g/dl (32 - 36)

Trombosit : 323 103 uL (150 - 400)

Leukosit : 4,5 103 uL (5,0 - 10,0)

Gol darah : O

Hitung Jenis Leukosit

Neutrofil segmen : 63 %

Limfosit : 30 %

Monosit : 7 %

2. Pemeriksaan Immunologi

HbsAg : (-)

Page 9: 57831790 Case Perforasi Gaster

3. Pemeriksaan Kimia Darah

Ureum : 84,82 mg/dl (10 - 50)

Creatinin : 0,84 mg/dl (0,6 - 1,1)

SGOT : 64,30 U/l (0 - 25)

SGPT : 44,55 U/l (0 - 29)

GDS : 124 mg/dl (70 - 120)

4. Pemeriksaan Radiologi abdomen 2 posisi

Distribusi udara di dalam usus normal

Tidak tampak gambar air fluid level

Tampak gambar free air massif

Kesan : Gbr. Pneumoperitoneum / Perforasi

G. DIAGNOSIS KERJA

Abdominal pain e/c peritonitis e/c perforasi

H. PERENCANAAN

1. Rencana terapi

a) Tindakan resusitasi à Airway, Breathing,

Circulation

b) Restorasi cairan à infuse RL : D5% ( 1 : 1 )

maintenance

c) Pencegahan infeksi à Ceftriaxone 1g/12 jam

Metronidazol 500mg/12 jam

d) Terapi simptomatik à Ranitidin 1A/12 jam

e) Pasang NGT dan Dauer Catheter à Balans cairan

2. Rencana diagnostic

a) Informed Consent

b) Konsul Anastesi

c) Laparotomi exsplorasi

Page 10: 57831790 Case Perforasi Gaster

I. FOLLOW UP

Tanggal 29 April 2011

S Nyeri perut (+), BAB (-) 2 hr, Kentut (-), Nyeri boyok (+), Nyeri kepala (+)O KU : Tampak kesakitan, Compos mentis

VS : TD : 100/70 mmHgKep : CA -/-, Si -/-Dada : S1-2 reg, sdv +/+Perut : Peristaltik menurun, NT (+) hampir seluruh lapang perutExt : Edema -/-, akral hangat

A Abdominal pain curiga ileusp Terapi : Inf. asering : Nacl : D5% 20 tpm

Ceftriaxone 1gr/12 jam Ketorolac 30 mg/8 jam Alinamin F 1A/12jam Ranitidin 1A/12jam Pasang DC dan NGT Pasien di puasakan Diagnostik : Cek DL, EKG, Abd 3 posisi

Tanggal 29 April 2011 jam 16.30

S Nyeri perut (+), BAB (-) 2 hr, Kentut (-), Nyeri boyok (+), Nyeri kepala (+) ,demam (+)

O KU : Tampak kesakitan, Compos mentisVS : TD : 70/40 mmHg Suhu : 37,5 N : 100 x/mnt RR : 24 x/mntKep : CA -/-, Si -/-Dada : S1-2 reg, sdv +/+Perut : Peristaltik menurun, NT (+)seluruh lapang perutExt : Edema -/-, akral hangat

Hasil lab : Hb 11,5 AT 191000 AL 3100 GDS 115

A Curiga ileus obstruksi dengan febrisp Terapi : Advis Sp.B

Inf Grojog samapi TDS > 100 mmHg Inf. asering : Nacl : D5% 20 tpm Ceftriaxone 1gr/12 jam Ketorolac 30 mg/8 jam Alinamin F stop Ranitidin 1A/12jam

Page 11: 57831790 Case Perforasi Gaster

Metronidazol 1flush/12jam Balans cairan, Obs. KU dan VS

Tanggal 29 April 2011 jam 19.00

S Nyeri perut (+), BAB (-) 2 hr, Kentut (-), Nyeri boyok (+), Nyeri kepala (+) ,Demam (+)

O KU : Tampak kesakitan, Compos mentisVS : TD : 80/50 mmHg Suhu : 36,8 N : 104 x/mnt RR : 20 x/mntKep : CA -/-, Si -/-Dada : S1-2 reg, sdv +/+Perut : Peristaltik menurun, NT (+)seluruh lapang perutExt : Edema -/-, akral hangat

Hasil lab : Hb 12,0 AL 4500 AT 173000 CR 0,84 UR 84,82 OT 64,30 PT 44,55 GDS 126

A Abdominal pain curiga ileus dd peritonitisp Terapi : Advis Sp.B

Masuk ICU Dopamin

Tanggal 30 April 2011 (ICU)

S Nyeri perut (+), BAB (-) 2 hr, Kentut (-), Demam (+)O KU : Tampak kesakitan, Compos mentis

VS : TD : 126/85 mmHg Suhu : 37,0 N : 100 x/mnt RR : 23 x/mntKep : CA -/-, Si -/-Dada : S1-2 reg, sdv +/+Perut : Peristaltik menurun, NT (+) seluruh lapang perutExt : Edema -/-, akral hangat

Balance cairan = 600 – (450+206) = - 56

A Abdominal pain curiga ileus obstruksi dd peritonitisp Terapi : Inf. asering : Nacl : D5% 20 tpm

Ceftriaxone 1gr/12 jam Ketorolac 30 mg/8 jam Ranitidin 1A/12jam Metronidazol 1flush/12jam Balans cairan Obs. KU dan VS

Page 12: 57831790 Case Perforasi Gaster

Tanggal 1 Mei 2011

S Nyeri perut (+), kembung (+), BAB (-) 2 hr, Kentut (+), Demam (+)O KU : Tampak kesakitan, Compos mentis

VS : TD : 145/85 mmHg Kep : CA -/-, Si -/-Dada : S1-2 reg, sdv +/+Perut : Peristaltik menurun, NT (+) seluruh lapang perut, distendedExt : Edema -/-, akral hangatBalance cairan = 1600 – (900+450) = + 250

A Abdominal pain curiga ileus obstruksi dd peritonitisp Terapi : Inf. RL : D5% 20 tpm

Ceftriaxone 1gr/12 jam Ketorolac 30 mg/8 jam Ranitidin 1A/12jam Metronidazol 1flush/12jam Dulcolax supp II Balans cairan, Puasakan

Tanggal 2 Mei 2011

S Nyeri perut kanan bawah (+), nyeri kepala (+), BAB (-), Kentut (+), Demam (+)

O KU : lemah, Compos mentisVS : TD : 130/70 mmHg Nadi 80x/mnt Suhu 36,2 RR 20 x/mnt Kep : CA -/-, Si -/-Dada : S1-2 reg, sdv +/+Perut : distended, Hipertympani (+), Peristaltik menurun, NT (+) Mc Burney, Obturator sign (+), Rovsing sign (+)Ext : Edema -/-, akral hangat

Balance cairan = 1600 – (1300+450) Kumulatif = 250 – 150 = - 150 = +100

A Abdominal pain curiga curiga App infiltrat dd peritonitisp Terapi : Inf. RL : D5% 20 tpm

Ceftriaxone 1gr/12 jam Ketorolac 30 mg/8 jam Ranitidin 1A/12jam Metronidazol 1flush/12jam Dulcolax supp II Balans cairan Rencana operasi besok

Page 13: 57831790 Case Perforasi Gaster

Tanggal 3 Mei 2011

S Nyeri perut kanan bawah (+), nyeri kepala (+), BAB (-), Kentut (+), Demam (+)

O KU : lemah, Compos mentisVS : TD : 130/70 mmHg Nadi 80x/mnt Suhu 36,2 RR 20 x/mnt Kep : CA -/-, Si -/-Dada : S1-2 reg, sdv +/+Perut : distended, Hipertympani (+), Peristaltik menurun, NT (+) Mc Burney, Obturator sign (+), Rovsing sign (+)Ext : Edema -/-, akral hangat

Hasil Lab : Hb 12,5 Ht 35 AL 8800 At 165000 Ur 3,52 Cr 0,56 GDS 66,59 K 2,4 Na 137 Cl 100 Protein total 5,80 Alb 3,60 glb 2,20

A Abdominal pain curiga App perforasi dd peritonitis p Terapi : Inf. RL : D5% 20 tpm

Ceftriaxone 1gr/12 jam Ketorolac 30 mg/8 jam Ranitidin 1A/12jam Metronidazol 1flush/12jam Dulcolax supp II Balans cairan , rencana operasi hari ini

Tanggal 3 Mei 2011 Jam 12.00 (Post Operasi)

S Nyeri perut (+), nyeri kepala (+)O KU : lemah, Compos mentis

VS : TD : 77/50 mmHg Nadi 131 x/mntKep : CA +/+Dada : S1-2 reg, sdv +/+Perut : Hipertympani (+), Peristaltik (-)Ext : Edema -/-, akral hangatLab post operasi : Hb 12,0 AL 8700 AT 150000 GDS 81

A Post laparotomi Exsplorasi H(0) a/i Peritonitis general e/c perforasi gaster (curvatura minor)

p Terapi : Inf Hess 1 flabot maintenance habiskan Inf. RL : D5% 20 tpm Ceftriaxone 1gr/12 jam Ketorolac 30 mg/8 jam Ranitidin 1A/12jam Metronidazol 1flush/12jam Dulcolax supp II Dobutamin 5 meq Transfusi PRC 1 kolf Puasakan 3 hari

Tanggal 4 mei 2011

S Nyeri didaerah luka operasi (+), nyeri kepala (+), flatus (+), sesak (+),

Page 14: 57831790 Case Perforasi Gaster

puasa (+)O KU : lemah, Compos mentis

VS : TD : 150/90 mmHg Nadi 94 x/mnt RR 24x/mntKep : CA -/-Dada : S1-2 reg, sdv +/+Perut : Hipertympani (+), Peristaltik (-)Ext : Edema -/-, akral hangatLab ulang : Hb 14,0 AL 11700 AT 167000

Balance = + 595 ccA Post laparotomi Exsplorasi H(1) a/i Peritonitis general e/c perforasi gaster

(curvatura minor)p Terapi : O2 2-3 lt/mnt

Inf. RL : D5% 20 tpm Ceftriaxone 1gr/12 jam Ketorolac 30 mg/8 jam Ranitidin 1A/12jam Metronidazol 1flush/12jam Lasix extra 1 amp

Tanggal 5 Mei 2011

S Puasa (+), nyeri kepala (+), BAB (+), sesak (+), batuk (+)O KU : lemah, Compos mentis

VS : TD : 150/70 mmHg Nadi 84 x/mnt RR 22 x/mntKep : CA -/-Dada : S1-2 reg, sdv +/+Perut : Hipertympani (+), Peristaltik (-)Ext : Edema -/-, akral hangatLab ulang : Na 135 K 2,6 Cl 98 UR 0,60 CR 18,93 Protein total 4,14 Alb 2,65 Glb 1,49

A Post laparotomi Exsplorasi H(2) a/i Peritonitis general e/c perforasi gaster (curvatura minor)

p Terapi : O2 2-3 lt/mnt Nacl maintenance 1 flabot Inf. RL : D5% 20 tpm Ceftriaxone 1gr/12 jam Ketorolac 30 mg/8 jam Ranitidin 1A/12jam Metronidazol 1flush/12jam Inpepsa 4x1C

TINJAUAN PUSTAKA

Page 15: 57831790 Case Perforasi Gaster

Terminologi abdomen akut telah banyak diketahui namun sulit untuk

didefinisikan secara tepat. Tetapi sebagai acuan adalah kelainan nontraumatik

mendadak dengan gejala utama di daerah abdomen dengan nyeri sebagai

keluhan utama dan memerlukan tindakan bedah segera, misalnya pada

perforasi, perdarahan intraabdomen, infeksi, obstruksi dan strangulasi jalan

cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga

perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis.

Banyak kondisi yang dapat menimbulkan abdomen akut. Secara garis

besar, keadaan tersebut dapat dikelompokkan dalam lima hal, yaitu:

1. Proses peradangan bakterial-kimiawi;

2. Obstruksi mekanis: seperti pada volvulus, hernia atau perlengketan;

3. Neoplasma atau tumor: karsinoma, polypus, atau kehamilan ektopik;

4. Kelainan vaskuler: emboli, tromboemboli, perforasi, dan fibrosis;

5. Kelainan congenital

Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering

terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya

apendisitis, salpingitis, perforasi ulkus gastroduodenal), ruptura saluran cerna,

komplikasi post operasi, iritasi kimiawi, atau dari luka tembus abdomen. Pada

keadaan normal, peritoneum resisten terhadap infeksi bakteri. Namun adanya

kontaminasi bakteri yang terus menerus, bakteri yang virulen, resistensi tubuh

yang menurun, dan adanya benda asing atau enzim pencerna aktif, kesemua hal

ini merupakan faktor-faktor yang dapat memudahkan terjadinya peritonitis

(radang peritoneum).

Peritonitis selain disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen yang

berupa inflamasi dan penyulitnya, juga oleh ileus obstruktif, iskemia dan

perdarahan. Sebagian kelainan disebabkan oleh cidera langsung atau tidak

langsung yang mengakibatkan perforasi saluran cerna atau perdarahan.

Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena

setiap keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang berakibat meningkatkan

morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya

tergantung dari kemampuan melakukan analisis pada data anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

DEFINISI

Peritonitis adalah peradangan pada peritoneum yang merupakan

Page 16: 57831790 Case Perforasi Gaster

pembungkus visera dalam rongga perut. Peritonitis dapat terjadi akibat suatu

respon inflamasi atau supuratif dari peritoneum yang disebabkan oleh iritasi

kimiawi atau invasi bakteri.

ANATOMI

Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat epitelial.

Pada permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu

coelom. Di antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding

enteron. Enteron didaerah abdomen menjadi usus. Sedangkan kedua rongga

mesoderm, bagian dorsal dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm

tersebut kemudian akan menjadi peritoneum.

Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu:

1. Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis

Page 17: 57831790 Case Perforasi Gaster

(tunika serosa).

2. Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina

parietalis.

3. Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina

parietalis.

Area permukaan total peritoneum sekitar dua meter persegi, dan

aktivitasnya konsisten dengan suatu membran semi permeabel. Cairan dan

elektrolit kecil dapat bergerak menuju dua arah. Molekul-molekul yang lebih

besar kemudian akan dibersihkan ke dalam mesotelium diafragma dan sistem

limfatik melalui stomata-stomata kecil.

Organ-organ yang terdapat di cavum peritoneum yaitu:

Gaster, hepar, vesica fellea, lien, ileum, jejenum, kolon transversum,

kolon sigmoid, sekum, dan appendix (intraperitoneum);

Pankreas, duodenum, kolon ascenden & descenden, ginjal dan ureter

(retroperitoneum).

ETIOLOGI

Secara umum, infeksi pada abdomen dikelompokkan menjadi peritonitis

infektif (umum) dan abses abdomen (lokal). Bila ditinjau dari penyebabnya,

infeksi peritonitis terbagi atas:

1. Penyebab primer : peritonitis spontan (pada pasien dengan penyakit

hati kronik, dimana 10-30% pasien dengan sirosis hepatis yang

mengalami asites akan mengalami peritonitis bakterial spontan)

2. Penyebab sekunder : berkaitan dengan proses patologis dari organ

visera (berupa inflamasi, nekrosis dan penyulitnya misalnya perforasi

appendisitis, perforasi ulkus peptikum atau duodenum, perforasi tifus

abdominalis, perforasi kolon akibat divertikulitis, volvulus, atau kanker

dan strangulasi kolon asenden).

3. Penyebab tersier : infeksi rekuren atau persisten sesudah terapi awal

yang adekuat, timbul pada pasien dengan kondisi komorbid

sebelumnya, dan pada pasien yang imunokompromais (riwayat

sirosis hepatis, TB).

Bila dilihat dari organ yang menyebabkan peritonitis, maka penyebabnya

dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

Page 18: 57831790 Case Perforasi Gaster

1. Esofagus: keganasan, trauma, iatrogenik dan sindrom Boerhaave;

2. Lambung: perforasi ulkus peptikum, adenokarsinoma, limfoma, tumor

stroma GIT, trauma dan iatrogenik;

3. Duodenum: perforasi ulkus peptikum, trauma (tumpul dan penetrasi),

dan iatrogenik;

4. Traktus bilier: kolesistitis, perforasi kolelithiasis, keganasan,ta duktus

koledokus, trauma dan iatrogenik;

5. Pankreas: pankreatitis (alkohol, obat-obatan batu empedu), trauma

dan iatrogenik;

6. Kolon asendens: iskemia kolon, hernia inkarserata, obstruksi loop,

penyakit crohn, keganasan, divertikulum meckel, dan trauma;

7. Kolon desendens dan appendiks: iskemia kolon, divertikulitis,

keganasan, kolitis ulseratif, penyakit crohn, appendisitis, volvulus

kolon, trauma dan iatrogenik;

8. Salping, uterus dan ovarium: radang panggul, keganasan dan

trauma.

Sedangkan menurut agen-nya, peritonitis dapat dibedakan menjadi dua

kelompok sebagai berikut:

1. Peritonitis steril atau kimiawi

Peritonitis yang disebabkan karena iritasi bahan-bahan kimia,

misalnya getah lambung, dan pankreas, empedu, darah, urin, benda

asing (talk, tepung, barium) dan substansi kimia lain atau proses

inflamasi transmural dari organ-organ dalam (misalnya penyakit

crohn) tanpa adanya inokulasi bakteri di rongga abdomen

2. Peritonitis bakterial:

a) Peritonitis bakterial spontan, 90% disebabkan monomikroba,

tersering adalah bakteri gram negatif, yakni 40% Eschericia coli,

7% Klebsiella-pneumoniae, spesies Pseudomonas, Proteus dan

lain-lain. Sementara bakteri gram positif, yakni Streptococcus

pneumoniae 15%, Streptococcus yang lain 15%, golongan

Staphylococcus 3%, dan kurang dari 5% kasus mengandung

bakteri anaerob.

b) Peritonitis sekunder lebih banyak disebabkan bakteri gram positif

yang berasal dari saluran cerna bagian atas, dapat pula gram

Page 19: 57831790 Case Perforasi Gaster

negatif, atau polimikroba, dimana mengandung gabungan bakteri

aerob dan anaerob yang didominasi bakteri gram negatif.

PERFORASI GASTER

Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang

komplek dari dinding lambung, usus halus, usus besar akibat dari bocornya isi

dari usus ke dalam rongga perut.

Perforasi dalam bentuk apapun yang mengenai saluran cerna merupakan

suatu kasus kegawatan bedah.

1. Anatomi Gaster

Merupakan bagian dan saluran yang dapat mengembang paling

banyak terutama di daerah epigaster, lambung terdiri dari bagian atas

fundus uteri berhubungan dengan esofagus melalui orifisium pilorik,

terletak di bawah diafragma di. depan pankreas dan limpa, menempel di

sebelah kiri fundus uteri.

Bagian lambung terdiri dari:

a. Fundus ventrikuli, bagian yang menonjol ke atas terletak sebelah kiri

osteum kardium dan biasanyanya penuh berisi gas.

b. Korpus ventrikuli, setinggi osteum kardiun, suatu lekukan pada

bagian bawah kurvatura minor.

c. Antrum pilorus, bagian lambung berbentuk tabung mempunyai otot

yang tebal membentuk spinter pilorus.

d. Kurvatura minor, terdapat sebelah kanan lambung terbentang dari

osteum kardiak sampai ke pilorus.

e. Kurvatura mayor, lebih panjang dari kurvatura minor terbentang dari

sisi kiri osteum kardiakum melalui fundus ventrikuli menuju ke kanan

sampai ke pilorus inferior. Ligamentum gastro lienalis terbentang dari

bagian atas kurvatura mayor sampai ke limpa.

f. Osteum kardiakum, merupakan tempat dimana osofagus bagian

abdomen masuk ke lambung. Pada bagian ini terdapat orifisium

pilorik.

Page 20: 57831790 Case Perforasi Gaster

Susunan lapisan dari dalam keluar, terdin dari:

Lapisan selaput lendir, apabila lambung ini dikosongkan, lapisan ini

akan berlipat-lipat yang disebut rugae.

Lapisan otot melingkar (muskulus aurikularis).

Lapisan otot miring (muskulus obliqus).

Lapisan otot panjang (muskulus longitudinal).

Lapisan jaringan ikat/serosa (peritonium).

Hubungan antara pilorus terdapat spinter pilorus.

Fungsi lambung. terdiri dari:

a) Menampung makanan, menghancurkan dan menghaluskan makanan

oleh peristaltik lambung dan getah lambung.

b) Getah cerna lambung yang dihasilkan;

Page 21: 57831790 Case Perforasi Gaster

• Pepsin fungsinya, memecah putih telur menjadi asam amino

(albumin dan pepton).

• Asam garam (HCl) fungsinya; Mengasamkan makanan, sebagai

anti septik dan desinfektan, dan membuat suasana asam pada

pepsinogen sehingga menjadi pepsin.

• Renin fungsinya, sebagai ragi yang membekukan susu dan

membentuk kasein dari kasinogen (kasinogen dan protein susu).

• Lapisan lambung. Jumlahnya sedikit memecah lemak menjadi

asam lemak yang merangsang sekresi getah lambung.

• Sekresi getah lambung mulai terjadi pada awal orang makan. bila

melihat makanan dan mencium bau makanan maka sekresi

lambung akan terangsang. Rasa makanan merangsang sekresi

lambung karena kerja saraf sehingga menimbulkan rangsangan

kimiawi yang nienyebabkan dinding lambung melepaskan hormon

yang disebut sekresi getah lambung. Getah lambung dihalangi

oleh sistem saraf simpatis yang dapat terjadi pada waktu

gangguan emosi seperti marah dan rasa takut.

2. Penyebab Perforasi Gaster

a) Cedera tembus yang mengenai dada bagian bawah

atau perut (contoh: trauma tertusuk pisau)

b) Trauma tumpul perut yang mengenai lambung. Lebih

sering ditemukan pada anak-anak dibandingkan orang

dewasa.

c) Obat aspirin, NSAID, steroid. Sering ditemukan pada

orang dewasa

d) Kondisi yang mempredisposisi : ulkus peptikum,

appendicitis akuta, divertikulosis akut, dan divertikulum

Meckel yang terinflamasi.

e) Infeksi bakteri: infeksi bakteri ( demam typoid)

mempunyai komplikasi menjadi perforasi usus pada

sekitar 5 % pasien. Komplikasi perforasi pada pasien

ini sering tidak terduga terjadi pada saat kondisi pasien

mulai membaik.

f) Benda asing ( tusuk gigi) dapat menyebabkan

Page 22: 57831790 Case Perforasi Gaster

perforasi oesophagus, gaster, atau usus kecil dengan

infeksi intra abdomen, peritonitis, dan sepsis.

3. Patofisiologi

Secara fisiologis, gaster relatif bebas dari bakteri dan

mikroorganisme lainnya karena keasaman yang tinggi. Kebanyakan orang

yang mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster yang normal

dan tidak berada pada resiko kontaminasi bakteri yang mengikuti

perforasi gaster. Bagaimana pun juga mereka yang memiliki masalah

gaster sebelumnya berada pada resiko kontaminasi peritoneal pada

perforasi gaster. Kebocoran asam lambung kedalam rongga peritoneum

sering menimbulkan peritonitis kimia. Bila kebocoran tidak ditutup dan

partikel makanan mengenai rongga peritoneum, peritonitis kimia akan

diperparah oleh perkembangan yang bertahap dari peritonitis bakterial.

Pasien dapat asimptomatik untuk beberapa jam antara peritonitis kimia

awal dan peritonitis bakterial lanjut.

4. Gejala Klinis

Nyeri perut hebat yang makin meningkat dengan adanya

pergerakan diertai nausea, vomitus, pada keadaan lanjut disertai demam

dan mengigil.

5. Pemeriksaan fisik

a) Pemeriksaan pada area perut: periksa apakah ada

tanda-tanda eksternal seperti luka, abrasi, dan atau

ekimosis. Amati pasien: lihat pola pernafasan dan

pergerakan perut saat bernafas, periksa adanya

distensi dan perubahan warna kulit abdomen. Pada

perforasi ulkus peptikum pasien tidak mau

bergerak, biasanya dengan posisi flexi pada lutut,

dan abdomen seperti papan.

b) Pada auskultasi : bila tidak ditemukan bising usus

mengindikasikan suatu peritonitis difusa.

c) Nyeri perkusi mengindikasikan adanya peradangan

peritoneum

d) Palpasi dengan halus, perhatikan ada tidaknya

massa atau nyeri tekan. Bila ditemukan tachycardi,

Page 23: 57831790 Case Perforasi Gaster

febris, dan nyeri tekan seluruh abdomen

mengindikasikan suatu peritonitis. rasa kembung

dan konsistens sperti adonan roti mengindikasikan

perdarahan intra abdominal.

e) Pemeriksaan rektal dan bimanual vagina dan

pelvis : pemeriksaan ini dapat membantu menilai

kondisi seperti appendicitis acuta, abscess tuba

ovarian yang ruptur dan divertikulitis acuta yang

perforasi.

6. Diagnosis Banding

Penyakit ulkus peptikum Gastritis

Pancreatitis acuta Cholecystitis, colik bilier

Endometriosis Torsi ovarium

PID Salpingitis acuta

Appendicitis acuta Demam typoid

Colitis iskemik Crohn’s disease

Inflamatory bowel disease Colitis

7. Penatalaksanaan

Penatalaksaan tergantung penyakit yang mendasarinya. Intervensi

bedah hampir selalu dibutuhkan dalam bentuk laparotomi explorasi dan

penutupan perforasi dan pencucian pada rongga peritoneum (evacuasi

medis). Terapi konservatif di indikasikan pada kasus pasien yang non

toxic dan secara klinis keadaan umumnya stabil dan biasanya diberikan

cairan intravena, antibiotik, aspirasi NGT, dan dipuasakan pasiennya

8. Prognosis

Prognosis untuk peritonitis general yang disebabkan oleh

perforasi gaster adalah mematikan akibat organisme virulen. Prognosis ini

bergantung kepada Lamanya peritonitis;

a) < 24 jam = 90% penderita selamat;

b) 24-48 jam = 60% penderita selamat;

c) 48 jam = 20% penderita selamat.

d) Adanya penyakit penyerta

e) Daya tahan tubuh

f) Usia Makin tua usia penderita, makin buruk prognosisnya.

Page 24: 57831790 Case Perforasi Gaster

g) Komplikasi.