Click here to load reader

1. App Perforasi

  • View
    247

  • Download
    5

Embed Size (px)

DESCRIPTION

fhaksfkjahfa

Text of 1. App Perforasi

LEPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PERFORASI APENDIKS

PROGRAM PROFESI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA2016BAB IKONSEP MEDISA. DEFENISIApendisitis adalah radang yang timbul pada apendiks dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui (Mansjoer et al, 2000) . Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Perforasi adalah pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga bakteri menyebar ke rongga perut. Perforasi jarang terjadi dalam 12 jam pertama sejak awal sakit, tetapi meningkat tajam sesudah 24 jam. Perforasi dapat diketahui praoperatif pada 70% kasus dengan gambaran klinis yang timbul lebih dari 36 jam sejak sakit, panas lebih dari 38,50 C, tampak toksik, nyeri tekan seluruh perut, dan leukositosis terutama polymorphonuclear (PMN). Perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun mikroperforasi dapat menyebabkan peritonitis. Apendisitis perforasi terjadi ketika sekresi mukus terus berlanjut, dan tekanan dalam ruang appendiks terus meningkat dan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, bakteri menembus dinding apendiks, lalu arteri terganggu dan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene dan pecahnya dinding apendiks yang telah rapuh. (Yucel et al, 2012)

Intraoperative photograph showing the perforated appendix held by a pair of Babcocks forceps while the gloved hand of the surgeon held the inflamed cecum. Sumber: Sanda et al (2011) Perforated appendicitis in a septuagenarian.B. ETIOLOGIAda beberapa faktor yang mempermudah terjadinya perforasi apendiks, diantaranya : 1. Faktor Obstruksi Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan lymphoid sub mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh fekalit, parasit dan cacing.

Photograph of the operative specimen with the scalpel pointing to the fecalith protruding from the lumen of the appendix Sumber: Sanda et al (2011) Perforated appendicitis in a septuagenarian.2. Faktor Bakteri Infeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada apendisitis akut. Bakteri yang ditemukan biasanya E.coli, Bacteriodes fragililis, Splanchicus, Lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus. 3. Kecenderungan familiar Hal ini dihubungkan dengan terdapatnya malformasi yang herediter dari organ apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan letaknya yang memudahkan terjadi apendisitis. 4. Faktor ras dan diet Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-hari.

Adapun Penyebab terjadinya perforasi menurut Baretto et al (2010) adalah: 1. Lambatnya diagnosis dan penentuan kebutuhan pembedahan (penundaan pembedahan karena dianggap tidak memiliki komplikasi)2. Pada pria, tingginya resiko terjadi appendicular faecoliths and calculi meningkatkan resiko apendisitis perforasi3. Perubahan kekuatan dinding kolon termasuk dinding appendix seiring bertambahnya usia menjadi penyebab tingginya kejadian apendisitis perforasi pada lansia. 4. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Penfold et al (2008) pada anak usia 2 20 tahun, penundaan terapi selama 12-20 jam atau bahkan 48 jam menjadi faktor penyebab terjadinya apendisitis perforasi pada penderita apendisitis akut.5. Pada sebuah laporan kasus oleh Chen et al (2011) didapatkan bahwa salah satu penyebab apendisitis akut yang kemudian menjadi apendisitis perforasi adalah tumor jinak pada apendiks dan menyebabkan obstruksi lumen dan merangsang produksi mucus pada apendiks hingga terjadi rupture dinding apendiks. Meski demikian, tumor jinak apada apendiks sangat jarang ditemukan.

C. PATOFISIOLOGIApendisitis merupakan peradangan pada apendiks yang disebabkan oleh bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus, kemungkinan oleh fekalit (massa keras dari feses), tumor atau benda asing Obstruksi pada lumen menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Tekanan di dalam sekum akan meningkat. Kombinasi tekanan tinggi di seikum dan peningkatan flora kuman di kolon mengakibatkan sembelit, Hal ini menjadi pencetus radang di mukosa apendiks. Perkembangan dari apendisitis mukosa menjadi apendisitis komplit, yang meliputi semua lapisan dinding apendiks tentu dipengaruhi oleh berbagai faktor pencetus setempat yang menghambat pengosongan lumen apendiks atau mengganggu motilitas normal apendiks. Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor. Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut. Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi (Corwin,2000 ; Guyton & Hall, 2006). Pada anak-anak, omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang menjadi kurang memudahkan terjadinya perforasi. Pada orang tua perforasi mudah terjadi karena ada gangguan pembuluh darah (Mansjoer, 2000).

D. MANIFESTASI KLINISAdapun manifestasi klinis dari perforasi apendiks yaitu :1. Nyeri kuadran bawah biasanya disertai dengan demam, mual, dan sering kali muntah.2. Pada titik McBurney (terletak dipertengahan antara umbilicus dan spina anterior dari ilium) nyeri tekan setempat karena tekanan dan sedikit kaku dari bagian bawah otot rectum kanan.3. Nyeri alih mungkin saja ada, letak appendiks mengakibatkan sejumlah nyeri tekan, spasme otot, dan konstipasi atau diare4. Tanda rovsing (dapat diketahui dengan mempalpasi kuadran kiri bawah, yang menyebabkan nyeri pada kuadran kanan bawah)5. Nyeri menyebar, terjadi distensi abdomen akibat ileus paralitik dan kondisi memburuk.

E. KOMPLIKASI1. Infeksi luka post operatif terutama pada operasi open apendektomi yang memungkinkan terjadinya kontaminasi dinding abdomen terhadap bagian apendiks yang mengalami inflamasi selama prosedur (Yagmurlu,et al, 2006). 2. Intraabdominal abses3. Obstruksi intestinal4. Septicemia 5. Peritonitis 6. Pylephlebitis, a septic thrombophlebitis of the portal vein7. Enterocutaneous fistulae 8. Fever

F. PEMERIKSAAN PENUNJANGUntuk menegakkan diagnosa pada appendicitis didasarkan atas anamnesa ditambah dengan pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.a. Gejala appendicitis ditegakkan dengan anamnesa, ada 4 hal yang penting adalah :1. Nyeri mula mula di epeigastrium (nyeri visceral) yang beberapa waktu kemudian menjalar keperut kanan bawah.2. Muntah oleh karena nyeri visceral3. Panas (karena kuman yang menetap di dinding usus)4. Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit, menghindarkan pergerakan di perut terasa nyeri.b. Pemeriksaan yang lain1.LokalisasiJika sudah terjadi perforasi, nyeri akan terjadi pada seluruh perut,tetapi paling terasa nyeri pada titik Mc Burney. 2.Test RectalPada pemeriksaan rectal toucher akan teraba benjolan dan penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi.3. Tanda rovsing (+) Melakukan palpasi kuadran bawah kiri yang secara paradoksial menyebabkan nyeri yang terasa dikuadran kanan bawah4. Uji Psoas

Dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menepel di m. poas mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri.

c. Pemeriksaan Laboratorium1. Leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk melindungi tubuh terhadap mikroorganisme yang menyerang pada appendicitis akut dan perforasi akan terjadi leukositosis yang lebih tinggi lagi. Menurut Baretto et al (2010), perbandingan nilai leukosit dan neutrophil pada pasien apendisitis akut dan perforasi apendisitis sebagai berikut

Pemeriksaan Apendisitis AkutPerforasi Apendisitis

White cell countMedian (range)13.8(4.8 28.7 10-9/l)14.8(3.7 27.5 10-9/l)

Neutrophil countMedian (range)11.2(1.8 26.7 10-9/l)12.4(3 24 10-9/l)

Serum C-reactive proteinMedian (range)16 (0.2390 mg/l)100 (0.37403 mg/l)

Sumber: Barreto et al (2010) Acute Perforated Appendicitis: An Analysis Of Risk Factors To Guide Surgical Decision Making

2. Hb (hemoglobin) nampak normal3. Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan appendicitis infiltrat 4. Urine penting untuk melihat apa ada insfeksi pada ginjal.d. Pemeriksaan RadiologiFoto tidak dapat menolong untuk menegakkan diagnose appendicitis akut, kecuali bila terjadi peritonitis, tapi kadang kala dapat ditemukan gambaran sebagai berikut :1. Adanya sedikit fluid level disebabkan karena adanya udara dan cairan2. Kadang ada fekolit (sumbatan)3. Pada keadaan perforasi ditemukan adanya udara bebas dalam diafragma

G. PENATALAKSANAAN a) Perawatan prabedah perhatikan tanda tanda khas dari nyeri:Kuadran kanan bawah abdomen dengan rebound tenderness (nyeri tekan lepas), peninggian laju endap darah, tanda psoas yang positif, nyeri tekan rectal pada sisi kanan. Pasien disuru