Lp App Perforasi

  • View
    43

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Lp App Perforasi

Text of Lp App Perforasi

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHSTIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Jam: 10.00Tgl Pengkajian: 11-11-2015NO. RM: 00063274Tgl MRS: 10-11-2-15Dx. Masuk: DispepsiaRuang/Kelas: Seruni / 2Dokter yang merawat: Dr. Nyoman, S. SpPDNama : Tn. YJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 43 TahunStatus Perkawinan: MenikahAgama: IslamP. Biaya: BPJSPendidikan: SMAPekerjaan: PNSSuku/Bangsa:Sunda/IndonesiaAlamat: Kp. Lebak RT 03 RW 02Keluhan Utama : Sakit di Ulu Hati 2 hari sebelum MRS.Riwayat penyakit saat ini : Klien mengatakan perut terasa nyeri, mual, dan NGT mengalir setelah pemberian susu, tidak BAB, klien mengatakan haus ingin minum dan tidak napsu makan, mukosa bibir kering, turgor kulit kurang elastis, keadaan umum sedikit gelisah. Klien baru pertama kali mengidap dan merasakan sakit seperti sekarang sehingga ia bertanya mengenai penyakitnyaRiwayat penyakit pernah diderita : HipertensiRiwayat penyakit keluarga :Riwayat alergi : ( ) ya() tidakjelaskan :Keluhan umum: () baik( ) sedang( ) lemahKesadaran :Tanda vital TD :120/70 mmHg Nadi : 80 x/mntSuhu : 37 C RR : 21 x/mntPola nafas irama : () Teratur( ) Tidak teraturJenis : ( ) Dispnoe( ) Kusmaul( ) Ceyne Strokes( ) Lain-lain Suara nafas : () Verikuler( ) Stridor( ) Wheezing( ) Ronchi( ) lain-lainSesak nafas : ( ) Ya() TidakBatuk : ( ) Ya() TidakMasalah :

Identitas Pasien

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Pemeriksaan Fisik

Pernafasan

Irama jantung: () Regular ( ) Iregular S1/S2 tunggal( ) Ya( ) TidakNyeri dada: ( ) Ya () TidakBunyi jantung: () Normal ( ) Murmur ( ) Gallop( ) lain-lainCRT: () < 3 dt ( ) > 3 dtAkral: ( ) Hangat ( ) Panas () Dingin kering( ) Dingin basah Masalah :GCS Eye : 4Verbal : 6 Motorik : 5 Total : 15Refleks fisiologis : ( ) patella( ) triceps( ) biceps( ) lain-lain Refleks patologi : ( ) babinsky( ) budzinsky( ) kernig( ) lain-lainIstirahat/tidur : 6 jam/hari Gangguan tidur : terkadang terbangun saat malam hari Masalah :Penglihatan (mata)Pupil: ( ) Isokor( ) Anisokor( ) lain-lainSclera/Konjungtiva: ( ) Anemis() Ikterus( ) lain-lainLain-lain:Pendengaran/TelingaGangguan pendengaran: ( ) Ya() TidakJelaskan :Lain-lain:Penciuman (hidung)Bentuk: ( ) Normal() TidakJelaskan :Gangguan penciuman : ( ) Ya () TidakJelaskan :Lain-lain: Masalah :Kebersihan: () Bersih( ) KotorJumlah Urin: cc/hariwarna : kuning dan pekatJenis :Alat bantu (kateter, dan lain-lain) :Kandung kencing membesar: ( ) Ya() TidakNyeri tekan: ( ) Ya() TidakGangguan : ( ) Anuria( ) Oliguri( ) Retensi( ) Nokturia ( ) Inkontinensia( ) lain-lainMasalah :Nafsu makan : ( ) Baik() MenurunFrekuensi : 2 x/hariPorsi makan: ( ) Habis () TidakKet:Diet : Minum: cc/hariJenis :Kardiovaskuler

Persyarafan

Pengindraan

Perkemihan

Pencernaan

Mulut dan Tenggorokan Mulut: ( ) Bersih( ) Kotor() BerbauMukosa: ( ) Lembab() Kering( ) StomatitisTenggorokan: () Nyeri telan( ) Kesulitan menelan ( ) Pembesaran tonsil ( ) lain-lainAbdomen: () Tegang() Kembung ( ) Ascites( ) Nyeri tekan, lokasi :Peristaltik: x/mntPembesaran hepar: () Ya( ) TidakPembesaran lien: ( ) Ya() TidakBuang air besar: 1 x/hariTeratur :( ) Ya( ) TidakKonsistensi Bau : khas fesesWarna : kuningLain-lain: Masalah :Kemampuan pergerakan sendi : ( ) Bebas() TerbatasKekuatan otot:KulitWarna kulit : ( ) Ikterus( ) Sianotik ( ) Kemerahan( ) Pucat ( ) HiperpigmentasiTurgor : () Baik( ) Sedang ( ) JelekOdema : ( ) Ada() Tidak ada Lokasi :Luka : ( ) Ada() Tidak ada Lokasi :Tanda infeksi luka: ( ) Ada() Tidak adaYang ditemukan : Kalor/dolor/tumor/nyeri/fungsiolaesaLain-lain : Masalah : 1. Intoleransi aktifitas 2. Nyeri akut 3. Resti Infeksi/ Resiko Infeksi 4. Gangguan perfusi jaringan periferPembesaran Tyroid: ( ) Ya() TidakHiperglikemia: ( ) Ya( ) Tidak Hipoglikemia( ) Ya () TidakLuka gangren: ( ) Ya( ) Tidak Pus( ) Ya () TidakMasalah :Mandi: 2x sehariSikat gigi : 2x sehariKeramas: 2x semingguMemotong kuku : 1x semingguGanti pakaian : RutinMasalah : 1. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL (personal Hygiene)

Muskuloskeletal/ Integumen

Endokrin

Personal hygiene

Orang yang paling dekat : IstriHubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : sering bersosialisasi karena pasien bekerja di kantor kelurahan, dan Komunikasi pasien berjalan dengan baik di keluarga dan orang lain.Kegiatan ibadah : pasien mengatakan shalat tetap berjalan hanya saja pernah terlewat sesekali.Masalah:LABORATORIUMHematologiKimia (Lain-lain)Hemoglobin : 13,6 g/dl1. Amilase : 65 U/LLeukosit : 23,0 103/l2. Lipase : 27 U/LHematokrit : 40 %Kimia (Elektrolit)Trombosit : 245 103/l1. Natrium : 150 mEq/LKimia (Karbohidrat)2. Kalium : 3,6 mEq/LSGOT : 19 /L3. Chlorida : 112 mEq/L SGPT : 15 /LKimia (Fungsi Hati)Kimia (Fungsi Ginjal)1. Bilirubin Direk : 0.39 mg/dlUreum : 34 mg/dl2. Bilirubin Indirek : 0.47 mg/dlCreatinin : 1,2 mg/dl3. Gamma GT (GGT) : 19 U/LHematokrit / Koagulasi4. Bilirubin Total : 0.86 mg/dlPT : 17, 8 detikKontrol PT : 15,5 detikINR : 1,24aPTT : 45,3 detikKontrol aPTT : 33,8 detikObat oral yang diberikanObat suntik yang diberikanSucralfat 3x11. Omeprazol 2x40Paracetamol 3x12. PCT 3x5003. Cefotacim 3x1 grObat yang diberikan4. Tramal 3x100RL + Aminofluid Ketorolac Psiko-Sosio-Spiritual

Pemeriksaan penunjang

Radiologi/ USG, dll

Terapi :

ANALISA DATANODataProblemEtiologi

1.

2.

3.

4.Data SubjektifKlien mengatakan nyeri perut, kram perut, sakit ulu hati. Data ObjektifKesadaran pasien composmentis dan keadaan umum sedikit gelisah,Ekspresi wajah tampak tegang, Skala nyeri 6, pasien terlihat Memegangi perutnya dan terlihat dengan wajah meringis.TD : 120/70 mmHg S : 37 oC N : 80 x/mnt R : 21 x/mntTeraphy ketorolac 3 x 30 mg bila nyeriData SubjektifKlien mengatakan masih mual dan tidak napsu makan, dan NGT mengalir setelah pemberian susu.Data ObjektifKlien terlihat gelisah tidak bisa diam, NGT produksi warna coklat kehijauan.Data Subjektif Klien mengatakan haus pingin minum.Data ObjektifKlien terlihat dengan Mukosa bibir kering, turgor kulit kurang elastis, warna urin kuning pekat dan terpasang Infus Aminofluid : RL /12 jamData SubjektifKlien bertanya tentang penyakitnya.Data ObjektifKlien terlihat bingung.

Agen Injuri Biologi (00132)

Ketidakmampuan untuk memasukan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologi(00002)

Kehilangan volume cairan secara aktiv(000027)

Tidak mengetahui sumber sumber informasi(00126)Nyeri Akut

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Defisit volume cairan

Kurang Pengetahuan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Injuri Biologi (00132)2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan untuk memasukan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologi (00002)3. Defisit volume cairan berhubungan dengan Kehilangan volume cairan secara aktiv (000027)4. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan tidak mengetahui sumber sumber informasi (00126)

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama pasien : Tn. YNama mahasiswa: Ana AprilianaRuang : SeruniNPM:No Rm: 00063274NoTanggal Dan JamDiagnosa KeperawatanTujuan Dan Kriteria HasilIntervensiRasional

1.

2.

3.

4.

10 November 2015Jam 15:40

10 november 2015Jam 15.40

10 november 2015

10 November 2015NANDANyeri Akut berhubungan dengan Agen Injuri Biologi (00132)

NANDAKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan untuk memasukan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologi (00002)

NANDADefisit volume cairan berhubungan dengan Kehilangan volume cairan secara aktiv (000027)

NANDAKurang Pengetahuan berhubungan dengan tidak mengetahui sumber sumber informasi (00126)

NOC : Pain LevelSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jamPasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

NOCNutritional statusSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jamPasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mengerti factor yang meningkatkan berat badan Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien

NOCFluid Balance Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NOCKnowledge : disease processSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama 8 jampasien menunjukkanpengetahuan tentangproses penyakit dengankriteria hasil: Pasien menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan. Pasien dan Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.NIC : Pain Management1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi, Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan1. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan1. Pertahankan Immobilisasi1. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: nafas dalam dan batuk efektif1. Berikan analgetik unt