BAB IIIPENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

I.Identitas diri klienNama :Tn. UUmur :55 tahunJenis kelamin :Laki-LakiAlamat :labun 01/01 Ngombol PurworejoStatus perkawinan :KawinAgama :IslamSuku :JawaPendidikan :SMAPekerjaan :PNSSumber informasi :Klien dan keluargaTgl pengkajian : 23 Maret 2013II.Riwayat Penyakit1.Keluhan utama Klien mengeluhkan lemas, sesak, dan batuk.2.Riwayat penyakit sekarangKlien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 22 maret 2013 dengan keluhan sesak, mual, badan terasa lemah, terdapat edema pada ekstremitas bawah. Tanda-tanda vital ketika masuk rumah sakit yaitu tekanan darah : 170/100, Nadi : 88x/i, RR : 28 x/i, S : 36,7 C.3.Riwayat penyakit dahuluKeluarga klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya dengan keluhan sakit hipertensi. Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit Diabetes militus, hipertensi dan asma.4.Diagnosa medisGagal ginjal stadium VIII.Pengkajian1.Persepsi dan pemeliharan kesehatanMenurut penuturan keluarga, Pasien memandang kesehatan sanggat penting untuk dijaga. Jika klien merasakan sakit, demam, atau sekedar flu biasanya klien memeriksakan diri ke Puskesmas atau ke pelayanan kesehatan terdekat2.Pola nutrisiProgram di RS: Tinggi proteinIntake makanan:klien makan 3x sehari.Intake Cairan:Klien minum 4 gelas/hari, air putihdan teh.Balance cairan :-Input cairan :Makan+minum :1500 ccAir metabolisme :275 cc (5cc/kg bb/hari) + 1775 cc-output cairan : Urine : 300 cc/ hari/24jam Fases : 100 cc + : 400 cc-IWL = 15xBB = 15x63kg = 39,37 cc/jam/ 24 jam 24 jamBalance cairan :Input output-IWL : 1775 cc 400 cc39,37 :+1335,63 cc4.Pola eliminasi:Sebelum sakitkeluargaklienmengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. DanSaat sakitklien belum pernah BAB, terpasang cateter dengan urin keluar300 cc per 12 jam.5.Pola aktivitas dan latihanKemampuan perawatan diri0123

Makan / minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah / berjalan

Ambulasi / ROM

Keterangan:0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain 3:tergantung total6.Pola tidur dan istirahatSebelum sakit keluargaklienmengatakan bahwa klienmulai tidur malam sekitar jam 22.00 kemudian subuh jam 04.30 bangun untuk melaksanakan solat subuh.Saatiniklienhanya terbaring ditempat tidur, klien mengatakan badannya lemah.7.Pola perceptualKlien mengatakan nafasnya sesak, batuk tetapi tidak berdahak, badan terasa lemah, klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas, klien hanya mampu berbaring ditempat tidur, semua kegiatan dilakukan di tempat tidur, termasuk toileting. Mata sedikit kurang jelas, lapang pandang normal, pupil reaktif terhadap cahaya, Pendengaran tidak ada masalah, Klien masih bisa merasakan rasa asin, manis, pahit,asem. Pengecapan klien masih normal, nyeri dirasakan ketika ditusuk jarum pemasangan ases. Nyeri dirasakan selama 5 menit setelah dilakukan pemasangan asses, nyeri terasa pada tangan kanan dan pangkal paha.8.Pola persepsi diriKlien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah dengan keadaan sehat, dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa seperti sebelum masuk rumah sakit. Klien berorientasi dan berhubungan baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung. Klien tidak menunjukkan adanya menarik diri atau minder.9.Pola seksulitas dan reproduksi Klien sudah menikah dan mempunyai 3 anak dan saat ini istri klien sudah menopouse.10.Pola peran dan hubunganSaat ini klien tinggal bersamaistri, klien mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam keluarga baik kepadaistrimaupun mertuanya. Klien juga mengatakan selama ini berhubungan baik dengan semua anggota keluarga dan tetangga. Saat klien dirawatpun keluarga terutamaistridananaknyasenantiasa mendampingi beliau.11.Pola managemen koping stressDari penuturan keluarga pasien dalam memanagement stress keluarga membiasakan berekreasi bersama atau hanya sekedar menonton TV.12.Sistem nilai dan keyakinanKlien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk keadaan nya sekarang.IV.Pemeriksaan Fisik1.Keluhan yang dirasakan saat ini:Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakanbadannyalemesTD pre HD : 159/ 83mmHgTD post HD: 150/79mmHgRR: 26x/menitHR: 78x/menitS:36CBB pre HD : 63 kga.KepalaBentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan sebagian beruban, lebat,kebersihan kepala baik,rambut klien panjang lurus,tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala, penyebaran rambut meratab.TelingaTelinga simetris, tidak terdapat serumenc.MataTerdapat ikterik pada sklera, tidak strabismus,pupil Isokor, skrera anikterikmata anemis dan tidak ada udema palpebra.d.HidungSimetris kiri dan kanan, terpasang kanul oksigen 3 lpme.MulutBibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersihf.LeherPosisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar tyroidg.ThoraxPergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler, perkusi: sonor.h.Abdomenperkusi: suara timpani, peristaltik usus 12x/menit.i.EkstremitasTidak ada luka dan dapat melakukan pergerakan dengan baik, terdapat udem pada ekstremitas bawah, capillary refil 4 detik.2. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan darahTanggal 24 Maret 2012 Parameter Nilai normal HB8,5 mg/dl12-16NORMAL

UREA197 mg/dl10-50HIGH

CREATININ8,46 mg/dl0,5-1,2HIGH

K4,8 mmol/dl3,4-5,4NORMAL

NA149 mmol/dl135-155NORMAL

Cl97 mmol/dl95-108NORMAL

URIC ACID7,8 mg/dl3,4-7HIGH

IV.ANALISA DATADATAPROBLEMETIOLOGI

DO :klien tampak bernafas mengunakanTerpasang nasal kanul3L/mntKesadarannya compos mentis, GCS 14.Klien merasakanbadannyalemesTD pre HD : 159/ 83mmHgTD post HD: 150/79mmHgRR: 26x/menitHR: 78x/menitS:36CDS :Klien mengatakan nafas terasa sesak.klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas.klien mengatakan batuk tetapi tidak ada dahakPola nafas tidak efektifDepresi pusat pernafasan

DS :Klienmengatakan BBterakhir adalah 63 kgDO :Ke dua kaki terlihat edemaBAK kurang lebih 300ccCapillary raffylkurang lebih 4 detikBalance cairan+1335,63 ccKelebihan volume cairanMekanisme pengaturan melemah

DS :Klien mengatakan lemesDO :Kesadarannya compos mentis, GCS 14.Klien merasakanbadannyalemesTD pre HD : 159/ 83mmHgTD post HD: 150/79mmHgRR: 26x/menitHR: 78x/menitS:36CUrea197 mg/dlCreatinin8,46 mg/dlKedua kaki edemaGangguan pefusi jaringan renalpenurunan suplai oksigen di ginjal

DO :klien hanya tiduranklien tampak terbaring lemahTerpasang nasal kanul3L/mntkonjungtiva anemisaktivitas dibantu keluargaKesadarannya compos mentis, GCS 14.Klien merasakanbadannyalemesTD pre HD : 159/ 83mmHgTD post HD: 150/79mmHgRR: 26x/menitHR: 78x/menitS:36CDS:klien mengatakan mengatakan badannya lemas.klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas.Intoleransi aktivitas

Kelemahan menyeluruh

V.DIAGNOSA KEPERAWATANBerdasar analisa data dapat di simpulkan dianosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah :1.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan2.Kelebihan volume cairan berhubungan denganmekanisme pengaturan melemah3.Gangguan pefusi jaringan renal berhubungan dengan penurunan suplai oksigen di ginjal4.Intoleransi aktivitasberhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigenVI.PERENCANAAN KEPERAWATANNOHARI/TANGGALDX. KEPERAWATANNOCNIC

1Sabtu, 23 maret 2013Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengandepresi pusat pernafasan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama3x24 jampasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanBerikan bronkodilatorBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2Bersihkan mulut, hidung dan secret trakeaPertahankan jalan nafas yang patenObservasi adanya tanda tanda hipoventilasiMonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiMonitor vital signInformasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.Ajarkan bagaimana batuk efektifMonitor pola nafas

2Sabtu 23 maret 2013Kelebihan Volume Cairanberhubungan dengan Mekanisme pengaturan melemah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria:Terbebas dari edema, efusi, anaskaraBunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneuTerbebas dari distensi vena jugularis,Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBNTerbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingungPertahankan catatan intake dan output yang akuratPasang urin kateter jika diperlukanMonitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )Monitor vital signMonitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)Kaji lokasi dan luas edemaMonitor masukan makanan / cairanMonitor status nutrisiBerikan diuretik sesuai interuksiKolaborasi pemberian obatMonitor berat badanMonitor elektrolitMonitor tanda dan gejala dari odema

Perfusi jaringan renal tidak efektifberhubungan dengan gangguan transport O2

Setelah dilakukan asuhan selama3x24 jamketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:Tekanan systole dan diastole dalam batas normalTidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan ototNa, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normalTidak ada distensi vena leherTidak ada bunyi paru tambahanIntake output seimbangTidak ada oedem perifer dan asitesTdak ada rasa haus yang abnormalMembran mukosa lembabHematokrit dbnWarna dan bau urin dalam batas normal.Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urinObservasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)Pertahankan intake dan output secara akuratMonitor TTVPasien Hemodialisis:Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejangObservasi reaksi tranfusiMonitor TDMonitor BUN, Creat, HMT dan elektrolitTimbang BB sebelum dan sesudah prosedurKaji status mentalMonitor CTPasien Peritoneal Dialisis:Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BBKaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedurMonitor adanya respiratory distressMonitor banyaknya dan penampakan cairanMonitor tanda-tanda infeksi

Intoleransi aktivitasBerhubungandengan ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigenSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama3x24 jam pasien bertoleransi terhadap aktivitas denganKriteria Hasil :Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RRMampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiriKeseimbangan aktivitas dan istirahat

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitasKaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahanMonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuatMonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihanMonitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasienKolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanBantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosialBantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkanBantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krekBantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luangBantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitasSediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitasBantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatanMonitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual.

VII.IMPLEMENTASINODX. KEPERAWATANTANGGALJAMIMPLEMENTASIEVALUASI

1Kelebihan Volume Cairanberhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah

27 maret 2013Mempertahankan cintake dan output yang akuratInput : 1775ccOutput : 400ccMemonitor vital signdan keadaan umumKesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakanbadannyalemesTD pre HD : 159/ 83mmHgTD post HD: 150/79mmHgRR: 26x/menitHR: 78x/menitS:36CBB pre HD : 63 kgMemonitor indikasi retensi / kelebihan cairanyang ditandai dengan adanya edema pada ekstremitasMengkaji lokasi dan luas edemaMonitor masukan makanan / cairanMakan+minum :1500 ccAir metabolisme : 275 cc (5cc/kg bb/hari)Memonitor berat badan: BB pre HD : 63 kgMemberikan posisi kaki agak tinggiS :Klienmengatakan BBterakhir adalah 63 kgO :Kedua kaki terlihat edemaBAK kurang lebih 300ccCapillary raffylkurang lebih 4 detikBalance cairan+1335,63 ccA :Masalah teratasi sebagianP :Lanjutkan intervensi

Pola Nafas tidak efektifberhubungandengan depresi pusat pernafasan

23 maret 2013Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiyaitu posisi semifowler dan memberikan O 3 lpmAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanMengaturintake cairan mengoptimalkan keseimbangan.Makan+minum :1500 ccAir metabolisme : 275 cc (5cc/kg bb/hari)S :Klien mengatakan lemesO :Kesadarannya compos mentis, GCS 14.Klien merasakanbadannyalemesTD pre HD : 159/ 83mmHgTD post HD: 150/79mmHgRR: 26x/menitHR: 78x/menitS:36CUrea197 mg/dlCreatinin8,46 mg/dlKedua kaki edemaAMasalah teratasi sebagianPLanjutkan intervensi

Perfusi jaringan renal tidak efektifberhubungan dengangangguan transport O2

23 maret 2013Memonitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin. Hasil laboraturium tanggal 22 maret 2013 :Urea 197 mg/dlCreatinin 8,46 mg/dlPertahankan intake dan output secara akuratIntake = 1775 ccOutput= 400 ccMemonitor TTVTD pre HD : 159/ 83mmHgTD post HD: 150/79mmHgRR: 26x/menitHR: 78x/menitS:36CPasien Hemodialisis:Mengobservasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejangMemonitor TDTD pre HD : 159/ 83mmHgTD post HD: 150/79mmHgTimbang BB sebelum dan sesudah prosedurBB pre HD : 63 kgPasien Peritoneal Dialisis:Mengkajitemperatur, TD, denyut perifer, RR dan BBTD pre HD : 159/ 83mmHgTD post HD: 150/79mmHgRR: 26x/menitHR: 78x/menitS:36CS:klien mengatakan mengatakan badannya lemas.klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas.O :klien hanya tiduranklien tampak terbaring lemahTerpasang nasal kanul3L/mntkonjungtiva anemisaktivitas dibantu keluargaKesadarannya compos mentis, GCS 14.Klien merasakanbadannyalemesTD pre HD : 159/ 83mmHgTD post HD: 150/79mmHgRR: 26x/menitHR: 78x/menitS:36CA :Masalah teratasi sebagianP :Lanjutkan intervensi

Intoleransi aktivitasBerhubungandengan ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen23 maret 2013Mengobservasiadanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitasKlien mengatakan klien merasa sesak pada saat beristirahatMemantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas dan perawatan diriPada saat berbaringRR: 26x/menitHR: 78x/menitMembantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanKlien mengatakan klien tidak mampu beraktifitas klien mengatakan jika beraktivitas nafas klien terasa sesak

DS :Klien mengatakan lemesDO :Kesadarannya compos mentis, GCS 14.Klien merasakanbadannyalemesTD pre HD : 159/ 83mmHgTD post HD: 150/79mmHgRR: 26x/menitHR: 78x/menitS:36CUrea197 mg/dlCreatinin8,46 mg/dlKedua kaki edema