LAPORAN PENDAHULUAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

A. Pengertian

Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai

kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulus

filtration rate (GFR).(6)

CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal

mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidious)

dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolism, cairan, dan

keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia.(9)

Gagal ginjal kronik berdasarkan National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease

Outcome Quality Initiative (K/000/) Guidelines Update tahun 2002 dalam panduan

pelayanan medic model interdisiplin penatalaksanaan oleh Dr. Imam Rasjidi, definisi

penyakit gagal ginjal kronik (GGK) adalah:

1. Kerusakan ginjal > 3 bulan, berupa kelainan struktur ginjal, dapat atau tanpa disertai

penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) yang ditandai dengan:

- Kelainan patologi, dan

- Adanya pertanda kerusakan ginjal, dapat berupa kelainan laboratorium darah atau

urine, atau kelainan radiologi.

2. LFG < 60 ml/ menit/1,73 m2 selama >3 bulan, dapat disertai atau tanpa disertai

kerusakan ginjal.

Dari pengertian diatas, dapat disimpulkan bahwa gagal ginjal kronik (GGK) atau

Chronic Kidney Disease (CKD) adalah gangguan fungsi renal dimana terjadi

penurunan fungsi ginjal yang cukup berat secara perlahan-lahan (menahun) yang

progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan

metabolisme dan kesimbangan cairan dan elektrolit.

B. Etiologi

Beberapa individu tanpa kerusakan ginjal dan dengan GFR normal atau meningkat

dapat beresiko menjadi CKD, sehingga harus dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk

menentukan apakah individu-individu ini menderita CKD atau tidak. (3,5,8)

Kondisi-kondisi yang meningkatkan resiko terjadinya CKD:

1. Riwayat penyakit ginjal polikistik atau penyakit ginjal genetik lainnya di keluarga

2. Bayi dengan berat badan lahir rendah

3. Anak-anak dengan riwayat gagal ginjal akut akibat hipoksia perinatal atau serangan

akut lainnya pada ginjal

4. Hipoplasia atau displasia ginjal

5. Gangguan urologis, terutama uropati obstruktif

6. Refluks vesikoureter yang berhubungan dengan infeksi saluran kemih berulang dan

parut di ginjal

7. Riwayat menderita sindrom nefrotik dan nefritis akut

8. Riwayat menderita sindrom uremik dan nefritis akut

9. Riwayat menderita purpura Henoch-Schonlein

10. Diabetes Melitus

11. Lupus Eritermatosus Sistemik

12. Riwayat menderita hipertensi

13. Penggunaan jangka panjang obat anti inflamasi non steroid

C. Klasifikasi

Pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat GFR (Glomerulus Filtrat Rate)1:

1. Stadium 1

Kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dengan GFR masih

normal > 90 ml/menit/1,73 m2.

2. Stadium 2

Kerusakan ginjal ringan dengen penurunan nilai GFR, belum terasa gejala yang

mengganggu.

Kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persistan dengan GFR 60-89

ml/menit/1,73 m2.

3. Stadium 3

Kerusakan ginjal masih bisa dipertahankan.

Kelainan ginjal dengan GFR 15-29 ml/menit/1,73 m2.

4. Stadium 5

Kerusakan parah harus cuci ginjal.

Kelainan ginjal dengan GFR < 15 ml/menit/1,73m2.

Progresi CRF melewati empat tahap, yaitu penurunan cadangan ginjal, insufiensi

ginjal, gagal ginjal, dan end-stage renal disease. Tahap perkembangan gagal ginjal

menurut Baradero yaitu:

1. Penurunan cadangan ginjal

- Sekitar 40-75% nefron tidak berfungsi

- Lajut filtrasi glomerulus 50-50% normal

- BUN dan kreatinin serum masih normal

- Pasien asimtomatik

2. Gagal ginjal (insufisiensi ginjal)

- 75-80% nefron tidak berfungsi

- Laju filtrasi glomerulus 20-40% normal

- BUN dan kreatinin serum mulai meningkat

- Anemia ringan dan azotemia ringan

- Nokturia dan poliuria

3. Gagal ginjal

- Laju filtrasi glomerulus 10-20% normal

- BUN dan kreatinin serum meningkat

- Anemia, azotemia, dan asidosis metabolik

- Berat jenis urine 1,010

- Poliuria dan nokturia

4. End stage renal disease (ESRD)

- Lebih dari 80% nefron tidak berfungsi

- Laju filtrasi glomerulus kurang dari 10% normal

- BUN dan kreatinin tinggi

- Anemia, azotemia, dan asidosis metabolik

- Berat jenis urine tetap 1,010

- Oliguria

Perbandingan nilai kreatinin, laju filtrasi glomerulus dan clearance rate untuk menilai

fungsi ginjal.(3)

GFR

(mg/dL)

Kreatinin (ml/ menit/

1,73 m2)

Clearance Rate (ml/

menit)

Normal >90 Pria <1,3 Pria 90-145

Wanita <1,0 Wanita 75-115

Gangguan ginjal

ringan

60-89 Pria 1,3-1,9

Wanita 1-1,9

56-100

Gangguan ginjal

sedang

30-59 2-4 35-55

Gangguan ginjal

berat

15-29 >4 <35

D. Patofisiologis/Pathway

Pada awal perjalanannya, keseimbangan cairan, penanganan garam, dan penimbunan

produk sisa masih bervariasi dan bergantung pada bagian ginjal yang sakit. Sampai fungsi

ginjal turun kurang dari 25% normal, manifestasi klinis gagal ginjal kronis mungkin

minimal karena nefron-nefron lain yang sehat mengambil alih fungsi nefron yang rusak.

Nefron yang tersisa meningkatkan laju filtrasi, reabsorbsi, dan sekresinya serta

mengalami hipertrofi dalam proses tersebut. Seiring dengan mankin banyaknya nefron

yang mati, nefron yang tersisa menghadapi tugas yang semakin berat, sehingga nefron-

nefron tersebut ikut rusak dan akhirnya mati. Sebagian dari siklus kematian ini

tampaknya berkaitan dengan tuntutan pada nefron-nefron yang ada untuk meningktkan

reabsorbsi protein. Seiring dengan penyusutan progresif nefron, terjadi pembentukan

jaringan parut dan penurunan aliran darah ginjal. Pelepasan rennin dapat meningkat, dan

bersama dengan kelebihan beban cairan, dapat menyebabkan hipertensi. Hipertensi

mempercepat gagal ginjal, mungkin dengan meningkatkan filtrasi (karena tuntutan untuk

mempercepat gagal ginjal, mungkin dengan meningkatkan filtrasi (karena tuntutan untuk

reabsorbsi) protein plasma dan menimbulkan stress oksidatif.

Kegagalan ginjal membentuk eritroprotein dalam jumlah yamg adekuat seringkali

menimbulkan anemia dan keletihan akibat anemia berpengaruh buruk pada kualitas

hidup. Selain itu, anemia kronis menyebabkan penurunan oksigenasi jaringan di seluruh

tubuh dan mengaktifkan refleks-refleks yang ditujukan untuk meningkatkan curah

jantung guna memperbaiki oksigenasi. Refleks ini mencakup aktivasi susunan saraf

simpatis dan peningkatan curah jantung. Akhirnya, perubahan tersebut merangsang

individu yang menderita gagal ginjal mengalami gagal jantung kongesttif sehingga

penyakit ginjal kronis menjadi satu faktor resiko yang terkait dengan penyakit jantung.(3)

Selama gagal ginjal kronik beberapa nefron termsuk glomeruli dan tubula masih

berfungsi, sedangkan nefron yang lain sudah rusak dan tidak berfungsi lagi. Nefron yang

masih utuh dan berfungsi mengalami hipetrofi dan menghasilkan filtrat dalam jumlah

banyak. Reabsorbsi tubula juga meningkat walaupun laju filtrasi glomerulus berkurang.

Kompensasi nefron yang masih masih utuh dapat membuat ginjal mempertahankan

fungsinya sampai tiga perempat nefron rusak. Solut dalam cairan menjadi lebih banyak

dari yang dapat direabsorbsi dan mengakibatkan dieresis osmotic dengan poliura dan

haus. Akhirnya, nefron yang rusak bertambah dan terjadi oliguria akibat sisa metabolisme

tidak disekresikan.

Tanda dan gejala timbul akibat cairan dan elektrolit yang tidak seimbang, perubahan

fungsi regulator tubuh, dan retensi solut. Anemia terjadi karena produksi eritrosit juga

terganggu (sekresi eritropoietin ginjal berkurang). Pasien mengeluh cepat lelah, pusing,

dan letargi. Hiperurisemia sering ditemukan pada pasien dengan ESDR. Fosfat serum

juga meningkat, tetapi kalsium mungkin normal atau di bawah normal. Hal ini disebabkan

eksresi ginjal terhadap fosfat menurun. Ada peningkatan produksi parathormon sehingga

kalsium serum mungkin normal.

Tekanan darah meningkat karena adanya hipervolemia; ginjal mengeluarkan

vasopresor (renin). Kulit pasien juga mengalami hiperpigmentasi serta kulit tampak

kekuningan atau kecoklatan. Uremic frosts adalah kristal deposit yang tampak pada pori-

pori kulit. Sisa metabolism yang tidak dapat diekskresikan oleh ginjal diekskresikan

melalui kapliler kulit yang halus sehingga tampak uremic frosts: pasien dengan gagal

ginjal yang berkembang dan menjadi berat tanpa pengobatan yang efektif), dapat

mengalami tremor otot, kesemutan betis dan kaki, perikarditis dan pleuritis. Tanda ini

dapat hilang apabila kegagalan ginjal dapat ditangani dengan midifikasi diet, medikasi,

dan atau dialysis.

Gejala uremia terjadi sangat perlahan sehingga pasien tidak dapat menyebutkan

awitan uremianya. Gejala azotemia juga berkembang, termasuk letargi, sakit kepala,

kelelahan fisik dan mental, berat badan menurun, cepat marah, dan depresi. Gagal ginjal

yang berat menunjukkan gejala anoreksia, mual dan muntah yang berlangsung terus,

pernapasa pendek, edema pitting, serta pruritus.

E. Manifestasi Klinis

Menurut Corwin, 2009 gambaran klinis pada gagal ginjal yaitu:

- Pada gagal ginjal stadium 1, tidak tampak gejala-gekala klinis.

- Seiring dengan perburukan penyakit, penurunan pembentukan eritropoietin

menyebabkan keletihan kronis dan muncul tanda-tanda awal hipoksia jaringan dan

gangguan kardiovaskular.

- Dapat timbul poliuria (peningkatan pengeluaran urin) karena ginjal tidak mampu

memekatkan urin seiring dengan perburukan penyakit.

- Pada gagal ginjal stadium akhir, pengeluaran urin turut akibat GFR rendah.

Menurut Baradero, 2008:

Penyebab Tanda/ gejala Parameter pengkajian

Sistem hematopoietic

Eritropoietin menurun

Perdarahan

Trombositopenia ringan

Kegiatan trombosit

menurun

Anemia, cepat lelah

Trombositopenia

Ekimosis

Perdarahan

Hematokrit

Hemoglobin

Hitung trombosit

Petekie dan hematoma

Hematemesis dan melena

Sistem kardiovaskular

Kelebihan beban cairan

Mekanisme renin-

angiotensin

Anemia

Hipertensi kronik

Toksin uremik dalam

cairan pericardium

Hipervolemia

Hipertensi

Takikardi

Disritmia

Gagal jantung kongestif

Pericarditis

Tanda vital

Berat badan

Elektrocardiogram

Auskultasi jantung

Pemantauan elektrolit

Kaji keluhan nyeri

Sistem pernapasan

Mekanisme kompensasi

untuk asidosis metabolic

Toksin uremik

Takipnea

Pernapasan kussmaul

Halitosis uremik atau

fetor

Pengkajian pernapasan

Hasil pemeriksaan gas

darah arteri

Paru uremik

Kelebihan beban cairan

Sputum yang lengket

Batuk disertai nyeri

Suhu tubuh meningkat

Hilar pneumonitis

Pleularr friction rub

Edema paru

Inspeksi mukosa oral

Tanda vital

Sistem gastrointestinal

Perubahan kegiatan

trombosit

Toksin uremik serum

Ketidakseimbangan

elektrolit

Urea diubah menjadi

amonia oleh saliva

Anoreksia

Mual dan muntah

Perdarahan

gastrointestinal

Distensi abdomen

Diare dan konstipasi

Asupan dan haluaran

Hematokrit

Hemoglobin

Uji guaiak untuk feses

Kaji feses

Kaji nyeri abdomen

Sistem neurologi

Toksin uremik

Ketidakseimbangan

elektrolit

Edema serebral karena

perpidahan cairan

Perubahan tingkat

kesadaran; letargi,

bingung, stupor, dan

koma

Kejang

Tidur terganggu

Asteriksis

Tingkat kesadaran

Refleks

Elektroensefalogram

Keseimbangan elektrolit

Sistem skeletal

Absorbsi kalsium

menurun

Ekskresi fosfat menurun

Osteodistrofi ginjal

Rickets ginjal

Nyeri sendi

Pertumbuhan lambat

pada anak

Faktor serum

Kalsium serum

Kaji nyeri sendi

Kulit

Anemia

Pigmentasi

Kelenjar keringat

Pucat

Pigmentasi

Lecet, lebam, dan luka

Kaji warna kulit

mengecil

Kegiatan kelenjar lemak

menurun

Ekskresi sisa metabolism

melalui kulit

Pruritus

Ekimosis

Lecet

Uremic frosts

Perhatikan garukan pada

kulit

Sistem perkemihan

Kerusakan nefron Haluaran urin berkurang

Berat jenis urin menurun

Proteinuria

Fragmen dan sel dalam

urin

Natrium dalam urin

berkurang

Asupan dan haluaran

BUN dan kreatinin serum

Elektrolit serum

Berat jenis urin

Sistem reproduksi

Abnormalitas hormonal

Anemia

Hipertensi

Malnutrisi

Infertilitas

Libido menurun

Disfungsi ereksi

Anemorea

Lambat pubertas

Menstruasi

Hamatokrit

Hemoglobin

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Radiologi

Ditunjukkan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat kompliksi ginjal.

2. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya massa

kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas.

3. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk

diagnosis histologist.

4. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.

5. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa.

6. Foto Polos Abdomen

Menilai besar dan bentuk ginjal serta ada batu atau obstruksi lain.

7. Pielografi Intravena

Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal ginjal pada

usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat.

8. USG

Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises,

dan ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises dan

ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.

9. Renogram

Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi gangguan (vaskuler, parenkim) serta sisa

fungsi ginjal

10. Pemeriksaan Radiologi Jantung

Melihat adanya kardiomegali, efusi perkarditis

11. Pemeriksaan Radiologi Paru

Melihat uremik lung yang disebabkan karena bendungan

12. EKG

Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis,

aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalimia)

13. Biopsi Ginjal

Dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostic gagal ginjal ginjal kronis atau

perlu untuk mengetahui etiologi

14. Pemeriksaan Laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal

a. Laju endap darah

b. Urine

- Volume

Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak ada (anuria).

- Warna

Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh pus/nanah, bakteri,

lemak, partikel koloid, fosfat, sedimen kotor, warna kecoklatan menunjukkan

adanya darah, miglobin, dan porfirin.

- Berat Jenis

Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat).

- Osmolalitas

Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular, amrasio

urine/ureum sering 1:1.

c. Kreatinin

Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL diduga tahap akhir

d. Hiponatremia

e. Hiperkalemia

f. Hipokalsemia dan hiperfosfatemia

g. Gula darah tinggi

h. Hipertrigliserida

i. Asidosis metabolic

G. Penatalaksanaan

Secara garis besar penatalaksanaan gagal ginjal kronik menurut dr. Imam Rasjidi

dalam bukunya yang berjudul Panduan Pelayanan Medik Model Interdisiplin

Penatalaksaan Kanker Serviks dengan Gangguan ginjal meliputi:

1. Pengobatan penyakit dasar atas diagnosis yang ada

2. Pengobatan terhadap penyakit penyerta

3. Penghambatan progresivitas penurunan fungsi ginjal

4. Pencegahan dan pengobatan terhadap penyait kardiovaskular

5. Pencegahan dan pengobatan terhadap komplikasi

6. Persiapan dan pemilihan terapi pengganti ginjal, khususnya apabila sudah didapatkan

gejala dan tanda-tanda uremia.

Terapi non farmakologis:

1. Pengaturan asupan protein:

- Pasien non dialysis 0,6-0,75 g/ kg BB ideal/ hari sesuai dengan CCT dan toleransi

pasien

- Pasien hemodialisis 1-1,2 g/ kg BB ideal/ hari

- Pasien peritoneal dialysis 1,3 g/ kg BB/ hari

2. Pengaturan asupan kalori: 35 kal/ kg BB ideal/ hari

3. Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan mengandung jumlah yang

sama antara lemak bebas jenuh dan tidak jenuh.

4. Pengaturan asupan karbohidrat: 50-60% dari kalori total

5. Pengaturan asupan garam dan mineral

- Garam (NaCl): 2-3 g/ hari

- Kalium 40-70 mEq/ kg BB/ hari

- Fosfor: 5-10 mg/ kg BB/ hari

- Pasien HD 17 mg/ hari

- Kalsium: 1400-1600 mg/ hari

- Besi: 10-18 mg/ hari

- Magnesium: 200-300 mg/ hari

- Asam folat pasien hemodialisa: 5 mg

- Air: jumlah urine 24 jam + 500 ml (IWL)

Pada CAPD air disesuaikan dengan jumlah dialisat yang keluar. Kenaikan berat badan

diantara waktu HD <5% BB kering.

1. Terapi farmakologis:

- Kontrol tekanan darah

Penghambat ACE atau antagonis reseptor Angiotensin II → evaluasi kratinin dan

kalium serum. Bila kreatini serum >35% atau timbul hiperkalemi, hentikan terapi

ini.

- Penghambat kalsium

- Diuretik

- Pada pasien DM, gula darah dikontrol. Hindari memaka metforminin dan obat-

obatan sulfonylurea dengan masa kerja yang panjang. Target HbA1C untuk DM

Tipe I 0,2 di ats normal tertinggi. Untuk DM Tipe II adalah 6%.

- Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/ dL

- Kontrol hiperfosfatemi: kalsium karbonat atau kalsium asetat

- Kontrol osteodistrol renal: kalsitriol

- Koreksi asidosis metabolic dengan target HCO3 20-22 mEq/L

- Koreksi hiperkalemia

- Kontrol dislipidemia dengan target LDL <100 mg/dl, dianjurkan golongan statin

- Terapi ginjal pengganti

H. Pengkajian Primer

1. Airway

a. Lidah jatuh kebelakang

b. Benda asing/darah pada rongga mulut

c. Adanya secret

2. Breathing

a. Pasien sesak nafas dan cepat letih

b. Pernafasan kusmaul

c. Dipsnea

d. Nafas berbau amoniak

3. Circulation

a. TD meningkat

b. Nadi kuat

c. Disritmia

d. Adanya peningkatan JVP

e. Terdapat edema pada ekstremitas

f. Capillary refill > 3 detik

g. Akral dingin

h. Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung

4. Disability

Pemeriksaan neurologis : GCS menurun bahkan terjadi koma, kelemahan dan

keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan

pada tungkai

A (Allert) : sadar penuh, respon bagus

V (Voice Respon) : kesadaran menurun, berespon terhadap suara

P (Pain Respon) : kesadaran menurun, tidak berespon terhadap suara,

tidak berespon terhadap rangsang nyeri

U (Unresponsive) : kesadaran menurun. Tidak berespon terhadap suara,

tidak berespon terhadap nyeri

I. Pengkajian Sekunder

1. Aktivitas dan Istirahat

Kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan tidur, kelemahan otot dan tonus, penurunan

ROM

2. Sirkulasi

Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada, peningkatan JVP, takikardia,

hipotensi ortostatik, friction rub

3. Psikologis

Faktor stress, perasaan tak berdaya, tidak ada kekuatan, cemas, takut.

4. Nutrisi dan Cairan

Peningkatan berat badan karena oedema, penurunan berat badan karena malnutrisi,

anoreksia, mual, muntah, rasa logam pada mulut, asites, penurunan otot, penurunan

lemak subkutan.

5. Eliminisi

Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, perubahan warna urine, urine pekat, diare,

konstipasi, abdomen kembung.

6. Neurosensori

Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang, kebas, kesemutan, gangguan status

mental, penurunan lapang penglihatan, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan

memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, koma.

7. Aman dan Nyaman

Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, gelisah, kulit gatal, infeksi

berulang, pruritus, ekimosis.

8. Pernafasan

Pernafasan cepat dan dangkal, paroksismal nocturnal, dipsneau, batuk produktif

dengan frotty sputum bila terjadi oedema pulmonal.

J. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b/d edema pulmonal, kongesti paru, hipertensi pulmonal,

penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung

2. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium

oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

yang tidak adekuat

4. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi

metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu

dan status nutrisi yang buruk selama sakit, fatigue

5. Kerusakan integritas kulit

6. Resiko infeksi

7. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

K. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Gangguan pertukaran gas b/d edema

pulmonal, kongesti paru, hipertensi

pulmonal, penurunan perifer yang

mengakibatkan asidosis laktat dan

penurunan curah jantung

Definisi : Kelebihan atau kekurangan

dalam oksigenasi dan atau pengeluaran

karbondioksida di dalam membran

kapiler alveoli

Batasan karakteristik :

Gangguan penglihatan

Penurunan CO2

Takikardi

Hiperkapnia

Keletihan

Somnolen

Iritabilitas

NOC :

  Respiratory Status : Gas exchange

  Respiratory Status : ventilation

  Vital Sign Status

Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,

diharapkan gangguan pertukaran gas

teratasi dengan kriteria hasil:

- Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat

- Memelihara kebersihan paru

paru dan bebas dari tanda tanda

distress pernafasan

  Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum, mampu

NIC :

Airway Management

- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau

jaw thrust bila perlu

- Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi

- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan

- Pasang mayo bila perlu

- Lakukan fisioterapi dada jika perlu

- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan

- Lakukan suction pada mayo

- Berikan bronkodilator bila perlu

- Berikan pelembab udara

- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan

- Monitor respirasi dan status O2

Hypoxia

Kebingungan

Dyspnoe

Nasal faring

AGD Normal

Sianosis

Warna kulit abnormal (pucat,

kehitaman)

Hipoksemia

Hiperkarbia

Sakit kepala ketika bangun

Frekuensi dan kedalaman nafas

abnormal

Faktor faktor yang berhubungan :

Ketidakseimbangan perfusi ventilasi

Perubahan membran kapiler-alveolar

bernafas dengan mudah, tidak ada

pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang

normal

Respiratory Monitoring

- Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha

respirasi

- Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,

penggunaan otot tambahan, retraksi otot

supraclavicular dan intercostal

- Monitor suara nafas, seperti dengkur

- Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,

kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

- Catat lokasi trakea

- Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan

paradoksis )

- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /

tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

- Tentukan kebutuhan suction dengan

mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan

napas utama

- Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen

- Monitor IV line

- Pertahankanjalan nafas paten

- Monitor AGD, tingkat elektrolit

- Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)

- Monitor adanya tanda tanda gagal nafas

- Monitor pola respirasi

- Lakukan terapi oksigen

- Monitor status neurologi

- Tingkatkan oral hygiene

2. Kelebihan volume cairan b/d

berkurangnya curah jantung, retensi

cairan dan natrium oleh ginjal,

hipoperfusi ke jaringan perifer dan

hipertensi pulmonal

Definisi : Retensi cairan isotomik

meningkat

Batasan karakteristik :

Berat badan meningkat pada waktu

yang singkat

Asupan berlebihan dibanding output

Tekanan darah berubah, tekanan arteri

NOC :

  Electrolit and acid base balance

  Fluid balance

Kriteria Hasil:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,

diharapkan kebutuhan cairan

terpenuhi dengan kriteria hasil:

- Terbebas dari edema, efusi,

anaskara

- Bunyi nafas bersih, tidak ada

NIC :

Fluid management

- Timbang popok/pembalut jika diperlukan

- Pertahankan catatan intake dan output yang

akurat

- Pasang urin kateter jika diperlukan

- Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi

cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  )

- Monitor status hemodinamik termasuk CVP,

MAP, PAP, dan PCWP

- Monitor vital sign

- Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan

(cracles, CVP, edema, distensi vena leher,

pulmonalis berubah, peningkatan CVP

Distensi vena jugularis

Perubahan pada pola nafas,

dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara

nafas abnormal (Rales atau crakles),

kongestikemacetan paru, pleural

effusion

Hb dan hematokrit menurun, perubahan

elektrolit, khususnya perubahan berat

jenis

Suara jantung SIII

Reflek hepatojugular positif

Oliguria, azotemia

Perubahan status mental, kegelisahan,

kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan :

Mekanisme pengaturan melemah

Asupan cairan berlebihan

Asupan natrium berlebihan

dyspneu/ortopneu

- Terbebas dari distensi vena

jugularis, reflek hepatojugular

(+)

- Memelihara tekanan vena

sentral, tekanan kapiler paru,

output jantung dan vital sign

dalam batas normal

- Terbebas dari kelelahan,

kecemasan atau kebingungan

- Menjelaskan indikator

kelebihan cairan

asites)

- Kaji lokasi dan luas edema

- Monitor masukan makanan / cairan dan hitung

intake kalori harian

- Monitor status nutrisi

- Berikan diuretik sesuai interuksi

- Batasi masukan cairan pada keadaan

hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130

mEq/l

- Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih

muncul memburuk

Fluid Monitoring

- Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan

dan eliminasi

- Tentukan kemungkinan faktor resiko dari

ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi

diuretik, kelainan renal, gagal jantung,

diaporesis, disfungsi hati, dll)

- Monitor berat badan

- Monitor serum dan elektrolit urine

- Monitor serum dan osmilalitas urine

- Monitor BP, HR, dan RR

- Monitor tekanan darah orthostatik dan

perubahan irama jantung

- Monitor parameter hemodinamik infasif

- Catat secara akutar intake dan output

- Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem

perifer dan penambahan BB

- Monitor tanda dan gejala dari odema

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup

untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :

Berat badan 20 % atau lebih di bawah

ideal

Dilaporkan adanya intake makanan

yang kurang dari RDA (Recomended

Daily Allowance)

NOC :

  Nutritional Status : food and Fluid

Intake

Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,

diharapkan kebutuhan nutrisi

terpenuhi dengan kriteria hasil:

- Adanya peningkatan berat

badan sesuai dengan tujuan

- Berat badan ideal sesuai dengan

NIC :

Nutrition Management

- Kaji adanya alergi makanan

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

pasien.

- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

- Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein

dan vitamin C

- Berikan substansi gula

- Yakinkan diet yang dimakan mengandung

tinggi serat untuk mencegah konstipasi

- Berikan makanan yang terpilih (sudah

Membran mukosa dan konjungtiva

pucat

Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah

Luka, inflamasi pada rongga mulut

Mudah merasa kenyang, sesaat setelah

mengunyah makanan

Dilaporkan atau fakta adanya

kekurangan makanan

Dilaporkan adanya perubahan sensasi

rasa

Perasaan ketidakmampuan untuk   

mengunyah makanan

Miskonsepsi

Kehilangan BB dengan makanan   

cukup

Keengganan untuk makan

Kram pada abdomen

Tonus otot jelek

Nyeri abdominal dengan atau tanpa

patologi

tinggi badan

- Mampu mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

- Tidak ada tanda tanda

malnutrisi

- Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

- Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan

makanan harian.

- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan

nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

- BB pasien dalam batas normal

- Monitor adanya penurunan berat badan

- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa

dilakukan

- Monitor interaksi anak atau orangtua selama

makan

- Monitor lingkungan selama makan

- Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak

selama jam makan

- Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

- Monitor turgor kulit

- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah

Kurang berminat terhadap makanan

Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

Diare dan atau steatorrhea

Kehilangan rambut yang cukup banyak

(rontok)

Suara usus hiperaktif

Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau

mencerna makanan atau mengabsorpsi

zat-zat gizi berhubungan dengan faktor

biologis, psikologis atau ekonomi.

patah

- Monitor mual dan muntah

- Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan

kadar Ht

- Monitor makanan kesukaan

- Monitor pertumbuhan dan perkembangan

- Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva

- Monitor kalori dan intake nuntrisi

- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas oral

- Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung

yang rendah, ketidakmampuan

memenuhi metabolisme otot rangka,

kongesti pulmonal yang menimbulkan

hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi

yang buruk selama sakit

Intoleransi aktivitas b/d fatigue

Definisi : Ketidakcukupan energi secara

NOC :

  Energy conservation

  Self Care : ADLs

Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,

diharapkan klien dapat beraktivitas

NIC :

Energy Management

- Observasi adanya pembatasan klien dalam

melakukan aktivitas

- Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan

terhadap keterbatasan

- Kaji adanya factor yang menyebabkan

kelelahan

fisiologis maupun psikologis untuk

meneruskan atau menyelesaikan

aktifitas yang diminta atau aktifitas

sehari hari.

Batasan karakteristik :

Melaporkan secara verbal adanya

kelelahan atau kelemahan.

Respon abnormal dari tekanan darah

atau nadi terhadap aktifitas

Perubahan EKG yang menunjukkan

aritmia atau iskemia

Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan

saat beraktivitas

Faktor-factor yang berhubungan :

Tirah Baring atau imobilisasi

Kelemahan menyeluruh

Ketidakseimbangan antara suplei

oksigen dengan kebutuhan

Gaya hidup yang dipertahankan.

dengan kriteria hasil:

- Berpartisipasi dalam aktivitas

fisik tanpa disertai peningkatan

tekanan darah, nadi dan RR

- Mampu melakukan aktivitas

sehari hari (ADLs) secara

mandiri

- Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat

- Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan

emosi secara berlebihan

- Monitor respon kardivaskuler  terhadap

aktivitas

- Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat

pasien

Activity Therapy

- Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi

Medik dalammerencanakan progran terapi yang

tepat

- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas

yang mampu dilakukan

- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten

yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi

dan social

- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan

sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang

diinginkan

- Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas

seperti kursi roda, krek

- Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang

disukai

- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan

diwaktu luang

- Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam beraktivitas

- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif

beraktivitas

- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi

diri dan penguatan

- Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

5. Kerusakan integritas kulit

Definisi:

Perubahan/ gangguan epidermis dan/

atau dermis

Batasan karakteristik:

Kerusakan lapisan kulit (dermis)

Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Invasi struktur tubuh

NOC :

  Tissue integrity: skin and mucous

membranes

Hemodyalis akses

 

Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,

diharapkan kerusakan integritas kulit

teratasi dengan kriteria hasil:

NIC :

Pressure Management

- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian

yang longgar

- Hindari kerutan pada tempat tidur

- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

kering

- Mobilisasi pasien setiap dua jam sekali

- Monitor kulit adanya kemerahan

Faktor yang berhubungan:

- Eksternal

- Internal

- Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan (sensai,

elastisitas, temperature, hidrasi,

pigmentasi)

- Tidak ada luka/ lesi pada kulit

- Perfusi jaringan baik

- Menunjukkan pemahaman

dalam proses perbaikan kulit

dan mencegah terjadinya cedera

berulang

- Mampu melindungi kulit dan

mempertahankan kelembaban

kulit dan perawatan alami

- Oleskan lotion pada daerah yang tertekan

- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

- Monitor status nutrisi pasien

- Memandikan pasien dengan sabun dan air

hangat

Insition care

Dialysis Acces Maintenance

6. Resiko infeksi

Definisi: Mengalami peningkatan

resiko terserang organism patogenik

Faktor-faktor resiko:

- Penyakit kronis

- Pengetahuan yang tidak cukup

untuk menghindari pemajanan

patogen

NOC :

  Immune status

Knowledge: infection control

Risk control

 

Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,

diharapkan resiko infeksi tidak

NIC:

Infection control

- Bersihkan lingkungan setelah dipakai

- Pertahankan teknik isolasi

- Batasi pengunjung bila perlu

- Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan

saat berkunjung dan setelah berkunjung

- Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan

- Pertahanan tubuh primer yang

tidak adekuat

- Ketidakadekuatan pertahanan

sekunder

- Vaksinasi tidak adekuat

- Pemajanan terhadap patogen

lingkungan meningkat

- Prosedur invasive

- Malnutrisi

terjadi dengan kriteria hasil:

- Klien bebas dari tanda dan

gejala infeksi

- Mendiskripsikan proses

penularan penyakit, factor yang

mempengaruhi penularan serta

penatalaksanaannya

- Menunjukkan kemampuan

untuk mencegah timbulnya

infeksi

- Jumlah leukosit dalam batas

normal

- Menunjukkan perilaku hidup

sehat

- Tingkatkan intake nutrisi

- Berikan terapi antibiotic bila perlu

Infection protection

- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan

lokal

- Monitor kerentanan terhadap infeksi

- Batasi pengunjung

- Pertahankan teknik isolasi

- Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase

- Inspeksi kondisi lika/ insisi bedah

- Dorong masukan nutrisi dan cairan

- Dorong istirahat

- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala

infeksi

- Ajarkan cara menghindari infeksi

- Laporkan kecurigaan infeksi

7. Ketidakefektifan perfusi jaringan

perifer

NOC :

  Circulation status

 

NIC :

Peripheral Sensation Management

- Monitor adanya daerah tertentu yang hanya

Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke

perifer yang dapat mengganggu

kesehatan

Batasan karakteristik:

Tidak ada nadi

Perubahan fungsi motorik

Perubahan karakteristik kulit

Perubahan tekanan darah di ekstremitas

Waktu pengisian kapiler >3 detik

Warna kembali ke tungkai saat tungkai

diturunkan

Kelambatan penyembuhan luka perifer

Penurunan nadi

Edema

Nyeri ekstremitas

Warna kulit pucat saat elevasi

Faktor yang berhubungan:

- Kurang pengetahuan tetang factor

pemberat

- Kurang pengetahuan tentang

Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,

diharapkan perfusi jaringan perifer

efektif dengan kriteria hasil:

- Mendemostrasikan status

sirkulasi yang ditandai dengan:

Tekanan systole dan diastole

dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatik hipertensi

- Mendemonstrasikan

kemampuan kognitif

- Menunjukkan fungsi sensori

motori cranial yang utuh

peka terhadap panas/ dingin/ tajam/ tumpul

- Monitor adanya paretese

- Instruksikan keluarga untuk mengobservasi

kulit jika ada lesi atau laserasi

- Gunakan sarung tangan untuk proteksi

- Batasi gerakan pada kepala, leher, dan

punggung

- Monitor kemampuan BAB

- Kolaborasi pemberian analgesic

- Monitor adanya tromboplebitis

- Diskusikan mengenai penyebab perubahan

sensasi

proses penyakit

- Diabetes mellitus

- Hipertensi

- Gaya hidup monoton

- Merokok

DAFTAR PUSTAKA

1. Alam, Syamsir dan Iwan Hadibroto. 2007. Gagal ginjal: Panduan Lengkap untuk

Penderita dan keluarganya. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama.

2. Baradero, Mary. 2008. Klien gangguan ginjal. Jakarta: EGC.

3. Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi: Buku Saku. Jakarta: EGC.

4. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. 2000 Nursing care plans:

Guidelines for planning and documenting patients care. Jakarta: EGC

5. Long, B.C. 1996. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process

approach. Bandung: IAPK Padjajaran

6. Nahas, Meguid El & Adeera Levin. Chronic Kidney Disease: A Practical Guide

to Understanding and Management. USA : Oxford University Press. 2010

7. Price, S.A. & Wilson, L.M. 2005. Pathophysiology: Clinical concept of disease

processes. 4th Edition. Jakarta: EGC

8. Rasjidi, Imam dkk. 2008. Panduan pelayanan medik: model interdisiplin

penatalaksanaan kanker serviks dengan gangguan ginjal. Jakarta: EGC.S

9. Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. 2001. Medical – surgical nursing. J. Jakarta:

Salemba Medika

10. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2000. Medical– Surgical Nursing. 8th Edition.

Jakarta: EGC