Embed Size (px)
KATA PENGANTAR
Assalaamu’alaikum Wr.Wb
Alhamdulillah dengan rasa syukur ke hadirat Allah SWT karena hanya
dengan rahmat dan hidayah-Nya, penulis dapat menyelesaikan tugas makalah ini
dengan judul “MORBILI “Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas
KEPERAWATAN ANAK II pada perguruan tinggi ilmu kesehatan STIKES NU
Tuban .
Tentunya dalam penyusunan makalah ini telah banyak mendapatkan bantuan
dari berbagai pihak baik bantuan moril maupun materiil, oleh karena itu dalam
kesempatan ini penulis menyampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya dan
disertai do’a semoga Beliau mendapatkan imbalan yang layak dari Allah SWT
kepada :
1. NURUS SYAFA’AH MM,KES selaku kaprodi S I Keperawatan Nu Tuban.
2. Teman-teman Prodi S-1 Keperawatan STIKES NU Tuban yang senantiasa
memberikan bantuan, semangat dan dukungannya.
Akhirnya dengan kerendahan hati, penulis menyadari bahwa makalah ini
masih banyak kekurangan, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran
demi kesempurnaan makalah ini. Semoga karya yang sederhana ini bermanfaat bagi
penulis khususnya dan bagi pembaca pada umumnya.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb
Tuban, 15 Maret
2011
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Campak adalah endemik pada sebagian besar dunia. Campak sangat menular,
sekitar 90% kontak keluarga yang rentan mendapat penyakit. Campak jarang
subklinis. Sebelum penggunaan vaksin campak, puncak insiden pada umur 5-10
tahun, kebanyakan orang dewasa imun.Sekarang di Amerika Serikat, campak
terjadi paling sering pada anak umur sekolah yang belum di imunisasi dan pada
remaja dan orang dewasa muda yang telah di imunisasi . Biasanya penyakit ini
timbul pada masa anak dan kemudian menyebabkan kekebalan seumur hidup.
Bayi yang dilahirkan oleh ibu yang pernah menderita morbili akan mendapat
kekebalan secara pasif (melalui plasenta) sampai umur 4-6 bulan dan setelah
umur tersebut kekebalan akan mengurang sehingga si bayi dapat menderita
morbili. Bila seseorang wanita menderita morbili ketika ia hamil 1 atau 2 bulan,
maka 50% kemungkinan akan mengalami abortus, bila ia menderita morbili pada
trimester I, II, atau III maka ia akan mungkin melahirkan seorang anak dengan
kelainan bawaan atau seorang anak dengan BBLR, atau lahir mati atau anak yang
kemudian meninggal sebelum usia 1 tahun.
Campak adalah penyakit infeksi virus akut, menular yang ditandai dengantiga
stadium, yaitu stadium kataral, stadium erupsi, dan stadium konvalesensi. Nama
lain penyakit ini adalah campak, measles, atau rubeola.
Penularan terjadi secara droplet dan kontak langsung dengan pasien. Virus
morbili terdapat dalam sekret nasofaring dan darah selama stadium kataral
sampai 24 jam setelah timbul bercak di kulit. Banyak kesamaan antara tanda-
tanda biologis campak dan cacar memberi kesan kemungkinan bahwa campak
dapat diberantas. Tanda-tanda ini adalah :
ruam khas
tidak ada reservoir binatang
tidak ada vector
kejadian musiman dengan masa bebas penyakit
virus laten tidak dapat ditularkan
satu serotip
vaksin efektif.
Upaya Pencegahan yang di lakukan dalam menangani masalah campak adalah :
1) Imunisasi pasif : tidak banyak dianjurkan karena resiko terjadinya
ensefalitis dan aktivasi tuberkulose
2) Imunisasi aktif : Vaksin yang diberikan adalah " Live Attenuated Measles
Vaccine "
I.2 Rumusan Masalah
- Bagaimanakah penyakit Morbili ini terjadi ?
- Bagaimanakah pengkajian pada kasus anak dengan Morbili?
- Bagaimanakah perumusan diagnosa pada kasus anak dengan Morbili ?
- Bagaimanakah perumusan intervensi pada kasus anak dengan Morbili?
- Bagaimanakah perumusan implementasi pada kasus anak dengan Morbili?
- Bagaimanakah evaluasi pada kasus anak dengan Morbili?
I.3 TUJUAN
I.3.1 TUJUAN UMUM
- Mengetahui penatalaksanaan kasus anak dengan Morbili
1.3.2 TUJUAN KHUSUS
- Memahami proses terjadinya penyakit Morbili
- Memahami penkajian kasus anak dengan Morbili
- Memahami perumusan diagnosa pada penyakit Morbili
- Memahami perumusan intervensi pada penyakit Morbili
- Memahami perumusan implementasi pada penyakit Morbili
- Memahami evaluasi pada penyakit Morbili
I.4 MANFAAT
a. Bagi Penulis
Menambah pengetahuan tentang penyakit Morbili (Campak) dan perencanaan
untuk aplikasi nyata.
b. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat menambah informasi tentang penyakit Morbili (Campak) di institusi
tersebut. Serta diharapkan dapat digunakan sebagai pengembangan kurikulum
dan meningkatkan kualitas para anak didiknya.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tinjauan Teori
2.1.1 Definisi
Morbili adalah penyakit virus akut, menular yang ditandai dengan 3 stadium,
yaitu stadium prodormal ( kataral ), stadium erupsi dan stadium konvalisensi, yang
dimanifestasikan dengan demam, konjungtivitis dan bercak koplik ( Ilmu Kesehatann
Anak Edisi 2, th 1991. FKUI ).
Morbili adalah penyakit anak menular yang lazim biasanya ditandai dengan
gejala-gejala utama ringan, ruam serupa dengan campak ringan atau demam, scarlet,
pembesaran serta nyeri limpa nadi ( Ilmu Kesehatan Anak vol 2, Nelson, EGC, 2000)
2.1.2 Patofisiologi
- Droplet Infection (virus masuk)
- Berkembang biak dalam RES
- Keluar dari RES keluar sirkulasi Pirogen : pengaruhi termostat dalam hipotalamus,
Titik setel termostat meningkat
- Suhu tubuh meningkat, pengaruhi nervus vagus , pusat, muntah di medula
oblongata.
Muntah, anorexia, malaise
-Mengendap pada organ-organ yang secara embriologis berasal dari ektoderm seperti
pada : Mukosa mulut infiltrasi sel-sel radang mononuklear pada kelenjar sub mukosa
mulut
- Koplik`s spot, Kulit , Ploriferasi sel-sel endotel kalpiler di dalam korium, Terjadi
eksudasi serum dan kadang-kadang eritrsit dalam epidermis, Rash/ ruam kulit ,
Konjunctiva
terjadi reaksi peradangan umum
-Konjuctivitis
- Fotofobia mukosa nasofaring dan broncus infiltrasi sel-sel sub epitel dan sel raksasa
berinti banyak
- Reaksi peradangan secara umum
- Pembentukan eksudat serosa disertai proliferasi sel monokuler dan sejumlah kecil
pori morfonuklear
- Coriza/ pilek, cough/ batuk
- Sal. Cerna
- Hiperplasi jaringan limfoid terutama pada usus buntu , mukosa usus teriritasi ,
kecepatan sekresi bertambah , pergerakan usus meningkat , diare
2.1.3 Etiologi :
Penyebabnya adalah virus morbili yang terdapat dalam sekret nasofaring dan
darah sealma masa prodormal sampai 24 jam setelah timbul bercak-bercak. Virus ini
berupa virus RNA yang termasuk famili Paramiksoviridae, genus Morbilivirus.
Cara penularan dengan droplet infeksi.
2.1.4 Manifestasi klinis
Masa tunas/inkubasi penyakit berlangsung kurang lebih dari 10-20 hari dan
kemidian timbul gejala-gejala yang dibagi dalam 3 stadium
1. Stadium kataral (prodormal)
Stadium prodormal berlangsung selama 4-5 hari ditandai oleh demam ringa
hingga sedang, batuk kering ringan, coryza, fotofobia dan konjungtivitis.
Menjelang akhir stadium kataral dan 24 jam sebelum timbul enantema, timbul
bercak koplik yang patognomonik bagi morbili, tetapi sangat jarang dijumpai.
Bercak koplik berwarna putih kelabu, sebesar ujung jarum dan dikelilingi oleh
eritema. Lokalisasinya dimukosa bukalis berhadapandengan molar dibawah,
tetapi dapat menyebar tidak teratur mengenai seluruh permukaan pipi. Meski
jarang, mereka dapat pula ditemukan pada bagian tengah bibir bawah, langit-
langit dan karankula lakrimalis. Bercak tersebut muncul dan menghilang dengan
cepat dalam waktu 12-18 jam. Kadang-kadang stadium prodormal bersifat berat
karena diiringi demam tinggi mendadak disertai kejang-kejang dan pneumoni.
Gambaran darah tepi ialah limfositosis dan leukopenia.
2. Stadium erupsi
Coryza dan batuk-batuk bertambah. Timbul enantema / titik merah dipalatum
durum dan palatum mole. Terjadinya eritema yang berbentuk makula papula
disertai dengan menaiknya suhu tubuh. Eritema timbul dibelakang telinga
dibagian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang bawah.
Kadang-kadang terdapat perdarahan primer pada kulit. Rasa gatal, muka
bengkak. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening disudut mandibula dan
didaerah leher belakang. Juga terdapat sedikit splenomegali, tidak jarang disertai
diare dan muntah. Variasi dari morbili yang biasa ini adalah “Black Measles”
yaitu morbili yang disertai perdarahan pada kulit, mulut, hidung dan traktus
digestivus.
3. Stadium konvalesensi
Erupsi berkurang meninggalkan bekas yang berwarna lebih tua
(hiperpigmentasi) yang bisa hilang sendiri. Selain hiperpigmentasi pada anak
Indonesia sering ditemukan pula kulit yang bersisik. Hiperpigmentasi ini
merupakan gejala patognomonik untuk morbili. Pada penyakit-penyakit lain
dengan eritema atau eksantema ruam kulit menghilang tanpa hiperpigmentasi.
Suhu menurun sampai menjadi normal kecuali bila ada komplikasi
2.1.5 Komplikasi
- Otitis media akut
- Pneumonia / bronkopneumoni
- Encefalitis
- Bronkiolitis
- Laringitis obstruksi dan laringotrakkhetis
2.1.6 Pencegahan
1. Imunusasi aktif
Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan vaksin campak hidup yang telah
dilemahkan. Vaksin hidup yang pertama kali digunakan adalah Strain Edmonston
B. Pelemahan berikutnya dari Strain Edmonston B. Tersbut membawa
perkembangan dan pemakaian Strain Schwartz dan Moraten secara luas. Vaksin
tersebut diberikan secara subkutan dan menyebabkan imunitas yang berlangsung
lama.
Pada penyelidikan serulogis ternyata bahwa imunitas tersebut mulai
mengurang 8-10 tahun setelah vaksinasi. Dianjurkan agar vaksinasi campak rutin
tidak dapat dilakukan sebelum bayi berusia 15 bulan karena sebelum umur 15
bulan diperkirakan anak tidak dapat membentuk antibodi secara baik karena
masih ada antibodi dari ibu. Pada suatu komunitas dimana campak terdapat
secara endemis, imunisasi dapat diberikan ketika bayi berusia 12 bulan.
2. Imunusasi pasif
Imunusasi pasif dengan serum oarng dewasa yang dikumpulkan, serum
stadium penyembuhan yang dikumpulkan, globulin placenta (gama globulin
plasma) yang dikumpulkan dapat memberikan hasil yang efektif untuk
pencegahan atau melemahkan campak. Campak dapat dicegah dengan serum
imunoglobulin dengan dosis 0,25 ml/kg BB secara IM dan diberikan selama 5
hari setelah pemaparan atau sesegera mungkin.
2.1.7 Pengobatan
Terdapat indikasi pemberian obat sedatif, antipiretik untuk mengatasi demam
tinggi. Istirahat ditempat tidur dan pemasukan cairan yang adekuat. Mungkin
diperlukan humidikasi ruangan bagi penderita laringitis atau batuk mengganggu dan
lebih baik mempertahanakan suhu ruangan yang hangat.
Pemeriksaan Diagnostik
o Pemeriksaan Fisik
o Pemeriksaan Darah
Penetalaksanaan Teraupetik
o Pemberian vitamin A
o Istirahat baring selama suhu meningkat, pemberian antipiretik
o Pemberian antibiotik pada anak-anak yang beresiko tinggi
o Pemberian obat batuk dan sedativum
2.2 Tinjauan Keperawatan
Konsep Asuhan Keperawatan Pasien Penderita Morbili
I.Pengkajian
A.Identitas diri :
B.Pemeriksaan Fisik :
1.Mata : terdapat konjungtivitis, fotophobia
2.Kepala : sakit kepala
3.Hidung : Banyak terdapat secret, influenza, rhinitis/koriza,
perdarahan hidung (pada stad eripsi).
4.Mulut & bibir : Mukosa bibir kering, stomatitis, batuk, mulut terasa
pahit.
5.Kulit : Permukaan kulit (kering ), turgor kulit, rasa gatal,
ruam makuler pada leher, muka, lengan dan kaki (pada stad. Konvalensi),
evitema, panas (demam).
6.Pernafasan : Pola nafas, RR, batuk, sesak nafas, wheezing, renchi,
sputum
7.Tumbang : BB, TB, BB Lahir, Tumbuh kembang R/ imunisasi.
8.Pola Defekasi : BAK, BAB, Diare
9.Status Nutrisi : intake – output makanan, nafsu makanan
C.Keadaan Umum : Kesadaran, TTV
II.Nursing Care Plan
A.Dx. Kep yang mungkin muncul
1.Gangguan rasa nyaman : peningkatan suhu tubuh b.d proses inflamasi
2.Resiko kurang volume cairan b.d kehilangan sekunder terhadap demam
3.Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : asupan makanan
yang kurang b.d. anorexia
4.Gangguan pola nafas b.d inflamasi saluran nafas
5.Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan umum
6.Gangguan persepsi sensori b.d radang konjungtiva
7.Gangguan integritas kulit b.d rash pada seluruh tubuh
8.Gangguan istirahat tidur b.d. rash pada seluruh tubuh, deskuamasi rasa gatal
B.Perencanaan Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman : peningkatan suhu tubuh bd proses inflamasi
Data Subjektif : -Pasien mengeluh pusing
-Pasien mengeluh panas
Data Objektif :
. Suhu tubuh meningkat
· Pasien tampak gelisah
· Mukosa mulut kering
· Keringat berlebihan
· Frekuensi pernafasan meningkat
· Kejang
· Takikardi
· Kulit terasa panas
Tujuan
Suhu tubuh normal dalam jangka waktu….
Kriteria Hasil
-Suhu tubuh 36,6 – 37,4 0C
- Bibir lembab
- Nadi normal
- Kulit tidak terasa panas
- Tidak ada gangguan neurologis ( kejang )
- Aktivitas sisi kemampuan
Intervensi Keperawatan
- Identifikasi penyebab atau factor yang dapat menimbulkan peningkatan suhu
tubuh: dehidrasi, infeksi, efek obat, hipertiroid.
- Observasi fungsi neurologis : status mental, reaksi terhadap stimulasi dan reaksi
pupil.
- Observasi cairan masuk dan keluar, hitung balance cairan
- Observasi tanda kejang mendadak
- Beri cairan sesuai kebutuhan bila tidak kontraindikasi
- Berikan kompres air hangat
- Berikan cairan dan karbohidrat yang cukup untuk meningkatkan
hipermetabolisme akibat peningkatan suhu.
- Anjurkan pasien untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan bila suhu naik /
bedrest total.
- Anjurkan dan bantu pasien menggunakan pakaian yang mudah menyerap keringat.
- Kolaborasi :
- Pemberian anti piretik
- Pemberian anti biotic
- Pemeriksaan penunjang
Diagnosa Keperawatan
Resiko kekurangan volume cairan tubuh B. D kehilangan sekunder terhadap demam.
Data Subjektif :
· Pasien mengeluh haus
· Pasien mengeluh lemas
· Pasien mengeluh mencret ….x/hr
· Pasien mengeluh muntah …x/hr
Data Objektif : · TD…mmttg, N..x/mnt, 0S.. C, RR…x/mnt
· Turgor kulit jelek
· Perubahan produksi urine…cc/ 24 jam
· Penurunan pengisian vena ( capillary refill )
· Volume dan tekanan nadi menurun
· Denyut nadi meningkat
· Demam
· Kulit kering
· Bibir kering
· Mata cekung
· Akral dingin
Tujuan
Tidak terjadi kekurangan volume cairan tubuh dalam jangka waktu ….
Kriteria Hasil
-Turgor baik
- Produksi urine …cc/jam <0,5 – 1 cc/kg BB/jam
- Kulit lembab
- TTV dalam batas normal
- Mukosa mulut lembab
- Cairan masuk dan keluar seimbang
- Tidak pusing pada perubahan posisi
- Tidak haus
- Hb, Ht, dbn
Intervensi Keperawatan
-Observasi penyebab kekurangan cairan : muntah, diare, kesulitan menelan,
kekurangan darah aktif, diuretic, depresi, kelelahan
- Observasi TNSR…
- Observasi tanda – tanda dehidrasi
- Observasi keadaan turgon kulit, kelembaban, membran mukosa
- Monitor pemasukan dan pengeluaran cairan bila kekurangan cairan terjadi secara
mendadak, ukur produksi urine setiap jam, berat jenis dan observasi warna urine.
Catat dan ukur jumlah dan jenis cairan masuk dan keluar per….
- Perhatikan : cairan yang masuk, kecepatan tetesan untuk mencegah edema paru,
dispneu, bila pasien terpasang infus
- Timbang BB setiap hari
- Pertahankan bedrest selama fase akut
- Ajarkan tentang masukan cairan yang adekuat, tanda serta cara mengatasi kurang
cairan
- Kolaborasi :
- Pemberian cairan parenteral sesuai indikasi
- Pemberian obat sesuai indikasi
-Observasi kadar elektronik, Hb,Ht
Diagnosa Keperawatan
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : Asupan makanan yang kurang b.d
anorexia.
Data Subjektif : · Pasien mengatakan mual
· Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Data Objektif : · Bising usus….x/mnt
· Mukosa mulut kering
· Vomitus ….cc
· Porsi makan : …..porsi
· Hb …., Albumin…..
· Konjungtiva dan selaput lendir pucat
· Terdapat bercak – bercak merah pada mukosa mulut
Tujuan
Pasien dapat memperbaiki status gizi (nutrisi ) dalam jangka waktu
Kriteria Hasil
-BB meningkat
- Mual berkurang / hilang
- Tidak ada muntah
- Pasien menghabiskan makan 1 porsi
- Nafsu makan meningkat
- Pasien menyebutkan manfaat nutrisi
- Pasien mengungkapkan kesediaan mematuhi diit
- Tidak ada tanda – tanda malnutrisi
- Nilai Hb, Protein dalam batas normal
Intervensi Keperawatan
-Kaji pola makan pasien
- Observasi mual dan muntah
- Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat untuk kesembuhan
- Kaji kemampuan untuk mengunyah dan menelan
- Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan atau hilangnya bising usus.
- Beri posisi semi fowler / fowler saat makan
- Identifikasi factor pencetus mual , muntah , diare, nyeri abdomen
- Kaji makanan yang disukai dan tidak disukai sesuai diit
- Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik
- Bantu pasien untuk makan , catat jumlah makanan yang masuk
- Hindari makanan dan minuman yang merangsang
- Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan.
- Kolaborasi :
-Penatalaksanaan diit yang sesuai (dengan ahli gizi)
- Pemberian nutrisi parenteral
-Pemberian anti emetik
- Pemberian multivitamin, cara pemberian makanan / tambahan.
Diagnosa Keperawatan
Gangguan pola nafas b.d inflamasi saluran nafas
Subjektif : -Dispnea
-Napas pendek
Objektif :
-Perubahan gerakan dada
-Mengambil posisi tiga titik
-Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
-Penurunan ventilasi semenit
-Penurunan kapasitas vital
-Napas dalam (dewasa VT 500 mL pada saat istirahat, bayi 6-8
mL/k)
-Peningkatan diameter anterior-posterior.
-Napas cuping hidung
-Kecepatan respirasi (usia dewasa 14 tahun atau lebih <11-24
[kali per menit], bayi 25-60, usia 1-4 <20-30, usia 5-14 <15
25).
-Rasio waktu
-Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas
Tujuan
Pasien menunjukkan Status Respirasi: Ventilasi: Pergerakan udara ke dalam dan ke
luar dari paru-paru yang normal.
Kriteria hasil
-Menunjukkan pola pernapasan efektif, dibuktikan dengan status pernapasan yang
tidak berbahaya: ventulasi dan status tanda vital.
- Menunjukkan status pernapasan: Ventilasi tidak terganggu, diotandai dengan
indikator gangguan sebagai berikut (dengan ketentuan 1-5L ekstrem, kuat, sedang,
ringan , tidak).
- Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas.
- Ekspansi dada simetris.
- Tidak ada penggunaan itot bantu.
- Bunyi napas tambahan tidak ada.
- Napas pendek tidak ada.
- Menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasnag ventilator mekanis;
- Mempunyai kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal;
- Mempunyai fungsi paru vatas normal untuk pasien;
- Membutuhkan bantuan pernapasan sata dibutukan;
- Mampu menggambarkan rencana untuk perawatan di rumah.
Intervensi Keperawatan
-Pantau adanya pucat dan sianosis
- Pantau efek obat pada status respirasi.
- Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada.
- Kaji kebutuhan insersi jalan napas.
- Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien dengan
ventilator.
- Pemantauan Pernapasan :
- Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan suaha respirasi; perhatikan pergerakan
dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot suprakla
vikular dan interkostal; pantau respirasi yang berbunyi, seperti mendengar;
- Pantau pola pernapasa: bradip nea; takipnea; hiperventilasi; pernapasan Kussmaul;
pernapasan Cheyne-Stokes; dan apneastik. Biot dan pola ataksik;
- Perhatikan lokasi trakea;
- Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan /tidak adanya ventilasi dan
adanya bunyi napas tambahan ;
- Pantau peningkatan kegelisahan, ansietasm dan tersengal-sengal; catat perubahan
pada SaO2, SvO2, CO2 akhir-tidak, dan nilai gas darah arteri (GDA), dengan tepat.
- Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk
meningkatkan pola pernapasan. Spesifikasikan teknik.
- Ajarkan cara batuk secara efektif.
- Informasikan kepada pasien/ keluarga bahwa tidak boleh merokok di ruangan
- Instruksikan kepada pasien/keluarga bahwa mereka harus memberitahu perawat
pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan.
- Rujuk kepada ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadaan fungsi ventilator
mekanis.
- Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, dan pernapasan, nilai GDA, sputum, dan
seterusnya, sesuai dengan kebutuhan atau protokol.
- Berikan tindakan (misalnya, bronkodilator) sesuai dengan priogram atau protokol.
- Berikan tindakan nebulizer ultrasonik dan udara pelembap atau oksigen sesuai
dengan program protokol institusi.
- Berikan obat nyeri untuk pengoptimalkan pola pernapasan. Spesifikkan jadwal.
- Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian (misalnya, sensori, bunyi
naoas, pola pernapasan, nilai Gda, sputum, dan efek obat pada pasien).
- Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, sesuai dengan kebutuhan.
- Yakinkan kembali pasien selama periode distres pernapasan.
- Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode distres pernapasan.
- Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan sekresi.
- Minta pasien untuk berpindah, batuk dan napas dalam setiap
- Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur yang dimaksudkan, untuk
menurunkan ansietas dan meningkatkan perasaan kontrol.
- Pertahankan oksigen aliran rendah kanula nasal, masker, sungkup, atau tenda.
Spesifikkan kecepatan aliran.
- Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan. Spefikkan posisi.
- Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi.
Diagnosa Keperawatan
Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan umum
Subjektif :
-ketidaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengeragan tenaga.
- Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal.
Objektif
-Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respons terhadap aktivitas.
- Perubahan EKG selama aktivitas yang menunjukkan aritmia atau iskemia.
- Faktor yang Berhubungan
- Tirah baring/imobilitas
- Nyeri kronis
- Kelemahan umum
- Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
- Gaya hidup menoton
- Tujuan/ Kriteria Evaluasi
- Contoh Penggunaan Bahasa NOC
- Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan Daya tahan,
penghematan energi, dan perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari-hari (dan AKSI).
- Menunjukkan Penghematan energi, ditandai dengan indikator sebagai berikut
(dengan ketentuan 1-5: tidak sama sekali, ringan, sedang, berat , atau sangat berat ).
- Menyadari keterbatasan energi
- Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat.
- Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas.
Contoh lain
-Pasien akan :
- Mengidentifikasi aktivitas dan/atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang
berkonsetribusi oada intoleransi aktivitas;
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibuthhkan dengan peningkatan yang
memadai pada denwyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dan pola yang
dipantu dalam batas normal;
- Mengungkapkan secara verbal pema haman tentang kebiutuhan oksigen,
pengobatan, dan / atau peralatan yang dapat meningkatkan toleransi terhadap
aktivitas;
- Menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari (aks0 dengan beberapa bantuan
(mislanya, eliminasi dengan bantuan ambulasi untuk ke kamar mandi);
- Menanmpilakn pengelolaan pemeliharaan di rumah dengan beberapa bantuan
(misalnya, membutuhkan bantuan untuk kebersihan stiap minggu)
Intervensi Prioritas NIC
-Terapi Aktivitas: saran tentang dan bantuan dalama aktivitas fisik, kognitif, sosial
dan spritual yang spesifiik untuk meningkatkan rentang, frekuensiu atau durasi
aktivitas individu (atau kelompok). Pengelolaan Energi: Pengurangan penggunmaan
energi untuk merawat atau mencegah kelelahan dan mengoptiomalkan fungsi.
Aktivitas Keperawatan
Pengakajian
-Kaji respons emosi, sosial, dan spritual terhadap aktivitas.
- Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas.
- Pengelolaan Energi (NIC):
- Tentukan penyebab keletihan (misalnya, karena perawatan, nyeri, dan pengobatan);
- Pantau respons kardiorespi ratori terhadap aktivitas (mislanya, takikardia, distrimia
lain, diaforesis , pucat, tekanan hemadinamik, dan frekuensi respirasi);
- Pantau respons oksigen (misalnya, nadi, irama, jantung, dan frekuensji respirasi)
terhadap aktivitas perawatan diri; pantau asupan nutrisi untuk memastikan
keadekuatan sumber-sumber energi;
- Pantau / dokumentasikan pola istirajat pasien dan lamanya waktu tidur.
- Pendidikan untuk Pasien / keluarga
- Instruksikan kepada pasien/keluarga dalam:
- Penggunaan peralatan, seperti oksigen, selama aktivitas;
- Penggunaan teknik relaksasi (misalnya, distraksi, visualisasi) selama aktivitas.
- Pengelolaan Energi (NIC):
- Ajarkan kepada pasien dan orang yang penting bagi pasien tentang teknik
perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi oksigen (misalnya, memantau diri
dan teknik berjalan untuk melakukan AKS);
Aktivitas Kolaboratif
-Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivita s.
- Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik dan/atau rekreasi untuk
merencanakan dan memantau program aktivitas, sesuai dengan kebutuhan.
- Rujuk pada pelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan tentang
bantuan perawatan rumah, sesuai dengan kebutuhan.
- Rujuk pada ahli gizi unmtuk merencanakan makanan untuk meningkatkan asupan
makanan yang tinggi energi.
Aktivitas lain
-Hindari menjadwalkan aktivitas perawatyan selama periode istirahat.
- Bantu pasien untuk mengibah posisi secara berkala, bersandar, dudul, berdiri, dan
ambulasi yang dapat ditoleransi.
- Rencanakan aktivitas dengan pasien/keluarga yang meningkatkan kemandirian dan
daya tahan. Misalnya :
- Anjurkan periode alternatif untuk istirahat dan aktivitas;
- Simpan objek yang sering digunakan pada tempat yang mudah dijangkau;
- Buat tujuan yang sederhana, realistis, dan dapat dicapai oleh pasien yang
meningkatkan kemandirian dan harga diri.
- Rencana keperawatan untuk bayi/anak untuk meminimalkan kebutuhan oksigen
bagi tubuh:
- Antisipasi kenbutuhan makanan, cairan, kenyamanan, digendong, dan stimulasi
untuk mencegah tangisan yang tidak perlu:
- Hindari lingkungan yang mempunyai konsentrasi oksigen rendah (mislanya, pada
daerah dataran tinggi, pesawat terbang yang bertekanan tidak normal);
- Minimalkan ansietas dan stres;
- Cegah hipertemia dan hipotermia;
- Cegah infeksi;
- Berikan instirahat yang adekuat.
- Pengelolaan Energi (NIC):
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas; rencanakan aktivitas pada
periode pasien mempunyai energi paling banyak;
- Bantu dengan aktivitas fisik teratur (misalnya, ambulasi, transfer, posisi, dan
perawatan personal) sesuai kebutuhan;
- Batasi rangsangan lingkungan (seperti cahaya dan kebisingan) untuk memfasilitasi
relaksasi;
- Bantu pasien untuk memantau diri dengan membuat dan menggunakan
dokumentasi tentang CATATAN asupan kalori dan energi, sesuai kebutuhan.
.
BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1 KASUS
Seorang anak perempuan berusia 4 thun dengan inisial Ks datang ke RSUD
dengan ibu dan bapaknya dengan keluhan pusing, Gejala demam, batuk, pilek,
konjungtivitis, rash pada kulit yang terasa gatal. ibu px mengatakan sudah 2hari ini
anaknya mengalami kesulitan tidur karena adanya rash pada seluruh tubuh. Dari
hasil pemeriksaan di dapatkan
TTV : N:90x/mnt
RR : 36x/mnt
TD ; 140/100 mmHg
S : 37,9° C
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROGRAM UMUM (A)
JL. LETDA SECIPTO NO. 211 TUBAN TELP. 0356-325789 FAX. 333237 Email :
LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal MRS : 11 maret 2011 Jam Masuk
:14.00
Tanggal Pengkajian : 11 maret 2011 No. RM :
Jam Pengkajian : 14.30 Diagnosa Masuk
:
IDENTITAS
Identitas anak Identitas Orang Tua
Nama : An. Ks Identitas Orang Tua :
Umur/Tgl lahir : 4 tahun Nama ibu : Ny. Lr
Pendidikan : Paud Pekerjaan ayah/ibu :
Wiraswasta
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan ayah/ibu : SMA
Suku/Bangsa : Jawa Pekerjaan ayah/ibu :
Pedagang
Alamat : Mondokan, Tuban Pendidikan ayah/ibu : SMP
Sumber informasi :
:RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama : px mengatakan demam
2. Riwayat Penyakit Saat ini : Px di bawa ke RSNU dengan keluhan pusing, ,Gejala
demam, batuk, pilek, konjungtivitis, dan rash pada kulit yang terasa gatal. ibu px
mengatakan sudah 3hari ini anaknya mengalami kesulitan tidur karena adanya rash
pada seluruh tubuh. Dari hasil pemeriksaan di dapatkan
TTV : N:90x/mnt
RR : 36x/mnt
TD ; 100/70 mmHg
S : 37,9° C
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Kesehatan Sebelumnya : ibu px mengatakan sebelumnya anaknya pernah
demam dan batuk pilek
Riwayat Kesehatan yang lalu : beberapa bulan yang lalu ibu PX mengatakan anaknya
demam dan batuk pilek
1. Penyakit yang pernah di derita:
Demam, Kejang, Batuk pilek, Mimisan,
Lain-lain…….
2. Operasi : Ya, Tidak Tahun........
3. Alergi : Makanan, Obat, Udara, Debu, lainnya,
sebutkan…………………
4. Imunisasi : BCG (Umur 1 bulan), Polio 3x (Umur 1 ,5,12 bulan)
DPT 3x (Umur 2, 5, 12 bulan), Hep.B 3x (Umur 0, 1, 3 bulan), Campak
(Umur…..bln)
Riwayat kesehatan keluarga
1. Penyakit yang pernah diderita keluarga : ibunya pernah menderita campak saat
masih kecil
2. Lingkungan rumah dan komunitas : lingkungan sekitar rumahnya bersih
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : cobaan tuhan
Riwayat nutrisi
Nafsu makan : Baik, Tidak, Mual, Muntah
Pola makan : 2x/hari, 3x/hari, > 3x/hari
Minum : Jenis……………………....., jumlah………………….cc/hari
Pantangan makanan : Ya, Tidak,
Menu makanan :
……………………………………………………………………………
Riwayat pertumbuhan
1. BB saat ini :………kg, TB………cm, LK…….cm, LD…….cm, LLA……cm
2. BB lahir :………kg, BB sebelum sakit……..kg
3. Panjang badan lahir :………..cm
Riwayat perkembangan
1. Pengkajian perkembangan (DDST) :
2. Tahap perkembangan psikososial :
3. Tahap perkembangan psikoseksual :
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda tanda vital
Keadaan Umum :
Tanda Vital : S : 38,5 ⁰C N :120x/ menit TD :100/70 mmHg RR : 36 x/
menit
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor
Koma
2. Sistem Pernafasan B1
a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif tidak produktif
Sekret :Ada Konsistensi :......................
Warna :.......... Bau :..................................
b. Irama nafas teratur tidak teratur
c. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
d. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Ronki Wheezing
e. Alat bantu napas ya tidak
Jenis................... Flow..............lpm
Lain-lain :
3. Sistem Kardio vaskuler B2
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. Suara jantung normal murmur
gallop lain-lain.....
d. CRT : 2 detik
Masalah Keperawatan :
- Takikardi
- Hipertermi
- Gx kesaadaran
Masalah Keperawatan :
- Gangguan pola nafas
(Dipsnoe)
Masalah Keperawatan :
Gangguan integritas kulit
e. Akral hangat panas dingin kering
basah
f. JVP normal meningkat menurun
Lain-lain :
4. Sistem Persyarafan B3
a. GCS : 345
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak
e. Pupil Isokor Anisokor Diameter……..
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan:
konjungtivitis dan fotofobia
h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan……..
i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan……..
j. Isitrahat/Tidur :. 5-6 Jam/Hari Gangguan tidur : adanya rash di seluruh
tubuh
5. Sistem perkemihan B4
a. Kebersihan Bersih Kotor
b. KeluhanKencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
c. Produksi urine : ………….. ml/hari Warna…… Bau………..
d. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri teka ya tidak
e. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
Masalah Keperawatan :
- Gangguan rasa
nyaman (Pusing)
- Gangguan pola
istirahat tidur
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
f. Alat bantu kateter ya tidak
Jenis :............. Sejak tanggal : .........
Lain-lain :
6. Sistem pencernaan B5
a. Mulut bersih kotor berbau
b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : .............
Jenis operasi :.............. Lokasi : ................
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :........... Warna :...................
Kondisi area sekitar insersi :...............
e. Peristaltik :.............. x/menit
f. BAB : 6-7x/hari Terakhir tanggal : 10 maret 2011
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi:2x/hari
i. Porsi makan habis tidak Keterangan : adanya bercak
koplik
Lain-lain:
7. Sistem muskulo skeletal dan integumen B6
a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot 2 2
Masalah Keperawatan:
- Asupan makan
kurang
- Anoreksia
- Diare
Masalah Keperawatan :
- Gangguan
integritas kulit
2 2
c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan
hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka jenis :........... luas : ......... bersih kotor
Lain-lain:
8. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
Hipoglikemia ya tidak
Hiperglikemia ya tidak
Luka gangren ya tidak
Lain-lain:
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL
Ekspresi afek dan emosi : Senang, Sedih, Menangis, Cemas
Marah, Diam, Takut,
Lainnya…………………….
Hubungan dengan keluarga : Akrab, Kurang akrab
Dampak hospitalisasi bagi anak :
- Cemas
- Takut
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
Masalah keperawatan :
- Gangguan rasa
nyaman (Cemas)
Dampak hospitalisasi bagi orang tua :
-
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Mandi :2 x/hari f. Ganti pakaian :2x/hari
b. Keramas :.1x/hari g. Sikat gigi : 0/hari
c. Memotong kuku :1x/ minggu
d. Merokok : ya tidak
e. Alkohol : ya tidak
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG )
Dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan leukopenia ringan.
Terapi
Morbili merupakan suatu penyakit self-limiting, sehingga pengobatannya hanya
bersifat simptomatis, yaitu :
Memperbaiki keadaan umum
Antipiretik bila suhu tinggi
Sedativum
Obat batuk
Antibiotik diberikan bila terdapat infeksi sekunder
Kortikosteroid dosis tinggi biasanya diberikan pada penderita morbili dengan
ensefalitis yaitu :
Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
Prednison 2 mg/kgBB/hr Hidrokortison 100-200 mg/hr
Masalah Keperawatan :
Kebersihan diri kurang
selama 1 minggu selama 3-4 hari
DATA TAMBAHAN LAIN :
TINDAKAN OPERASI :
Tuban, ……,......
………..2009
(………………………)
ANALISA DATA
DATA ETHIOLOGI MASALAH
DS :
-Px mengeluh pusing
-Px mengeluh sesak nafas
DO :
TTV : N: 120x/mnt
RR : 36x/mnt
TD ; 100/70 mmHg
S : 37,9° C
-Pasien tampak gelisah
-Mukosa mulut kering
-Keringat berlebihan
-Kejang
-Kulit terasa panas
Virus Morbili
Droplet infeksi
Eksudat yang serius,
proliferasi sel
mononukleus
Reaksi inflamasi : Demam,
suhu naik, metabolism
naik, RR naik
Gangguan rasa
nyaman : Peningkatan
suhu tubuh
DS :
-Pasien mengatakan mual
-Pasien mengatakan tidak nafsu
makan
DO :
TTV : N:120x/mnt
RR : 36x/mnt
TD ; 100/70 mmHg
S : 37,9° C
-Bising usus….x/mnt
-Mukosa mulut kering
-Vomitus 10 cc
-Porsi makan : ½ porsi
-Konjungtiva dan selaput lendir
Virus Morbili
Droplet infeksi
Eksudat yang serius,
proliferasi sel
mononukleus
Reaksi inflamasi : Demam,
suhu naik, metabolism
naik, RR naik
Penyebaran ke berbagai
organ melalui hematogen
Gangguan kebutuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
pucat
-Terdapat bercak – bercak merah
pada mukosa mulut
Saluran cerna
Terdapat bercak koplik
berwarna kelabu
dikelilingi eritema pada
mukosa bukalis,
berhadapan pada molar,
palatum durum, mole
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Gangguan rasa nyaman : peningkatan suhu tubuh bd proses inflamasi
2.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : Asupan makanan yang kurang b.d
anorexia
EVALUASI KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TGL. SOAP TTD
1. Gangguan rasa
nyaman :
peningkatan suhu
tubuh bd proses
inflamasi
11 maret
2011
S : - Px tidak mengeluh pusing
lagi
- Px tidak mengeluh sesak
nafas lagi
O :
KU : Baik
TTV : TD :100/67 mmHg
N :90 x/ menit
S : 37,2°C
RR : 20-30 x/menit
-Pasien tampak tenang
-Mukosa mulut lembab
-Keringat sudah berkurang
-Kejang, tidak ada
-Kulit kembali normal
A : Masalah teratasi
P : Tindakan di hentikan
2. Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh :
Asupan makanan
yang kurang b.d
anorexia
11 maret
2011
S : - Pasien mengatakan mual
-Pasien mengatakan tidak
nafsu makan
O :
KU : Baik
TTV : TD :100/67 mmHg
N :90 x/ menit
S : 37,2°C
RR : 20-30 x/menit
-Bising usus….x/mnt (normal)
-Mukosa mulut lembab
-Vomitus tidak ada
-Porsi makan : 1 porsi
-Konjungtiva dan selaput lendir
kembali nomal
- bercak – bercak merah pada
mukosa mulut sudah hilang
A : Masalah teratasi
P : Tindakan di hentikan
BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Morbili adalah penyakit virus akut, menular yang ditandai dengan 3 stadium,
yaitu stadium prodormal ( kataral ), stadium erupsi dan stadium konvalisensi, yang
dimanifestasikan dengan demam, konjungtivitis dan bercak koplik ( Ilmu Kesehatann
Anak Edisi 2, th 1991. FKUI ). Penyebabnya adalah virus morbili yang terdapat
dalam sekret nasofaring dan darah sealma masa prodormal sampai 24 jam setelah
timbul bercak-bercak. Virus ini berupa virus RNA yang termasuk famili
Paramiksoviridae, genus Morbilivirus. Cara penularan dengan droplet infeksi.
Komplikasi
- Otitis media akut
- Pneumonia / bronkopneumoni
- Encefalitis
- Bronkiolitis
- Laringitis obstruksi dan laringotrakkhetis
4.2 Kritik dan Saran
Kami harap makalah ini dapat bermanfaat dan berguna bagi pembaca. Kami
mohon maaf apabila dalam penyusunan makalah ini terjadi suatu kekeliruan yang
disengaja atau tidak. Dalam penulisan makalah ini banyak sekali kekurangan, untuk
itu kami mengharap kritik dan saran dari pembaca sekalian, karena dengan kritik dan
saran pembaca sekalian yang membangun nantinya akan menjadikan kami lebih baik
dalam penyusunan makalah ini. Demikian makalah kami, kami mengucapkan terima
kasih
DAFTAR PUSTAKA
Betz, Cecity L., Linda A. Sowden.2002. Buku Saku Keperawan Pediatri.
Jakarta:EGC
Carpenito, LJ. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8. Jakarta: EGC
Doenges, Marilynn E,dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan E/3. Jakarta: EGC
Hartanto, Huriawati, dr., dkk.2006. Kamus Kedokteran Dorland, Edisi Dua
Sembilan. Jakarta : EGC
Nelson W. 2000. Ilmu Kesehatan Anak, Ahli Bahasa A, Samik Wahab. Jakata: EGC
