ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL PATOLOGIS PADA NY. N G1P0AO HAMIL 38 MINGGU + 5 HARI DENGAN PRE EKLAMSI BERAT DI RUANG MENUR RSUD. HJ ANNA LASMANAH SOEMITRO KOLOPAKING BANJARNEGARA

Tanggal masuk : 30 April 2015Jam masuk: 14.30 WIBTanggal pengkajian: 30 April 2015Jam pengkajian: 22.40 WIBA. DATA DEMOGRAFI1. Nama klien: Ny. N2. Umur klien: 23 tahun3. Jenis kelamin: Perempuan 4. Alamat: Bojanegara Rt. 06 Rw. 015. Status perkawinan: Kawin6. Agama: Islam7. Suku: Indonesia8. Pendidikan: SMP9. Pekerjaan: Ibu rumah tangga10. Nama suami: Tn. S11. Umur suami: 24 tahun12. Tanggal pengkajian: 30 April 2015

B. KELUHAN UTAMA SAAT INIPasien mengatakan nyeriP : Kontraksi rahimQ : Ditusuk-tusukR : Perut bagian bawahS : 7T : Setiap waktu

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien rujukan G1P0A0 dengan umur kehamilan 38 minggu + 5 hari dari PKM Sigaluh masuk melalui IGD pada tanggal 30 April 2015 jam 21.00 WIB dengan preeklamsi berat dan kenceng- kenceng sejak malam, tidak ada lender, tidak ada darah, pasien mengatakan keluar cairan pervagina pukul 00.00 WIB, adanya gerakan janin, pasien dirawat diruang menur dalam pengawasan.

D. RIWAYAT OBSTETRI1. Menstruasi a. Menarche :b. Sirkulasi menstruasi :c. Karakteristik2. G P Aa. HPHT:b. HPL :c. Usia kehamilan :3. Keluhan yang munul selama kehamilan :TRISMETERKELUHAN

I

II

III

4. Riwayat kehamilan dam persalinan yang laluPasien mengatakan belum pernah hamil atau melahirkan.5. Kebiasaan merugikan

E. Imunisasia. TT I : usia kehamilan 4 bulan di bidanb. TT II : usia kehamilan 5 bulan di bidan

F. Kebutuhan Dasar1. Nutrisia. Pola makan, frekuensi, jenis, jumlahpasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi sedang dengan nasi , lauk , sayur.b. Perubahan pola makan selama hamilPasien mengatakan selama hamil ada perubahan pola makan , yaitu pasien makan 3x sehari dengan porsi banyak di habiskan dengan nasi , sayur dan lauk.c. Alergi makananPasien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan atau obatd. Minum, jumlah, dan jenisPasien mengatakan minum air mineral dalam sehari 7 gelas.e. Keluhan yang berhubungan dengan nutrisiPasien mengatakan tidak ada keluhan pada nutrisi

2. Eliminasia. BAKpasien mengatakan di saat hamil pasien lebih seriang BAK , dengan warna kuning pekat b. BABPasien mengatakan belum BAB3. Aktivitas dan latihana. Aktivitas selama hamilPasien mengatakan aktivitas selama hamil yaitu membersihkan rumah.b. Keluhan dalam beraktivitasPasien mengatakan , pasien tidak bisa terlalu lama beraktifitas , Karena membuat dia cape dan lemes.

4. Istirahat dan TidurPasien mengatakan susah tidur Karena ada kontraksi pada bagian perut.5. Seksualitas

6. Persepsi dan Kognitifa. Status mentalPasien saat di ajak berkomunikasi nyambung Dan terarah.b. Sensasi1) Pendengaran: pasien berbicara dengan baik , tidak ada gangguan pada pendengaran2) Berbicara: pasien berbicara dengan jelas3) Penciuman: penciuman pasien baik tidak ada gangguan4) Perabaan: pasien tidak ada gangguan dalam perabaan5) Kejang: Pasien tidak kejang6) Nyeri: Pasien merasa nyeri pada bagian perutP : hamilQ :Cekat- cekitR : perutS : 7T : setiap waktu7. Persepsi dan konsep diria. Motivasi terhadap kehamilan

b. Efek kehamilan terhadap body image

Pasien tidak minder dengan kondisi tubuh saat hamilc. Orang yang paling dekatPasien mengatakan suaminya adalah orang paling terdekatd. Tujuan dari kehamilanAgar mendapat keturunan.G. Keluarga BerencanaPasien berencana akan memiliki dua orang anak sajaH. Pemeriksaan Fisik1. Tanda-tanda vitala. Tekanan Darah: 120/70 mmHgb. Nadi: 88 x/ menitc. Temperatur: 36,2d. Respirasi Rate: 23 x/ menit2. Status gizia. Berat badan sebelum hamil: 52 kgb. Berat badan setelah hamil: 62 kgc. Kenaikan: 10 kgd. Tinggi badan: 152 cm3. Kulit, rambut, dan kukua. Inspeksi kulit: warna kulit sawo matang, bersih dan tidak terdapat lukab. Inspeksi kuku dan rambut: kuku bersih, rambut warna hitam, kusam terlihat agak kotor.4. Kepala dan lehera. Mata: kanan kiri simetris, ikterik, fungsi penglihatan baik, konjungtiva agak pucatb. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembersaran vena jugularisc. Telinga: bentuk simetris, keadaan bersih, fungsi pendengaran baik5. Mulut, tenggorokan, dan hidunga. Inspeksi Mulut: bentuk simetris, tidak ada caries maupun samotis, keadaan mulut agak kotor , bibir kering , fungsi pengecapan baik, kebersihan cukup, tidak ada cariesb. Inspeksi hidung: bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada pembesaran polip, fungsi penciuman norma, simetris, tidak ada polip6. Thorax dan Parua. Inspeksi: tidak ada sianosis ,RR = 22 kali/menitb. Palpasi: tidak ada nyeri tekanc. Perkusi: bunyi sonord. Auskultasi: Tidak ada bunyi nafas tambahan seperti ronchi atau wheezing

7. Payudaraa. Inspeksi: membesar simetris kanan kiri, putting susu menonjol, hyperpigmentasi, tidak ada bekas luka operasib. Palpasi: tidak ada nyeri tekan8. Jantunga. Inspeksi: simetrisb. Palpasi: tidak terdapat nyeri tekanc. Perkusi: bunyi pekakd. Auskultasi: S1-S2 normal (S1 = S2Lub S2 Dub tidak ada suara tambahan gallop atau mur-mur)9. Abdomena. Inspeksi: tidak ada luka di perutb. Palpasi:1) Leopold I: TFU : 29 cm

2) Leopold II: Bagian kiri teraba bulat, lebar dan keras yang brarti punggung dan kanan teraba bagian-bagian kecil anak3) Leopold III: Bagian bawah teraba bulat, keras, dan melenting yang berarti kepala4) Leopold IV: bagian bawah janin sudah masuk PAP / konvergen. Konvergen 4/55) Auskultasi DJJ: DJJ terdengar jelas di bawah pusat sebelah kiri dengan frekwensi 144x/menit teratur.6) Tafsiran berat janin:10. Genetaliatidak ada haemaroid11. Anus dan rectum

I. DATA UMUM KESEHATAN1. Antropometri ibuBB sebelum hamil : 45BB saat hamil : 58 kgTB : 153LLA : 26 cm

2. Masalah kesehatan khususDS : Pasien mengatakan mempunyai masalah demngan tekanan darahDO : Pasien tampak lemas, gelisah, TD : 160/ 100 mmHg 3. AlergiDS : Pasien mengatakan tidak punya alergi terhadap makanan atau obat-obatanDO : Pasien tidak menunjukan tanda-tanda dan gejala alergi

4. Diet khususDS : Pasien mengatakan tidak ada diet khusus dalam memenuhi kebutuhan nutrisinyaDO : Pasien tidak menghindari makanan- makanan tertentu

5. Eliminasi BAK dan BABDS : Pasien mengatakan BAK lancar 400 ml dalam sehari dan pasien belum BABDO : Pasien terpasang DC

6. Istirahat dan tidurDS : Pasien mengatakan sulit tidur karena perutnya kontraksi terus menerus, tidur 4-5 jam dan pasien sering terbangun saat tidur.DO : Pasien tampak gelisah Kantung mata terlihat agak mneghitam

J. Riwayat PersalinanTanggalJam Hasil observasiTindakan

30 April 201515.10

15.1017.3022.00Kala IPasien mengatakan nyeriP : Kontraksi uterusQ : cekat- cekitR : perut bagian bawahS : 7T : setiap waktu

Pembukaan pasienPembukaan 8Pembukaan 10

DJJ144 x/ menit140 x/ menit150 x/menitDiagnosa Keperawatan1. Nyeri akut b.d kontraksi rahim2. Cemas b.d kurang pengetahuan dan hospitalisasi

Tindakan keperawatan1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan2. Membantu pasien untuk mengenali situasi yang menimbulkan kecemasan3. Menemani pasien untuk meberikan keamanan dan mengurangi takut4. Memberi motivasi positif pada pasien5. Meminta keluarga pasien untuk menemani pasien dan memberi motivasi pasien6. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif7. Manajemen lingkungan yang nyaman8. Mengannjurkan untuk teknik relaksasi nafas dalam

22.45Kala IIKeadaan umum bayi1. BB : 2700 gr2. TB : 49 cm3. Lingkar kepala :314. Lingkar dada : 315. Lingkar perut : 296. Lila : 10Diagnosa Keperawatan1. Nyeri akut b.d proses persalinan2. Keletihan b.d proses persalinan3. Cemas b.d proses persalinan

Tindakan keperawatan1. Manajemen lingkungan yang nyaman2. Mengannjurkan untuk teknik relaksasi nafas dalam3. memantau adanya keletihan fisik pada pasien4. memantau respon respirasi pasien5. mempertahankan nutrisi yang adekuat6. Menemani pasien untuk meberikan keamanan dan mengurangi takut7. Memberi motivasi positif pada pasien8. Meminta keluarga pasien untuk menemani pasien dan memberi motivasi pasien

22.55Kala IIIPengeluaran plasentaTerjadi perdarahanHecting post partumDiagnosa Keperawatans1. Nyeri akut b.d. hecting post partum2. Resiko perdarahan b.d hecting post partum3. Resiko Infeksi b.d hecting post partum

Tindakan keperawatan1. Memberi obat injeksi Ledocain2. Menggunakan peralatan steril3. Melakukan hecting 4. Mengganti underpads5. Melakukan pembersihan vagina dengan air DTT6. Manajemen lingkungan yang nyaman7. Mengannjurkan untuk teknik relaksasi nafas dalam

23.00Kala IVObservasi keadaan umum : sedangDiagnosa Keperawatan1. Nyeri akut b.d luka setelah jahitan2. Gangguan mobilisasi b.d post persalinan

Tindakan keperawatan1. Mengkaji nyeri secara komprehensif2. Menganjurkan untuk relaksasi dengan nafas dalam3. Mengatur posisi pasien4. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu pasien melakukan gerakan miring kanan atau kiri5. Mengkolaborasi dalam pemberian analgesic

K. Evaluasi KeperawatanNama pasien : Ny. W No. Reg. : 834935Tanggal

Diagnosa KeperawatanCatatan PerkembanganTTD

30 April 20151. Nyeri akut b.d kontraksi rahim

2. Cemas b.d kurang penegtahuan dan hospitalisasi

3. Nyeri b.d proses persalinan

4. Keletihan b.d. proses persalinan

5. Cemas b.d proses persalinan

6. Resiko perdarahan b.d hecting post partum

7. Resiko Infeksi b.d hecting post partum

8. Nyeri akut b.d luka setelah jahitan

9. Gangguan mobilisasi b.d post persalinan

S : Pasien mengatakan nyeriP : Kontraksi uterusQ : ditusuk-tusukR : perut bagian bawahS : 7T : setiap waktu

O : Pasien merintih Tampak gelisah Muka tampak pucat

A : Masalah teratasi sebagianP : Ulangi intervensi Anjurkan untuk teknik relaksasi Pengaturan posisi

S : Pasien mengatakan cemas terhadap proses persalinan karena baru bertama melahirkan

O : Pasien tampak gelisah Tidak tenang Sering bertanya tentang keadanya anak dan dirinya

A : Masalah belum teratasi

P : Ulangi intervensi Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien untuk mengenali situasi yang menimbulkan kecemasan Temani pasien untuk meberikan keamanan dan mengurangi takut

S : Pasien mengatakan nyeri dan ingin mengejan

O : Pasien tampak merintih Tampak menahan sakit Ekspresi wajah cemas

A : Masalah belum teratasiP : Ulangi intervensi Anjurkan pasien untuk teknik relaksasi nafas dalam Minta pasien mengejan saat nyeri

S : Pasien mengatakan lemasO : Pasien berkeringat Akral tangan dingin Respirasi meningkat

A : Masalah belum teratasiP : Ulangi intervensi Pantau adanya keletihan fisik pada pasien Pantau respon respirasi pasien Pertahankan nutrisi yang adekuat

S : Pasien mengatakan takut dengan keadaan bayi dan dirinya

O : Pasien tampak gelisah Pasien tidak tenang

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi Beri motivasi pada pasien

S : -O : terdapat hecting di bagian vagina terjadi perembesan darah sedikitA : Masalah teratasiP : hentikan intervensi

S : -O : Tidak menunjukan tanda-tanda infeksiA : Masalah teratasiP : hentikan intervensi

S : Pasien mengatakan nyeriP : luka post hectingQ : seperti ditusuk-tusukR : vaginaS : 5T : tiba-tiba atau saat bergerak

O : Pasien tampak merintih Tampak gelisah Tampak menahan kesakitan

A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi nafas dalam Atur posisi yang nyaman

S : Pasien mengatak sulit untuk bergerak dan berpindah

O : Pasien tampak kesakitan kalau tubuhnya dibawa untuk bergerak Pasien tampak diam Pasien sulit dalam menggerakan tubuh

A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi Bantu pasien untuk berpindah atau bergerak sedikit-sedikit Anjurkan kepada keluarga untuk membantu pasien melakukan gerakan miring kanan atau kiri