ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.I (49 TH)POST LE + PERITONITIS DIFUSE E.C APP

PERFORASI + URETEROLITHOTHOMYDI RUANG GICU

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

DISUSUN OLEH:

HARISHA ULFAH

220112090508

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIX

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.I

DENGAN POST LE + PERITONITIS DIFUS E.C APP PERFORASI +

URETEROLITHOTHOMY

PENGKAJIAN

1. IDENTITAS

Identitas Klien

Nama : Ny.I

Usia : 49 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : -

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

Alamat : Pasir Huni Desa Laksana RT 01 RW 03 Kab

Bandung

No. Medrec : 11020452

Tgl Masuk GICU : 20 Januari 2011

Tgl Pengkajian : 22 Januari 2011

2. RIWAYAT KESEHATAN

- Keluhan Utama

Ketika dikaji klien mengeluh nyeri di bagian perut

- Alasan Masuk Rumah sakit

4 hari SMRS klien mengeluhkan perut kembung disertai muntah,

perut dirasakan nyeri dan muntah bila diisi makanan, BAB cair dan

BAK tidak ada, klien kemudian dibawa ke RSHS.

- Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dikaji Klien mengeluh nyeri dibagian perut. GCS E4M6V5.

Terpasang NRM 6 liter. Terpasang monitor EKG, saturasi oksigen

99%, Tekanan darah 160/95, Respirasi 24, suhu 35,7, nadi 135.

Ronchi (-/-), wheezing (-/-), bentuk dan gerak dada simetris,

terpasang kateter urine dengan warna urine kuning agak merah,

diuresis (+), terpasang NGT cairannya berwarna hitam, bunyi jantung

S1 S2 reguler, murmur (-), CRT <2 detik, terpasang CVP .

3. SURVEY PRIMER

3.1 Air Way

Pasase udara +/+, sekret (-), air way clear

3.2 Breathing

Iarama napas reguler, RR = 24 x/menit, retraksi ics (-), pergerakan dada

simetris antara yang kiri dan kanan, ronchi -/-, wheezing -/-.

3.3 Circulation

TD: 160/95 mmHg, MAP 126, SaO2 99%, JVP tidak meningkat CRT

Kurang dari 2 detik

4. SECONDARY SURVEY

4.1 Disability

GCS : 15 E4M6V5

Klien bedrest, dibatasi dalam mobilisasi dan beraktifitas

4.2 Exposure

Terdapat luka post LE, drain (+)

4.3 Fluid dan kateter

Terpasanng kateter, terpasang CVP

4.4 Tanda-tanda vitals

Tekanan Darah: 160/95, HR: 135, R: 24 x/menit, SaO2: 99% Suhu:

35,70C

5. HEAD TO TOE HISTORY

5.1 Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15

Penampilan umum : Tampak gelisah

BB: 50 Kg

5.2 Kepala

Rambut berwarna hitam, penyebaran merata, tidak ada lecet pada kulit

kepala, tidak ada benjolan pada kepala.

5.3 Mata

Pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, konjungtiva tidak anemis, sclera

tidak ikterik, penglihatan jelas, tidak menggunakan alat bantu.

5.4 Hidung

Keadaan hidung bersih, pasase udara +/+, sekret (-), Deviasi (-), terpasang

non rebreathing mask 6 liter/menit, terpasang NGT dengan warna cairan

hitam

5.5 Telinga

Serumen (-), fungsi pendengaran baik, bentuk simetris

5.6 Mulut

Bibir tidak sianosis, mukosa mulut dan bibir lembab, keadaan mulut

bersih, bentuk simetris.

5.7 Leher

Pergerakan bebas, JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran tyroid

5.8 Dada

Pergerakan dada simetris, ronchi -/-, wheezing -/-, bunyi nafas vesikuler

kanan=kiri, bunyi jantung S1 dan S2 normal, bunyi reguler

5.9 Abdomen

Bentuk datar, lembut, klien mengeluh nyeri di bagian perut dengan skala

nyeri 3 dari 1 sampai 5

5.10 Ekstremitas

Bentuk dan pergerakan ekstremitas atas dan bawah simetris, terpasang

infus cvp, kuku pendek, bersih tidak ada oedema, kekuatan otot

6. AKTIVITAS SEHARI-HARI

Pola aktifitas sehari-hari

a. Nutrisi :

Di RS klien sedang dilakukan tes feeding melalui selang NGT

b. Eliminasi :

Pasien BAK melalui Foley kateter, diuresis (+), warna urine kuning

agak kemerahan. Pada saat pengkajian, klien belum BAB.

c. Istirahat/tidur : klien tampak gelisah

d. Aktivitas : Klien dibantu oleh perawat

e. Kebersihan diri :

Klien dimandikan pada pagi hari 1x/hari oleh perawat, dan dilakukan

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Foto Thorak

Tanggal 20 Januari 2011

Foto asimetris, ekspirasi

COR sulit dinilai

Simuses dan diafragma normal

Pulmo :

- Hili kabur

- Corakan bronkhovaskuler bertambah

- Tampak perbercakan di lapang bawah paru kanan

b. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 21-01-2011

1. Hematologi

Hasil Nilai Rujukan

Darah rutin

Hb 10,6 gr/dl 12,0-16,0 g/dL

Ht 31 % 35-47 %

Leukosit 25200/mm3 4400-11300/mm3

Eritrosit 3,48 juta /ml 3,6-5,8 juta/UL

Trombosit 158.000/mm3 150.000-450000/mm3

Index Eritrosit

MCV 89,9 fL 80-100 fL

MCH 30,5 pg 26-34 pg

MCHC 33,9 % 32-36 %

Kimia klinik

Glukosa darah

sewaktu

127 <140

Na 143 135-145

K 50 3,6-5,5

Cl 111 98-108

Kalsium (ca bebas) 4,29 4,7-5,2

Magnesium 2,27 1,70-2,55

e. Terapi

a. Ceftazidime 1 x 2 gr iv

b. Tramadol 3 x 100mg iv stop

d. flumucil 3 x 1

e. amiodopin 1 x 5 mg

f. Ranitidin 2 x 50

g. metroclopramid 3 x 10 mg

h. MO 20 mg/KgBB/jam

i. midajaron 5 mg/jam

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds:

- Klien

mengeluh

nyeri pada

daerah perut

- Skala nyeri 3

DO:

- Klien tampak

gelisah

-

Infeksi bakteri

Afendisitis yang meradang

perforasi dari afendisitis

Peningkatan eksudat

oedema jaringan

penimbunan udara dan

cairan dalam usus besar

Tindakan pembedahan

Histerectomy radikal

Inkontinuitas jaringan

Merangsang ujung saraf

nyeri

Traktus Spinothalamus

Thalamus

Cortex cerebri

Gangguan rasa

nyaman nyeri

berhubungan dengan

terputusnya

kontinuitas jaringan

Nyeri dipersepsikan

2 DS;-

DO:

- output urine =

- keseimbangan

cairan =

- udem di

ekstremitas

atas dan

bawah

- TD = 127/72

mmHg,

- HR=128x/mnt

Trauma

Fraktur costa 3-11 di bagian

sinistra

Trauma ginjal

Volume urine berkurang

Udem

Gangguan keseimbangan

cairan

Gangguan

keseimbangan cairan

3 DS;-

DO:

- terpasang WSD

- suhu = 37,2°C

- leukosit =

20100/mm3

Terdapat luka akibat

pemasangan WSD

Tempat masuknya

mikroorganisme

Reiko terjadinya infeksi

Resiko infeksi b.d

adanya kerusakan

jaringan sebagai

tempat masuknya

mikroorganisme

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah:

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas

jaringan

2. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan penurunan produksi

urine

3. Resiko infeksi b.d adanya kerusakan jaringan sebagai tempat masuknya

mikroorganisme

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N

o.

Diagnosa

Keperawatan

Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

1 2 3 4 5

1. Gangguan rasa

nyaman nyeri

berhubungan dengan

terputusnya

kontinuitas jaringan

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2x24 jam, rasa

nyaman klien terpenuhi

Kriteria Hasil :

- Skala nyeri

berkurang

- TTV dalam batas

normal

- Ekspresi wajah klien

tenang

1. Kaji skala nyeri dan intensitas

nyeri

2. Observasi tanda-tanda vital

3. Ajarkan klien melakukan teknik

distraksi dan relaksasi

4. Berikan lingkungan yang nyaman

dan tenang

5. Kolaborasi pemberian anlgetik

tramadol

1. Skala nyeri dan intensitas nyeri

dapat menentukan tindakan

keperawatan selanjutnya

2. Mengetahui perubahan nyeri pada

klien

3. Teknik distraksi dan relaksasi

dapat mengurangi rasa nyeri

4. Lingkungan yang nyaman dan

tenang dapat meningkatkan

kenyamanan dan dapat mengurangi

rasa nyeri

5. Tramadol sebagai analgetik yang

berfungsi untuk menurunkan rasa

nyeri

2 Gangguan

keseimbangan cairan

berhubungan dengan

penurunan produksi

urine

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam,

keseimbangan cairan

dan elektrolit adekuat,

ditandai dengan:

- Input-output balance

- Tidak terjadi oedem

- Turgor kulit (+)

- Nilai CVP sesuai

dengan instruksi yang

diberikan

- Nilai elektrolit tubuh

dalam batas normal

1. Pertahankan secara ketat intake dan

output

2. Hitunglah jumlah IWL melalui

respirasi dan jumlah humidifikasi

yang digunakan

3. Monitor tanda vital, seperti;

Tekanan darah, nadi.

4. Monitor CVP

5. Catatlah perubahan turgor kulit,

kondisi mukosa mulut, dan

karakter sputum.

6. Hitunglah jumlah cairan yang

1. Untuk mencegah dan

mengidentifikasi secara dini terjadi

kelebihan cairan

2. Untuk dapat menetapkan

keakuratan dari intake dan output

3. Kekurangan cairan dapat

menunjukan gejala peningkatan

nadi, dan tekanan darah menurun.

4. Mengetahui adanya kelebihan

cairan

5. Penurunan cardiak out put

berpengaruh pada perfusi fungsi

otak. Kekurangan cairan selalu

diidentifikasikan dengan turgor kulit

berkurang, mukosa mulut kering,

dan sekret yang kental.

6. Memberikan informasi tentang

masuk dan keluar.

7. Kolaborasi cairan perinfus jika

diindikasikan

8. Kolaborasi monitor kadar elektrolit

jika diindikasikan

keadaan cairan tubuh secara umum

untuk mempertahankannya tetap

seimbang

7. Mempertahankan volume sirkulasi

dan tekanan osmotik.

8. Elektrolit, khususnya potasium dan

sodium dapat berkurang jika pasien

mendapatkan diuretika

3 Resiko infeksi b.d

adanya kerusakan

jaringan sebagai

tempat masuknya

mikroorganisme

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 7x24 jam, tidak

terjadi infeksi, ditandai

dengan:

- Suhu tubuh dalam

batas normal (36,5◦C-

37,0◦C)

- Lekosit dalam batas

normal (4.400-

1. Periksa darah/sputum kultur sesuai

indikasi

2. Berikan antibiotik sesuai indikasi

3. Catat faktor-faktor resiko untuk

terjadinya infeksi.

1. Mungkin dibutuhkan untuk

mengidentifikasi patogen dan

pemberian antimikroba yang sesuai

2. Satu atau beberapa agent diberikan

tergantung dari sifat patogen dan

infeksi yang terjadi.

3. Intubasi, penggunaan ventilator

yang lama, adanya perlukaan,

kelemahan umum, malnutrisi

merupakan faktor-faktor yang

11.300/mm3)

- Tidak terdapat tanda-

tanda infeksi 4. Lakukan perawatan WSD secara

teratur

5. Observasi warna, bau, dan

karakteristik sputum.. Kurangi

faktor resiko infeksi nokosomial

seperti; cuci tangan sebelum dan

seseudah melaksanakan tindakan

keperawatan. Pertahankan tehnik

suction secara steril

6. Pertahankan hidrasi dan nutrisi

yang adekuat.

7. Menjaga kebersihan/perawatan

memungkinkan terjadinya infeksi

dan penyembuhan yang lama.

4. Perawatan WSD yang teratur dapat

mencegah terjadinya infeksi, karena

mencegah perkembangan

mikroorganisme

5. Kuning / hijau, bau sputum yang

purulen merupakan indikasi infeksi.

Sputum yang kental dan sulit

dikeluarkan menunjukan adanya

dehidrasi. Faktor-faktor ini nampak

sederhana, tetapi sangat penting

sebagai pencegahan terjadinya

infeksi nokosomial.

6. Membantu meningkatkan daya

tahan tubuh dari penyakit dan

mengurangi resiko infeksi akibat

sekresi yang stasis.

7. Mencegah terjadinya infeksi

DC, NGT, ETT, kebersihan area

mulut, area insersi infus

nosokomial, karena hal tersebut

merupakan port de entri bagi

mikroorganisme

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/

Jam

No

dx

Implementasi Evaluasi Paraf

22-1-

2011

23.00

1

1

1

1

1

2

2

1

1

2

- Mempertahankan

posisi head up 300

- Mengobservasi

pernapasan

- Mengobservasi

ventilator

- Mengobservasi ETT

- Melakukan suction

- Mengobservasi

intake-output

- Mengobservasi

TTV

- Mengobservasi

pernapasan

- Mengobservasi

ventilator

- Mengobservasi

- RR:28x/mnt,

sat O2:98%

- Tipe:BIPAP ASB, RR:10,

TV:232, IPL:10,

PEEP:10, FiO2:85, peak

pressure:20

- Diameter 7,5, kedalaman

22

- Suction dilakukan lewat

ETT setelah itu suction

dilakukan lewat mulut

- Intake: MO=2cc,

miloz=3cc, NaCl=110cc,

makan perNGT=230cc

Outpu:urine=85cc,

IWL=10xBB(suhu 37,4)

=25

- TD=127/72mmHg,

HR=128x/mnt, T=37,20C

- RR:26x/mnt,

sat O2:97%

- TV:257, peak pressure:19

- Intake: MO=1cc,

24.00

01.00

2

3

1

1

2

2

3

1

1

2

2

3

intake-output

- Mengobservasi

TTV

- Mengobservasi suhu

tubuh

- Mengobservasi

pernapasan

- Mengobservasi

ventilator

- Mengobservasi

intake-output

- Mengobservasi

TTV

- Mengobservasi suhu

tubuh

- Mengobservasi

pernapasan

- Mengobservasi

ventilator

- Mengobservasi

intake-output

- Mengobservasi

TTV

- Mengobservasi suhu

tubuh

miloz=2cc, NaCl=150cc,

Outpu:urine=75cc,

IWL=21(suhu 36,3)

- TD=127/72mmHg,

HR=128x/mnt

- T=36,30C

- RR:28x/mnt,

sat O2:98%

- TV:241, peak pressure:20

- Intake: MO=-cc,

miloz=2cc, NaCl=50cc,

Outpu:urine=44cc,

IWL=24(suhu 37,4)

- TD=122/70mmHg,

HR=126x/mnt

- T=37,40C

- RR:32x/mnt,

sat O2:98%

- TV:247, peak pressure:20

- Intake: MO=1cc,

miloz=3cc, NaCl=50cc,

Output:urine=50cc,

IWL=25(suhu 37,5)

- TD=114/64mmHg,

HR=124x/mnt

- T=37,50C

02.00

03.00

04.00

1

1

2

2

3

1

1

2

2

3

1

1

2

- Mengobservasi

pernapasan

- Mengobservasi

ventilator

- Mengobservasi

intake-output

- Mengobservasi

TTV

- Mengobservasi suhu

tubuh

- Mengobservasi

pernapasan

- Mengobservasi

ventilator

- Mengobservasi

intake-output

- Mengobservasi

TTV

- Mengobservasi suhu

tubuh

- Mengobservasi

pernapasan

- Mengobservasi

ventilator

- Mengobservasi

- RR:34x/mnt,

sat O2:97%

- TV:248, peak pressure:19

- Intake: MO=1cc,

miloz=3cc, NaCl=20cc,

makan=200

Output:urine=20cc,

IWL=24(suhu 37,4)

- TD=103/54mmHg,

HR=123x/mnt

- T=37,40C

- RR:34x/mnt,

sat O2:97%

- TV:239, peak pressure:19

- Intake: MO=1cc,

miloz=2cc, NaCl=110cc,

Output:urine=12cc,

IWL=24(suhu 37,4)

- TD=102/51mmHg,

HR=122x/mnt

- T=37,40C

- RR:33x/mnt,

sat O2:96%

- TV:212, peak pressure:19

- Intake: MO=1cc, miloz=-

cc, NaCl=100cc,

05.00

06.00

2

3

1

1

2

2

3

1

1

2

2

3

2

intake-output

- Mengobservasi

TTV

- Mengobservasi suhu

tubuh

- Mengobservasi

pernapasan

- Mengobservasi

ventilator

- Mengobservasi

intake-output

- Mengobservasi

TTV

- Mengobservasi suhu

tubuh

- Mengobservasi

pernapasan

- Mengobservasi

ventilator

- Mengobservasi

intake-output

- Mengobservasi

TTV

- Mengobservasi suhu

Output:urine=35cc,

IWL=25 (suhu 37,5)

- TD=90/55mmHg,

HR=119x/mnt

- T=37,50C

- RR:26x/mnt,

sat O2:97%

- TV:119, peak pressure:19

- Intake: MO=1cc,

miloz=4cc, NaCl=150cc,

Output:urine=15cc,

IWL=26(suhu 37,6)

- TD=80/45mmHg,

HR=119x/mnt

- T=37,60C

- RR:26x/mnt,

sat O2:97%

- TV:206, peak pressure:19

- Intake: MO=-cc, miloz=-

cc, NaCl=100cc, makan

perNGT=250

Output:urine=-cc,

IWL=29(suhu 37,9)

- TD=95/49mmHg,

HR=1x/mnt

- T=36,30C

- Intake 24jam=3567

07.00 1

2

3

tubuh

- Menghitung balance

cairan

- Mengobservasi

pernapasan

- Mengobservasi

ventilator

- Mengobservasi

TTV

- Mengobservasi suhu

tubuh

Output 24jam=3070

Keseimbangan cairan=

+497

- RR:38x/mnt,

sat O2:97%

- TV:209, peak pressure:20

- TD=108/55mmHg,

HR=122x/mnt

- T=36,30C