TINDAKAN ANESTESI PADA OPERASI LAPAROTOMI ATAS INDIKASI PERITONITIS DIFUS

Pembimbing: dr. Asmin Lubis, DAF, SpAn, KAP, KMNAnanda Marina Yasmine F. Siregar Taufik K. Pulungan Muhammad Irfan 070100028 070100168 070100026 070100334

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI Peritonitis:

inflamasi

pada

peritoneum Peritoneum membran serosa tipis yang melapisi dinding abdomen dan menyelimuti organ dalam perut

Lapisan Peritoneum: - Lamina visceralis menutupi dinding usus -- Lamina parietalis melapisi dinding dalam abdomen disebut.

ETIOLOGI PERITONITIS

Primer penyebaran secara hematogen. Paling sering: Spontaeous Bacterial Peritonitis 90%

disebabkan monomikroba Dapat disebabkan Eschericia coli (40%), Klebsiella pneumoniae (7%), spesies Pseudomonas, Proteus, dan gram negatif lainnya (20%)

ETIOLOGI PERITONITIS

Sekunder proses patologis pada organ visceral berupa perforasi atau nekrosis, trauma, Umumnya

disebabkan oleh polimikroba yang mengandung bakteri anaerob dan aerob Lebih banyak disebabkan oleh bakteri gram positif

Tersier infeksi persisten atau berulang setelah terapi awal yang memadai

PATOFISIOLOGIReaksi awal keluarnya eksudat fibrinosa Terbentuk bula yang menjadi satu dengan dengan permukaan sekitar membatasi infeksi. Radang (pelepasan berbagai sitokin proinflamasi) kebocoran kapiler dan membran akumulasi cairan Akumulasi cairan edema organ interperitoneal dan meningkatkan tekanan intra abdomen susah bernafas hipoperfusi

rendahnya volume cairan dalam darah akan dikompensasi ginjal berupa retensi cairan dan elektrolit, sedangkan kompensasi dari jantung berupa meningkatnya denyut jantung.

GEJALA KLINISNyeri perut atau rasa tidak nyaman (ditemukan pada sebanyak 70% dari pasien) bersifat akut. Anoreksia kadang dapat mendahului nyeri perut Demam dan menggigil (sebanyak 80% dari pasien).

Asites yang tidak membaik setelah pemberian obat diuretik Memburuknya atau onset baru gagal ginjal Ileus

DIAGNOSIS

Ditegakkan berdasarkan: Gejala

Klinis (bergantung luas dan beratnya) Laboratorium (leukositosis, hematokrit yang meningkat dan asidosis metabolik, serta kadar elektrolit serum yang menurun) Foto polos abdomen, yakni dengan foto 3 posisi (supine, left lateral decubitus, setengah duduk atau berdiri)

Jika dugaan ileus obstruktif pelebaran usus di proksimal daerah obstruksi, penebalan dinding usus, gambaran seperti herring bone appearance LLD udara bebas infra diafragma dan air fluid level Setengah duduk atau berdiri adanya air fluid level dan step ladder appearance Supine

Jika dugaan perforasi preperitonial fat menghilang, psoas line menghilang, dan kekaburan pada cavum abdomen LLD udara bebas subdiafragma berbentuk bulan sabit Setengah duduk atau berdiri free air intra peritonial pada daerah perut yang paling tinggi Supine

PENANGANANStabilisasi fungsi vital, ganti volume cairan yang hilang, kontrol emesis, kosongkan lambung, hilangkan nyeri dan beri antibiotika Pemasangan IV line dilakukan pada pasien dengan vital sign nyata, membran mukosa kering, muntah dan diare yang signifikan atau pembatasan makan Perdarahan aktif 2 IV line Beri oksigen Monitoring kardiovaskular

Antibiotika diberikan spektrum luas secara empirik, dan diubah sesuai hasil jika kultur sudah selesai Pembuangan fokus infeksi dengan laparotomi Peritonitis difus lavase peritoneum dengan kristaloid

KOMPLIKASIPeritonitis tersier Infeksi pada tempat luka fistula enterokutaneus kehilangan volume cairan, protein, elektrolit dan gagal menyerap nutrisi sindrom kompartemen abdominal insufisiensi enterik

REHIDRASIPasien peritonitis biasanya datang dengan keadaan dehidrasi perlu penanganan awal yang cepat dan tepat, cegah syok dan atasi dehidrasi sesegera mungkin Pasien-pasien dengan tanda-tanda kehilangan cairan (dehidrasi) rehidrasi sesuai dengan jumlah cairan yang hilang

TANDA KLINIS DEHIDRASISymptom/Tanda Kesadaran Waktu pengisian kapilerMembran mukosa Air mata Detak jantung Pernapasan Tekanan darah

Dehidrasi Ringan Sadar penuh < 2 detikNormal Normal Normal Normal Normal

Dehidrasi Sedang Menurun 2 4 detikKering Berkurang Meningkat Meningkat Normal cenderung orthostasis

Dehidrasi Berat Tidak sadar 4 detik + akral dinginPecah-pecah/ retak Tidak ada Takikardia Hyperapnea Menurun

Pulsasi arteri

Normal

Melemah

Melemah atau tidak terabaSangat cekung Berkurang sampai

Mata Volume urin

Normal Normal

Cekung Berkurang

DERAJAT DEHIDRASI

REHIDRASIRehidrasi dilakukan dengan: 1. Menilai status dehidrasi: D = derajat dehidrasi (%) x BB x 1000 c 2. Menghitung cairan rumatan: 40 cc/kgBB/24 jam 3. Pemberian cairan: dehidrasi sedang-berat bolus 2040 cc/kg/ dalam 30-60 mnt dan dapat diulang 20 cc/kg/30-60 menit. Sisanya: 8 jam pertama : D + rumatan 16 jam kedua : D + rumatan

LAPORAN KASUS

LK, 46 THN, 60 KG

KU : nyeri seluruh lap.perut Telaah : Hal ini dialami OS sejak 2 hari SMRS. Awalnya os ditikam di perut kanan bawah, kemudian hanya dijahit dan dirawat di rumah sakit luar. Keesokan harinya os dinyatakan harus dioperasi karena mengalami infeksi di perut, namun os minta dirujuk ke RSHAM. Riw. mual (), muntah (-). Riw demam (+). BAB (-), Flatus (-) sejak kejadian Riw. batuk (-). BAK (+) N RPT :RPO :-

TIME SEQUENCE

12-03-2012

Pkl: 17.30 WIB Masuk RS HAM

Pkl. 21.30 WIB Konsul anestesi

Pkl: 23.30 WIB Eksplorasi Laparatomi12-03-2012

12-03-2012

B1: Airway clear, RR 24 x/mnt, SP Vesikular , ST : Riw. Asma/Batuk/Sesak/Alergi: -/-/-/-. MLP I, JMH > 6 cm, GL bebas B2 : Akral: H/M/K, TD: 120/70 mmHg, HR: 104 x/men, t/v: sedang, reg, rasa haus (+), bibir kering (+), Temp: 37,8C B3 : Sens: CM, pupil bulat isokor, 3mm, RC: +/+ B4 : UOP (+), volume : 50 cc rest, warna kuning pekat B5 : Abdomen :, slight distensi(+), nyeri tekan (+) seluruh lap.perut,

peristaltik (+) lemah, mual (-), muntah: (-). NGT (-).. MMT: tgl 12/03/2012pukul 16.00 wib , Luka yang sudah terjahit pada perut kanan bawah (+) B6 : Oedem (-)

PENANGANAN DI IGD PKL: 18.00 WIB

Pasang iv line tambahan dengan abbocath 16G Periksa laboratorium Pasien digolongkan dengan Dehidrasi sedang (6-8 %) Defisit = 6% x 60.000 gram = 3600 cc Rehidrasi cepat : (20-40 cc) x 60 = 1200-2400 cc Diberikan RL 1000 cc habis dalam -1 jam, evaluasi hemodinamik (TD, HR, RR) dan produksi urine Rehidrasi lambat (2000 cc) 8 jam I : 1000 + (2x60x8)= 245 cc/jam 80 tts/menit/makro (19.30 03.30 wib) 16 jam II : 1000 + (2x60x16) = 182 cc/jam 60 tts/menit/makro (03.30 19.30 wib)

B1: Airway clear, RR 20 x/mnt, SP Vesikular , ST : Riw. Asma/Batuk/Sesak/Alergi: -/-/-/-. MLP I, JMH > 6 cm, GL bebas B2 : Akral: H/M/K, TD: 120/80 mmHg, HR: 92 x/men, t/v: cukup, reg, rasa haus (+), bibir kering (+), Temp: 37,5C B3 : Sens: CM, pupil bulat isokor, 3mm, RC: +/+ B4 : UOP (+), volume : 50 cc/jam , warna kuning B5 : Abdomen :, Slight distensi (+), nyeri tekan (+) seluruh lap.perut,

peristaltik (+) lemah, mual (-), muntah: (-). NGT (-).. MMT: tgl 12/03/2012pukul 16.00 wib , Luka yang sudah terjahit pada perut kanan bawah (+) B6 : Oedem (-)

LABORATORIUM

Hb/Ht/Leu/Tromb : 16/43,5/13.760/220.000 PT/APTT/TT/INR : 14,6(12,8)/37,4(29,5)/12,5(12,2)/1,03 KGD ad random : 116,7 Ur/Cr : 54,1/1,2 Na/K/Cl : 135/3,7/102 SGOT/SGPT : 17/11 AGDA FiO2 28% pH/pCO2/pO2/HCO3/tot. CO2/BE/SaO2 : 7,468/31/153,3/22/23/-0,7/99,4

EKG : SR

FOTO TORAKS

FOTO POLOS ABDOMEN

Diagnosa : Diffuse Peritonitis d/t susp Hollow organ perforasi Tindakan : Eksplorasi Laparatomy PS ASA :3E Anestesi : GA ETT Posisi : Supine

PROBLEM LISTMasalah Pre operasi Pasien emergency (dianggap lambung penuh) Pasien dengan dehidrasi sedang Pasien Sepsis Pemecahan

NPO, Pasang NGT, suction aktif , Sellick manuvere, RSI Atasi dehidrasi, rehidrasi sesuai dengan perhitungan Monitoring ketat hemodinamik, beri antibiotik adekuat preoperative dan post operative.

PROBLEM LISTDurante operasi Pasien dengan tindakan laparatomy Bowel expose penguapan besar

selimuti pasien, hangatkan cairan, atur suhu pendingin ruangan Monitoring balans cairan Sedia obat-obat vasopressor Beri analgetik adekuat dan fisioterapi nafas Pemberian antibiotik adekuat Kultur darah, sputum, urine dan dari lapangan operasi (pus atau jaringan)

Hipotensi karena vasodilatasi Post Operasi Pasien dengan insisi tinggi nyeri takut batuk retensi sputum Infeksi

PERSIAPAN ALAT DAN OBAT

HANGATKAN CAIRAN

TEKNIK ANESTESI

Tilt test Head up 30 Suction aktif, Premedikasi fentanyl 100 ug, midazolam 5 mg Induksi propofol 120 mg sellick manuver Injeksi rocuronium 60 mg RSI Intubasi dengan ETT no. 7,5 cuff (+) SP ka = ki fiksasi Maintenance : O2 : air 2L : 2L, Isoflurane 0.5-1%, dan Fentanyl 25mcg/jam

DURANTE OPERASI

Lama operasi : 4jam TD = 105 - 140/ 65 - 95 mmHg HR = 84 105 x/i SpO2= 97 - 100% Cairan : PO : RL 2000 cc DO : RL cc,2500 Maintenance + penguapan : (2+8) x 60 = 600 cc/jam UOP : PO : 250 cc DO : 150cc/4jam Perdarahan : 200 cc

MONITORING HEMODINAMIK

RM 19

B1: Airway clear, RR 18 x/menit, SP: vesikuler, ST:-. SpO2 99-100%

B2 : Akral H/M/K, TD 120/76 mmHg, HR 70 x/men, t/v kuat/cukup,reg. Temp. 36,8C. B3 : Sens : Compos Mentis

B4 : BAK: (+), volume 50 cc/jam, warna kuningB5 : Abdomen soepel, peristaltik (+), mual (-), muntah (-). Luka operasi tertutup verband, drain (+), 2 buah, kanan dan kiri, warna

seroushemorrhage, kesan tidak aktifB6 : Oedem (-)

TERAPI POST OP

Bed rest O2 nasal canul 2L/I Diet TPN 3 hari IVFD RL s/s D5% 60 qtt/i Inj. Meropenem 1 gr/ 8 jam/iv Inj. Metronidazole 1500 mg/24 jam/iv Inj. Fentanil 200 g + 50 cc NaCl 0,9% 4 cc/jam/SP Inj. Ketorolac 30 mg/8mg/iv Inj ranitidin 50 mg/12jam/iv

PLANNING POST OPPeriksa DR, KGD adR, elektrolit, LFT, RFT, AGDA Kultur darah, sputum, urine dan Cairan dari lapangan operasi Fisioterapi nafas

TERIMA KASIH