CASE: PERITONITIS E.C. APPENDICITIS PERFORASI

HANA

030.08.112

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Rumah Sakit Umum Daerah Bekasi

INDENTITAS PASIEN

Nama : An. SKUmur : 5 tahunJenis kel : Laki-lakiAlamat : KA Bungur Rt 002 Rw 18 Harapan

jayaAgama : IslamSuku : JawaPekerjaan : SiswaNo. RM : 03307650Masuk RS : 24 Januari 2013

Keluhan utama

• Nyeri perut

Keluhan tambahan

• Mual• Muntah• Tidak bisa bab

3 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut dibagian pusar, nyeri dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin bertambah sakit. Nyeri perut mulai dirasakan setelah os mengkonsumsi yakult pada pagi harinya. Os juga muntah-muntah berisi cairan dan sedikit makanan sebanyak 1 kali.

Ibu os memberi obat tolak angin tetapi os tetep mengeluh sakit. Keesokan harinya, os muntah-muntah kembali berisi cairan dan sedikit makanan sebanyak 2 kali. Os juga mengatakan perutnya terasa kembung sehingga os merasa mual dan nafsu makannya menurun. Os demam tinggi dengan suhu mencapai 40oC. Os merasa nafasnya sedikit sesak karena menahan sakit.

Riwayat penyakit sekarang

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG…(1)

Lalu, ibu os membawa os ke klinik inova dan dicurigai terkena usus buntu. Karena peralatan disana kurang, os segera dirujuk ke RSUD Bekasi. Saat ini nyeri perut dirasakan sudah menjalar keseluruh bagian perut. Os masih demam dengan suhu 38oC. Os juga masih merasa mual dan nafsu makannya menurun. Selama 3 hari ini os tidak bisa buang air besar. Buang air kecil lancar. Keluhan lain seperti batuk, pilek, sakit kepala, asma, disangkal. os tidak memiliki riwayat asma dan alergi. Os tidak suka mengkonsumsi sayur-sayuran, dan hanya mengkonsumsi buah sedikit.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Os tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumhnya

Pada umur 6 bulan os pernah masuk rumah sakit karena diare

PEMERIKSAAN UMUM

Berat Badan: 18 kg

Tinggi badan: -

Tekanan Darah :90/60 mmHg

Nadi: 120 x

Suhu: 38,5 oC

Pernafasaan: 24 x/menit

Keadaan gizi: Cukup

Kesadaran: Compos

mentisSianosis

: tidak ditemukan

Cara berjalan: tidak dapat

dinilaiMobilitas

( aktif / pasif ): pasif

kepal

a

• Simetri muka

: simetris

• normocephali

• Rambut: hitam, merata

mata

CA

: -/-

SI: -/-

leher

Kel. Tiroid: tidak tampak membesar.

Kelenjar Limfe

: tidak tempak membesar

THORAXPulmonal Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan

dinamis

Simetris saat statis dan

dinamis

Kanan Simetris saat statis dan

dinamis

Simetris saat statis dan

dinamis

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

Kanan - Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-),Ronki(-)

Inspeksi Tidak tampak pulsasi ictus cordis

PalpasiPulsasi ictus cordis teraba 1 jari medial linea midclavicularis

kiri di sela iga IV

Perkusi

Batas atas Sela iga ketiga linea parasternalis kiri

Batas kanan Sela iga kelima linea sternalis kanan

Batas kiriSela iga keempat 1 jari medial linea

midclavicularis kiri

Auskultasi BJ I dan BJ II regular, murmur (-), Gallop (-)

PerutInspeksiPerut tampak membuncit, bekas operasi (-), dan smiling umbilicus (-).Palpasi Dinding perut : Tegang, terdapat nyeri tekan pada

seluruh permukaan abdomen Hati : tidak dapat dilakukan karena terdapat nyeri

tekan Limpa : tidak dapat dilakukan karena terdapat nyeri

tekan Ginjal : Balotement tidak dapat dilakukan karena

terdapat nyeri tekanPerkusi Hipertimpani diseluruh bagian abdomen, nyeri ketuk

(+) diseluruh regio abdomenAuskultasiBising usus (-)

EKSTREMITAS ATAS

Kanan Kiri

Luka Tidak Ada Tidak ada

Otot

Tonus Normotonus Normotonus

Massa Normal Normal

Sendi Ke segala arah Ke segala arah

Gerak Ke segala arah Ke segala arah

Kekuatan +5 +5

Edema - -

EKSTREMITAS BAWAH

Kanan Kiri

Luka Ada Tidak ada

Varises Tidak ada Tidak ada

Otot

Tonus Normotonus Normotonus

Massa Normal Normal

Sendi Ke segala arah Ke segala arah

Gerak Ke segala arah Ke segala arah

Kekuatan +5 +5

Edema + -

REGIO ABDOMENKuadran Kanan Bawah

Inspeksi : perut tampak buncit dan kembungPalpasi :

nyeri tekan (+) titik Mc Burneynyeri lepas (+) titik Mc Burneynyeri tekan kontralateral (+) Rovsing sign (+)nyeri lepas Kontralateral (+) Blumberg sign (+)defans muskular (+)

Perkusi :Hipertimpani ,Nyeri ketuk diseluruh kuadran abdomen

Auskultasi :Bising usus (-)

Pemeriksaan TambahanPsoas Sign : +Obturator Sign : +Rectal Toucher : tidak dilakukan

Status Lokalis

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (TANGGAL 23-01-2013)

Hasil Nilai normal

Hemoglobin 13,4 13,2 – 17,3 gr/dl

Hematokrit 38 33 – 45 %

Leukosit 11000 5.000 – 10.000 uL

Trombosit 288.000 150.000 – 400.000

uL

PT 17,5 detik 12-18 detik

APTT 30,5 detik 30-40 detik

PEMERIKSAAN RONTGEN ABDOMEN 3 POSISI

Tampak dilatasi colon dan usus halus dengan air fluid level multiple

Daerah rektum terisi skibala

Kesan: suspek obstruksi parsial

Diagnosis pre-op : peritonitis ec appendicitis perforasi

Diagnosis kerja

DIAGNOSIS BANDING

•Nyeri perut,• mual, •muntah

Gastroenterit

is

•Nyeri perut•Mual, muntah•Demam tinggi

Demam

dengue

PENATALAKSANAAN

Operatif dilakukan appendektomi

Post operatif Metronidazole 3 x 200 mg Cefotaxime 2 x 500 mg Tramadol 50 mg drip Ranitidin 2 x 1 ampul

PROGNOSIS

• Ad Bonam Ad

vitam

• Ad bonamAd

fungsionam

• Ad bonamAd

sanationam

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI

Apendiks : suatu organ yang terdapat pada sekum yang terletak pada proximal kolon.

Panjang 3 – 15 cm Lumennya sempit di

bagian proximal dan melebar di bagian distal

menghasilkan lendir 1-2 ml perhari caecum

Parasimpatis

• Cabang N.vagus mengikuti a.mesenterika superior dan a.apendikularis

Simpatis

• n.torakalis X nyeri visceral pada apendisitis bermula di sekitar umbilicus

PERSARAFAN PERDARAHAN

•arteri apendikular (cabang dari bagian bawah arteri ileocolica)

•Arteri pada apendiks termasuk end arteri yang merupakan arteri tanpa kolateral.

•Bila arteri ini tersumbat, misal karena adanya trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren

Definisi • Apendisitis merupakan peradangan pada

umbai cacing atau apendisitis vermiformis• merupakan salah satu penyebab dari akut

abdomen dan beberapa indikasi untuk dilakukan operasi abdomen kegawatdaruratan

Epidemiologi

• Pada semua umur terutama 20-30 thn• Anak <1thn jarang

Obstruksi (90%)

FekalitAscariasisHiperplasia jar limfoidTumor pada appendik

Bakteri• A

reeob

• anaerob

Faktor ras dan diet Bangsa kulit putih kebiasaan makannya ke pola makan tinggi seratpola makan rendah serat, memiliki resiko apendisitis yang lebih tinggi

Etiologi

BAKTERI PENYEBAB

Bakteri aerob fakultatif Bakteri anaerob

Escherichia coli

Viridans streptococci

Pseudomonas aeruginosa

Enterococcus

Bacteroides fragilis

Peptostreptococcus

micros

Bilophila species

Lactobacillus species

GEJALA KLINIS Gambaran klinis apendisitis akut

Tanda awal nyeri mulai di epigastrium atau region umbilikalis disertai mual dan

anoreksia

Nyeri pindah ke kanan bawah menunjukkan tanda rangsangan peritoneum local

dititik McBurney

Nyeri tekan

Nyeri lepas

Defans muskuler

Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung

Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (rovsing sign)

Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg sign)

Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti bernafas dalam, berjalan,

batuk, mengedan

PEMERIKSAAN FISIK

Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5 oC. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi

Inspeksi Penderita berjalan sambil bungkuk dan

memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi

perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendikuler yang besar

PALPASI Nyeri tekan

Mc.Burney : Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis.

Nyeri lepas : Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang terjadi akibat rangsangan pada peritoneum

ROVSING SIGN : Penekanan perut sebelah

kiri akan menyebabkan nyeri sebelah kanan.

Hal ini disebabkan karena tekanan tersebut menyebabkan organ dalam terdorong kearah kanan dan memberikan tekanan pada apendiks yang meradang.

Blumberg Sign : nyeri kanan bawah bila tekanan sebelah kiri dilepaskan.

rovsing sign

Psoas sign: ditemukan pada apendiks yang terletak retrosekal. Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan m. psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks.

PSOAS sign

OBTURATOR SIGN:

Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam,

terjadi karena peradangan appendiksmenyentuh m.Obturator Internus yang merupakan dinding panggul kecil. Hal tersebut menunjukkan bahwa apendiks terletak pada rongga pelvis.

RECTAL TOUCHER Pemeriksaan ini dilakukan

pada appendicitis, untuk menentukan letak apendiks, apabila letaknya sulit diketahui.

Jika saat dilakukan pemeriksaan ini dan terasa nyeri, maka kemungkinan apendiks yang meradang terletak didaerah pelvis.

Pemeriksaan ini merupakan kunci diagnosis pada appendicitis pelvika

Pemeriksaan rectal toucher pada apendisitis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

•leukositosis

laboratorium

ABDOMINAL X-RAY

Bila sudah terjadi perforasi, maka pada foto abdomen tegak akan tampak udara bebas di bawah diafragma

Bila terjadi peritonitis yang biasanya disertai dengan kantong-kantong pus, maka akan tampak udara yang tersebar tidak merata dan usus-usus yang sebagian distensi dan mungkin tampak cairan bebas, gambaran lemak preperitoneal menghilang, pengkaburan psoas shadow

Foto polos abdomen supine pada abses apendiks kadang-kadang memberi pola bercak udara dan air fluid level pada posisi berdiri/LLD, kalsifikasi bercak rim – like (melingkar) sekitar perifer mukokel yang asalnya dari apendiks

ULTRASONOGRAPHY

Pada kasus appendicitis akut akan nampak adanya :

Dinding apendiks nampak jelas, dapat dibedakan.

Diameter luar appendix lebih dari 6 mm. Adanya appendicolith / fecalith. Adanya timbunan cairan periappendicular Tampak lemak pericaecal echogenic prominent. Keadaan apendiks perforasi ditandai dengan

tebal dinding apendiks yang asimetris, cairan bebas intraperitonial, dan abses tunggal atau multipel

CT-SCAN

Diameter appendix akan nampak lebih dari 6mm,

ada penebalan dinding appendiks gambaran perubahan inflamasi

periappendicular, termasuk diantaranya inflammatory fat stranding, phlegmon, free fluid, free air bubbles, abscess, dan adenopathy.

Ct-Scan sangat baik untuk mendeteksi apendiks dengan abses atau flegmon

ALVARADO SCORE UNTUK MEMBANTU MENEGAKKAN DIAGNOSIS

ManifestasiSk

or

Gejala Adanya migrasi nyeri 1

Anoreksia 1

Mual/muntah 1

Tanda Nyeri RLQ 2

Nyeri lepas 1

Febris 1

Laboratoriu

mLeukositosis 2

Shift to the left 1

Total poin 10

0-4 : bukan appendicitis

5-6 : kemungkinan kecil

7-8 : kemungkinan besar appendicitis

9-10 : hampir pasti appendicitis

DIAGNOSIS BANDING

Limfadenitis mesenterika :

Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri perut kanan disertai dengan perasaan mual dan nyeri tekan perut.

Gastroenteritis : Ditandai dengan

mual, muntah dan diare mendahului rasa sakit.

Sakitperut lebih ringan, hiperperistaltis sering ditemukan, panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan appendisitis akut

DIAGNOSA BANDING

Demam dengue : Dimulai dengan

sakit perut mirip peritonitis dan diperoleh hasil positif untuk rumple leed, trombositopenia dan hematokrit yang meningkat

Ulkus peptikum perforasi

Sangat mirip dengan appendisitis jika isi gastroduodenum mengendap turun ke daerah usus bagian kanan sekum, karena dapat menyebabkan inflamasi appendix juga.

Kehamilan ektopik : Hampir selalu ada

riwayat terlambat haid dengan keluhan yangtidak jelas seperti ruptur tuba dan abortus.

Kehamilan di luar rahim disertai pendarahan menimbulkan nyeri mendadak difus di pelvic dan bisa terjadi syok hipovolemik

Pelvic Inflammatory Disease seperti salpingitis akut kanan sulit dibedakan dengan appendicitis akut.

Suhu biasanya lebih tinggi daripada appendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus.

nfeksi panggul pada wanita biasanya diserai keputihan dan infeksi urin.

TATALAKSANA

1. Apendiktomi adalah terapi utama

2. Antibiotic pada apendisitis digunakan sebagai:Preoperative, antibiotik broad spectrum intravena

diindikasikan untuk mengurangi kejadian infeksi pasca pembedahan.

Post operatif, antibiotic diteruskan selama 24 jam pada pasien tanpa komplikasi apendisitisAntibiotic diteruskan sampai 5-7 hari post operatif

untuk kasus apendisitis ruptur atau dengan abses.Antibiotic diteruskan sampai hari 7-10 hari pada

kasus apendisitis rupture dengan peritonitis diffuse.

KOMPLIKASI

Perforasi Keterlambatan penanganan merupakan

alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi appendix akan mengakibatkan

peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung.

Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik.

Peritonitis Peradangan peritoneum merupakan penyulit

berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis.

akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata.

Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang

Massa Periapendikuler Hal ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau

mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh omentum. Umumnya massa apendix terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis generalisata.

Massa apendix dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan keadaan umum masih terlihat sakit, suhu masih tinggi, terdapat tanda-tanda peritonitis, lekositosis, dan pergeseran ke kiri.

Massa apendix dengan proses meradang telah mereda ditandai dengan keadaan umum telah membaik, suhu tidak tinggi lagi, tidak ada tanda peritonitis, teraba massa berbatas tegas dengan nyeri tekan ringan, lekosit dan netrofil normal

PROGNOSIS

Apendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik. Kematian dapat terjadi pada beberapa kasus. Setelah operasi masih dapat terjadi infeksi pada 30% kasus apendix perforasi atau apendix gangrenosa.