Download pdf - Askep Dm Dedew

8/19/2019 Askep Dm Dedew

1/80

BAB I

PENDAHULUAN

A. Definisi Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan

hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah (Mansjoer dkk,2007).

Diabetes melitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai dengan ketidakadaan absolute insulin atau penurunan

relative insensitivitas sel terhadap insulin (or!in, 200").

Menurut #meri$an Diabetes #sso$iation (#D#) tahun 20%&, diabetes merupakan suatu kelompok panyakit metabolik

dengan karakterristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua'duanya. Diabetes

Mellitus (DM) adalah kelainan defisiensi dari insulin dan kehilangan toleransi terhadap glukosa.

B. KLASIFIKASI

1


2/80

Menurut #meri$an Diabetes #sso$iations *pert ommittee on the Diagnosis and lassifi$ation of Diabetes Melitus,

menjabarkan + kategori utama diabetes, yaitu (or!in, 200").

%. -ipe Insulin Dependent Diabetes Melitus (DDM)/ Diabetes Melitus tergantung insulin (DM-) ima persen sampai

sepuluh persen penderita diabetik adalah tipe . 1el'sel beta dari pankreas yang normalnya menghasilkan insulin dihan$urkan

oleh proses autoimun. Diperlukan suntikan insulin untuk mengontrol kadar gula darah. #!itannya mendadak biasanya terjadi

sebelum usia 0 tahun.

2. -ipe Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (3DDM)/ Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DM--) 1embilan

puluh persen sampai "&4 penderita diabetik adalah tipe . 5ondisi ini diakibatkan oleh penurunan sensitivitas terhadap

insulin (resisten insulin) atau akibat penurunan jumlah pembentukan insulin. 6engobatan pertama adalah dengan diit dan olah

raga, jika kenaikan kadar glukosa darah menetap, suplemen dengan preparat hipoglikemik (suntikan insulin dibutuhkan, jika

preparat oral tidak dapat mengontrol hiperglikemia). -erjadi paling sering pada mereka yang berusia lebih dari 0 tahun dan

pada mereka yang obesitas.

. DM tipe lain 5arena kelainan genetik, penyakit pankreas (trauma pankreatik), obat, infeksi, antibodi, sindroma penyakit lain,

dan penyakit dengan karakteristik gangguan endokrin.

2


3/80

+. Diabetes 5ehamilan estasional Diabetes Melitus (DM)Diabetes yang terjadi pada !anita hamil yang sebelumnya tidak

mengidap diabetes)

C.ETIOLOGI

1. Diabetes Mellitus te!antun! insulin "DMTI#

a. 8aktor genetik

6enderita diabetes tidak me!arisi diabetes tipe itu sendiri tetapi me!arisi suatu presdisposisi atau ke$enderungan geneti$

kearah terjadinya diabetes tipe . 5e$enderungan geneti$ ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen 9#

(Human Leucocyte Antigen) tertentu. 9# merupakan kumpulan gen yang bertanggung ja!ab atas antigen tranplantasi

dan proses imun lainnya.

b. 8aktor imunologi

6ada diabetes tipe terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. ni merupakan respon abnormal dimana antibody

terarah pada jaringan normal tubuh dengan $ara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah'olah sebagai

jaringan asing.

$. 8aktor lingkungan

3


4/80

8aktor eksternal yang dapat memi$u destruksi sel : pan$reas, sebagai $ontoh hasil penyelidikan menyatakan bah!a virus

atau toksin tertentu dapat memi$u proses autoimun yang dapat menimbulkan destuksi sel : pankreas.

$. Diabetes Mellitus ta% te!antun! insulin "DMTTI#

1e$ara pasti penyebab dari DM tipe ini belum diketahui, fa$tor geneti$ diperkirakan memegang peranan dalam

proses terjadinya resistensi insulin.

Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DM--) penyakitnya mempunyai pola familiar yang kuat. DM-- ditandai

dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. 6ada a!alnya tampak terdapat resistensi dari sel'sel

sasaran terhadap kerja insulin. nsulin mula'mula mengikat dirinya kepada reseptor'reseptor permukaan sel tertentu,

kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. 6ada pasien dengan

DM-- terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. 9al ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah

tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel. #kibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor

insulin dengan system transport glukosa. 5adar glukosa normal dapat dipertahankan dalam !aktu yang $ukup lama dan

meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan

euglikemia (6ri$e,200;). Diabetes Mellitus tipe disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (DM--) atau Non

4


5/80

Insulin Dependent Diabetes Mellitus (3DDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk'bentuk Diabetes yang

lebih ringan, terutama dijumpai pada orang de!asa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak'kanak.

8aktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe , diantaranya adalah

a. i!ayat keluarga

d. 5elompok etnik

D. GE&ALA KLINIS

Menurut #skandar (200;) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala

yaitu

%. 5eluhan ->#1 ?anyak minum, ?anyak ken$ing dan 6enurunan berat badan.

2. 5adar glukosa darah pada !aktu puasa lebih dari %20 mg/dl

. 5adar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl

5


6/80

1edangkan menurut @aspadji (2007) keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes Mellitus adalah 6oliuria, 6olidipsia,

6olifagia, ?erat badan menurun, emah, 5esemutan, atal, Aisus menurun, ?isul/luka, 5eputihan.

E. KOMPLIKASI

?eberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 2007) adalah

%. #kut

a. 9ipoglikemia dan hiperglikemia

b. 6enyakit makrovaskuler mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung koroner ($erebrovaskuler, penyakit pembuluh

darah kapiler).

$. 6enyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah ke$il, retinopati, nefropati.

d. 3europati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler

(1uddarth and ?runner, 20%0).

2. 5omplikasi menahun Diabetes Mellitus

a. 3europati diabetik

b. >etinopati diabetik

6


7/80

$. 3efropati diabetik

d. 6roteinuria

e. 5elainan koroner

f. isk 8oot

1tage


8/80

1tage + nfe$ted 8oot

1tage & 3e$roti$ 8oot

1tage ;


9/80

rade & -ukak dengan angren luas / melibatkan keseluruhan kaki

. 5lasifikasi iverpool

5lasifikasi primer

' Aas$ular

' 3europati

' 3euroiskemik

5lasifikasi sekunder

' -ukak sederhana, tanpa komplikasi

' -ukak dengan komplikasi

+. 5lasifikasi 6D1 menurut nternational onsensus =n -he Diabeti$ 8oot (200)

mpaired 6erfusion

' 3one

' 6#D B but not $riti$al' riti$al limb is$hemia

1iCe / *tent in mm2

-issue loss / Depth

' 1uperfi$ial fullthi$kness, not deeper than dermis

' Deep ul$er, belo! dermis. nvolving sub$utaneous stru$tures, fas$ia, mus$le or tendon

' #ll subseuent layers of the foot involved in$luding bone and or joint

nfe$tion

' 3o symptoms or signs of infe$tion

' nfe$tion of skin and sub$utaneous tissue only

' rythema E 2 $m or infe$tion involving sub$utaneous stru$ture, no systemi$ sign of inflammatory response

' nfe$tion !ith systemi$ manifestation fever, leu$o$ytosis, shift to the left metaboli$ instability, hypotension, aCotemia

9


10/80

mpaired sensation

' #bsent

' 6resent

F. PENEGAKKAN DIAGNOSTIK

5riteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang meningkat se$ara abnormal. 5adar gula

darah plasma pada !aktu puasa yang besarnya di atas %+0 mg/dl atau kadar glukosa darah se!aktu diatas 200 mg/dl pada satu kali

pemeriksaan atau lebih merupakan kriteria diagnostik penyakit DM. 6ada pemeriksaan urin

G.PENATALAKSANAAN

10


11/80

-ujuan utama terapi DM adalah men$oba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi

terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. -ujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah men$apai kadar glukosa darah

normal (euglikemia) tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan series pada pola aktivitas pasien. #da lima konponen dalam

penatalaksanaan DM, yaitu

1. Diet

a. 1yarat diet DM hendaknya dapat

%) Memperbaiki kesehatan umum penderita

2) Mengarahkan pada berat badan normal

) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM de!asa muda

+) Mempertahankan kadar 5D normal

&) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik

;) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.

7) Menarik dan mudah diberikan

b. 6rinsip diet DM, adalah

11


12/80

%) Fumlah sesuai kebutuhan

2) Fad!al diet ketat

) Fenis boleh dimakan/tidak

$. Diit DM sesuai dengan paket'paket yang telah disesuaikan dengan kandungan kalorinya.

%) Diit DM %%00 kalori

2) Diit DM %00 kalori

) Diit DM %&00 kalori

+) Diit DM A %700 kalori

&) Diit DM A %"00 kalori

;) Diit DM A 2%00 kalori

7) Diit DM A 200 kalori

G) Diit DM A 2&00 kalori

5eterangan

Diit s/d diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk

Diit A s/d A diberikan kepada penderita dengan berat badan normal

12


13/80

Diit A s/d A diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja, atau diabetes komplikasi.

Dalam melaksanakan diit diabetes sehari'hari hendaklah diikuti pedoman F yaitu

• F jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah

• F jad!al diit harus sesuai dengan intervalnya.

• F jenis makanan yang manis harus dihindari

6enentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status giCi penderita, penentuan giCi dilaksanakan

dengan menghitung 6er$entage of relative body !eight (??>H berat badan normal) dengan rumus

?? (5g)

??> H I %00 4

-? ($m) J %00

5urus (under!eight) ??> K "0 4

3ormal (ideal) ??> "0 J %%0 4

emuk (over!eight) ??> E %%0 4

=besitas, apabila ??> E %20 4

13


14/80

=besitas ringan ??> %20 J %0 4

=besitas sedang ??> %0 J %+0 4

=besitas berat ??> %+0 J 200 4

Morbid ??> E 200 4

1ebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari'hari untuk penderita DM yang bekerja biasa adalah

kurus ?? I +0 J ;0 kalori sehari

3ormal ?? I 0 kalori sehari

emuk ?? I 20 kalori sehari

=besitas ?? I %0'%& kalori sehari

$. Lati'an

?eberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah

a. Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan setiap % L jam sesudah makan, berarti pula

mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan

meningkatkan sensitivitas insulin dengan reseptornya.

b. Men$egah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore

14


15/80

$. Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen

d. Meningkatkan kadar kolesterol'high density lipoprotein

e. 5adar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru

f. Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik.

(. Pen)ulu'an

6enyuluhan 5esehatan Masyarakat >umah 1akit (65M>1) merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada

penderita DM, melalui berma$am'ma$am $ara atau media misalnya leaflet, poster, -A, kaset video, diskusi kelompok, dan

sebagainya.

*. Obat

a. -ablet =#D (=ral #ntidiabetes)

%). Mekanisme kerja sulfanilurea

• kerja =#D tingkat prereseptor pankreatik, ekstra pan$reas

• kerja =#D tingkat reseptor

15


16/80

2). Mekanisme kerja ?iguanida

?iguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas

insulin, yaitu

(a) ?iguanida pada tingkat prereseptor ekstra pankreatik

Menghambat absorpsi karbohidrat

Menghambat glukoneogenesis di hati

Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin

(b) ?iguanida pada tingkat reseptor meningkatkan jumlah reseptor insulin

($) ?iguanida pada tingkat pas$areseptor mempunyai efek intraseluler

b. nsulin

In+i%asi ,en!!unaan insulin

%) DM tipe

2) DM tipe yang pada saat tertentu tidak dapat dira!at dengan =#D

) DM kehamilan

+) DM dan gangguan faal hati yang berat

16


17/80

&) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)

;) DM dan -? paru akut

7) DM dan koma lain pada DM

G) DM operasi

") DM patah tulang

%0) DM dan under!eight

%%) DM dan penyakit raves

Bebea,a -aa ,ebeian insulin

%) 1untikan insulin subkutan

nsulin reguler men$apai pun$ak kerjanya pada %'+ jam, sesudah suntikan sub$utan, ke$epatan absorpsi di tempat

suntikan tergantung pada beberapa fa$tor antara lain

lokasi suntikan

ada tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut, lengan, dan paha. Dalam memindahkan suntikan

(lokasi) janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat suntikan setiap %+ hari, agar tidak

memberi perubahan ke$epatan absorpsi setiap hari.

17


18/80

6engaruh latihan pada absorpsi insulin

atihan akan memper$epat absorbsi apabila dilaksanakan dalam !aktu 0 menit setelah suntikan insulin

karena itu pergerakan otot yang berarti, hendaklah dilaksanakan 0 menit setelah suntikan.

2) 6emijatan (Masage)

6emijatan juga akan memper$epat absorpsi insulin.

) 1uhu

1uhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan memper$epat absorpsi insulin.

Dalamnya suntikan

Makin dalam suntikan makin $epat pun$ak kerja insulin di$apai. ni berarti suntikan intramuskuler akan lebih

$epat efeknya daripada sub$utan.

5onsentrasi insulin

#pabila konsentrasi insulin berkisar +0 J %00


19/80

1untikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada kasus'kasus dengan degradasi tempat

suntikan subkutan. 1edangkan suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetik.

KAKI DIABETES

I. Pen!etian

5aki diabetik adalah infeksi, ulkus, dan atau kerusakan pada jaringan yang berhubungan dengan gangguan pada saraf dan

aliran darah pada kaki (#dhiarta, 20%%) .

angguan pada saraf dan aliran darah ini disebabkan karena hiperglikemia, sedangkan menurut @aspadji (2007) kaki diabetik

adalah kelainan tungkai ba!ah akibat diabetes melitus yang tidak terkontrol. 5esimpulannya, kaki diabetik adalah kerusakan

jaringan pada kaki diakibatkan karena gula darah yang tidak terkontrol.

II. Fa%t/ Pen)ebab Ka%i DM

%. 8aktor endogen

♣ 3europati

19


20/80

-erjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga

mudah terjadi trauma dan otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah, produksi keringat

tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler

♣ #ngiopati

Dapat disebabkan oleh faktor geneti$, metaboli$ dan faktor resiko lain.

♣ skemia

#dalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada pembuluh darah besar tungkai

(makroangiopati) menyebabkan penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat timbulnya

gangrene yang luas.

#terosklerosis dapat disebabkan oleh faktor

• #danya hormone aterogenik

• Merokok

• 9iperlipidemia

20


21/80

Manifestasi kaki diabetes iskemia

5aki dingin

3yeri no$turnal

-idak terabanya denyut nadi

#danya pemu$atan ekstrimitas inferior

5ulit mengkilap

9ilangnya rambut dari jari kaki

6enebalan kuku

angrene ke$il atau luas.

2. 8aktor eksogen

a. -rauma

b. nfeksi

-erdapat lima grade ulkus diabetikum/kaki diabetes antara lain

rade 0 tidak ada luka

21


22/80

rade kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit

rade kerusakan kulit men$apai otot dan tulang

rade terjadi abses

rade A angren pada kaki bagian distal

rade A angren pada seluruh kaki dan tungkai ba!ah distal

III. Pe+/an e0aluasi %a%i +iabetes

%. valuasi vaskuler, meliputi

• palpasi pulsus perifer

• ukur !aktu pengisian pembuluh darah vena dengan $ara mengangkat kaki kemudian diturunkan, !aktu lebih dari 20

detik berarti terdapat iskemia atau kaki pu$at !aktu diangkat.

•


23/80


24/80

. 6emeriksaan radiologis

+. 6erbaikan sirkulasi dan nutrisi

&. Meminimalkan berat badan

24


25/80

DAFTA3 PUSTAKA

#dhiarta. (20%%). 6enatalaksanaan 5aki Diabetik, ?andung >ineka ipta

#meri$an Diabetes #sso$iation. (20%&). Standart Of Medical In Diabetic.

AolumeGhttp//diabetes.teithe.gr/D1420=8420MD#420#>4203

420D#?-142020%&.pdf

25


26/80

or!in, liCabeth F. (200"). ?uku 1aku 6atofisiologi. Fakarta

Mansjoer, #rif.dkk. (2007). 5apita 1elekta 5edokteran, Fakarta Media #es$ulapius

3#3D# nternational. (20%+). 3ursing Diagnosis lassifi$ation 200& J 200;,


27/80

ASUHAN KEPE3A4ATAN PADA PASIEN Tn. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS TIPE II 5

ULKUS DIABETIK DI

BANGSAL NILAM 3SUD MOCH. ANSA3I SALEH

BAN&A3MASIN

$617

A. 3i2a)at Ke,ea2atan

umah 1akit >3#

>uang/ 5amar 3ilam/ #'&

-anggal Masuk >umah 1akit 2; =ktober 20%&

-anggal 6engkajian %% november 20%&

1. I+entitas

a. 5lien 3ama

3ama ( nisial) -n. -


28/80

#lamat Fl. Finten >-.II 3o.II

-anggal Masuk 2; =ktober 20%&

3o. >egister 27."I.II

Diagnosa Medis Diabetes Melitus -ipe B i!ayat 5esehatan 1ekarang

5lien -n.- mengatakan N 2 bulan yang lalu kaki kanan melepuh dengan ukuran ke$il, karena tidak ada keluhan dan

dianggap biasa maka dibiarkan begitu saja oleh klien, tanpa disadari lama kelamaan lepuhan kaki semakin membesar dan

klien merasa semakin lemah kemudian klien kontrol kepuskesmas dan dirujuk ke >1 Mo$h. #nsari 1aleh ?anjarmasin

pada tanggal 2; oktober 20%& dan dir!at diruang 3ilam #&.

28


29/80

b. >i!ayat 5esehatan Masa alu

5lien mengatakan Ok* mengetahui menderita diabetes mellitus sejak tahun 2007 dan rutin $ek gula di klinik **, pasien

tidak pernah masuk >1 dan dira!at inap sebelumnyaP

$. >i!ayat 6enyakit 5eluarga

5lien mengatakan Ptidak mempunyai ri!ayat penyakit keluarga baik jantung, hipertensi, atau diabetes turunan

sebelumnya,P

I. Kea+aan Uu

a. 5esadaran

%. 5ulitatif 5omposmentis2. 5uantitatif + M& A;

b. -anda'-anda Aital

-ekanan Darah %+0/G0mm9g,

M#6 %00

M#6 H 1istol B (2 * Diastol)

H %+0 B (2 * G0)

H %00 mm9g

5esimpulan 3ormal

$. 3adi G2*/menit, irama reguler, volume kuatd. 1uhu GQ/ a*illa

e. 6ernafasan 2%*/menit, irama normal, jenis pernapasan dada

f. 6engukuran -? %;7 $m, ?? & kg, ?? %" kg

29


30/80

I. Pen!%a8ian P/la Kese'atan

1. Ka8ian Pese,si Kese'atan +an Peeli'aaan Kese'atan

a. 5ajian sebelum sakit

5lien mengatakan Pkalau sakit biasanya berobat ke puskesmas, namun tidak rutin memeriksakan gula darah. 5* juga

jarang berolahraga ,tidak punya pantangan makan serta perokok berat. 5* dapat menghabiskan rokok 2 bungkus/hariP

b. 5eadaan saat ini

5lien mengatakan Pmengerti tentang penyakitnya dan mau kooperatif dalam perngobatan dan pera!atan yang diberikan

serta mngikuti diet yang sudah diterapkanP

Masala' 9 ti+a% a+a

$. Ka8ian P/la Nutisi Metab/li%

a. 5eadaan sebelum sakit

5lien mengatakan P klien mengkonsumsi gula biasa, setiap pagi maupun malam sering minum teh manis, makan * sehari

dan habis % porsi dengan menu lauk dan sayur yang sedikit namun dengan porsi nasi yang banyak. 1etelah mengetahui

penyakitnya klien mengkonsumsi gula rendah kalori, namun masih tidak mematuhi diet makanan yang dianjurkan.

b. 5eadaan saat ini

5lien mengatakan P 1etelah di ra!at di >umah sakit, k* mengikuti diet yang diberikan, nafsu makan k* baik, bisa

menghabiskan % porsi makanan yang disediakan >1. 5* minum air putih hanya N%000$$/hari, infus > 20 tpmP

Masala' 9 Ti+a% a+a asala'

30


31/80

(. P/la Eliinasi


5lien mengatakan Psebelum sakit ?#? %*/hari tidak ada nyeri saat ?#?, tidak pernah ?#? !arna hitam maupun

ber$ampur darah dan ?#5 B 7'G* sehariP

b. 5eadaan saat ini5lien mengatakan P ?#? 2 hari sekali, ?#5 */hariP.

Masala' 9 Masala' ti+a% a+a

*. Kea+aan P/la A%ti0itas +an Lati'an


1ebelum sakit klien bekerja sebagai petani, klien tidak pernah merasa nyeri dada atau sesak saat beraktivitas ringan ataupun

berat. 5lien juga mengatakan tidak pernah olahraga. ?agi klien pekerjaan sehari'harinya sudah seperti olahraga.

b. 5eadaan saat ini

5lien mengatakan P sekarang selama sakit aktivitas sehari'hari hanya ditempat tidur dan aktivitas semua dibantu P

5emampuan 6era!atan Diri 0 % 2 +

Makan / Minum

Mandi

-oileting

31


32/80

?erpakaian

Mobilitas di -empat -idur

?erpindah

#mbulasi / >=M

0 mandiri, % alat ?antu, 2 dibantu orang lain, dibantu orang lain dan alat, + tergantung total.

=ksigenasi 5lien bernafas se$ara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi

Masalah Hambatan Mobilitas Fisik

7. P/la Ti+u +an Istia'at


5lien mengatakan P sebelum sakit, klien tidur B G ja m/hari , dengan kualitas tidur yang baik dan tidak pernah mengalami

gangguan tidur.

b. 5eadaan saat ini

6asien mengatakan Otidur malam N & jam namun sering terbangun karena terganggu dengan lingkungan dan nyeri pada kaki,

tidur siang N jamP

Masalah Gangguan Pola Tidur

:. Ka8ian K/se, Dii


5lien mengatakanPmensyukuri atas kehidupan yang dia milikiP

b. 5eadaan saat ini

32


33/80

5lien mengatakanPklien menyadari bah!a penyakit yang diderita saat ini merupakan hasil dari pola hidup yang kurang

sehat sebelumnya. 1ehingga klien bertekat untuk mengubah pola hidupP

Masala' 9 ti+a% a+a

;. Ka8ian P/la +an 'ubun!an


5lien mengatakan Oklien dan keluarga merupakan keluarga yang rukun. ?egitupun dengan saudara yang lain. 5lien juga

rutin kepengkajian dan berkumpul dengan tetangga'tetangganya

b. 5eadaan saat ini

5lien mengatakan Oklien tidak menutup diri. 5lien senang berkomunikasi dan ber$anda dengann pera!at dan pasien lain


34/80

Masalah tidak ada masalah

I. Peei%saan Fisi%

Ke,ala

5ulit kepala bersih, !arna rambut hitam keubanan,rambut distribusi merata dan tipis, tidak ada lesi, tidak ada massa dikepala,

tidak ada nyeri tekan.

Mata

mata simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterus, konjungtiva anemis, kelopak mata tidak ada edema, pupil isokor, reaksi pupil

(B B)

Hi+un!

simetris kiri kanan, tidak ada pernapasan $uping hidung, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada lesi.

Bibi +an Mulut

mulut simetris kiri kanan, bibir kering, gusi merah muda, tidak ada gusi berdarah.

Telin!a

simetris kiri kanan, tidak ada tanda'tanda infeksi

34


35/80

Le'e

nspeksi simetris kiri kanan

6alpasi tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe

Da+a

1. Peei%saan &antun!

nspeksi $tus ordis tidak tampak

6alpasi $tus ordis teraba di 1 A, tidak ada nyeri tekan

6erkusi tidak ada membesaran jantung

#uskultasi ?unyi jantung 1%'12 tunggal, tidak ada bunyi tambahan

$. Peei%saan Pau

nspeksi simetris kiri'kanan, pengembangan dada normal

6alpasi vokal fremitus kiri kanan sama

6erkusi sonor

#uskultasi vesikuler kiri'kanan, tidak ada suara tambahan seperti !heeCing dan ron$hi

Ab+/en

35


36/80

nspeksi simetris,ada lesi, !arna kulit sa!o matang

#uskultasi bising usus %G*/menit

6alpasi tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

6erkusi tympani, tidak ada pembesaran hepar

E%steitas

1kala kekuatan otot

&&&& &&&&

2222

S%ala Nilai Ket.

3ormal

&/&

Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup

gerak penuh, mampu mela!an gaya gravitasi,

mampu mela!an dengan tahan penuh

?aik +/& Mampu menggerakkan persendian dengan gaya

gravitasi, mampu mela!an dengan tahan sedang1edang /& 9anya mampu mela!an gaya gravitasi

?uruk 2/& -idak mampu mela!an gaya gravitas Rgerakkan

pasifSi

1edikit %/& 5ontraksi otot dapat di palpasi tampa gerakkan

persendian

36


37/80

-idak ada 0/& -idak ada kontraksi otot

E%steitas atas

-angan kanan dan kiri dapat mela!an tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal, tidak terdapat lesi pada ekstremitas atas,

tidak ada edema, terpasang infus 3al 0 tpm di tangan bagian de*tra.

E%steitas ba2a'

Kanan

' -erdapat ulkus diabetik di kaki kanan bagian distal dengan

' Ga+e I "angren pada kaki bagian distal) (klasifikasi menurut @edger)

' 5lasifikasi 6D1 menurut nternational onsensus =n -he Diabeti$ 8oot (200)

Gan!!uan Pefusi 9

skemia ekstremitas 5ronis

U%uan 9 %& $m

Ke+alaan Ke'ilan!an 8ain!an 9

1emua lapisan jaringan kaki yang terlibat termasuk tulang dan sendi

37


38/80

Infe%si 9

nfeksi dengan gejala sistemik demam, leukositosis, bergeser ke ketidakstabilan metabolisme kiri, hipotensi, aCotemia

'


39/80

5aki kiri dapat mela!an tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal, tidak terdapat lesi pada ekstremitas atas, terdapat edema.

39


40/80

PATH4A?

40

diopatik, usia, genetik,

lifestyle dll

nsensitivitas sel terhadap

insulin

lukosa tidak dapat masuk ke dalam sel

hiperglikemia

>ese tor insulin tidak berikatan den an insulin

1el kekurangan glukosa

9ati merespon dengan melakukan glukogenesis

=ksidasi kolesterol

dan trigieserid

Membentuk radikal

bebas

-erbentuk jaringan

baru

angguan metabolisme

protein

6ertumbuhan jaringan

terhambat

uka sulit sembuh

infeksi

9iperglikosilasi protein

Demielinisasi saraf perifer

6erlambatan hantaran saraf

berkurangnya sensitivitas

hilangnya suhu T nyeri


41/80

. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI

MASALAH

KEPE3A4ATAN

41

arteroklerosis

6enyempitan/ penyumbatan

pembuluh darah

angiopati

Perubahan kulit/ atropi

5ulit rapuh

espon inflamasi

3yeri akut hipertermi

Neuropati

Trauma :


42/80

D1 klien mengatakan O kaki

terasa nyeri seperti panas terbakar

dan kesemutanP

D=

' klien tampak meringis kesakitan

' klien tampak gelisah

'-anda'-anda Aital

?p %+0/G0 mm9g6 G2 */menit

> 2% */menit

- G Q$

' 5arakteristik 3yeri

6 saat disentuh dan ditekan

U seperti terbakar

> bagian tungkai kanan

1 ; nyeri mengganggu

aktivitas (0'%0)

- hilang timbul N& menit


43/80

D1 5lien mengatakan O badan

terasa menggigilP

D=

' ?p %+0/G0 mm9g

6 G2 */menit

> 2% */menit

- G Q$

'akral teraba hangat


44/80

D1 5lien mengatakanP nyeri di

kaki kananO

D=

' -erdapat tanda'tanda infeksi pada

ekstermitas kiri, kanan ba!ah kalor

(B), rubor (B), dolor (B), tumuor

(B), fungsi leasa(B)

?p %+0/G0 mm9g, 6 G2*/menit,

> 2% */menit - G Q$

'eukosit 2&, G 4

'9? %2,2"/dl

'>- & detik

' #da edema

' '

B B


45/80

D1

5lien mengatakan P luka kaki tidak

sembuh'sembuh dan bernanahP

D=

' tampak di kaki de*tra bagian

distal terdapat ulkus diabetik

grade A

' ulkus dikompres kassa

dan dibalut perban' #da bau busuk ' #da pus

' 1ebagian luka nampak nekrosis

' D1 2%2 g/d , 2F66

2%"g/d

' #lbumin %,"


46/80

DS 9 5lien mengatakan P

sekarang selama sakit aktivitas

sehari'hari hanya ditempat tidur

dan aktivitas semua dibantuP.

DO 9

' 5lien kategori (dibantu

sepenuhnya)

' 5lien tampak bedrest total

' #da edema' '

B B

' kstremitas

&&&& &&&&

2222

@ #lbumin %,"


47/80

' 5onjungtiva anemis

' pasien tampak lemas

' Mata $ekung

' 6asien tampak sering menguap

' -idak konsentrasi ketika

ditanyakan

#ngiopati diabetik

Makro angiopati

-erganggunya aliran darah

kekaki

6enurunan asupan nutrisi

dan =2

skemik

6olineuropati diabetik

3yeri

angguan pola tidur

DIAGNOSA P3IO3ITAS

%. 3yeri akut berhubungan dengan $idera fisik (luka ganggren).

2. 9ipertermi berhubungan dengan penyakit (proses inflamasi)

. 5etidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan vaskuler.

+. 5erusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi

47


48/80

&. 9ambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular.

;. angguan pola tidur berhubungan dengan kegelisahan dan sering bangun malam tadi

48


49/80

3ama/ 2% */menit, - G Q$, 6 ulkus , U seperti

terbakar, > bagian tungkai kanan, 1 ; (0'%0) nyeri menganggu aktivitas, - hilang timbul N& menit

Hasil )an!

+i'aa,%an

Inte0ensi Ke,ea2atan 3asi/nal I,leentasi E0aluasi

1etelah

dilakukan

tindakan

kepera!atan %

%. kaji tingkat nyeri %.


50/80

* 2+ jam nyeri

dapat teratasi

dengan kriteria

hasil

• --A dalam

batas

normal, ?6

%20/G0

mm9g, 6

;0'%00

*/menit, >

%;'20

*/menit, -

;'7Q$

•5lien tidak

2. =bservasi --A

. #jarkan teknik

relaksasi

+.5olaborasi dengan

dokter pemberian obat

analgesik

i.

2.--A yang tidak

normal menunjukan

intensitas nyeri

. Memenuhi kebutuhan

=2 oleh jaringan

sehingga akan

mengurangi nyerinya

4! Memiliki indikasi

mengurangi nyeri

klien

; (0'%0) nyeri menganggu

aktivitas

2. Mengobservasi --A

%+0/G0 mm9g, 6 G2

*/menit, > 2% */menit, -

G Q$

. Mengajarkan teknik

relaksasi menarik nafas

dalam bila timbul nyeri

+. Memberikan #ntrain

*2ml (A)

O

6 ulkus , U seperti

terbakar , > bagian

tungkai kanan, 1 ; (0'

%0) nyeri menganggu

aktivitas

--A

?p. %0/G0mm9g

-emp.7,& Q

6ulse.72*/menit

>esp.22*/menit

A 9

3yeri akut berhubungan

dengan $idera fisik (luka

50


51/80

gelisah

•1kala nyeri 0

dari (0'%0)

•6asien dapat

bertoleransi

dengan nyeri

yang

dirasakanya

ganggren) belum teratasi

P lanjutkan intervensi

%,2, dan +

3ama/


52/80

Dokter Dr. 5

9ari/ -anggal %%/%%/%&

Dia!n/sa Ke,ea2atan II

9ipertermi berhubungan dengan penyakit (proses inflamasi) ditandai klien mengatakan badan terasa menggigil, ?p %+0/G0 mm9g,

6 G2 */menit, > 2% */menit, - G Q, akral teraba hangat

Hasil )an! +i'aa,%an Inte0ensi %e,ea2atan 3asi/anal I,leentasi E0aluasi

1etelah dilakukan

tindakan kepera!atan

selama % * 2+ jam

hipertermi dapat teratasi

dengan kriteria hasil

'--A dalam batas

normal

?6 %20/G0 mm9g

%. =bservasi --A

2. #njurkan pasien

banyak minum air

putih

%.Mengetahui

perkembangan

pasien

2.#gar dapat

berkeringat dan

penguapan lebih

0".%& @-#

%. Mengobservasi

--A ?p.%+0/G0mm9g,

6.G2*/menit, >. 2%*/menit,

- G Q

2. Menganjurkan pasien

banyak minum air putih

%.0 @-#

S klien mengatakan O

panas sudah agak

berkurangP

O

'akral teraba hangat

'--A

?p. %0/G0mm9g

52


53/80

6 ;0'%00 */menit

> %;'20 */menit

- ;'7Q$

'-idak ada perubahan

!arna kulit dan pusing

. ?eri kompres air

hangat

4! 5olaborasi

pemberian antipiretik

1=D

$epat

.Mengurangi panas

dengan pemindahan

panas se$ara

konduksi air hangat

mengontrol

pemindahan panas

se$ara perlahan

tanpa menyebabkan

hipotermi dan

menggigil

+.#ntipiretik memiliki

indikasi menurunkan

panas

.Memberi kompres air hangat

+.Memberikan #ntrain *2ml

(A)

-emp.7,& Q

6uls.72*/menit

>esp.22*/menit

A

' 9ipertermi

berhubungan dengan

penyakit (proses

inflamasi) teratasi

sebagian

P anjutkan intervensi

%,2, dan +

53


54/80

3ama/


55/80

Hasil )an! +i'aa,%an Inte0ensi %e,ea2atan 3asi/anal I,leentasi E0aluasi

1etelah dilakukan

tindakan kepera!atan

selama % * 2+ jam

diharapkan

•-ekanan darah

dalam batasan

normal%20/G0mm9g

•5lien menunjukkan

kesadaran akan

keamanan/pera!ata

n kaki

+. %.5aji tanda J tanda

infeksi

&.

b)

%. 2. 5aji tanda

dehidrasi

2.

.

+. .5aji intake dan

output

&. $airan

;.

+. ?eri posisi pada tungkai

kaki ba!ah

7.

G. &. akukan

pera!atan

". dressing luka

dengan

%.


56/80

%0. prinsip steril

%%. ;. 5olaborasi

pemberian

%2. obat diabetik 1=D

(2) V

%.

2.

$)

d) 2.

%.

2. +

(2)

%.

' ilostaCole 2*%00mg

(tab)

' 3ovorapid %; unit

(1)

3ama/


57/80

5erusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi ditandai dengan klien mengatakan luka kaki tidak sembuh'

sembuh dan bernanah tampak di kaki de*tra bagian distal terdapat ulkus diabetik grade A, ulkus dikompres kassa dan dibalut perban,

ada bau busuk,ada pus, sebagian luka nampak nekrosis, D1 2%2 g/d , 2F66 2%"g/d, albumin %,7.

Hasil )an! +i'aa,%an Inte0ensi Ke,ea2atan 3asi/nal I,leentasi E0aluasi

1elama %*2+ jam setelah

diberikan tidakan

kepera!atan diharapkan

integritas jaringan

membaik dengan kriteria

hasil

• Menunjukkan --A

dalam batas normal

?6 %20/G0 mm9g

6 ;0'%00 */menit

> %;'20 */menit

- ;'7Q$

%. =bservasi --A

2.=bservasi tanda'tanda infeksi

.akukan dressing

luka dengan prinsip

steril

+.5olaborasi pemberian

obat 1=D

%.6eningkatan temperatur

menunjukkan adanya

tanda'tanda infeksi

2.esp.22*/menit

A 5erusakan integritas

Faringan berhubungan

57


58/80

•Menunjukkan ada

proses penyembuhan

luka

baru

+.


59/80

3ama/


60/80

fisik klien meningkat

kriteria hasil

• 5lien meningkat

dalam aktivitas fisik

• Mampu melakukan

#D se$ara mandiri

• Mengerti tujuan dari

peningkatan

mobilitas

• Memverbalisasikan

perasaan dalam

meningkatkan

kekuatan dan

kemampuan

berpindah

2. ubah posisi klien

minimal tiap 2 jam

. lakukan gerakan

pasif pada

ekstremitas k* yang

sakit

2. Menurunkan resiko

terjadinya skemia

jaringan akibat

sirkulasi darah yang

jelek pada daerah

yang tertekan

. =tot valunter akan

kehilangan tonus

dan kekuatannya

bila tidak dilatih

untuk digerakkan.

terlentang/miring kiri

kanan

.Melakukan gerak pasif

pada ktremitas yang

sakit

' Menaikkan dan

menurunkan lengan

dengan siku tetap

lurus

' Menggerakkan

lengan dan tungkai

mendekat (abduksi)

menjauhi (aduksi)

sumbu tubuh

' Menekukkan (fleksi)

dan meluruskan

(ekstensi) siku,lutut

O

%.Monitor --A

?p. %0/G0mm9g

-emp.7,& Q

6uls.72*/menit

>esp.22*/menit

2.#ktivitas klien

masih dibantu

keluarga

.1kala kekuatan otot

&&&& &&&&

2222 &&&&

A

9ambatan mobilitas

fisik berhubungan

dengan kerusakan

neuromuskular

60


61/80


62/80

3ama/ esp.2%*/menit

2. Menanyakan kepada

pasien penyebab

kurang tidur

S klien mengatakan

Omasih susah tidur

tidur malam N & jam

namun sering

terbangun karena

terganggu dengan

lingkungan dan nyeri

62


63/80


64/80

angguan pola tidur

berhubungan dengan

kegelisahan dan sering

bangun malam belum

teratasi

P

'pantau keadaan

umum pasien dan

--A

'5aji faktor yang

menyebabkan

gangguan tidur (nyeri,

takut, stress, ansietas,

imobilitas, gangguan

eliminasi gangguan

transportasi,

64


65/80

lingkungan yang

asing.

' $iptakan suasana

nyaman dan posisi

tidur pasien yang

nyaman

II.Peei%saan Dia!n/sti%

65


66/80

66


67/80


68/80

III. Me+i%asi

Naa Obat In+i%asi K/ntain+i%asi Efe% Sa,in! Caa Ke8a Obat K/nsi+easi

Pea2ateftria*one

2*% gram (A)

nfeksi yang

disebabkan oleh

pathogen seperti

infeksi saluran

nafas,infeksi -9-,

infeksi saluran kemih,

sepsis, meningitis,

infeksi tulang, endi

dan jaringan lunak .

9ipersensitif terhadap

$ephalosporin dan

penisilin.

angguan pen$ernaan,

diare, mual muntah,

reaksi kulit

dermatitis, pluritas,

sakit kepala, iritasi

akibat peradangan dan

nyeri pada tempat

yang di injeksi.

fektif terhadap

mikroorganisme gram

positif dan gram

negative.

6emeriksaan skin

test

MetronidaCole (drip)

* %00 ml

-rikomoniasis seperti

vaginitis dan uretritis,

amebiasis, sebagai

obat pilihan untuk

6enderita yang

hipersensitif terhadap

metronidaCole.

Mual, sakit kepala,

anoreksia, diare, nyeri

epigastrium dan

konstipasi.

#ntibakteri dan

antiprotoCoa sintetik

derivate nitroimidaCol

yang mempunyai

-idak dianjurkan

untuk penderita

gangguan saraf

pusat dan

68


69/80

giardiasis. aktivitas

bakterisid,amebisid

dan trikomonosid.

diperlukan

pemeriksaan sel

darah putih.

#ntrain *2ml (A) =bat untuk

menghilangkan nyeri

akut/kolik.

6enderita hipersensitif

terhadap mitamiCole

3a.

>eaksi

hipersensitivitas

seperti kemerahan dan

agranulositosis.

Menghambat transmisi

rasa sakit ke susunan

saraf pusat dan perifer.

6emakaian jangka

menimbulkan

sindrom neuropati.

ilostaCole

2*%00mg

Men$egah

pembekuan darah dan

obat vasodilator yang

digunakan untuk

mengobati kaki

bagian ba!ah dan

sirkulasi yang buruk.

6erdarahan, gagal

jantung kongestif.

>uam kulit, palpitasi,

sakit kepala, pusing,

mual,muntah, diare.

Menghambat

pelepasan serotonin

dan adenosine oleh

trombosit,

menghambat agregasi

trombosit yang

diinduksi oleh

tromboksan

Melakukan

penge$ekkan

keadaan jantung

pasien

=mepraCole

% vial * %2 jam


70/80

jari,tungkak lambung

dan refluk

esofagitierosiva

ruam kulit

utikarya,pluritus

jarang terjadi.

tersubsitusi,yang

menekan sekresi

lambung melalui

penghambatan

sefesifik pada sistem

enCim9B atau 5B atp

atau fase pada

permukaan sekresi

parenta lambung

1etelah diberikan

lihat efek obat

mual dan muntah.

3ovorapid %; unit

(1)

6engobatan DM 9ipoglikemia 9ipoglikemia 6eny atau obat yang

dapat memperlambat

absorpsi makanan atau

meningkatkan

kebutuhan insulin

ihat efek samping

obat

A6. #lbumin *2

ap

#lbumin %00ml/%2

jam

Meningkatkan daya

tahan tubuh,

meningkatkan kadar

albumin dan

' Demam, nusea,

mengigil, dan urtikaria

#sam amino dalam

vip albumin

membantu

mempertahankan

1ebelum diberikan

kadar $ek albumin

dan menghentikan

pemakaian

70


71/80

hemoglobin,

memper$epat

penyembuhan luka

paska op,

menghilangkan

odema , memper$epat

proses penyembuhan

penyakit.

tekanan osmoti$

koloid kapiler dan

meningkatkan

kekebalan tubuh

se$ara alamiah.

sementara bila

menimbulkan

efeksamping

71


72/80

I.Catatan Pe%eban!an

Hai

Tan!!al

Catatan Pe%eban!an Paaf

%&/%%/20%& S klien mengatakanP kaki nyeri sudah berkurangP

O9 klien tampak meringis ketika kaki digerakkan, klien

tampak gelisa,?p %0/G0 mm9g, 6 7G */menit, >

20 */menit, - ;,G Q$, 6 ulkus , U seperti terbakar,

> bagian tungkai kanan, 1 + (0'%0) nyeri

menganggu aktivitas, - hilang timbul N& menit

A9 3yeri akut berhubungan dengan dengan $idera fisik

(luka ganggren) teratasi sebagian

P9 %. 5aji tingkat nyeri

2. =bservasi --A

. #jarkan teknik relaksasi

+. 5olaborasi dengan dokter pemberian obat analgesik

I9 %. Mengkaji tingkat nyeri (0".00 !ita)

6 ulkus , U seperti terbakar, > bagian tungkai

kanan, 1 + (0'%0) nyeri menganggu aktivitas, -

hilang timbul N& menit.

72


73/80

2. Mengobservasi --A (0".%0 !ita)

?p %0/G0 mm9g, 6 7G */menit, > 20 */menit,

- ;,G Q$

%. . Mengajarkan teknik relaksasi (0".2& !ita)

2! Mengajarkan k* teknik nafas dalam ketika nyeri

timbul

. +.Mengkolaborasi dengan dokter pemberian obat

analgesik (0".+& !ita) antrain *% amp (A)

E masalah teratasi sebagian

S 9 klien mengatakanPnyeri di kaki kanan masihP

O9 terdapat tanda'tanda infeksi pada ekstermitas kiri dan

kanan ba!ah, kalor (B), rubor (B), dolor (B), tumor

(B), fungsiolesa(B),?p %0/G0 mm9g, 6 7G

*/menit, > 20*/menit, - ;,G Q, eukosit 2&, G 4,

9? %2,2"/dl, >- & detik, edema

A9 5etidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan

dengan gangguan vaskuler, belum teratasi

&. P9 %.5aji tanda J tanda infeksi

73


74/80

%. 5aji tanda dehidrasi

2. 5aji intake dan output $airan

. #njurkan klien untuk miringkan keba!ah

ektremitas yang luka

+. akukan pera!atan dressing luka dengan prinsip

steril

&. 5olaborasi pemberian obat diabetik 1=D

I9

%. Mengkaji tanda tanda infeksi (0".00 !ita) kalor

(B), rubor (B), dolor (B), tumor (B), fungsiolesa(B)

2. Mengkaji tanda dehidrasi bibir kering (0".00!ita)

. Mengkaji intake %000$$ dan output $airan B &00$$

(0".00!ita)

+. Menganjurkan klien untuk memiringkan keba!ah

ektremitas yang luka (%0.%0 !ita)

&. Melakukan pera!atan dressing luka menggunakan

3a$l.0," (0".+0 !ita)

;. .Mengkolaborasikan pemberian obat diabeti$ 1=D

(%0.00 !ita)

74


75/80

' MetronidaCole (drip) * % flas

' ilostaCole 2*%00mg

' 3ovorapid %; unit

E9 Masalah masih, lanjutkan intervensi

S 9 klien mengatakan O kaki masih bernanahP

O9 tampak di kaki de*tra bagian distal terdapat ulkus

diabetik grade A, ulkus dikompres kassa dan dibalut

perban, ada bau busuk,ada pus, sebagian luka nampak

nekrosis, D1 %%; g/d , 2F66 %G g/d, albumin

%,".

A9 5erusakan integritas jaringan berhubungan dengan

gangguan sirkulasi, belum teratasi

P9

%. =bservasi --A

2. =bservasi tanda'tanda infeksi

.akukan dressing luka dengan prinsip steril

+.5olaborasi pemberian obat 1=D

I9

%. Mengobservasi --A (0".%0 !ita)

?p %0/70 mm9g, 6 G0 */menit, > 20*/menit,

- ;,7 Q

2.=bservasi tanda'tanda infeksi (0".00 !ita)

rubor (B), kalor(B), dolor (B), tumor (B), fungsiolesa

(B).

75


76/80

.akukan dressing luka dengan prinsip steril

menggunakan nal 0,"4 (0".+0 !ita)

+.5olaborasi pemberian obat 1=D

Aip albumin * tab

E9 masalah masih, lanjutkan intervensi

S 9 klien mengatakan P aktivitas semua dibantuP

O9klien tampak berbaring kategori (dibantu

sepenuhnya), klien tampak bedrest total, ada edema

5ekuatan otot

A9 9ambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

kerusakan neuromuskular, masalah masih

P9

%. Monitor --A

2. ubah posisi klien minimal tiap 2 jam

. lakukan gerakan pasif pada ekstremitas k* yang

sakit

+. #njarkan keluarga dank * begaimana $ara

mengubah posisi

I.

%. Memonitor --A (0".%0 !ita)

?p %0/70 mm9g, 6 G0 */menit, > 20*/menit,

- ;,7 Q

2. Mengubah posisi klien minimal tiap 2 jam miring

76

' 'B B &&&& &&&&

2222 &&&&


77/80

5anan dan kiri

. melakukan gerakan pasif pada ekstremitas k* yang

sakit

' Menaikkan dan menurunkan lengan dengan siku

tetap lurus

'Menggerakkan lengan dan tungkai mendekat

(abduksi) menjauhi (aduksi) sumbu tubuh

'Menekukkan (fleksi) dan meluruskan (ekstensi)

siku,lutut serta pergelangan tangan

'Menaikkan dan menurunkan tungkai dengan lutut

tetap lurus

4! Menganjarkan keluarga dan k* bagaimana $ara

mengubah posisi

E9 masalah masih lanjutkan intervensi

77


78/80

78


79/80


80/80