Tuberkulosis Paru Pada Orang Dewasa

7/23/2019 Tuberkulosis Paru Pada Orang Dewasa

http://slidepdf.com/reader/full/tuberkulosis-paru-pada-orang-dewasa 1/21

Tuberkulosis Paru Pada Orang Dewasa

Resky Felsario Rona

10-2012-299

resckyrona @yahoo.com

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510

Telephone: (021) 5694-2061 (hunting)

Fax: (021) 563-1731

PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) adalah suatu jenis penyakit menular yang disebabkan oleh bakteri

mycrobacterium tuberkulosis. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga

dikenal juga sebagai Batang Tahan Asam (BTA). bakteri ini pertama kali ditemukan oleh

Robert Koch pada tahun 1! dan sering menginfeksis organ paru"paru dibanding bagian lain

pada tubuh manusia.1

#nsiden TB dilaporkan meningkat secara drastis pada beberapa tahun terakhir ini di

dunia. pada tahun 1$$%& ' merencanakan kedaruraran global penyakit TB karena

sebagian besar negara di dunia penyakit TB tidak terkendali. demikian pula di #ndonesis& TB

merupakan masalah keseahtan& baik dari sisi angka kematian (mortalitas)& diagnosis dan

terapinya. #ndonesia menenpatai urutan ketiga setelah *hina di dunia.!

+enyakit TB biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri

,ikrobakterium tuberkulosa yang dilepaskan pada saat penderita TB batuk& sedangkan pada

anak"anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TB de-asa. Bakteri ini sering

masuk dan berkumpul di dalam paru"paru dan berkembang biak menjadi banyak (terutama

pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah)& dan dalat menyebar melalui pembuluh

darah atau kelenjar getah bening.

,eningkatnya penularan infeksi TB banyak dihubungkan dengan memburuknya

kondisi sosial ekonomi& belum optimalnya fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat&

meningkatnya& menigkatnya jumlah penduduk yang tidak mempunyai tempat itnggl& dan

1

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]



adanya epidemi dari infeksi #. /isamping itu daya tahan tubuh yang lemah atau turun&

jumlah kuman memegang peranan penting dalam terjadinya infeksi TB.

/alam makalah ini membahas tentang Tuberkulosis paru& gejala"gejala yang

ditimbulkan& diagnosis& mekanisme terjadinya& dan bagaimana penatalaksanaan untuk TB.

KASUS

Tuan *& berusia 0 tahun datang ke poliklinik rumah sakit dengan keluhan batuk sejak 1 hari

yang lalu. Batuk dialami sejak 2 bulan terakhir& terdapat sedikit dahak& tidak ada sesak dan

nyeri dada. +asien merasa semakin kurus dalam % bulan terakhir. pasien belum pernah

berobat sebelumnya untuk keluhan tersebut. +asien juga sering merasa badannya terasa

hangat& hilang timbul selama 1 bulan terakhir. ri-ayat keluarga dengan penyakit serupa tidak

ada.

ANATOMI

Struktur Organ Paru-aru

3istem pernapasan melibatkan rongga hidung& nasopharyn4& oropharyn4& dan bagian

atas laryngo"pharyn4& laryn4& trachea& bronkus& bronkiolus& dan sampai pada al5eolus.

1

Bronkus utama kanan lebih pendek& lebih lebar dan lebih 5ertikal letaknya dari pada yang

kiri& hal itu menjadi sebab bendar asing yang terhirup sering masuk menuju brokus kanan dan

terus menuju ke lobus kanan tengah dan lobus ba-ah bronkus. Bronkus utama kiri memasuki

hilus dan terbagi menjadi bronkus superior dan inferior& sedangkan untuk bronkus utama

kanan bercabang menjadi bronkus ke lobus atas sebelum memasuki hilus dan begitu masuk

hilus terbagi menjadi bronkus lobus medial dan inferior. Tiap bronkus lobus bercabang

menjadi bronkus segmental tiap bronkus segmental memasuki sebuah segmen

bronkopulmonalis. 3etelah bronkus terdapat bronkiolus yang merupakan saluran pernapasan

yang tidak bertulang ra-an (pada bronkus bertulang ra-an). +ada ujung bronkiolus dapat

ditemukan bronkiolus terminalis yang merupakan akhir dari pernapasan konduksi. 3edangkan

dibagian distal dari bronkiolus terminalis ini terdapat bronkiolus respiratorius yang

merupakan a-al dari pernapasan yang sebenarnya. +ada bronkiolus respiratorius terdapat

stoma al5eolus dan rongga antara asinus satu dengan asinus lainnya atau antara satu lobulus

dengan lobulus lainnya yang dihubungkan dengan pori"pori kohn kemudian selanjutnya

menuju ke al5eolus.2 Al5eolus atau al5eoli (jamak) dibungkus oleh anyaman kapiler sangat

2



halus yang mengandung darah. /i al5eolus ini udara dan darah berhubungan le-at dinding

tipis& hanya dua sel yang tebal dan pertukaran gas terjadi le-at difusi. 2

+aru"paru mempunyai area permukaan al5eolar kurang lebih seluas 26 m! untuk

pertukaran udara& tiap paru mempunyai apeks yang mencapai ujung sternal kosta ke"1. +aru

untuk paru kanan terbagi atas lobus atas& tengah dan ba-ah oleh fissura oblikus dan

hori7ontal& sedangkan paru kiri yang memiliki lobus atas dan ba-ah hanya dipisahkan oleh

fissura oblikus.% Terdapat selaput yang menyelimuti paru"paru yaitu pleura& terdapat dua jenis

pleura yang ada pada paru"paru yaitu pleura 5iseral yang melekat pada paru"paru itu sendiri

dan pleura parietalis yang melapisi dinding pada dada& diafragma& serta sisi dari perikardium

dan mediastinum. Batas anterior paru kanan menuju ke ba-ah dimulai di belakang sendi

sternokla5ikular dan mencapai linea mediana pada ketinggian angulus sterni. Batas paru ini

terus ke ba-ah melalui belakang sternum pada ketinggian sternokondralis keenam& di sini

batas ba-ah melengkung ke lateral dan sedikit ke inferior& memotong iga keenam di linea

mediokla5ikularis dan memotong iga kedelapan pada linea medioaksilaris. Batas ini

kemudian menuju ke posterior dan medial pada ketinggian prosesus spinosus 5ertebra torasik

kesepuluh. +ada saat inspirasi& batas inferior kira"kira turun dua iga. Bagian inferior fisura

oblikus paru kanan berakhir di batas ba-ah paru pada linea mediokla5ikularis. 8okasi fisura

hori7ontalis pada ketinggian kartilago iga keempat. Batas anterior paru kiri hampir sama

dengan batas anterior paru kanan tetapi pada ketinggian kartilago iga keempat paru kiri

berdi5esiasi ke lateral karena terdapat jantung. Batas ba-ah paru kiri lebih inferior

dibandingkan batas paru kanan karena paru kanan terbatas oleh hepar. 9isura oblikus paru kiri

serupa letaknya dengan paru kanan. +aru mendapat perdarahan dari arteri bronkialis yang

merupakan cabang dari aorta torakalis densendens. ena bronkialis& yang juga berhubungan

dengan 5ena pulmonalis& mengalirkan darah ke 5ena a7igos dan hema7igos. Al5eoli

mendapat darah deoksigenasi dari cabang"cabang terminal arteri pulmonalis dan darah yang

teroksigenasi mengalir kembali melalui cabang"cabang 5ena pulmonalis. /ua 5ena

pulmonalis mengalirkan darah kembali dari tiap paru ke atrium kiri jantung. +ersarafan dari

paru"paru sendiri terdapat pleksus pulmonalis yang terletak di pangkal tiap paru. +leksus ini

terdiri dari serabut simpatis dari trunkus simpatikus dan serabut parasimpatis dari ner5us

5agus. 3erabut eferen dari pleksus mempersarafi otot"otot bronkus dan serabut aferen

diterima dari membran mukosa bronkioli dan al5eoli.2

3



ANAMNESIS

Anamnesis merupakan tindakan utama yang dilakukan untuk mendiagnosis penyakit

yang dialami pasien dengan cara mengajukan beberapa pertanyaan yang sekiranya berkaitan

dengan kaluhan pasien. /alam kasus dicurigai bah-a pasien mengalami TB paru& unutk itu

beberapa pertanyaan yang diajukan meliputi: !" apakah pasien batuk"batuk; <ika ya& sudah

berapa lama& Terus menerus atau kadang"kadang saja& memburuk pada -aktu kapan (pagi&

siang& atau malam): #" ada sputum atau tidak; <ika ya& bera banyak dalam sekali batuk&

-arnanya apa: $" adakah sesak napas: %" adakah keluhan penyerta seperti demam& mual

muntah& anoreksia; <ika ya demamnya itu tinggi atau biasa saja: &" apakah pasien merasa

adanya nyeri dada atau tidak.

'iwa(at Pen(akit Da)ulu

Tanyakan kondisi pernapasan terdahulu (misalnya asma& TB& karsinoma bronkus&

bronkoektasis& atau emfisema): selidiki adanya kelainan kondisi jantung atau pernapasan lain:

pernakah ada episode pneumonia;: pernahkan kontak dengan pasien TB sebelumnya;&

apakah pasien pernah menjalani pemeriksaan rontgen tora4 dengan hasil abnormal; adakah

ri-ayat 5aksinasi B*=; adakah ri-ayat diagnosis TB;

'iwa(at Penggunaan Obat-obatan

Tanyakan respons pasien terhadap terapi kortikosteroid& nebuli7er& oksigen di rumah;

Apakah pasien merokok atau minum minuman beralkohol; <ika ya& ditanyakan berapa

bungkus per hari atau tahun& sekarang& dan pasif.

'iwa(at keluarga dan so*ial

Adakah ri-ayat TB di keluarga atau lingkungan sosial; Bagaimana dengan tempat

tinggalnya di daerah yang padat atau tidak; Bagaimana dengan sanitasi di lingkungan sekitar.

PEME'IKSAAN +ISIK

+ada pemeriksaan fisik kelainan yang dijupai tergantung dari organ yang terlibat.

+ada tuberkulosis paru& kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. pada

4



a-al perjalanan penyakit unumnya tidak menemukan kelainan. +emeriksaan pertama mulai

dari keaaan umum pasien apakah pasien mengalami sakit ringan& sedang atau berat. Biasanya

ditemukan konjungti5a dan kulit yang pucat karena anemia& suhu demam (subfebril)& badan

kurus atau berat badan menurun.

/alam pemeriksaan fisik klinis& TB paru biasanya asimtomatik. 3ulit dinilai secara

palpasi dan perkusi pada kasus baru karena hantara getaran yang lebih dari 2 cm ke dalam

paru. 3ecra anamnesis dan pemeriksaan fisik& TB paru sulit dibedakan dengan pneumonia

biasa. Kelainan lesi pada TB paru biasanya terdapat pada apeks paru. Bila dicurigai lesi yang

sudah agak luas& maka didapatkan perkusi yang redup& pada auskultasi didapat suara

bronchial& bisa juga didapat suara napas tambahan berupa ronkhi basah& kasar& dan nyaring.

Bila infiltrate ini diliputi oleh penebalan pleura& suara napasnya menjadi 5esicular melemah.

Bila adanya ka5itas yang cukup besar maka pada pemeriksaan fisik perkusi didapat susra

hipersonor atau timpani dan auskultasi didapat suara amforik.

+ada tuberculosis paru lanjut dengan fibrosis yang luas akan memberikan dampak

pada otot"otot interkostal (atrofi& dan retraksi). Bila jaringan fibrotiknya meluas yakni

setengah jumlah jaringan paru& akan terjadi pengecilan daerah paru dan selanjutnya dapat

mengingkatkan tekanan arteri pulmonalis (hipertensi pulmonal) dan diikuti dengan terjadinya

kor pulmonal dan gagal jantung kanan.

PEME'IKSAAN PENUN,AN

Pe.eriksaan bakteriologis

+emeriksaan bakteriologis unutk menemukan kuman TB mempunyai arti yang sangat

penting dalam menegakan diagnosis. bahan untuk pemeriksaan bakteriologis ini dapat berasal

dari dahak& cairan pleuran& urin& feses& dan jaringan biopsi. cara pengambilan dahak % kali

(3+3) atau setiap pagi % hari berturut"turut. bahan pemeriksaan>spesimen yang berbentuk

cairan dikumpulkan>ditampung dalam pot khusus.

#nterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari % kali pemeriksaan ialah bila: !" % kali

positif atau ! kali positif& 1 kali negatif maka bTA positif: #" 1 kali positif& ! kali negatif&

lakukan BTA % kali& kemudian bila 1 kali positif& ! kali negatif maka BTA positif: $" bila

BTA % kali negatif maka BTA negatif.

5



(interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala #?AT8/ rekomendasi

') meliputi: tidak ditemukan BTA dalam 166 lapang pandang disebut negatif& ditemukan

1"$ BTA dalam 166 lapang pandang ditulis jumlah kuman yang ditemukan& ditemukan 16"$$

BTA dalam 166 lapang pandang disebut @ (1@)& ditemukan 1"16 BTA dalam 1 lapang

pandang disebut @@ (!@)& ditemukan 16 BTA dalam 1 lapang pandang disebut @@@ (%@).

Tes Tuberkulin

Tes ini dipakai unutk membantu menegakan diagnosis TB terutama pada anak balita.

Biasanya dipakai tes mantoux yakni dengan menyuntikan 6&1 cc tuberculin +.+./. ( Purified

Protein Derivative) intrakutan berkekuatan 0. Tes tuberculin hanya menyatakan apakah

seseorang indi5idu sedang atau pernah mengalami infeksi ,. tuberculosis.

/asar tes tuberculin ini adalah reaksi alergi tipe lambat. +ada penularan dengan

kuman parogen baik yang 5irulen ataupun tidak (,. tuberculosis atau B*=) tubuh manusia

akan mengadakan reaksi imunologi dengan dibentuknya antibody selular pada permulaan dan

kemudian diikuti oleh pembentukan antibody humoral yang perananyannya menurukan

antibody selular.

kelemahan dari tes ini adalah bisa terdapat positif palsu dimana pada pemberian B*=& atau

terinfeksi dengan ,ycobacterium yang lain. egati5e palsu lebih banyak ditemui daripada

positif palsu. al"hal yan dapat memberikan hasil tes negati5e palsu adalah: 1) +asien baru !"

16 minggu terpajan tuberculosis& 2) +emberian kortikosteroid yang lama& pemberian obat"

obat imunosupresi lainnya& 3) ?sia tua& malnutrisi& uremia& penyakit keganasan.

Pe.eriksaan 'adiologi

+emeriksaan rutin foto torak4 +A. pemeriksaan atas indikasi seperti foto

apikolordotik& oblik& *T scan. Tuberkulosis memberikan gambaran bermacam"macam pada

foto toraks. gambarannya dapat berupa: 1) bayangan lesi dilapangan atas paru atau segmen

apikal lobus ba-ah& !) bayangan bera-an atau bercak& %) adanya ka5itas tunggal atau ganda&

2) bayangan bercak millier& 0) bayangan efusi pleura& umumnya unilateral& ) /estroyed lobe

sampai destroyed lung& C) kalsifikasi.

6



American Thoracic Society membagi luasnya proses TB pada foro torak4 terdiri dari %

bagianD

Lesi Mini.al

Bila proses TB mengenai sebagiankecil dari satu atau dua paru dengan luas tidak

melebihi 5olume paru yang terletak diatas chondrosternal junction dari sela iga ke dua dan

prossesis spinosus dari 5ertebra torakalis # atau korpus 5ertebra torakalis dan tidak

dijumpai ka5itas.

Lesi Sedang

Bila proses penyakit lebih luas dari lesi minimal dan dapat menyebar dengan densitas

sedang& tetapi luas tidak boleh lebih luas dari satu paru& atau jumlah dari seluruh proses TB

tadi memeliki densitas yang lebih padat& lebih tebal& tetapi tidak boleh melebihi sepertiga dari

satu paru dan proses ini dapat disertai atau tidak disertai ka5itas. Bila disertai ka5itas& tidak

boleh melebihi 2 cm.

Lesi Luas

Kelainan lebih luas dari lesi sedang.

DIANOSIS KE',A

TU/E'KULOSIS PA'U 0T/ PA'U"

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB

( Myrobacterium Tuberculosis). 3ebagian besar kuman TB menyerang paru& tetapi dapat juga

mengenai organ tubuh lainnya.

EPIDEMIOLOI T/ PA'U

' menyetakan bah-a dari sekitar 1&$ milyar manusia& sepertiga penduduk dunia

ini telah terinfeksi oleh kuman tuberkulosis. pada tahun 1$$% ' juga menyatakan bah-a

7



TB sebagai reemerging disease. angka penderita TB paru di negara berkembang cukup tinggi&

di Asia jumlah penderita TB paru berkisar 116 orang penderita baru per 166.66 penduduk.

Bersadarkan basil sur5ey pre5alence TB di #ndonesia tahun !662 menunjukan bah-a

angka pre5alensi TB BTA positif secara nasional 116 per 166.66 penduduk. secara regional

pre5alensi TB BTA positif di #ndonesia dikeompokan dalam % -ilayah& yaitu : !" 'ilayah

3umatera angka pre5alensi TB adalah 16 per 166.66 penduduk& #" -ilayah <a-a dan Bali

angak pre5alensi TB adalah 116 per 166.66 penduduk& $" -ilayah #ndonesia Timur angka

pre5alensi !16 per 166.66 pendududk. Bersarkan hasil sur5ey pre5alensi tahun !662&

diperkirakan penurunan insiden TB BTA positif secara nasional %"2E setiap tahunnya.0

ETIOLOI T/ PA'U

,ycobacterium Tuberculosis Kuman tuberkulosis berbentuk batang dengan ukuran !"

2 F 4 6&!"6&0Fm& dengan bentuk uniform& tidak berspora dan tidak bersimpai. /inding sel

mengandung lipid sehingga memerlukan pe-arnaan khusus agar dapat terjadi penetrasi 7at

-arna. Gang la7im digunakan adalah pengecatan Hiehl"ielsen. Kandungan lipid pada

dinding sel menyebabkan kuman TB sangat tahan terhadap asam basa dan tahan terhadap

kerja bakterisidal antibiotika. ,.Tuberculosis mengandung beberapa antigen dan determinan

antigenik yang dimiliki mikobakterium lain sehingga dapat menimbulkan reaksi silang.3ebagian besar antigen kuman terdapat pada dinding sel yang dapat menimbulkan reaksi

hipersensiti5itas tipe lambat.Kuman TB tumbuh secara obligat aerob. Inergi diperoleh dari

oksidasi senya-a karbon yang sederhana. *! dapat merangsang pertumbuhan. /apat

tumbuh dengan suhu %6"26J* dan suhu optimum %C"%J *. Kuman akan mati pada suhu

6J* selama 10"!6 menit. +engurangan oksigen dapat menurunkan metabolisme kuman.0

E,ALA KLINIK

=ejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi ! golongan& yaitu gejala lokal dan

gejala sistemik. bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal adalah gejala

respiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat):

!" Gejala respiratorik : Batuk selama ! minggu atau lebih& batuk berdarah& sesak nafas& nyeri

dada. =ejala repiratorik ini sangat ber5ariasi& dari mulai tidak ada gejala sampai ada gejala

yang cukup berat tergantung dari luas lesi. kadang pasien tergiagnosis pada saat medical

check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit& maka pasien mungkin tidak adagejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus& dan selanjutnya batuk

8



diperlukan untuk membuang dahak ke luar. #" Gejala sistemik; adanya demam& dan gejala

sistemik lainnya berupa malaise& keringat pada saat malam& anoreksia dan berat badan

menurun. $" Gejala Tuberkulosis ekstraparu; gejala tuberkulosis tergantung dari organ yang

terlibat& misalnya pada limfadenitis tuberkulosis akan terjadi pembesaran yang lambat dan

tidak nyeri dari kelenjar getah bening& pada meningitis tuberkulosis akan terlihat gejala

meningitis& sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat gejala sesak napas dan kadang

nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.

PATO+ISIOLOI

#nfeksi dia-ali dengan seseorang menhirup basil ,. tuberculosis. Bakteri menyebar

melalui jalan napas menuju al5eoli lalu berkembang biak dan terlihat bertumpuk.

perkembangan ,. tuberculosis juga dapat menjangkau sampai ke area lain dari paru"paru

(lobus atas). basil juga menyebar melalui sistem limfe dan aliran darah ke bagian tubuh lain

(ginjal& tulang& dan korteks serebri) dan area lain dari paru"paru (lobus atas). selanjutnya&

sistem kekebalan tubuh melakukan aksi fagositosis (menelan bakteri)& sementara limfosit

spesifik"tuberkulosis menghancurkan (melisiskan) basil dan jaringan normal. 8eukosit akan

memfagosit bakteri namun tidak membunuh organism tersebut. 3esuadah hari"hari pertama&

leukosit diganti oleh makrofag (unutk fagositosis). Basil juga menyebar melalui getah bening

ke kelenjat getah bening regional. ,agrofag yang akan mengadakan infiltrasi lebih panjang

dan sebgaian pembentuk sel tuberkel epiteloid& yang dikelilingi oleh limfosit Reaksi ini

membutuhkan -aktu sekitar 16"!6 hari.

#nteraksi antara ,. tuberkulosis dan sistem kekebalan tubuh pada masa infeksi

membentuk massa jaringan baru yang disebut granuloma. granuloma terdiri atas gumpalan

basil hidup dan matii yang dikelilingi oleh makrofag seperti dinding. granuloma selanjutnya

berubah bentuk menjadi massa jaringan fibrosa. Bagian tengah dari massa tersebut disebut

=hon tubercle. =hon tuberkel merupakan lesi primer paru. ,ateri yang terdiri atas makrofag

dan bakteri menjadi nekrotik yang selanjutnya membentuk materi yang penampakannya

seperti keju (necroti7ing caseosa). hal ini menjadi kalsifikasi dan akhirnya membentuk

jaringan kolgen& kemudian bakteri menjadi nonaktif.

setelah infeksi a-al& jika respons sistem imun adekuat maka penyakit akan menjadi lebih

parah. penyakit yang kian parah dapat timbul akibat infeksi ulang atau bakteri yang

sebelumnya tidak aktif kembali menjadi aktif.&C

9



KLASI+IKASI T/ PA'U

Tuberkulosis Pri.er

+enularan tiberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar

menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. +artikel infeksi ini dapat menetap dalam

udara sekitar. +artikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1 ! jam&

tergantung pada ada tidak nya sinar ultra5iolet& 5entilasi yang buruk& dan kelembaban. /alam

suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari hari sampai berbulan bulan. Bila

partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat& ia akan menempel pada saluran napas atau

jaringan paru. +artikel dapat masuk ke al5eolar bila ukuran partikel L 0 mikrometer. Kuman

akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil& kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan

partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial

bersama gerakan silia dengan sekretnya.

Bila kuman menetap di jaringan paru& berkembang biak dalam sitoplasma makrofag.

/isini ia dapat terba-a masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan

paru akan berbentuk sarang primer atau afek primer atau sarang (fokus) hon. 3arang primer

ini dapat terjadi di setiap bagian jaringan paru. Bila menjalar sampai pleura& maka terjadilahefusi pleura. Kuman dapat juga masuk melalui saluran gastroinstestinal& jaringan limfe&

orofaring& dan kulit& terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam 5ena

dan menjalar ke seluruh organ seperti paru& otak& ginjal& tulang. Bila masuk ke arteri

pulmonalis maka terjadi penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier.

/ari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus

(limfangitis lokal)& dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfadenitis

regional). 3arang primer limfangitis lokal @ limfadenitis regional M kompleks primer (Ranke).

3emua proses ini memakan -aktu % minggu. Kompleks primer ini dapat menjadi D

" 3embuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. #ni yang banyak terjadi

" 3embuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis garis fibrotik&

kalsifikasi di hilus& keadaan ini terdapat pada lesi peneumonia yang luasnya

0mm dan N16E diantaranya dapat terjadi reakti5asi lagi karena kuman yang

dormani.

" Berkomplikasi dan menyebar secara D a) perkontinuitatum& yakni menyebar

10



ke sekitarnya& b) secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun

paru disebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah

sehingga menyebar ke usus& c)secara limfogen& ke organ tubuh lain lainnya&

d) secara hematogen& ke organ tubuh lainnya.

Tuberkulosis Pas*a Pri.er 0Tuberkulosis Sekunder"

Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun tahun

kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis de-asa (tuberkulosis post primer M

TB pasca primerM TB sekunder). ,ayoritas reinfeksi mencapai $6E. Tuberkulosis sekunder

terjadi karena imunitas meurun seperti malnutrisi& alkohol& penyakit maligna& diabetes& A#/3&

gagal ginjal. Tuberculosis pasca primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio

atas paru (bagian apikal posterior lobus superior atau inferior). #n5asinya adalah ke daerah

parenkim paru paru dan tidak ke nodus hiler paru.

3arang dini ini mula mula berbentuk sarang pneumonia kecil. /alam % 16 minggu

sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri sel sel histiosit dan sel /atia

8anghans ( sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh sel sel limfosit dan

berbagai jaringan ikat.

TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda

menjadi TB usia tua (elderly tuberculosis). Tegantung dari jumlah kuman& 5irulensi nya dan

imunitas pasien& sarang dini ini dapat terjadiD

1. /irearbsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat.

!. 3arang yang mula mula meluas& tetapi segera menyembuh dengan

serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras&

menimbulkan perkapuran. 3arang dini yang meluas sebagai granuloma

berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya

mengalami nekrosis& menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringa

keju dibatukkan keluar akan terjadilah ka5itas& ka5itas ini mula mula

berdinding tipis& lama lama dindingnyta menebal karena infiltrasi jaringan

fibroblas dalam jumlah besar& sehingga menjadi ka5itas sklerotik (kronik).

Terjadinya perkijuan dan ka5itas adalah karena hidrolisis protein lipid danasam nukleat oleh ensim yang diproduksi oleh makrofag& dan proses yang

11



berlebihan sitokin dengan T9"nya. Bentuk perkijuan lain yang jarang adalah

cryptic diseeminate TB yang terjadi pada imunjodefisiensi dan usia lanjut.

/i sini lesi sangat kecil& tetapi berisi bakteri sangat banyak. Ka5itas dapatD a.

,eluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Bila isi ka5itas ini masuk dalam

peredaran darah arteri& maka akan terjadi TB milier. /apat juga masuk ke paru sebelahnya

atau tertelan masuk lambung dan selanjutnya ke usus jadi TB usus. 3arang ini selanjutnya

mengikuti perjalanan seperti yang disebutkan terdahulu. Bisa juga terjadi TB endobronkial

dan TB endotrakeal atau empiema bila ruptur ke pleura: b. ,emadat dan membungkus diri

sehingga menjadi tuberkuloma. Tuberkuloma ini dapat mengapur dan menyembuh atau daoat

aktif kembali menjadi cair dan jadi ka5itas lagi. Komplikasi kronik ka5itas adalah kolonisasi

oleh fungus seperti Aspergillus dan kemudian menjadi mycetoma: c. Bersih dan menyembuh&

disebut open healed cavity. /apat juga menyebuh dengan membungkus diri menjadi ekcil.

Akdang kadang berakhir sebagai ka5itas yang terbungkus& menciut dan berbentuk seperti

bintang disebut stellate shaped.

3ecara keseluruhan akan terdapat % macam sarang yakniD 1). 3arang yang

sudah sembuh. 3arang bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi: !). 3arang aktif eksudatif.

3arang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan sempurna: %). 3arang yang berada

antara aktif dan sembuh. 3arang bentuk ini dapat sembuh spontan& tetapi mengingat

kemungkinan terjadinya eksaserbasi kembali& sebaiknya diberi pengobatan yang sempurna

juga.

DIANOSIS /ANDIN

Kanker Paru

eoplasma ganas yang muncul dari epitel bronkus.3ecara umum kanker paru dapat

diklasifikasikan sebegai karsinoma paru non small cell (3*8*& 0E dari semua kanker

paru) dan karsinoma paru small cell (3*8*& 10E dari semua kanker paru). 3*8*

selanjutnya dapat dibagi menjadi tiga subtipe yaitu adenokarsinoma (termasuk karsinoma

bronkoal5eolar)& karsinoma sel skuamosa& karsinoma large cell tak terdiferensiasi. #nsidensi

tertinggi pada pria berusia C6 tahun dan -anita berusia 06 sampai 6 tahun. 6E sampai

$6E kanker paru disebabkan oleh asap rokok. Resiko lain meliputi polusi udara& radiasi&

radon& dan pajanan industri (mis.& asbestos& arsenik& sulfur dioksida& formaldehid& silika&

12



nikel). bstruksi saluran pernapasan seperti pada penyakit paru obstruksi kronis (++K)

merupakan indikator penting pada peningkatan risiko kanker paru.

Asap rokok mengandung sekitar 6 macam karsinogen (termasuk ben7en& nitrosamin

(K)& dan oksidan) yang dapat menyebabkan mutasi /A. /ikemukakan bah-a kanker

paru terjadi pada perokok yang tidak memiliki kemampuan metabolis untuk mendetoksifikasi

karsinogen tersebut secara adekuat. Tumor paru terjadi dari pajanan karsinogen dan bukan

karena satu kejadian pencetus (Oserangan berulangP): diperkirakan bah-a perlu antara 16

sampai !6 mutasi genetika untuk menciptakan sebuah tumor. Beberapa mutasi yang lebih

sering yang telah teridentifikasi meliputi D

" +enghilangan lengan pendek kromosom Q%

" Akti5asi onkogen (jun& fos& ras& dan myc)

" #nakti5asi gen supresor tumor (p0%& RB& /K!)

/alam bronkus yang terpajan karsinogen& sel sel displastik menjadi karsinoma in situ&

kemudian karsinoma bronkogenik. 3el sel kanker memproduksi faktor pertumbuhan

autokrin (mis. 9aktor pertumbuhan epitel& faktor pertumbuhan jaringan& peptida pelepas

gastrin& faktor pertumbuhan menyerupai insulin) yang mendorong pertumbuhan tumor. Tipe

kanker paru bergantung pada sel asal.

" Karsinoma paru non small cell (3*8*)D

1) Adenokarsinoma muncul dari sel kenlenjar dalam epitel bronkus dan

lokasinya sering kali perifer: bermetastasis sejak dini.

a) Tipe kanker paru tersering& terutama pada -anita.

b) ,eliputi karsinoma bronkiolar al5eolar yang muncul dari

bronkolus terkecil dan septum al5eolus: sering tampak sebagai infiltrat

dan bukan massa pada foto ronsen& tidak berhubungan dengan

merokok.

!) 3kuamosa muncul dari epitel skuamosa bronkus dan sering berlokasi

sentral: sering menyebabkan kanker okulta dan bermetastasis dengan lambat.

%) 3el besar (large cell ) kemungkinan berasal dari adenokarsinoma maupun

skuamosa& tetapi kanker jenis ini sangat anaplastik (tumbuh tanpa bentuk atau

13



struktur6 sehingga asal sel nya tidak bisa teridentifikasi: tumor agresif dengan

metastasis a-al.

" Karsinoma paru small cell (3*8*) muncul dari sel neuro endokrin di

dalam bronkus: tumor ini merupakan tumor yang sangat agresif dan biasanya

sudah bermetastasis saat terdiagnosis.

+enatalaksaan umum dapat berupa diagnosis jaringan penting untuk merencanakan

asuhan: 3*8* dan 3*8* ditangani secara berbeda. Begitu diagnosis ditegakkan& pasien

yang mendapat informasi dengan baik dapat memilih apa dan bagaimana terapi terbaik yang

tepat. ,emaksimalkan nutrisi dan memantau adanya depresi dan kecemasan dapat membantu

mempersiapkan pasien untuk penanganan. Kakheksia kanker merupakan penyumbang utama

terhadap morbiditas: obat yang mungkin berguna meliputi metoklopramid&

tetrahidrokanabinol& megestrol& dan steroid.

?ntuk semua tipe& kanker paru merupakan penyakit bedah bila memungkinkan.

Reseksi tumor secara komplet merupakan harapan terbaik untuk penyembuhan. Agresi5itas

rencana operas tergantung pada operabilitas pasien dan resektabilitas tumor. ,engoptimalkan

kekuatan dan stamina pasien sebelum operasi sangat penting. +ada 3*8*& pasien yangrelatif sehat bisa menjadi kandidat bedah meskipun mereka sudah dalam stadium ###: pada

3*8*& hanya sedikit tumor yang ditemukan resektabel (dapat direseksi > dibuang). +rosedur

bedah berkisar dari reseksi baji melalui torakoskopi sampai lobektomi sampai reseksi paru

dengan diseksi mediastinum.

3*8* berespon cukup baik dalam pera-atan paliatif& namun harapan kesembuhan

masih kecil. 3*8* berespons baik terhdap radiasi& tetapi perpanjangan -aktu ketahanan

hidup tidak sebaik dengan kempterapi. #radiasi karanial profilaksis dapat mengurangi relaps

di otak tetapi berhubungan dengan toksisitas berat dan keuntungan ketahanan hidupnya

kecil.$

/ronkiektasis

Bronkiektasis adalah pelebaran bronkus yang disebabkan oleh kelemahan dinding

bronkus yang sifatnya peremanen. /iagnosis bronkiektasis ditegakkan dengan bantuan

bronkografi& namun sekarang tindakan bronkografi tidak banyak dilakukan& dan digantikanoleh R*T ( !igh resolution computed tomography). Bronkiektasis sering pula dimasukkan

14



ke dalam golonngan penyakit infeksi saluran pernapasan dengan diagnosis bronkiektasis

terinfeksi.

Bronkiektasis yang didapat sering berkaitan dengan obstruksi bronkus. /ilatasi

bronkus mungkin disebabkan karena kerusakan dinding bronkus akibat peradangan seperti

pada penyakit endobronkial tuberkulosis. Bronkiektasis non"tuberkulosis cenderung terjadi

pada bagian paru yang bergantung (dependent part ) yang menyebabkan aliran drainase

discharge terhambat. =aya berat menyebabkan akumulasi sputum sehingga infeksi dan

supurasi lebih mudah tejadi.

Berdasarkan lokasinya& bronkiektasis dibagi menjadi D

" 3etempat (locali"ed )& yaitu di lobus ba-ah& lobus tengah kanan atau lingula

biasanya sebagai komplikasi dari pnemonia yang berat& dapat juga karena

penyumbatan oleh benda asing (misalnya kacang)& tumor atau penekanan dari

luar (kompresi oleh tuberkulosis kelenjar limfe). Bronkiektasis di lobus atas

biasanya disebabkan oleh tuberkulosis atau aspergilosis bronkopulmonar.

" ,enyelurug ( generali"ed )& biasanya karena infeksi sistem pernapasan yang

berulang disertai kelainan imunitas maupun kelainan mucociliary clearrance.

+enyebab lainnya adalah 5askulitis& defisiensi 1 antitripsin& A#/3&

sindrom ,arfan& 38I& sindrom 3yogren& dan sarkoidosis.

Bronkiektasis biasanya mengenai bronkus segmental dan bronkus subsegmenal& dapat

terjadi pada satu lobus atau juga pada beberapa lobus& biasanya lobus posterior. ,orfologi

kerusakan dapat bersifat kistik atau sakular& 5arikosa atau fusiform& dan juga silindrik

(klasifikasi ini digunakan ketika upaya diagnosis untuk bronkiektasis masih menggunakan

bronkografi& sekarang klasifikasi ini telah ditinggalkan).

+enatalaksanaan bertujuan untuk mengupayakan pengeluaran dan mengurangi sekresi

dahak dengan cara drainase postural serta mencegah terjadinya infeksi. ?paya drainase dahak

tergantung pada jumlah dahak yang diproduksi& namun sebaiknya& dilakukan paling tidak dua

kali sehari& yaitu pada saat bangun tidur di pagi hari dan pada saat akan tidur malam. 3ering

kali diperlukan penggetaran dinding dada agar dahak mudah keluar& yaitu dengan cara

memukul punggung.

15



#nfeksi pada bronkiektasis memerlukan pemberian antibiotika. Kortikosteroid perlu

diberikan pada pasien yang disertai obstruksi saluran pernapasan.

+ada bronkiektasis yang parah& mungkin diperlukan pembedahan paru& yaitu berupa

reseksi bagian yang rusak. 3elain itu& juga dapat dilakukan transplansi kedua buah paru pada

pasien yang berumur di ba-ah 6 tahun yang mempunyai 9I& kurang dari %6E dari

predicted .

Pen(akit aru obstrukti1 kronis 0PPOK"

+pok adalah penyakit yang ditandai oleh keterbatasan jalan nafas progresif yang

disebabkan oleh reaksi peradangan abnormal. Tercakup didalamnya penyakit seperti bronkitis

kronis dan emfisema& dan yang paling sering terjadi karena merokok. =ejala yang dominan

pada ppok adalah sesak yang seringkali dimulai saat aktifitas. 3eringkali terdapat batuk yang

mungkin produktif menghasilkan sputum dan mengi. =ejala umum bersifat progresif dengan

sesak napas semakin berat dan berkurangnya toleransi olahraga. Terdapat eksaserbasi&

seringkali berhubungan dengan infeksi& dimana terdapat sesak napas yang semakin berat&

batuk& mengi& dan produksi sputum. Biasanya terjadi pada pasien berusia lebih dari 20 tahun

(bronkitis kronis M produksi sputum hampir setiap hari selama % bulan atau ! tahun berturut"

turut). Biasanya ada ri-ayat merokok.1&0

/ronkitis

Bronkitis adalah peradangan pada bronkus disebabkan oleh infeksi saluran nafas yang

ditandai dengan batuk (berdahak maupun tidak berdahak) yang berlangsung hingga %

minggu.

3ebagian besar bronkitis disebabkan oleh infeksi 5irus dan dapat sembuh dengan

sendirinya& sehingga tidak memerlukan antibiotik. ,eski ringan& namun adakalanya sangat

mengganggu& terutama jika disertai sesak& dada terasa berat& dan batuk berkepanjangan.2

=ejala utama bronkitis akut adalah batuk"batuk yang dapat berlangsung !"% minggu.

Batuk bisa atau tanpa disertai dahak. /ahak dapat ber-arna jernih& putih& kuning kehijauan&

atau hijau. 3elain batuk& bronkitis akut dapat disertai gejala berikut ini D

1. /emam&

!. 3esak napas&

16



%. Bunyi napas mengi atau ngik

2. Rasa tidak nyaman di dada atau sakit dada

Batuk biasanya merupakan tanda dimulainya bronkitis. +ada a-alnya batuk tidak

berdahak& tetapi 1 ! hari kemudian akan mengeluarkan dahak ber-arna putih atau kuning.

3elanjutnya dahak akan bertambah banyak& ber-arna kuning atau hijau.2

+ada bronkitis berat& setelah sebagian besar gejala lainnya membaik& kadang terjadi

demam tinggi selama % 0 hari dan batuk bisa menetap selama beberapa minggu. 3esak

nafas terjadi jika saluran udara tersumbat. 3ering ditemukan bunyi nafas mengi& terutama

setelah batuk.

PENATALAKSANAAN

Pe.berian OAT untuk Tu2uan Pre3enti1

/alam upaya mengurangi kejadian timbulnya gejala klinis pada orang yang teinfeksi ,.

tuberkulosis maka terapi pre5entif yang dianjurkan untuk kuman tuberkulosis dengan cara

memberikan AT. obat yang digunakan untuk upaya pre5entif adalah # dengan dosis

0mg>KgBB (tidak lebih dari %66 mg) yang diberikan setiap hari sekurang"kurangnya selama

bulan.C

Panduan Obat Anti Tuberkulosis 0OAT"

pengobatan tuberkulosis dibagi menjadiD

TB paru (Kasus baru)& BTA positif atau pada foto toraksD 1) 8esi luas paduan obat yang

dianjurkan D ! RHI>2R atau !RHI>I atau !RHI>2R%% paduan ini dianjurkan

untuk D kasus baru TB paru BTA (@)& pada kasus TB paru BTA (") dengan gambaran

radiologi lesi luas. 2) Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi& pengobatan disesuaikan

dengan uji resistensi : TB paru (kasus baru) BTA negatif& pada foto tora4 didapatkan lesi

minimal. +anduan obat yang dianjurkan ! RHI>2R atau RI atau ! RHI > 2R%%& TB

paru kasus kambuh yang harus dilakukan sebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan !

RHI3 > 1 RHI. 3) 9ase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil

uji resistensi dapat diberikan obat RI selama 0 bulan& dapat pula dipertimbangkan tikdakan

17



bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal& sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke

spesialis baru.C&16

Pengobatan Suorti14Si.to.atik

+engobatan suportif> simptomatis yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan

indikasi ra-at. +ada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila

keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi ra-at& pasien dapat diberika ra-at jalan. 3elain

AT kadang perlu pengobatan tambahan atau suportif>simptomatis untuk meningkatkan daya

tahan tubuh atau mengatasi gejala>keluhan.C&16

+asien ra-at jalanD 1) ,akan makanan yang bergi7i& bila perlu dapat diberikan

5itamin tambahan& 2) Bila demam dapat dapat diberikan obat unutk mengatasi gejala batuk&

sesak napas atau keluhan lain& 3) bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala

batuk& sesah napas atau keluhan lain.16

pasien ra-at inap (indikasi ra-at inap)D Batuk darah massif& keadaan umum buruk&

pneumotoraks& empiema& efusi pleura masif > bilateral& sesak nafas berat (bukan karena efusi

pleura).

16

KOMPLIKASI

pada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi& baik sebelum pengobatan atau

dalam masa pengobatan atau dalam pengobatan maupun masa pengobatan maupun setelah

selesasi pengobatan. beberapa komplikasi yang mungkin itmbul adalah D batuk darah&

pneumotoraks& gagal napas& gagal jantung& efusi pleura. emoptisis berat (perdarahan dari

saluran nafas ba-ah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipo5olemik atau

tersumbatnya jalan napas. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronchial. Bronkiektasis dan

fibrosis pada paru. +neumotoraks spontanD kolaps apontan& persendian& ginjal dan

sebagainya.2

PEN5EAHAN

18



aksin merupakan suspense mikroorganisme yang dilemahkan atau dimatikan (bakteri& 5irus&

atau riketsia) yang diberikan unutk mencegah& meringankanm atau mengobati penyakit yang

menular. aksin B*= merupakan suatu attenuated 5aksin yanf mengandung kultur strain

Mycobacterium bovis dan digunakan sebagai agen imunisasi aktif terhadap TB* dan telah

digunakan sejak tahun 1$!1. 'alaupun telah digunakan sejak lama& akan tetapi efikasinya

menunjukan hasil yang ber5ariasi yauitu antara 6"1E di seluruh dunia. aksin B*= secara

signifikan mengurangi resiko terjadinya active tuberculosis dan kematian. Ifekasi dari 5aksin

tergantung pada beberapa faktor termasuk diantaranya umur& cara>teknik 5aksinasi& jalur

5aksinasi& dan beberapa dipengaruhi oleh faktor lingkungan.16

aksin B*= sebaiknya digunakan pada infants dan anak"anak yang hasil uji

tuberculinnya negati5e dan yang berada dalam lingkungan orang de-asa dengan kondisi

terinfeksi TB* dan tidak menerima terapi atau menerima terapi tapi resisten terhadap

isonia7id atau rifampisin. 3elain itu& 5aksin B*= juga harus diberikan kepada tenaga

kesehatan yang bekerja di lingkungan dengan pasien infeksi TB* tnggi. 3ebelum dilakukan

pemberian 5aksin B*= (selain bayi sampai dengan usia % bulan) setiap pasien harus terlebih

dahulu menjalani skin test . aksin B*= tidak diindikasikan unutk pasien yang hasil uji

tuberkulinnya positif atau telah menderita active tuberculosis# karena pemberian 5aksin B*=

tidak memiliki efek untuk pasien yang telah terinfeksi TB*.16

Baksin B*= merupakan serbuk yang dikering"bekuan unutk injeksi berupa suspense.

3ebelum digunakan serbuk 5aksin B*= harus dilarutkan dalam pelarut khusus yang telah

disediakan secara terpisah. +enyimpanan sediaan 5aksin B*= diletakan pada ruang atau

tempat bersuhu !" 6* serta terlindung dari cahaya. aksin B*= biasnaya diberikan pada

bayi L ! bulan& pada bayi yang kontak erat dengan pasien TB dengan BTA positif (%@)

sebaiknya diberikan # profilaksis dulu& apabila pasien kontak sudah tenang bayi dapat

diberi B*=.16

B*= jangan diberikan pada bayi atau anak dengan imuno defisiensi& misalnya #& gi7i

buruk dan lain"lain.16

KESIMPULAN

Tuberkulosis paru merupakan kasus besar di seluruh dunia. Tuberkulosis paru merupakan

penyakit yag disebabkan oleh bakteri ,ycobacterium tuberkulosis. Bakteri ii sangat mudah

19



menginfeksi manusia dengan cara penularan melalui inhalasi droplet. Bakteri akan masuk

melalui jalur napas sampai ke al5eolus dan beedar melalui aliran darah ke bagian organ yang

lain. Bakteri akan difagosit oleh limfosit dan magrofag dalam tubuh karena pada saat terpapar

dengan bakteri ini merangsang respon imun sehingga timbulnya gejala klinik berupa demam

subfebril& penurunan berat badan& malaise sesak nafas& nyeri dada& dan sebagainya. TB paru

ini terdiri atas TB paru primer dan pasca primer. Tuberkulosis dapat menimbulakan

komplikasi ke penyakit lain misalnya carsinoma paru& bronkiektasis& dan ++K.

+enatalaksanaan untuk TB paru dapat dierikan obat AT (bat anti Tuberkulosis) antara lain:

#& rifampisin& pira7enamid& dan etambutol dengan dosisnya masing"masing. Apabila

diketahui secara dini dan pengobatannya baik maka prognosisnya baik& sedangkan akan

terjadinya komplikasi apabila tidak ada penanganan yang baik.

DA+TA' PUSTAKA

1. /jojodibroto R/. Respirologi. 1st ed. <akarta D +enerbit Buku Kedokteran I=*: !66$.

h. 11 $

!. ' Tuberculosis 9act 3heet no. 162. A5ailable atD

http>>---.-ho.Tuberculosis.htm. Accesed on ,arch %& !662.

%. ardjodisastro /. ,enuju seni ilmu Kedokteran. 1st ed. <akarta D +T. =ramedia

+ustaka ?tama: !66. h.!1C

2. +earce I*. Anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Id ke"%%. <akarta: +T =ramedia

+ustaka ?tamaD !66$. h. !00"$.

0. 3oegondo 3. +enuntun ananmnesis dan pemeriksaan fisik. <akarta D +usat +enerbit

/epartemen #lmu +enyakit /alam 9K ?# : !660.h.%0"C.

. 3udoyo A'& 3etiyohadi B& Al-i #& 3imadibrata ,& 3etiati 3.#lmu +enyakit /alam. 0th

ed. <akartaD #nternal +ublishing: !66$. h.!!%6 & !1$"!!6

C. R. +atofisiologi dan diagnostik tuberkulosis paru. /alamD Gusuf A& Tjokronegoro A.

Tuberkulosis paru pedoman penataan diagnostik dan terapi. <akarta& Balai +enerbit

9K?#& 1$0D1"11.

. *ambridge *ommunication 8imited. Anatomi dan 9isiologi. Id ke !. <akarta:

+enerbit Buku Kedokteran I=*D h. 2& 16"2.

$. Brashers 8. Aplikasi klinis patofisiologi. <akarta D +enerbit Buku kedokteran I=*:

!66. h. 11% 0

20



16. +edoman asional +enanggulangan Tuberkulosis& ed. $. <akarta& /epartemen

Kesehatan Republik #ndonesia& !660.

21

Documents

Tuberkulosis Paru Pada Orang Dewasa