BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Koch pulmonum adalah nama lain dari tuberkulosis paru. Sejak jaman dahulu, angka

kematian dan kesakitan yang disebabkan oleh penyakit ini sangatlah tinggi. Karena

terbatasnya ilmu pengetahuan pada saat itu, penyebab pasti, cara penularan maupun

pengobatannya belum dapat diketahui.

Aristoteles adalah orang pertama yang menemukan bahwa tuberculosis merupakan

penyakit menular, walaupun belum diketahui pasti penyebabnya dan cara penularannya. Pada

tahun 1882, seorang ilmuan bernama Robert Koch berhasil mengisolasi penyebab pasti

penyakit ini, yaitu bakteri berbentuk batang yang bernama Mycobacterium tuberculosis.

Pada tahun 1990an, Riley dan Stead beserta para kolega mereka menemukan bahwa

penyakit ini menyebar melalui udara (airborne transmission) dan dapat teraktivasi kembali

dalam bentuk dormant. Penemuan ini sangat membantu dalam memahami pathogenesis,

perjalanan penyakit dan gambaran klinis penyakit ini. Dari pathogenesis tersebut, ditemukan

pemeriksaan-pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis penyakit tuberculosis paru

ini, salah satunya adalah dengan pemeriksaan ronthenologis.

Pemeriksaan ronthenologis yang sering di gunakan untuk membantu menegakkan

diagnosis TB adalah foto thorax. Proyeksi yang sering di gunakan pada foto thorax adalah

PA, AP, Lateral, Top lordotic.

1.2 Tujuan Penulisan

Mengetahui definisi, klasifikasi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis

radiologi, penatalaksanaan, komplikasi dan prognosis pada edema paru.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Paru-paru

Paru-paru terletak di dalam rongga dada (mediastinum), di lindungi oleh struktur

tulang selangka. Rongga dada dan perut dibatasi oleh suatu sekat disebut diafragma. Berat

paru-paru kanan sekitar 620 gram. Sedangkan paru-paru kiri sekitar 560 gram. Masing-

masing paru-paru dipisahkan satu sama lain oleh jantung dan pembuluh-pembuluh besar

serta struktur-struktur lain di dalam rongga dada. Selaput yang membengkus paru-paru

disebut pleura. Paru-paru terbenam bebas dalam rongga pleuranya sendiri. Paru-paru

dibungkus oleh selaput yang bernama pleura. Pleura dibagi menjadi dua yaitu :

1. Pleura visceral (selaput dada pembungkus), yaitu selaput paru yang

langsung membungkus paru.

2. Pleura parietal, yaitu selaput yang melapisi rongga dada luar.

Antara kedua pleura ini terdapat rongga (kavum) yang disebut kavum pleura. Pada

keadaan normal, kavum pleura ini hampa udara, sehingga paru-paru dapat berkembang

kempis dan juga terdapat sedikit cairan (eksudat) yang berguna untuk meminyaki

permukaan pleura, menghindari gesekan antara paru-paru dan dinding dada sewaktu ada

gerakan bernafas.

Paru-paru kanan sedikit lebih besar dari pada paru-paru kiri dan terdiri atas tiga

gelambir (lobus) yaitu gelambir atas (lobus superior), gelambir tengah (lobus medius),

dan gelambir bawah (lobus inferior). Sedangkan paru-paru kiri terdiri atas dua gelambir

2

yaitu gelambir atas (lobus superior) dan gelambir bawah (lobus inferior). Tiap-tiap lobus

terdiri dari belahan yang lebih kecil bernama segmen. Paru-paru kiri mempunyai delapan

segmen, yaitu lima buah segmen pada lobus superior, dan tiga buah segmen pada

inferior. Paru-paru kanan mempunyai sepuluh segmen, yaitu lima buah segmen pada

lobus superior, dan dua segmen pada lobus medial, dan tiga buah segmen pada lobus

inferior. Tiap-tiap segmen ini masih terbagi lagi menjadi belahan-belahan lobulus.

Diantara lobulus satu dengan yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang berisi

pembuluh darah getah bening dan saraf, dalam tiap-tiap lobulus terdapat sebuah

bronkeolus. Di dalam lobulus, bronkeolus ini bercabang-cabang yang di sebut duktus

alveolus. Tiap-tiap duktus alveolus berakhir pada alveolus yang diameternya antara 0,2-

0,3 mm.

Paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung

(gelembung hawa,alveoli,atau alveolus). Pada gelembung inilah terjadi pertukaran udara

di dalam darah,O2 masuk ke dalam darah dan CO2 di keluarkan dari darah. Gelembung

alveoli terdiri dari sel-sel epitel dan endotel. Jika di bentangkan luas permukaannya

kurang lebih 90m2. Banyaknya gelembung paru-paru ini kurang lebih 700juta buah.

Ukurannya bervariasi,tergantung lokasi anatomisnya,semakin negative tekanan

intrapleura di apeks,ukuran alveolus akan semakin membesar. Ada dua tipe sel epitel

alveolus. Tipe 1 berukuran besar, datar dan berbentuk skuamosa,bertanggung jawab

untuk pertukaran udara. Sedangkan tipe II, yaitu pneumosit granular,tidak ikut serta

dalam pertukaran udara. Sel-sel epitel II inilah yang memproduksi surfaktan,yang

melapisi alveolus dan mencegah kolapsnya alveolus.

2.2 Definisi Tb Paru

Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh hasil

Mycobacterium tuberculosis tipe humanus (jarang oleh tipe M .bovinus)., TB paru

merupakan penyakit infeksi saluran pernapasan bagian bawah, dapat mengenai semua

organ tubuh.

3

2.3 Etiologi

Penyebab Tb adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman berbentuk batang

dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um. Mycobacterium merupakan kuman

batang tahan asam,yang dapat hidup selama berminggu-minggu dalam keadaan

kering,tapi mati dengan suhu 600C dalam cairan suspense selama 15-20 menit.

Sebagian besar dinding kuman terdiri atas asam lemak (lipid), kemudian

peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan

terhadap asam (BTA) dan ia juga lebih tahan terhadap ganngguan kimia dan fisis.

Kuman dapat tahan hidup pada udara keringmaupun dalam keadaan dingin. Hal ini

terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat

bangkit kembali dan menjadikan penyakit tuberculosis menjadi aktif lagi. Di dalam

jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam sitoplasma makrofag.

Makrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenanginya karena banyak

mengandung lipid.

Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih

menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen

pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari bagian lain, sehingga bagian apikal ini

merupakan predileksi penyakit KP.

2.4 Cara penularan

Penularan penyakit ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung

droplet nuclei, khususnya yang didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdahak atau

berdarah yang mengandung basil tahan asam ( BTA). Pada TB kulit atau jaringan lunak

penularan bisa melalui inokulasi langsung.

2.5 Diagnosa

Diagnosa di tegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik,tuberculin tes,

pemeriksaan serologi (imunoglubulin), radiologis dan bakteriologis. Diagnosis pasti TB

ditegakkan berdasarkan di temukannya kuman mycobacterium tuberculosis.

4

2.6 Pemeriksaan Radiologis Tuberkulosis Paru

Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk

menemukan lesi tuberculosis. Pemeriksaan ini memang membutuhkan biaya lebih serta

memberikan keuntungan seperti pada tuberculosis anak-anak dan tuberculosis milier.

Pada kedua hal di atas diagnosis dapat di peroleh melalui pemeriksaan radiologis dada.

Lokasi lesi tuberculosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal lobus atas

atau segmen apikal lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian

inferior) atau di daerah hilus menyurupai tumor paru (misalnya pada tuberculosis

endobronkial).

2.6.1 Radiografi

Pemeriksaan rontgenologis yang sering digunakan untuk membantu menegakkan

diagnosis TB adalah foto thorax dan CT-tharax. Proyeksi yang sering di gunakan pada

foto thorax adalah PA, AP, lateral dan Top Lordotic. Proyeksi PA adalah yang lebih

umum di gunakan, sedangkan proyeksi lateral dan top lordotic di gunakan sebagai foto

tambahan bila terdapat kelainan gambaran radiologis atau karena hal lain, seperti

kelainan berada di belakang tulang klavikula atau costae 1 sehingga membuat rancu.

Dengan melakukan proyeksi lateral dan top lordotic, dapat di lihat gambaran lapangan

paru yang lebih jelas.

Pemeriksaan rontgen memegang peranan penting dalam melihat apakah ada kelainan

pada organ paru, namun tidak dapat digunakan sebagai satu-satunya pemeriksaan

penunjang untuk menegakkan diagnosis KP. Pemeriksaan lain yang tidak kalah penting

ada pemeriksaan sputum 3 seri (sewaktu-pagi-sewaktu) dan test mantoux. Namun, perlu

diperhatikan beberapa hal sebagai berikut :

1. Bila klinis ada gejala tuberculosis paru, hamper selalu ditemukan kelainan pada

foto rontgen.

2. Bila klinis ada persangkaan terhadap penyakit tuberculosis paru, tetapi pada

foto rontgen tidak terlihat kelainan, maka ini merupakan tanda yang kuat

bahwa penyakit yang diderita bukanlah tuberculosis.

3. Pada pemeriksaan rontgen rutin mungkin telah ditemukan tanda-tanda pertama

tuberculosis, walaupun klinis belum ada gejala. Sebaliknya, bila tidak ada

kelainan pada foto rontgen belum berarti tidak ada tuberculosis, sebab kelainan

5

pertama pada foto rontgen biasanya baru kelihatan sekurang-kurangnya 10

minggu setelah infeksi oleh basil tuberculosis.

4. Sesudah sputum positif pada pemeriksaan bakteriologik, tanda tuberculosis

yang terpenting adalah kelainan pada foto rontgen.

5. Di temukan kelainan pada foto rontgen belum berarti bahwa penyakit tersebut

aktif.

6. Dari bentuk kelainan pada foto rontgen (bayangan bercak-bercak,awan-

awan,dan lubang merupakan tanda aktif ; sedangkan bayangan garis-garis dan

sarang kapur merupakan tanda tenang) memang dapat di peroleh kesan tentang

aktivitas penyakit, namun kepastian diagnosis hanya dapat diperoleh melalui

kombinasi dengan hasil pemeriksaan klinis dan atau laboratories.

7. Pemeriksaan rontgen penting untuk dokumentasi,penentuan lokalisasi proses

dan tanda perbaikan atau perburukan dengan melakukan perbandingan dengan

foto-foto terdahulu.

8. Pemeriksaan rontgen juga penting untuk penilaian hasil tindakan terapi seperti

pneumothorak artificial,torakoplastik,dsd.

9. Pemeriksaan rontgen tuberculosis paru saja tidak cukup dan dewasa ini bahkan

tidak boleh di lakukan hanya dengan fluoroskopi. Pembuatan foto rontgen

adalah suatu keharusan,yaitu foto posterior (PA),bila perlu di sertai proyeksi-

proyeksi tambahan seperti foto lateral,foto khusus puncak AP-lordotik dan

teknik-teknik khusus lainnya.

2.6.2 Proyeksi Rontgen Thorax

Ada 4 macam proyeksi pemotretan pada foto toraks pasien yang di curigai

TB,yaitu :

1. Proyeksi posterior-Anterior (PA)

Pada posisi PA, pengambilan foto dilakukan pada saat pasien dalam

posisi berdiri, tahan nafas pada akhir inspirasi dalam. Bila terlihat suatu

kelainan pada proyeksi PA, perlu di tambah proyeksi lateral.

6

2. Proyeksi AP (Anterior-Posterior)

Posisi ini digunakan apabila pasien tidak dapat berdiri ataupun tidak

dapat duduk. Pasien akan lebih sulit menarik nafas dalam, sehingga

diafragma akan lebih tinggi. Jika ada cairan di paru atau di rongga pleura,

maka hal ini tidak begitu jelas terlihat karena cairan cenderung hanya

melapisi permukaan posterior paru.

Perbedaan foto thorax PA dengan AP adalah cara pengambilan foto ini

yang paling sering dilakukan pada pasien gawat, misalnya di ruang rawat

darurat atau ruang intensif. Biasanya hasil foto “portable” akan sedikit lebih

buruk dibanding foto yang di ambil di radiologi. Pada foto dapat dilihat

tulang rusuk melandai ke bawah, jantung akan lebih besar dan semakin

membesar apa bila jarak focus terhadap pasien lebih dekat. Scapula tampak di

atas daerah paru.

7

3. Proyeksi lateral

Pada proyeksi lateral, posisi berdiri dengan tangan di silang di

belakang kepala. Pengambilan foto dilakukan pada saat pasien tahan nafas

dan akhir isnpirasi dalam.

4. Proyeksi Top Lordotik

Proyeksi Top Lordotik dibuat bila foto PA menunjukkan kemungkinan

adanya kelainan pada daerah apeks kedua paru. Proyeksi tambahan ini

hendaknya dibuat setelah foto rutin diperiksa dan bila terhadap kesulitan

dalam menginterpretasikan suatu lesi di apeks. Pengambilan foto dilakukan

pada posisi berdiri dengan arah sinar menyudut 35-45 derajat arah

caudocranial, agar gambaran apeks paru tidak berhimpitan dengan klavikula.

2.6.3 Manifestasi Radiologis TB

Manifestasi radiologis atau kelainan radiologis yang timbul bergantung

pada beberapa factor pejamu (host), di antaranya adalah adanya riwayat kontak

dengan penderita tuberculosis, usia dan status fungsi imun (ada atau tidak penyakit

system imun). Pada orang dewasa dengan fungsi system imun yang normal,

manifestasi atau kelainan radiologis yang ditemukan di golongkan menjadi 2 kategori,

yaitu primer dan post primer tuberculosis, yang pada orang dengan gangguan system

imun kelainan dapat berkembang.

8

2.6.4 Klasifikasi TB

Tuberkulosis primer

Terjadi karena infeksi melalui jalan pernafasan (inhalasi) oleh Mycobacterium

tuberculosis. Biasanya pada anak-anak. Kelainan rontgen dapat berada dimana saja

dalam paru-paru, dan dapat mengenai beberapa segmen dalam satu lobus paru.

Walau begitu, bagian yang sering terkena adalah lobus bawah, media dan lingual,

dan segmen anterior dari lobus atas.

Manifestasi yang paling sering ditemukan pada tuberculosis primer adalah

pembesaran kelenjar limfe/ limfadenopati. Dengan ditemukannya pembesaran

kelenjar limfe hilus dan mediastinum, dapat dipastikan adanya tuberculosis primer,

karena pada tuberculosis post-primer jarang ditemukan kelaianan ini. Angka kejadian

pembesaran kelenjar limfe ini semakin menurun seiring dengan bertambahnya usia

seseorang.

Chest radiograph obtained in a- 7 month-old Hispanic boy shows

right paratracheal lympodenophaty ( straight arrow) with

multilobar consolidation predominating in the right lung.

Moderate right lower lobe atelectasis with inferior displacement of

major flessure ( curved arrows) is associated. Right hiler

lympadenopathy (not shown) was also present.

9

Tuberculosis dengan komplek primer ( hanya hilus kiri

membesar). Foto toraks PA dan lateral

Kelainan radiologis yang tampak selain pembesar kelenjar limfe hilus dan

mediastinum dapat berupa konsolidasi (kelaianan berwarna putih) yang dapat

berawan, berbentuk garis (linier), bulat (nodular), menyerupai massa (mass like)

maupun konsolidasi homogen. Kelainan berupa konsolidasi ini sering timbul

segmentasi ataupun lobaris, dan menurut data statistic kelainan yang didapat lebih

sering pada paru sebelah kanan.

Salah satu komplikasi yang mungkin terjadi adalah pluritis, yang

ditandai dengan efusi pleura (pada foto akan tampak meniscus sign dan tanda-tanda

pendorongan). Pleuritis terjadi karena perluasan infiltrate primer ke pleura melalui

penyebaran secara homogen. Komplikasi lain adalah atelektasis akibat stenosis

bronkus karena perforasi kelenjar ke dalam bronkus. Baik pleuritis maupun

atelektasis tuberculosis pada anak-anak mungkin demikian luas sehingga sarang

primer tersembunyi dibelakangnya.

Tuberkulosis post-primer

Tuberkulosis yang bersifat kronis ini terjadi pada orang dewasa. Saat ini

pendapat umum mengenai penyakit tersebut adalah bahwa timbul reinfeksi pada

seorang yang dimasa kecilnya pernah menderita tuberkulosis primer, tetapi tidak

diketahui dan menyembuh sendiri. Sarang-sarang yang terlihat pada foto Rontgen

biasanya berkeduddukan di apeks, segmen posterior lobus atas, dan segmen superior

lobus bawah, walaupun kadang-kadang dapat juga terjadi di lapangan bawah, yang

10

biasanya disertai oleh pleuritis. Dapat juga ditemukan gamabaran adanya kavitas yang

merupakan petunjuk atau tanda khas dari tuberkulosis post-primer. Gambaran kavitas

berbentuk bulat dengan dinding atau tepi yang tipis bewarna putih dan bagian tengah

bewarna hitam. Kadang terdapat gambaran air fluid level di dalam kavitas.

Gambar TB Post Primer

Pembesaran kelenjar-kelenjar limfe pada tuberculosis sekunder jarang

ditemukan. Namun pada pasien dengan gangguan system imun contohnya

pada pasien HIV/AIDS dapat terlihat adanya gambaran pembesaran

kelenjar limfe.

Penyebaran infeksi ke lapisan pleura lebih sering terjadi dibandingkan

dengan tuberkulosis primer. Efusi pleura sering ditemukan pada keadaan ini

yang mengenai satu sisi (unilateral) ataupun kedua sisi (bilateral) dan dapat

berkembang menjadi empyema. Keadaan ini harus segera ditangani dengan

cara intervensi surgikal, karena infeksi terjadi pada ruangan tertutup dan

11

apabila tidak segera ditangani infeksi akan menyebar ke daerah sekitar

( parenkim paru, tulang-tulang iga).

2.6.5 Klasifikasi tuberkulosis sekunder

Klasifikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberkulosis Association

adalah sebagai berikut :

1. Tuberkulosis minimal ( minimal tuberkulosis) : yaitu luas sarang-sarang yang

kelihatan tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh garis median, apeks dan iga 2

depan, sarang-sarang soliter dapat berada dimana saja, tidak harus berada di dalam

daerah tersebut. Tidak ditemukan adanya lubang (kavitas).

2. Tuberkulosis lanjut sedang (moderately advanced tuberculosis) : yaitu luas sarang-

sarang yang bersifat bercak tidak melebihi luas satu paru, sedangkan bila ada lubang

diameternya tidak melebihi 4 cm. Kalau sifat bayangan sarang-sarang tersebut berupa

awan-awan yang menjelma menjadi daerah konsolidasi homogen, luasnya tidak boleh

melebihi 1 lobus.

3. Tuberkulosis sangat lanjut ( far advanced tuberculosis) : yaitu luas daerah yang

dihinggapi oleh sarang-sarang lebih daripada klasifikasi kedua di atas, atau bila ada

lubang-lubang maka diameter keseluruhan semua lubang melebihi 4 cm.

Ada beberapa cara pembagian kelainan yang dapat dilihat pada rontgen. Salah satu

pembagian adalah menurut bentuk kelainan, yaitu :

1. Sarang eksudatif, berbentuk awan-awan atau bercak, yang batasnya tidak tegas dengan

densitas rendah.

12

2. Sarang produktif, berbentuk butir-butir bulat kecil yang batasnya tegas dan densitasnya

sedang.

3. Sarang induratif atau fibrotik, yaitu yang berbentuk garis-garis/ pita tebal, berbatas

tegas dengan densitas tinggi.

4. Kavitas (lubang).

5. Sarang kapur (kalsifikasi).

Yang banyak dipergunakan di Indonesia ialah cara pembagian yang lazim

dipergunakan di Amerika Serikat, yaitu :

1. Sarang-sarang berbentuk awan/bercak-bercak dengan densitas rendah atau sedang

dengan batas tidak tegas. Sarang-sarang seperti ini biasanya menunjukkan bahwa

proses aktif

2. Lubang ( kavitas) : ini selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat

kecil, yang dinamakan lubang sisa (residual cavity).

13

3. Sarang seperti garis-garis (fibrotik) / bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang biasanya

menunjukan bahwa proses telah tenang.

Kemungkinan-kemungkinan kelanjutan suatu sarang tuberkulosis

Penyembuhan

1. Penyembuhan tanpa bekas

Penyembuhan tanpa bekas sering terjadi pada anak-anak (tuberkulosis

primer), bahkan kadang-kadang penderita sama sekali tidak menyadari bahwa

ia pernah diserang penyakit tuberkulosis. Pada orang dewasa (tuberkulosis

sekunder) penyembuhan tanpa bekas pun mungkin terjadi apabila diberikan

pengobatan yang baik.

2. Penyembuhan dengan meninggalkan cacat

Penyembuhan ini berupa garis-garis berdensitas tinggi/sarang

fibrotik/bintik-bintik kapur ( sarang kalsiferus). Secara radiologi sarang baru

dapat dinilai sembuh (proses tenang) bila setelah jangka waktu selama

sekurang-kurangnya 3 bulan bentuknya sama. Sifat bayangan tidak boleh

bercak-bercak, awan atau lubang, melainkan garis-garis / bintik-bintik kapur.

Perburukan (perluasan) penyakit

1. Pleuritis

Pleuritis terjadi karena meluasnya infiltrat primer langsung ke pleura atau

melalui penyebaran hematogen.

2. Penyebaran milier

Akibat penyebaran hematogen tampak sarang-sarang sekecil 1-2 mm/

sebesar kepala jarum (milium), tersebar secara merata di kedua belah paru,

pada foto thoraks tuberkulosis miliaris ini dapat menyerupai gambaran badai

14

kabut (snow storm apperance). Penyebaran seperti ini juga dapat terjadi di

ginjal, tulang sendi, selaput otak (meningen), dsb.

3. Stenosis bronkus

Stenosis bronkus dengan akibat atelektasis lobus atau segmen paru

yang bersangkutan, sering menduduki lobus kanan (sindroma lobus medius).

4. Timbulnya lubang ( kavitas)

Timbulnya lubang ini akibat melunaknya sarang keju. Dinding lubang

sering tipis berbatas licin, tetapi mungkin pula tebal berbatas tidak licin.

Didalamnya mungkin terlihat cairan, yang biasanya sedikit. Lubang kecil

dikelilingi oleh jaringan fibrotik dan bersifat tidak berubah-ubah pada

pemeriksaan berkala ulang (follow-up) dinamakan lubang sisa (resudal

cavity) dan berarti suatu proses spesifik lama yang sudah tenang.

2.7 komplikasi

Baik tuberkulosis primer maupun post-primer memiliki kemungkinan

untuk memburuk bila tidak ditangani dengan tepat. Komplikasi terjadi karena

penyebaran penyakit yang dapat secara hematogen, limfogen maupun

perkontineum. Komplikasi dapat terjadi lokal yaitu di organ paru itu sendiri

maupun di organ lain (otak, tulang, kulit, dsb). Komplikasi pada paru yang

sering terjadi adalah tuberkulosis milier dan tuberkuloma.

Tuberkulosis milier

Merupakan penyebaran hasil tuberkulosis secara hematogen, yang

dapat menyebar ke paru maupun organ lain. Pada paru akan memberi

gambaran perselubungan (putih) di seluruh lapangan paru dengan bentuk

15

(bulat) dan ukuran yang sama. Begitu pula pada pemeriksaan CT-Thoraks

akan memeberi gambaran putih bulat dengan ukuran kecil (milier) yang

tersebar merata di seluruh potongan paru. Keadaan ini sering ditemukan pada

anak dan pasien dengan gangguan fungsi sistem imun (pasien dengan

HIV/AIDS).

2.7.1 Tuberkuloma

Tuberkuloma adalah suatu massa seperti tumor yang berasal dari penyebaran

secara hematogen lesi tuberculosa pada bagian tubuh yang lain terutama dari paru.

Tuberkuloma sering multiple dan paling banyak berlokasi pada fossa posterior pada

anak dan orang dewasa tetapi dapat juga pada hemisfer serebri.

Tuberkuloma paru yang berasal dari tuberkulosis primer pada orang dewasa

dapat timbul sebagai lesi ganda makronoduler atau soliter sedangkan yang berasal

dari tuberculosis pascaprimer memperlihatkan nodul besar atau massa menyerupai

karsinoma.

Nodul soliter di lapangan tengah paru kanan perifer dengan tepi ireguler

(panah) pada foto toraks

Diagnosis dengan computed tomography (CT) scan toraks menunjukkan bagian

tepi tampak regular dan licin kadang dapat juga berupa gambaran iregular karena

terdapat fibrosis.

Kalsifikasi noduler dan difus didapat pada 20-30% kasus. Tuberkuloma paru dapat

ganda dan diameter bisa mencapai ukuran 5-10 cm. Computed tomography scan toraks

selain untukmenilai morfologi nodul juga sebagai penuntun tindakan transthoracal

needle aspiration (TTNA) yang digunakan untuk mengetahui patologi lesi yang tampak

16

pada foto toraks atau CT scan toraks. Pada tuberkuloma akan tampak sel-sel perkijuan

dengan sel Datia Langhan’s sedangkan pada tumor akan tampak sel-sel tumor sesuai

jenis tumornya baik ganas maupun jinak. Pemeriksaan diagnostik noninvasif dengan

positron emission tomography scan (PET-scan) menunjukkan peningkatan ambilan

fluorodeoksiglukosa (FDG) tetapi tidak dapat membedakan tuberkuloma dan tumor

ganas sehingga pemeriksaan ini kurang sensitif. Tuberkuloma paru dikatakan aktif bila

sputum BTA, kultur sputum BTA, BTA dari pemeriksaan bronchoalveolar lavage

(BAL) atau dengan polymerase chain reaction (PCR) menunjukkan hasil positif.

Tuberkuloma paru dikatakan tidak aktif bila nodul pada pemeriksaan CT scan toraks

menetap selama lebih dari 3 bulan.

(a) (b)(a) CT scan toraks window mediastimum setinggi karina, tampak densitas sebuah nodul homogen (panah). (b) CT toraks window paru setinggi karina, tampak nodul menempel dengan pleura parietalis, tepi regular diameter kurang 3 cm (panah).

2.8 Diagnosa Banding

Dalam diagnostik differensial tuberkulosis paru dapat disebut berbagai penyakit

dan keadaan berikut : penyakit-penyakit yang disebabkan oleh jamur (fungus) seperti

aspergillus dan nocardiasis tidak jarang ditemukan pada para petani yang bekerja di

ladang.

Kelainan-kelainan radiologik yang ditemukan pada ketiga penyakit jamur di

atas mirip sekali dengan yang disebabkan oleh tuberkulosis, yaitu hampir semua

berkedudukan di lapangan atas paru dan disertai oleh pembentukan lubang (kavitas).

Perbedaannya ialah bahwa pada penyakit-penyakit jamur ini pada pemeriksaan

17

spintas lalu terlihat bayangan bulat agak besar yang dinamakan aspergilloma, yang

pada pemeriksaan lebih teliti, biasanya dengan tomogram ternyata adalah suatu

lubang besar berisi bayangan bulat, yang sering dapat bergerak bebas dalam lubang

tersebut. Bayangan bulat ini yang dinamakan bola jamur (fungus ball) adalah tidak

lain daripada massa mycelia yang mengisi suatu bronkus.

Penyakit yang dapat disalah tafsirkan sebagai sarang-sarang tuberkulosis paru

karena berbentuk bercak-bercak dan berkedudukan di lapangan atas adalah infiltrat

pneumonia lobaris lobus atas dalam masa resolusi. Kepastian mudah diperoleh

karena bercak-bercak tersebut cepat menghilang sama sekali dengan pengobatan

yang baik. Hal-hal yang menyerupai lubang dan dapat disalahtafsirkan sebagai

kavitas tuberkulosis antara lain adalah : kelainan bawaan (anomali) iga, bronkus

ortograd superposisi bagian lateral muskulus stemokleidomastoidens dengan bagian

medial iga pertama, dan fossa rhomboidea yaitu ujung anterior iga pertama.

Aspergillosis/Angioinvasive/Lung Ball

2.9 Pengobatan Tb paru

Pengobatan Tb paru bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah

kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan

mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT.

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip-prinsip sebagai berikut :

18

OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam

jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan, jangan

gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT kombinasi dosis tepat

(OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang pengawas

menelan obat (PMO).

Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif)

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu

diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya

pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi)

dalam 2 bulan.

Tahap Lanjutan

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun

dalam jangka waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga

mencegah terjadinya kekambuhan

1. Kategori 1 (2HRZE/4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

Pasien baru TB paru BTA positif

Pasien TB paru BTA negatif foto thoraks positif

Pasien TB ekstra paru

2. Kategori 2 (2HRZE/HRZE/5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang diobati

sebelumnya

Pasien kambuh

Pasien gagal

Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

19

3. OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap

intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari).

2.10 Prognosa

Prognosis umumnya baik jika infeksi terbatas di paru dan tidak putus

obat, kecuali jika infeksi disebabkan oleh strain resisten obat atau pasien

berusia lanjut dengan gangguan kekebalan tubuh yang menurun.

20

BAB III

PENUTUP

3.3 Kesimpulan

Koch pulmonum adalah nama lain dari tuberculosis paru,

karena orang yang pertama kali menemukan dan bisa mengidentifikasi

penyebab pasti tuberculosis adalah Robert Koch. Untuk menegakkan

diagnosis, selain dari pemeriksaan klinis juga diperlukan pemeriksaan

penunjang di antaranya adalah pemeriksaan kultur sputum dan foto

rontgen thorax,ct-scan. Ketiga pemeriksaan tersebut sangat berperan

namun gejala klinis bila tanpa di sertai kelainan radiologis dapat

memastikan seseorang tidak terinfeksi basil tuberculosis.

Menurut gambaran radiologis tuberculosis paru dibagi menjadi

tuberculosis primer dan post primer. Pada tuberculosis primer akan

tampak pembesaran kelenjar limfa hilus dan mediastinum dan sering

terjadi pada anak-anak, sedangkan pada tuberculosis post primer jarang

ditemukan pelebaran kelenjar limfa. Namun tidak menutup

kemungkinan terjadi pembesaran kelenjar limfa pada orang dewasa,

yang menandakan tuberculosis primer.

Pada tuberculosis post primer, lebih banyak ditandai adanya

kavitas,ataupun gambaran konsolidasi dibagian atas paru. Sedangkan

pada tuberculosis primer gambaran konsolidasi dapat berada dimana

saja. Pada tuberculosis yang tidak mendapat pengobatan adekuat

ataupun pada tuberculosis HIV/AIDS dapat terjadi komplikasi beruba

gambaran milier ataupun tuberkuloma.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Ishida T, Yokoyama H, Kaneko S, Sugio K. Pulmonary tuberculoma and indications

for surgery: radiographic and clinicopathological analysis. Respiratory Medicine.

1992;86:431-6.

2. Ishida T, Yokoyama H, Kaneko S, Sugio K.Pulmonary tuberculoma and indications

forsurgery: radiographic and clinicopathologica analysis. Respiratory Medicine.

1992;86:431-6.

3. Aditama TY. Tuberkulosis pedoman diagnosis danpenatalaksanaan di Indonesia.

Edisi pertama.Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia;2006.p.1-8.

4. Lung Surgery [internet]. New York: Thorax surgery[cited on 2010 Feb 20]. Available

from: http://www.health.com/healthlibray/mdp/0,,zm2678,00,html.

5. Kim IJ, Lee JS, Kim SJ. Double-phase 18FFDGPET-CT for determination of

pulmonary tuberculoma activity. Eur J Nucl Mol Imaging.2008;35:808-14.

6. Icksan AG, Luhur R. Radiologi toraks tuberculosis paru. Jakarta: Sagung seto;

2008.p.38-9.

7. Moyes EN. Tuberculoma of the lung. Thorax. 1951;6: 238-49.

22