View
68
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
rtyehddfgdgsgsgfsgsgsgsgsssssssssssssssssssssss
BAB 2LAPORAN KASUS2.1. Anamnesis
2.1.1. Identitas Pribadi
Nama: WariantoJenis Kelamin: laki-lakiUsia: 19 th 9 blnSuku Bangsa: Indonesia Agama: IslamAlamat: Huta I Pardamoan Nagori Kec Bandar MusilStatus: Belum Kawin
Pekerjaan: WiraswastaTanggal Masuk: 14 Juni 2012Tanggal Keluar:
2.1.2. Anamnesa
Keluhan Utama:Penurunan kesadaranTelaah: Hal ini dialami Os setelah Os mengalami kecelakaan lalu lintas 2 minggu yang lalu. Posisi jatuh tidak jelas. Riwayat kejang dan muntah tidak di jumpai. Sebelumnya Os telah dirawat di RS Siantar selama 10hari
Riwayat Hipertensi, Diabetes Mellitus, penyakit jantung tidak dijumpaiRiwayat Penyakit Terdahulu: -Riwayat penggunaan obat: Tidak jelas2.1.3. Anamnesa Traktus
Traktus Sirkulatorius: TD 110/80mmhgTraktus Respiratorius: dalam batas normalTraktus Digestivus: dalam batas normal
Traktus Urogenitalis: dalam batas normalPenyakit Terdahulu dan Kecelakaan : kecelakaan lalu lintas bulan lalu
Intoksikasi dan Obat-obatan: tidak jelas2.1.4. Anamnesa Keluarga
Faktor Herediter: Tidak ada riwayat keluarga
Faktor Familier: Tidak ada riwayat keluarga
Lain-lain: (-)2.1.5. Anamnesa Sosial
Kelahiran dan Pertumbuhan: Lahir spontan.
pertumbuhan dalam batas normal
Imunisasi : tidak jelas
Pendidikan : SMAPekerjaan: wiraswastaPerkawinan dan Anak:belum menikah2.2. Pemeriksaan Jasmani
2.2.1. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah: 110/80 mmHg
Nadi: 80x/menit
Frekuensi Nafas: 24 x/menit
Temperatur: 36,5 0C
Kulit dan Selaput Lendir: dalam batas normal
Kelenjar dan Getah Bening: dalam batas normal
Persendian: dalam batas normal2.2.2. Kepala dan LeherBentuk dan Posisi: bulat dan medial
Pergerakan: tidak dapat dinilaiKelainan Panca Indera: tidak dapat dinilaiRongga Mulut dan Gigi: dalam batas normalKelenjar Parotis: dalam batas normal
Desah: (-)
Dan Lain-lain: (-)
2.2.3. Rongga Dada dan Abdomen
Rongga Dada Rongga Abdomen
Inspeksi: simetris fusiformissimetris
Perkusi : sonor timpani
Palpasi: sulit di nilaisoepel
Auskultasi : vesikulerperistaltik(+)N
2.2.4. Genitalia
Toucher :Tidak dilakukan pemeriksaan
2.3. Status Neurologis2.3.1. Sensorium: Somnolen
2.3.2. Kranium
Bentuk: bulat
Fontanella : tertutup
Palpasi : pulsasi a.carotis dan a.temporalis (+)Perkusi : Cracked pot sign (-)
Auskultasi : desah (-)
Transilumnasi : tidak dilakukan pemeriksaan
2.3.3. Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk: (-)
Tanda Kernig: (-)
Tanda Brudzinski I: (-)
Tanda Brudzinski II: (-)
2.3.4. Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah : (-)
Sakit Kepala: (-)
Kejang: (-)
2.3.5. Saraf Otak/Nervus Kranialis
Nervus IMeatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra
Normosmia: Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai
Anosmia: Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai
Parosmia: Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai
Hiposmia: Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Nervus IIOculi Dextra (OD)Oculi Sinistra (OS)Visus : Tidak dapat dinilaiSulit dinilaiLapangan Pandang Normal: Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai
Menyempit: Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai
Hemianopsia: Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai
Scotoma: Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai
Refleks Ancaman: (-)(-)Fundus OkuliWarna: tidak dilakukan pemeriksaantidak dilakukan pemeriksaan
Batas : tidak dilakukan pemeriksaantidak dilakukan pemeriksaan
Ekskavasio: tidak dilakukan pemeriksaantidak dilakukan pemeriksaan
Arteri: tidak dilakukan pemeriksaantidak dilakukan pemeriksaan
Vena: tidak dilakukan pemeriksaantidak dilakukan pemeriksaan
Nervus III, IV, VIOculi Dextra (OD)Oculi Sinistra (OS)
Gerakan Bola Mata:tidak dapa dinilaitidak dapat dinilai Nistagmus: (-)(-)
Pupil
Lebar: 3 mm3 mm
Bentuk: bulatbulat
Refleks Cahaya Langsung: (+)
(+)
Refleks Cahaya tidak Langsung: (+)
(+)
Rima Palpebra: 7 mm
7 mmDeviasi Konjugate: tidak dapat dinilai
tidak dapat dinilaiFenomena Dolls Eye: (+)
(+)
Strabismus: (-)
(-)
Nervus VKananKiriMotorik
Membuka dan Menutup Mulut : tidak dapat dinilaitidak dapat dinilai
Palpasi Otot Masseter & Temporali: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilai
Kekuatan Gigitan: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiSensorik
Kulit : tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiSelaput Lendir: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilai Refleks Kornea
Langsung: (+)(+)
Tidak Langsung: (+)(+)
Refleks Masseter: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiRefleks Bersin : tidak dapat dinilaitidak dapat dinilai
Nervus VIIKananKiriMotorik
Mimik: sudut mulut simetrissudut mulut simetrisKerut Kening: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilai Menutup Mata: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiMeniup Sekuatnya: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilai Memperlihatkan Gigi: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilai Tertawa: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiSensorik
Pengecapan 2/3 Depan Lidah: tidak dapat dinilaiProduksi Kelenjar Ludah: tidak bisa dinilai
Hiperakusis: tidak dapat dinilaiRefleks Stapedial: tidak dapat dinilaiNervus VIIIKanan Kiri
Auditorius
Pendengaran: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiTest Rinne: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiTest Weber: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiTest Schwabach: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiVestibularisNistagmus: (-)(-)
Reaksi Kalori: tidak dilakukan pemeriksaantidak dilakukan pemeriksaanVertigo : tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiTinnitus: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiNervus IX, X
Pallatum Mole: simetrisUvula: medial
Disfagia: tidak dapat dinilai Disartria: tidak dapat dinilai Disfonia: tidak dapat dinilai Refleks Muntah: (+)Pengecapan 1/3 Belakang Lidah: tidak dapat dinilaiNervus XIKananKiriMengangkat Bahu: tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai Fungsi Otot Sternocleidomastoideus: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiNervus XII
Lidah
Tremor: (-)
Atrofi : (-)
Fasikulasi: (-)
Ujung Lidah Sewaktu Istirahat: medial
Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan: tidak dapat dinilai2.3.6. Sistem Motorik
Trofi: eutrofiTonus Otot: normotonusKekuatan Otot: sulit dinilai, kesan lateralisasi kek kiri
Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring): Sikap duduk (-)/berbaring (+)/berdiri (-)
2.3.7. Gerakan Spontan Abnormal
Tremor : (-)
Khorea: (-)
Ballismus: (-)
Mioklonus: (-)
Atetotis: (-)
Distonia: (-)
Spasme: (-)
Tic: (-)
Dan Lain-lain: (-)
2.3.8. Tes Sensibilitas
Eksteroseptif: tidak bisa dinilaiProprioseptif: tidak dapat dinilaiFungsi Kortikal Untuk Sensibilitas
Stereognosis: tidak dilakukan pemeriksaan
Pengenalan Dua Titik: tidak dilakukan pemeriksaan
Grafestesia: tidak dilakukan pemeriksaan
2.3.9. RefleksKananKiri2.3.9.1. Refleks Fisiologis
Biceps: (+)(+)
Triceps: (+)(+)
Radioperiost: (+)(+)
APR: (+)(+)KPR: (+)(+)
Strumple: (+)(+)2.3.9.2. Refleks Patologis
Babinski: (-)(-)
Oppenheim: (-)(-)
Chaddock: (-)(-)
Gordon: (-)(-)
Schaefer: (-)(-)
Hoffman-Tromner: (-)(-)
Klonus Lutut: (-)(-)
Klonus Kaki: (-)(-)
Refleks Primitif: (-)
(-)
2.3.10. Koordinasi
Lenggang : tidak dapat dinilai
Bicara : tidak dapat dinilai Menulis: tidak dapat dinilaiPercobaan Apraksia: tidak dapat dinilai Mimik: wajah simetrisTest Telunjuk-Telunjuk: tidak dapat dinilaiTest Telunjuk-Hidung : tidak dapat dinilaiDiadokhokinesia: tidak dapat dinilaiTest Tumit-Lutut: tidak dapat dinilaiTest Romberg: tidak dapat dinilai2.3.11. Vegetatif
Vasomotorik: (+)Sudomotorik: tidak dilakukan pemeriksaanPilo-Erektor: tidak dapat dinilai Miksi: dalam batas normal
Defekasi: dalam batas normal
Potens dan Libido: tidak dilakukan pemeriksaan
2.3.12. Vertebra
Bentuk
Normal: (+)
Scoliosis: (-)
Hiperlordosis: (-)
Pergerakan
Leher: dalam batas normal
Pinggang: sulit dilakukan penilaian
2.3.13. Tanda Perangsangan Radikuler
Laseque
: tidak dapat dinilai Cross Laseque
: tidak dapat dinilaiTest Lhermitte
: tidak dapat dinilaiTest Naffziger
: tidak dapat dinilai2.3.14. Gejala-Gejala Serebelar
Ataksia
: tidak dapat dinilaiDisartria
: tidak dapat dinilai Tremor
: tidak dapat dinilaiNistagmus
: tidak dapat dinilai Fenomena Rebound
: tidak dapat dinilaiVertigo
: tidak dapat dinilai Dan Lain-lain
: (-)2.3.15. Gejala-Gejala Ekstrapiramidal
Tremor
: (-)Rigiditas
: (-)Bradikinesia
: (-)Dan Lain-lain
: (-)
2.3.16. Fungsi Luhur
Kesadaran Kualitatif: Somnolen
Ingatan Baru: tidak dapat dinilai Ingatan Lama: tidak dapat dinilaiOrientasi
Diri: tidak dapat dinilai Tempat: tidak dapat dinilai
Waktu : tidak dapat dinilai
Situasi: tidak dapat dinilaiIntelegensia: tidak dapat dinilaiDaya Pertimbangan: tidak dapat dinilaiReaksi Emosi: tidak dapat dinilaiAfasia
Ekspresif: tidak dapat dinilaiRepresif: tidak dapat dinilaiApraksia: tidak dapat dinilaiAgnosia
Agnosia visual: tidak dapat dinilai Agnosia Jari-jari: tidak dapat dinilai Akalkulia: tidak dapat dinilai Disorie