Trauma Kapitis k

BAB 2LAPORAN KASUS2.1. Anamnesis

2.1.1. Identitas Pribadi

Nama: WariantoJenis Kelamin: laki-lakiUsia: 19 th 9 blnSuku Bangsa: Indonesia Agama: IslamAlamat: Huta I Pardamoan Nagori Kec Bandar MusilStatus: Belum Kawin

Pekerjaan: WiraswastaTanggal Masuk: 14 Juni 2012Tanggal Keluar:

2.1.2. Anamnesa

Keluhan Utama:Penurunan kesadaranTelaah: Hal ini dialami Os setelah Os mengalami kecelakaan lalu lintas 2 minggu yang lalu. Posisi jatuh tidak jelas. Riwayat kejang dan muntah tidak di jumpai. Sebelumnya Os telah dirawat di RS Siantar selama 10hari

Riwayat Hipertensi, Diabetes Mellitus, penyakit jantung tidak dijumpaiRiwayat Penyakit Terdahulu: -Riwayat penggunaan obat: Tidak jelas2.1.3. Anamnesa Traktus

Traktus Sirkulatorius: TD 110/80mmhgTraktus Respiratorius: dalam batas normalTraktus Digestivus: dalam batas normal

Traktus Urogenitalis: dalam batas normalPenyakit Terdahulu dan Kecelakaan : kecelakaan lalu lintas bulan lalu

Intoksikasi dan Obat-obatan: tidak jelas2.1.4. Anamnesa Keluarga

Faktor Herediter: Tidak ada riwayat keluarga

Faktor Familier: Tidak ada riwayat keluarga

Lain-lain: (-)2.1.5. Anamnesa Sosial

Kelahiran dan Pertumbuhan: Lahir spontan.

pertumbuhan dalam batas normal

Imunisasi : tidak jelas

Pendidikan : SMAPekerjaan: wiraswastaPerkawinan dan Anak:belum menikah2.2. Pemeriksaan Jasmani

2.2.1. Pemeriksaan Umum

Tekanan Darah: 110/80 mmHg

Nadi: 80x/menit

Frekuensi Nafas: 24 x/menit

Temperatur: 36,5 0C

Kulit dan Selaput Lendir: dalam batas normal

Kelenjar dan Getah Bening: dalam batas normal

Persendian: dalam batas normal2.2.2. Kepala dan LeherBentuk dan Posisi: bulat dan medial

Pergerakan: tidak dapat dinilaiKelainan Panca Indera: tidak dapat dinilaiRongga Mulut dan Gigi: dalam batas normalKelenjar Parotis: dalam batas normal

Desah: (-)

Dan Lain-lain: (-)

2.2.3. Rongga Dada dan Abdomen

Rongga Dada Rongga Abdomen

Inspeksi: simetris fusiformissimetris

Perkusi : sonor timpani

Palpasi: sulit di nilaisoepel

Auskultasi : vesikulerperistaltik(+)N

2.2.4. Genitalia

Toucher :Tidak dilakukan pemeriksaan

2.3. Status Neurologis2.3.1. Sensorium: Somnolen

2.3.2. Kranium

Bentuk: bulat

Fontanella : tertutup

Palpasi : pulsasi a.carotis dan a.temporalis (+)Perkusi : Cracked pot sign (-)

Auskultasi : desah (-)

Transilumnasi : tidak dilakukan pemeriksaan

2.3.3. Perangsangan Meningeal

Kaku Kuduk: (-)

Tanda Kernig: (-)

Tanda Brudzinski I: (-)

Tanda Brudzinski II: (-)

2.3.4. Peningkatan Tekanan Intrakranial

Muntah : (-)

Sakit Kepala: (-)

Kejang: (-)

2.3.5. Saraf Otak/Nervus Kranialis

Nervus IMeatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra

Normosmia: Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Anosmia: Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Parosmia: Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Hiposmia: Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Nervus IIOculi Dextra (OD)Oculi Sinistra (OS)Visus : Tidak dapat dinilaiSulit dinilaiLapangan Pandang Normal: Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Menyempit: Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Hemianopsia: Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Scotoma: Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Refleks Ancaman: (-)(-)Fundus OkuliWarna: tidak dilakukan pemeriksaantidak dilakukan pemeriksaan

Batas : tidak dilakukan pemeriksaantidak dilakukan pemeriksaan

Ekskavasio: tidak dilakukan pemeriksaantidak dilakukan pemeriksaan

Arteri: tidak dilakukan pemeriksaantidak dilakukan pemeriksaan

Vena: tidak dilakukan pemeriksaantidak dilakukan pemeriksaan

Nervus III, IV, VIOculi Dextra (OD)Oculi Sinistra (OS)

Gerakan Bola Mata:tidak dapa dinilaitidak dapat dinilai Nistagmus: (-)(-)

Pupil

Lebar: 3 mm3 mm

Bentuk: bulatbulat

Refleks Cahaya Langsung: (+)

(+)

Refleks Cahaya tidak Langsung: (+)

(+)

Rima Palpebra: 7 mm

7 mmDeviasi Konjugate: tidak dapat dinilai

tidak dapat dinilaiFenomena Dolls Eye: (+)

(+)

Strabismus: (-)

(-)

Nervus VKananKiriMotorik

Membuka dan Menutup Mulut : tidak dapat dinilaitidak dapat dinilai

Palpasi Otot Masseter & Temporali: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilai

Kekuatan Gigitan: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiSensorik

Kulit : tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiSelaput Lendir: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilai Refleks Kornea

Langsung: (+)(+)

Tidak Langsung: (+)(+)

Refleks Masseter: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiRefleks Bersin : tidak dapat dinilaitidak dapat dinilai

Nervus VIIKananKiriMotorik

Mimik: sudut mulut simetrissudut mulut simetrisKerut Kening: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilai Menutup Mata: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiMeniup Sekuatnya: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilai Memperlihatkan Gigi: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilai Tertawa: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiSensorik

Pengecapan 2/3 Depan Lidah: tidak dapat dinilaiProduksi Kelenjar Ludah: tidak bisa dinilai

Hiperakusis: tidak dapat dinilaiRefleks Stapedial: tidak dapat dinilaiNervus VIIIKanan Kiri

Auditorius

Pendengaran: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiTest Rinne: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiTest Weber: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiTest Schwabach: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiVestibularisNistagmus: (-)(-)

Reaksi Kalori: tidak dilakukan pemeriksaantidak dilakukan pemeriksaanVertigo : tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiTinnitus: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiNervus IX, X

Pallatum Mole: simetrisUvula: medial

Disfagia: tidak dapat dinilai Disartria: tidak dapat dinilai Disfonia: tidak dapat dinilai Refleks Muntah: (+)Pengecapan 1/3 Belakang Lidah: tidak dapat dinilaiNervus XIKananKiriMengangkat Bahu: tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai Fungsi Otot Sternocleidomastoideus: tidak dapat dinilaitidak dapat dinilaiNervus XII

Lidah

Tremor: (-)

Atrofi : (-)

Fasikulasi: (-)

Ujung Lidah Sewaktu Istirahat: medial

Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan: tidak dapat dinilai2.3.6. Sistem Motorik

Trofi: eutrofiTonus Otot: normotonusKekuatan Otot: sulit dinilai, kesan lateralisasi kek kiri

Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring): Sikap duduk (-)/berbaring (+)/berdiri (-)

2.3.7. Gerakan Spontan Abnormal

Tremor : (-)

Khorea: (-)

Ballismus: (-)

Mioklonus: (-)

Atetotis: (-)

Distonia: (-)

Spasme: (-)

Tic: (-)

Dan Lain-lain: (-)

2.3.8. Tes Sensibilitas

Eksteroseptif: tidak bisa dinilaiProprioseptif: tidak dapat dinilaiFungsi Kortikal Untuk Sensibilitas

Stereognosis: tidak dilakukan pemeriksaan

Pengenalan Dua Titik: tidak dilakukan pemeriksaan

Grafestesia: tidak dilakukan pemeriksaan

2.3.9. RefleksKananKiri2.3.9.1. Refleks Fisiologis

Biceps: (+)(+)

Triceps: (+)(+)

Radioperiost: (+)(+)

APR: (+)(+)KPR: (+)(+)

Strumple: (+)(+)2.3.9.2. Refleks Patologis

Babinski: (-)(-)

Oppenheim: (-)(-)

Chaddock: (-)(-)

Gordon: (-)(-)

Schaefer: (-)(-)

Hoffman-Tromner: (-)(-)

Klonus Lutut: (-)(-)

Klonus Kaki: (-)(-)

Refleks Primitif: (-)

(-)

2.3.10. Koordinasi

Lenggang : tidak dapat dinilai

Bicara : tidak dapat dinilai Menulis: tidak dapat dinilaiPercobaan Apraksia: tidak dapat dinilai Mimik: wajah simetrisTest Telunjuk-Telunjuk: tidak dapat dinilaiTest Telunjuk-Hidung : tidak dapat dinilaiDiadokhokinesia: tidak dapat dinilaiTest Tumit-Lutut: tidak dapat dinilaiTest Romberg: tidak dapat dinilai2.3.11. Vegetatif

Vasomotorik: (+)Sudomotorik: tidak dilakukan pemeriksaanPilo-Erektor: tidak dapat dinilai Miksi: dalam batas normal

Defekasi: dalam batas normal

Potens dan Libido: tidak dilakukan pemeriksaan

2.3.12. Vertebra

Bentuk

Normal: (+)

Scoliosis: (-)

Hiperlordosis: (-)

Pergerakan

Leher: dalam batas normal

Pinggang: sulit dilakukan penilaian

2.3.13. Tanda Perangsangan Radikuler

Laseque

: tidak dapat dinilai Cross Laseque

: tidak dapat dinilaiTest Lhermitte

: tidak dapat dinilaiTest Naffziger

: tidak dapat dinilai2.3.14. Gejala-Gejala Serebelar

Ataksia

: tidak dapat dinilaiDisartria

: tidak dapat dinilai Tremor

: tidak dapat dinilaiNistagmus

: tidak dapat dinilai Fenomena Rebound

: tidak dapat dinilaiVertigo

: tidak dapat dinilai Dan Lain-lain

: (-)2.3.15. Gejala-Gejala Ekstrapiramidal

Tremor

: (-)Rigiditas

: (-)Bradikinesia

: (-)Dan Lain-lain

: (-)

2.3.16. Fungsi Luhur

Kesadaran Kualitatif: Somnolen

Ingatan Baru: tidak dapat dinilai Ingatan Lama: tidak dapat dinilaiOrientasi

Diri: tidak dapat dinilai Tempat: tidak dapat dinilai

Waktu : tidak dapat dinilai

Situasi: tidak dapat dinilaiIntelegensia: tidak dapat dinilaiDaya Pertimbangan: tidak dapat dinilaiReaksi Emosi: tidak dapat dinilaiAfasia

Ekspresif: tidak dapat dinilaiRepresif: tidak dapat dinilaiApraksia: tidak dapat dinilaiAgnosia

Agnosia visual: tidak dapat dinilai Agnosia Jari-jari: tidak dapat dinilai Akalkulia: tidak dapat dinilai Disorie