SUBDIVISI BEDAH SARAF Periode 04-10 Maret 2012
Identitas Pasien Nama
:A. Muh. Mubarak Kelamin :Laki laki Umur :2 thn 2 bln MRS
:6/2/2012 MR :538453 Ruangan :ICU Bed 2 Diagnosis :POH 1 Craniotomy
ec EDH regio frontalis D/S ec TCS GCS 9 (E2M5V2)
Anamnesis KU
: Penurunan kesadaran AT : Dialami sejak 1 hari yang lalu,.
Riwayat muntah ada, kejang tidak ada. Riwayat sebelumnya dirawat di
RS Bone. MT : Pasien mengendarai sepeda motor, tibatiba pasien
ditabrak oleh motor lain dari arah berlawanan. Pasien kemudian
terjatuh dari motor dan kejadian selanjutnya tidak jelas
diketahui
Pemeriksaan Fisis Status generalis :
Sakit berat / Gizi cukup / Komposmentis Status vitalis :
TD N P S
: : : :
110/80 mmHg 98 x/menit 20 x/menit 36,5c
Primary SurveyAB C D E
: Clear, patent : 20x/min, simetris kiri dan kanan, tipe
torakoabdominal : 110/80 mmHg, N 98x/min, reguler, kuat angkat :
GCS 9 (E2M5V2), pupil isokor 2mm/2mm, refleks cahaya +/+ :
36,5oC
Secondary Survey Regio frontoparietalis I : tampak udem, hematom
(+) P : nyeri tekan sulit dievaluasi, krepitasi (-) Regio shoulder
D/ I : tampak luka ekskoriasi ukuran 4x5cm, hematom (-), udem (-) P
: Nyeri tekan sulit dievaluasi, krepitasi (-)
Foto Klinis O6 Maret 2012
Pemeriksaan Laboratorium (6/3/2012)PemeriksaanWBCRBC Hb HCT PLT
Ureum Kreatinin Protein total GOT GPT GDS
Hasil14,024,46 12,5 36,3 211 20 0,8 8,3 58 29 126
PemeriksaanCTBT PT APTT INR Natrium Kalium Klorida HBsAg Anti
HCV
Hasil600200 15,8 33,9 1,31 137 4,1 107 Negatif Negatif
Foto Thorax AP 6 Maret 2012
Foto Thorax AP 6 Maret 2012 Posisi asimetris, kondisi film baik,
inspirasi cukup Corakan bronchovascular normal Tidak tampak proses
spesifik pada kedua paru Cor dalam batas normal Kedua sinus dan
diafragma baik Tulang-tulang intak KESAN : Normal
Foto Servikal 6 Maret 2012
Foto Servikal 6 Maret 2012 Tampak bayangan udara terdistribusi
pada colon
ascenden sampai colon descenden Psoas line kanan dan kiri intak
Preperitoneal fat line kanan dan kiri intak Tulang-tulang intak
CT Scan Kepala 6 Maret 2012
CT Scan Kepala 6 Maret 2012 Brain Window EDH frontal D/S Bone
Window Fraktur linierfrontal D/S
DIAGNOSIS POH 1 Craniotomy e.c EDH frontalis D/S e.c TCS GCS
9
DEFINISI Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap
kepala baik secara langsung maupun tidak langsung yang
menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan
fisik,kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun
permanen.
Anatomi
Meninges
Epidemiologi Amerika: kematian paling besar Di bandingkan dengan
trauma lain, trauma kapitis
mempunyai presentase lebih tinggi sekitar 80% dan 5% meninggal
di tempat kejadian. Trauma kapitis memiliki dampak
emosi,psikososial, dan ekonomi yang cukup besar sehingga penderita
menjalani perawatan yang panjang.
SalesFalls 3% 2% 1% 7% 26% 9% Motor vehicle Struck by/against
Assault
Other19% 20% Pedal cycle (non-MV) Other transport
Klasifikasi Patologi Komosio serebri Kontusio serebri Laserasio
serebri Lokasi lesi
- lesi difus - lesi kerusakan vaskuler otak - lesi fokal o
Kontusio dan laserasi serebri o Hematoma intrakranialo o o
Hematoma ekstradural (epidural) Hematoma subdural Hematoma
intraparenkimalo o o
Hematoma subarakhnoid Hematoma intraserebral Hematoma
intraserebral
Trauma Kapitis di bagi 3 kelompok berdasarkan Glasgow Coma Scale
Trauma kapitis ringan
GCS>13 Tidak terdapat kelainan pada CT scan otak Tidak
memerlukan tindakan operasi Lama dirawat di RS90 mmHg, beri cairan
IV
Breathing
Circulation
Disability
Vital sign, GCS, pupil, refleks patologis, luka-luka,
anamnesa.
Secondary Survey Laboratorium :
Darah : Hb, leukosit, trombosit, ureum, kreatinin, GDS, AGD,
elektrolit. Urine : perdarahan +/Radiologi : Foto polos kepala
AP/lateral/tangensian CT scan otak Foto indikasi : cervical Terapi
Operasi bila ada indikasi Penanganan luka Pemberian obat sesuai
deangan kebutuhan
-
Kasus Ringan Pemeriksaan status umum dan neurologi Perawatan
luka-luka Pasien di pulangkan dengan pengawasan ketat oleh keluarga
selama 48
jam Edukasi : Pasien kembali di rumah sakit bila di rumah
terjadi hal-hal berikut : Pasien cenderung Sakit kepala yang
semakin berat Muntah proyektil Dirawat apabila ada indikasi : Ada
gangguan orientasi Sakit kepala dan muntah Tidak ada yang mengawasi
di rumah Letak rumah jauh dan sulit kembali dari RS
Tata Laksana Trauma Kapitis Sedang dan Berat (GCS 5-12) Lanjut
penanganan ABC Pantau tanda vital (TNPS), pupil, GCS, gerakan
ekstremitas,
sampai pasien sadar. Pantauan tiap 4 jam GCS 15. Perhatian
khusus mencegah terjadinya hipotensi.
Hindari kondisi sebagai berikut : Tekanan darah sistolik <
90mmHg. Suhu > 38C Frekuensi napas > 20x/menit
Cegah kemungkinan terjadinya tekanan tinggi intrakranial Posisi
kepala di tinggikan 30 Bila perlu dapat diberikan manitol 20%
Berikan analgetik bila perlu dapat diberikan sedasi jangka
pendek
Atasi komplikasi Kejang dengan pemberian prpofilaksis OAE selama
7 hari untuk mencegah
immediate dan early seizure Pada kasus resiko tinggi infeksi
akibat fraktur basis kranii/fraktur terbuka berikan profilaksis
antibiotik, sesuai dosis infeksi intrakranial selama 10-14 hari.
Pemberian cairan dan nutrisi adekuat. Roboransia, neuroprotektan
(citicoline), nootropik sesuai indikasi
Indikasi Operasi EDH (Epidural Hematom) >40 cc + midline
shifting pada temporal/frontal/parietal dengan
fungsi otak masih baik. >30cc pada fossa posterior dengan
tanda-tanda penekanan batang otak atau hidrosefalus dengan fungsi
batang otak masih baik. EDH progresif EDH tipis dengan penurunan
kesadaran bukan indikasi operasi.
SDH (Subdural Hematom) SDH luas (>40cc/>5mm) dengan GCS
>6, fungsi batang otak
masih baik. SDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi
operasi SDH dengan edema serebri/kontusio serebri disertai midline
shift dengan fungsi batang otak masih baik.
ICH (Perdarahan Intraserebral) pasca trauma Penurunan kesadaran
progresif Hipertensi dan bradikardi dan tanda-tanda gangguan
napas
(chusing reflex) Perburukan defisit neurologi fokal.
Fraktur kranii dengan laserasi serebri Fraktur kranii terbuka
Edema serebri berat yang disertai peningkatan TIK,
dipertimbangkan operasi dekompresi.
Terima Kasih
