Presentasi Kasus Sirosis Hati

Embed Size (px)

DESCRIPTION

sirosis hepatis

Text of Presentasi Kasus Sirosis Hati

Laporan KasusSirosis Hepatis

Disusun oleh:I Wayan Widi Arditya, S.KedWahyu Eka Maulyani, S.Ked

Pembimbing :dr. IGN Eddy A, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYABAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR2015BAB IILUSTRASI KASUS

IDENTITAS

Nama:Tn.TUsia:33 tahunPekerjaan: Peternak bebekAgama:IslamStatus:MenikahAlamat:Lebah SempageNo. RM: 042828Tanggal masuk RSUD Kota Mataram : 30-08-2015

ANAMNESIS

Keluhan UtamaBuang air besar berwarna hitam.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan buang air besar warna hitam sejak tadi malam tanggal 29 agutus 2015 sebanyak satu kali sebelum masuk RS. Pasien mengaku kotorannya hanya sedikit yang keluar, awalnya pasien mengaku kotoran keluar berwarna cokelat setelah itu keluar kotoran berwarna hitam, pasien tidak mengeluh sakit saat BAB, pasein juga mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasnya hanya diem saja di rumah, BAK normal, konsistensi lembek, mual(+), muntah (-), demam(+), nyeri dada(-), sakit kepala(+), keringat dingin (-), edema di perut dan kaki (-), nyeri ulu hati (+), lemas (+).

Riwayat Penyakit DahuluPasien mengaku sudah 5 tahun mengalami sakit yang sama dan diikuti dengan muntah darah berwarna hitam, pasien mengaku darahnya seperti jelly. Perut membesar sekitar 1 tahun yang lalu. Riawayat mempunyai penyakit hepatitis (+), kaki bengkak (+), riwayat sakit ulu hati dan magh (+), nafsu makan menurun.

Riwayat Penyakit KeluargaPasein mengaku tidak ada di keluarganya mempunyai sakit yang sama.

Riwayat pribadi sosialPasien merupakan anak ke-6 dari 6 bersaudara. Riwayat kontak dengan teman satu pondok yang mempunyai sakit kuning. Pasien sering makan makanan yang pedas dan merokok, pasein sehari-hari bekerja sebagai petani dan peternak bebek semenjak pasein sakit, pasien tidak bisa berkerja lagi, riwayat mengkonsumsi alkohol di sangkal pasien.

Riwayat PengobatanPasien pernah di rawat di RSUP sejak 5 tahun yang lalu, pasein tetap kontrol ke poli, jika ada keluhan. Pasein pernah di rawat saat berumur 28 tahun selama 26 hari.Riwayat opname sudah 13 kali. Opname di RSUP 6 kali, opname di RS Kabupten di gerung 1 kali, dan terakhir opname di RS Kota sebanyak 6 kali.

PEMERIKSAAN FISIK ( 30 Agustus 2015) Keadaan umum : Pasien tampak lemas Kesadaran: Compos mentis Nadi: 82x/menit, reguler, kuat angkat. Nafas: 21x/menit, reguler, pernafasan abdominotorakal Suhu: 36,6 oC (aksila) Tekanan Darah: 100/60 mmHg Status gizi Berat badan : 59 kg Tinggi badan : 162 cm IMT : 22,69 (berat badan normal) Kepala: Rambut hitam, tidak mudah dicabut, tersebar merata. Nyeri tekan sinus (-) Mata : ptosis (-), eksoftalmus (-), pupil isokor, refleks pupil langsung (+ /+ ), refleks pupil tidak langsung (+/+), konjungtiva anemis (+/+). sklera ikterik (-/-). Hidung: Deformitas (-), sekret (-), deviasi septum nasal (-), pernafasan cuping hidung (-) Mulut : Sianosis (-), Lidah basah, tidak hiperemis, Stomatitis (-). tonsil T2-T2. Caries dentis (-), post natal drip (-) Telinga: deformitas (-), serumen (-/-) Leher: Trakea di tengah. JVP meningkat 5+3 cm H2O, KGB leher tidak teraba KGB: Pembesaran (-) Kulit : kecoklatan. Toraks ParuSimetris statis-dinamis, spider nevi (-), retraksi iga (-), sikatriks (-), massa (-). Bunyi napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) JantungIktus kordis tidak terlihat. Iktus kordis teraba pada sela iga 5 linea midklavikula kiri, batas jantung kanan pada sela iga 4 pada linea sternalis kanan, batas jantung kiri pada sela iga 5 pada 2 jari lateral linea mid klavikula kiri. Bunyi jantung I/II tunggal, murmur (-), gallop (-) AbdomenWarna pucat, simetris, datar, lemas, : Distensi (-), Asimetris (+) Teraba benjolan (masa) di regio hipocondrium sinistra (+), nt (+), ukuran 7x8 cm (splenomegali), hepar tidak teraba dibawah arcus costa, nodul (-), limpa teraba kudran kiri atas, ballottement (-/-), shifting dullness (-), bising usus (+) normal ,nyeri tekan(-) Alat Genitalia: tidak diperiksa Anus: tidak diperiksa Ekstremitas: Edema (-/-), akral hangat, sianosis -/-, clubbing finger -/-, atrofi otot (-/-), turgor baik.

Daftar Masalah BAB warna hitam Demam Nyeri ulu hati Mual-mualASSESMENT Melena Hepatitis B Sirosis hati Varises esogafus Splenomegali AnemiaPlaning Diagnosis DL, SGOT/SGPT, hbsAg, GDS,ureum, kreatinin, USG abdomenPlaning Terapi RL 20 tpm Inj. pantoprazole 1 ampul Inj. zibac 1 gr + aquades 1 botol Inj. asam traneksamat 500 mg Prosogan tablet 30 mg Propranolol tablet 10 mg

PEMERIKSAAN PENUNJANGLab 30 agustus 2015Hematologi Hb : 6,7 g/dL Trombosit: 54 x 103L Leukosit: 3,11 x 103/ul (N:5000-10.000) Eritrosit: 4,69 x 103/ul SGOT: 33 U/L SGPT: 31 U/L Ureum: 62,7 mg/dlSS Creatinin: 0,6 mg/dl GDS: 86 mg/dl HBsAg: (+) positif Albumin: 3,60 g/dl Asam urat: 4,5

Pemeriksaan USG

Kesimpulan hasil USG abdomen1. Sirosis Hepatis2. Hipertensi porta3. Splenomegali berat

WaktuSubjectveObjectiveAssesmentPlan

30-08-201510.00 WITAPasien mengeluh nyeri ulu hati, BAB hitam seperti aspal 1x, mual(+),muntah(-), demam (+) Vital sign :Ku : LemahKes : Cm TD:100/80 mmHg N : 86 x/ menit Rr : 18 x per menit T : 36,80CK/L: Mata: an +/+, ikt -/-, cowong -/- Leher: JVP (+), pemb.KGB(-) Torax: A: P: VES +/+, Rh -/, Wh -/- C: S1S2 tgl,,m(-), g(-) Abdomen: Distensi (-), Asimetris (+) Teraba massa di regio hipocondrium sinistra (+), ukuran 7x8 cm (splenomegali), nyeri tekan (+), hepar tidak teraba dibawah arcus costa, nodul (-), limpa teraba kudran kiri atas, ballottement (-/-), shifting dullness (-), bising usus (+) normal

Ekst: dbnDaftar Masalah:1. BAB hitam2. Nyeri ulu hati3. Mual-mual4. Demam Sirosis hepatis Melana Hepatitis B Sirosis hati Varises esogafus Anemia DL, SGOT/SGPTHBsAg, GDS, ureum, kreatinin, USG abdomen Transfusi PRCTindakan:1. RL 20 tpm2. Inj. pantoprazole 1 ampul3. Inj. zibac 1 gr + aquades 1 botol.4. Inj. asam traneksamat 500 mg5. Prosogan tablet 30 mg6. Propranolol tablet 10 mg

31-8-201506.30

Pasien lemas, mengeluh sesak, pusing, BAB coklat, mual(-), muntah(-).KU: lemahKES: CMTD: 100/70 mmHgN : 84X/MT : 37OcRR : 20x/mMata : Anemis +/+Ikterik -/-Leher: JVP Pembesaran KBG (-)Thorax: Ves +/+ RH -/- WH -/-Cor: s1 s2 tunggal regular m(-) g(-)ABD: Distensi (-), Nyeri Tekan (-)EXT: dbnDaftar Masalah:1. Lemas2. Sesak Melena Hepatitis B Sirosis hati Varises esogafus Splenomegali Anemia

DL SGOT SGPT HBsAg GDS USG Abdomen Transfusi PRCTerapi:Inj:1. Zibac 1g/8jam2. Prosogan 30mg/24jam3. Asam tranexamat 1A/8jamOral:1.Propanolol 2x20mg

01/08/201506.30 WITA

02/09/201506.45

03/09/201506.45 WITA

04/09/201506.30

05/09/201506.30

Pasien mengeluh lemas, pusing, BAB hitam seperti aspal, mengeluh sesak.

Pasien mengeluh Lemas, sesak malam hari

Pasein mengeluh lemas, BAB hitam (-)

Pasien tidak ada keluhan.

Tidak ada keluhan 3 transfusi darah udah masuk.

KU: LemahKes: Compos mentisTD: 90/70mmHgN : 80x/mRR : 22x/mT : 36,5oC Mata: anemis +/+, ikterik -/-Leher JVP Thorax: Ves +/+ Rh -/-, Wh -/- Cor: S1. S2 Tunggal regular M(-), G(-)Abdomen : Distensi (-), Asimetris (+)Teraba Massa di regio hipocondrium sinistra (+), nyeri tekan (+), ukuran 7x8 cm.

Extremitas: dbn.

KU: lemahKes: CM

TD: 90/70N : 76 x/mRR: 20 x/mT : 36,5Oc

Mata : Anemis +/+, Iketrik -/-Leher:JVP , Pembesaran KGB (-)Thorax : Ves +/+Rh-/-, Wh -/-Cor: s1 s2 tunggal regularm(-) g(-)Abdomen: Distensi (-), Asimetris (+)Teraba Massa di regio hipocondrium sinistra (+), nyeri tekan (+), ukuran 7x8 cm.Extremitas: dbn.

Ku : Lemah Kes: CMTD: 90/60mmHgN :78x/mRR : 20 x/mT : 36,5oCMata: anemis +/+, ikterik -/-Leher : JVP , Pembesaran KGBThorax : Ves +/+, Rh-/-, Wh-/-Cor : s1.s2 tunggal regular, m(-) g(-)Abdomen: Distensi (-), Asimeteris (+), Teraba benjolan di hipocondrium sinistra (+), nt(+), ukuran 7x8cm (splenomegali)Ext: dbn.

KU: SedangKes: CMTD: 100/70N : 76x/mRR : 20x/mT : 36,7oCMata: Anemis -/-, Ikterik -/-Leher: JVP Thorax : Ves +/+ Rh-/- Wh-/-Cor: s1.s2 tunggal regular, m(-) g(-)Abdomen: Distensi (-), asimeteris (-), splenomegali.Ext: dbn

KU:SedangKes: CMTD: 90/70 mmHgN: 85x/mRR: 21x/mT: 36,5OCMata : Anemis-/-, Ikterik -/-Thorax: Ves+/+, Wh-/-, Rh, -/-Abdomen: Distensi (-), splenomegaly, BU (+)Extresmitas: dbn

Daftar masalah:1. Lemas2. Pusing3. BAB hitam4. Sesak Melena Hepatitis B Sirosis hati Varises esogafus Splenomegali Anemia

Daftar masalah:1. Lemas2. Sesak malam hari Melena Hepatitis B Sirosis hati Varises esogafus Splenomegali Anemia

Daftar masalah:1. Lemas Melena Hepatitis B Sirosis hati Varises esogafus Splenomegali Anemia

Melena Hepatitis B Sirosis hati Varises esogafus Splenomegali Anemia

Daftar Masalah: Melena Hepatitis B Sirosis hati Varises esogafus Splenomegali

DL SGOT SGPT HBsAg GDS USG Abdomen Transfusi PRCTerapi:1. Inf Ns 20 tpmInj:1. Zibac 1g/8 jam2. Prosogan 30mg/24 jam3. Asam tranexamat 1 Amp/8 jam4. Vit KOral:1. Propanolol 20mg/24 jam

DL SGOT SGPT HBsAg GDS USG Abdomen Transfusi PRCTerapi:Inf:1.Inf Ns 20 tpmInj:1. Zibac 1g/8jam2. Prosogan 30mg/24 jam3. Vit KOral:1. Propanolol

DL SGOT SGPT HBsAg GDS USG Abdomen Transfusi PRCTerapi:1 . Inf NS 20 tpm2. Zibac 3x13. Prosogan 1x30mg4. Vit K 3x1

DL SGOT SGPT HBsAg GDS USG Abdomen Transfusi PRC1. Prc 1 kolf2. Inf Ns 20 tpm3. Zibac 3x14. Prosagon 1x305. Vit K

Transfusi PRC Inf 20 tpmZibax 3x1Prosogan 1x30Vit K 3x1

BAB IPENDAHULUAN1.1. Latar BelakangHati merupakan organ terbesar dalam tubuh manusia. di dalam hati terjadi proses-proses penting bagi kehidupan kita. yaitu proses penyimpanan energi, pengaturan metabolisme kolesterol, dan penetralan racun atau obat yang masuk dalam tubuh kita. s