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pKa de los anestésicos locales
El pKa constituye el pH al cual la mitad de la sustancia está en su forma disociada y la otra mitad en su forma base.
La fracción correspondiente a la base libre es la fracción difusible del AL.
La ionizada es la fracción activa, participará en el boqueo de conductancia al Na + a través de la membrana axónica.
pKa de los anestésicos locales
El pKa de cada AL esta relacionado con su tiempo de latencia (tiempo en que alcanza su efecto de bloqueo máximo)
A mayor pH extraneural, mayor será la proporción difusible del AL
A menor pH, mayor la proporción de la fracción activa del AL
pKa de los anestésicos locales
Los AL son bases débiles (pKa 7.6-8.9)
Cuando el pKa de los AL se acerca al pH fisiológico de los tejidos, una importante fracción de la molécula se encuentra en forma penetrable.
De ahí su influencia en la velocidad de acción.
pKa de los anestésicos locales
Anestésico local pKa Latencia
Procaína 8.9 Elevada
Tetracaína 8.5 Elevada
Bupivacaína 8.1 Moderada
Ropivacaína 8 Moderada
Lidocaína 7.9 Baja
Mepivacaína 7.6 Baja
Etidocaína 7.7 Baja
Prilocaína 7.7 Baja
Coeficiente de partición de AL y tiempo de latencia
Las soluciones anestésicas tienen un pH bajo para aumentar estabilidad dentro de envase comercial: epinefrina (pH 4-6)
La acidosis tisular o extracelular disminuye efectividad de AL
En mezclas de AL, el pH de la nueva solución altera la efectividad de los distintos componentes. Disminuyen tiempo de latencia, analgesia profunda
Derivaciones prácticas de relación entre pKadel AL, pH de solución anestésica y pH del
medio
La alcalinización de la solución con bicarbonato de Naeleva el pH disminuye latencia y aumenta la intensidad del bloqueo.
Atrapamiento fetal:
El medio fetal es más acido que en la madre, el retorno del fármaco hacia el lecho materno será más lento.
Mientras más cercano sea el pKa al pH fisiológico, el índice fetomaterno es más elevado.
Derivaciones prácticas de relación entre pKa del AL, pH de solución anestésica y pH del medio
Liposolubilidad de Anestésicos Locales
La potencia del AL depende de su capacidad para penetrar un medio hidrófobo (membrana celular nerviosa)
Longitud de cadena hidrocarbonada y sustitutos que la conforman.
A mayor potencia intrínseca, mayor será la toxicidad sistémica y prolongado el bloqueo nervioso. (excepto ropivacaína)
Liposolubilidad de anestésicos locales
Permeabilidad de membrana, unión a proteínas plasmáticas y tisulares regidos por equilibrio entre hidrofilia y lipofilia de las moléculas del AL.
Etidocaína es más soluble en lípidos por lo tanto más potente que lidocaína. (pH identico)
Liposolubilidad de anestésicos locales
Inyección del anestésico local en la vecindad del nervio a bloquear
Difusión de la fracción base del AL a través de la membrana nerviosa.
Nuevo equilibrio entre base y catión en el axoplasma.
Penetración de la fracción catiónica al canal y fijación al receptor dentro del canal de Na +
Bloqueo del canal Na+ e inhibición de conductancia
Disminución progresiva de velocidad y grado de despolarización del potencial de acción.
Imposibilidad e alcanzar el umbral del potencial de acción
Bloqueo de propagación del potenial de acción
Bloqueo de conductancia nerviosa
Secuencia de eventos que llevan a cabo el bloqueo nervioso por AL
Depende de su disponibilidad en una cantidad crítica en su sitio de acción.
Mientras más tiempo permanezca el AL en la vecindad del axón más prolongada será la duración de su efecto.
Incremento de la dosis:Aumenta la intensidad del bloqueo motor
Incrementa la intensidad del bloqueo sensitivo
Disminuye el tiempo de latencia
Duración del efecto
Agregado de Epinefrina a la solución anestésica
5 microgramos/ mL
Elimina diferencias en propiedades vasoactivas de los AL
Disminuye la concentración plasmática pico en un 25% (reducción efecto tóxico sistémico)
Prolonga duración de acción de AL con acción intermedia o breve (lidocaína, mepivacaína, prilocaína, procaína)
No modifica el tiempo de acción de agentes de larga duración (bupivacaina, ropivacaína, etidocaína)
Las soluciones son más acidas, aumentando el tiempo de latencia.
Agregado de Epinefrina a la solución anestésica
Concentración Plasmática pico
Dosis administrada (concentración por volumen)
Agregado de vasopresores disminuyen la concentración plasmática reduciendo toxicidad sobre órganos centrales.
Sitio de inyección y vascularización
Posición del paciente
Concentración plasmática pico depende de los siguientes factores:
1) Anestesia tópica
2) Espacio pleural
3) Espacio intercostal
4) Paracervical uterino-espacio peridural caudal
5) Espacio lumbar peridural
6) Plexo braquial
7) Espacio subaracnoideo
8) Tejido SC
9) Anestesia tópica de la piel con cremas
Sito de Inyección
Cantidad de tejido graso y vascularización de la zona
Características vasoactivas de AL. Bupivacaína y etidocaína producen vasodilatación, prilocaína, mepivacaína y ropivacaínavasoconstrictor.
Condiciones de metabolismo y biotransformación de AL
Concentración plasmática pico depende de los siguientes factores:
Efectos Clínicos GeneralesProducidos por acción de los AL en tejidos excitables y
ricamente irrigados: SNC, músculo estriado y sistema de conducción cardiaca
Dependen de:
Propiedades cardiodepresoras
Propiedades neurotóxicas
Potencialidad alérgica
Capacidad de algunas moléculas de formar metahemoglobinemia
Efectos Clínicos
Depende de:
Inyección IV inadvertida de una dosis correcta del AL
Sobredosis absoluta o relativa
Efecto tóxico intrínseco propio y directo del fármaco o presencia de conservadores en la solución
Reacciones anafilácticas (raras)
Manifestaciones tóxicas
1) FASE INICIAL: adormecimiento de labios y lengua, sensación metálica en boca, acúfenos, vértigos y visión borrosa.
2) FASE DE EXCITACIÓN: temblores y convulsiones tónico clónicas
3) FASE DE DEPRESIÓN: pérdida del conocimiento, paro respiratorio, depresión cardiovascular, paro cardiaco
Manifestaciones Tóxicas en SNC
EFECTOS NEUROTÓXICOS PERIFÉRICOS:Aracnoiditis adhesivasSíndrome de la cola de caballo
SÍNDROME DE IRRITACIÓN RADICULAR TRANSITORIAS POR SOLUCIONES DE AL
Cuadro caracterizado por aparición de dolor lumbar con irradiación a glúteos y disestesias en los miembros inferiores, sin manifestaciones motoras o sensitivas, luego de la recuperación completa de la anestesia regional. La sintomatología se revierte entre las 72 horas y los 7 días posteriores a su aparición
Manifestaciones Tóxicas
