Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesAnestésicos LocalesAnestésicos Locales

HOSPITAL GENERAL DR. LUIS RAZETTI. BARINAS

2012

POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

Ponente: R1. Dr. Yudelvis Cáceres.

Tutor: Dr. Lino Becerra.

Anestesia LocalAnestesia LocalPérdida de la sensibilidad dolorosa en un área determinada del cuerpo sin pérdida de la conciencia, reversible, PREDECIBLE, con determinadas concentraciones del anestésico local directamente en la biofase y sin deterioro de las funciones vitales. Dada por fármacos o sustancias que bloquean la conducción del PA en las fibras nerviosas y musculares.

(ventilación espontánea, etc. ).

Anestésicos LocalesAnestésicos Locales

Cocaína: Antecesor de los Anestésicos Locales. Introducido como anestésico oftálmico en 1884 por

Karl Kôler. Adictivo para el SNC.

Einhorn en 1905 sintetizó el primer anestésico Procaína.

Anestésico local idealAnestésico local ideal

Sustancia estéril Soluble en agua No irritante Inicio de acción rápida Efecto reversible Permanencia en el sitio de

acción el tiempo necesario

Rápida degradación y eliminación

Baja toxicidad sistémica No produzca reacciones

de hipersensibilidad No produzca daño

permanente en la estructura nerviosa

• Familia de 9 canales ( Nav 1.1 – Nav 1.9, ionotropos, dependientes de Voltaje. 3 Estados ( Abierto, Cerrado, Inactivo).

• Transporte Pasivo ( Entrada de Na+).• Acción en Fase Ascendente del PA.• 4 Dominios membranales repetidos ( D1-4) con 6 subunidades

alfa principalmente. (beta) ( S1-S6) apertura dada por ¨sensor¨ en S4 ( aa, arginina) y el Poro de Conducción está entre S5-S6.

• Entre Dominio D3 y D4 está la partícula de Inactivación.

Los canales de sodio pueden ser modulados por fosforilación/desfosforilación mediada por diversas quinasas tales como ERK1/2, p38, PKA y PKC. En

general estas fosforilaciones cambian la cinética de activación y/o de inactivación del canal

EL PMR ES DE -90 mV, se logra por la disfución del Na, K a través de canales lentos ( -86) , y la Bomba de Na-K ATPasa (-4).

Durante el PA los canales de Na se abren brevemente, y hay aumento de la permeabilidad ( entrada rápida) de Na, dependiente de voltaje.

• LOS Als ALTERAN EL POTENCIAL DE ACCIÓN EN DEPENDENCIA DE SU CONCENTRACIÓN. DEPRIMEN LA 1ERA FASE DEL PA.

• DISM. AMPLITUD Y VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN SIN AFECTAR EL UMBRAL.

• LA VELOCIDAD CON LA CUAL EL AL SE UNE AL RECEPTOR DEPENDE DE LOS SIGUIENTES FACTORES:

1. Ph intra / extracelular ( acidez del medio IC incrementa la afinidad y duración de la unión )

2. Pk. (Menor Pk más rápido inicio de acción, predominan las FNI ( formas no protonadas ).

3. Grado de Liposolubilidad. ( + Potencia ).4. Peso Molecular ( a Mayor PM Mayor Duración del enlace )5. Flujo Sanguíneo del Sitio Efector.

LOS CAMBIOS DE TEMPERATURA, DILUCIÓN , MODIFICAN EL PK DEL AL.

1.Aumento de Temp: Disminuye el Pk, y Aumenta las FNI; por tanto disminuye la latencia. Y viceversa.2.La adición de SSF hace más ácido al AL , por lo que Aumentan las FI y Aumenta el período de Latencia.

Los canales de sodio pueden ser modulados por fosforilación/desfosforilación mediada por diversas quinasas tales como ERK1/2, p38, PKA y PKC. En general estas fosforilaciones

cambian la cinética de activación y/o de inactivación del canal

ESTRUCTURA ESTRUCTURA

Objetivos de su usoObjetivos de su uso

Bloquear la percepción del dolor con 2 ventajas:

– Acción reversible.

– Recuperación completa

sin evidencia de daño.

Otras formas de producir Otras formas de producir anestesia localanestesia local

Procedimientos físicos y mecánicos:

– Frío

– Isquemia

– Compresión directa del nervio

Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesLa sensibilidad de los anestésicos locales varía La sensibilidad de los anestésicos locales varía

entre las fibras nerviosas.entre las fibras nerviosas.

Tipo Función Diámetro Mielina Velocidad de Orden de Tipo Función Diámetro Mielina Velocidad de Orden de

de fibra (de fibra () conducción m/s bloqueo) conducción m/s bloqueo

A A Motora Motora 12 - 2012 - 20 + 70 - 120 + 70 - 120 44

A A Tacto, presión 5 - 12 + 30 - 70 3 Tacto, presión 5 - 12 + 30 - 70 3

A A Tono muscular 3 - 6 + 15 - 30 3 Tono muscular 3 - 6 + 15 - 30 3

A A Dolor, temp. 2 - 5 + 12 - 20 2 Dolor, temp. 2 - 5 + 12 - 20 2

B Preganglionar B Preganglionar < 3< 3 + 3 - 15 + 3 - 15 11

SC Posganglionar SC Posganglionar 0.3 - 1.30.3 - 1.3 - 0.7 - 1.3 - 0.7 - 1.3 11

dC Dolor dC Dolor 0.4 - 1.20.4 - 1.2 - 0.5 - 2.2 - 0.5 - 2.2 11

Anestésicos LocalesAnestésicos Locales Los sistemas sensitivos en general parecen más Los sistemas sensitivos en general parecen más

afectados que los motores.afectados que los motores.

Las fibras nerviosas más pequeñas frecuentemente, Las fibras nerviosas más pequeñas frecuentemente, pero no siempre, son más susceptibles a la anestesia pero no siempre, son más susceptibles a la anestesia local.local.

En las fibras mielínicas la conducción es saltatoria, En las fibras mielínicas la conducción es saltatoria, mientras que en las fibras amielínicas es continua.mientras que en las fibras amielínicas es continua.

CRONOLOGÍA DEL BLOQUEOCRONOLOGÍA DEL BLOQUEO

• Aumento de la temperatura cutánea, vasodilatación

(bloqueo de fibras B).

• Pérdida de la sensación de temperatura y alivio del dolor

(bloqueo fibras Ay C).

• Pérdida de la propiocepción (bloqueo de fibras A).

• Pérdida de la sensación de tacto y presión (bloqueo de fibras A).

• Pérdida de la motricidad (bloqueo de fibras A).

Nota: La reversión del bloqueo se producirá en orden inverso.

Estructura químicaEstructura química

Son bases débiles con un pK entre 8 y 9, poco solubles e inestables en agua, por lo que deben combinarse con un ácido fuerte HCl para obtener una sal estable y soluble en agua.

Procaína

Estructura químicaEstructura química

Grupo aromáticoResponsable de la liposolubilidad. La adición de más grupos a este nivel aumentará la liposolubilidad.

Grupo éster o amidaDetermina el tipo de degradación.

Cadena hidrocarbonadaInfluye en la liposolubilidad.> tamaño > liposolubilidad > duración

Grupo aminoDetermina la hidrosolubilidad y su unión a proteínas plasmáticas.

Estructura químicaEstructura química

La forma no ionizada difunde más rápidamente.

La forma ionizada es la FORMA ACTIVA en el sitio de acción de la membrana.

La duración del anestésico local es proporcional al tiempo durante el cual se encuentra en contacto con el nervio.

ClasificaciónClasificación

Según su estructura química:

– Ésteres Cocaína Procaína Cloroprocaína Tetracaína Proparacaína Benzocaína

– Amidas Lidocaína Prilocaína Bupivacaína Etidocaína Mepivacaína Ropivacaína

ClasificaciónClasificación

Baja potencia

y corto efecto

30 - 60 minutos

– Procaína– Cloroprocaína

Moderada potencia

y acción intermedia

1 - 2 horas

– Lidocaína– Mepivacaína– Prilocaína

• Potencia y duración del efecto:Potencia y duración del efecto:

De larga duración y gran potencia

3 - 5 horas

- Tetracaína

- Bupivacaína

- Etidocaína

ClasificaciónClasificación

Anestésico Tipo Potencia Lipofilia pKa Latencia Duración Dosis relativa relativa (min) (hr)

s/v c/vBupivacaína A 12 30 8.1 5 6-8 300 200Tetracaína E 12 80 8.4 15 3-5 300 200Etidocaína A 12 140 7.7 4 4-9 300 200Lidocaína A 2 3.5 7.8 3 1-2 500 300Mepivacaína A 2 2 7.7 4 2-3 500 300Prilocaína A 2 2 7.8 2 1-3 600 400Clorprocaína E 1 0.6 9.1 9 0.5-1 800 600Procaína E 1 0.6 8.8 10 0.7-1 750 500

Potencia: Depende fundamentalmente de la liposolubilidadDuración: Depende de la liposolubilidad y fundamentalmente de la capacidad de unión a las proteínas y de su capacidad vasodilatadora.Latencia: Es mayor cuanto más básico es el anestésico.A > fijación a proteínas tisulares > duración > potencia > toxicidad

Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción

Actúan en la membrana celular bloqueando la

conducción nerviosa y disminuyendo o impidiendo el

aumento transitorio en la permeabilidad del Na+

Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción

Inhiben la conducción del impulso nervioso al bloquear los canales de Na+ voltaje-dependientes de la membrana de las células nerviosas (impidiendo el paso de este ión).

La menor entrada de sodio deprime la excitabilidad, la velocidad de despolarización y la amplitud del potencial de acción.

Contin....

FISIOLOGÍA DE LA TRANSMISIÓN FISIOLOGÍA DE LA TRANSMISIÓN NERVIOSANERVIOSA

•Potencial de reposo:Diferencia de voltaje 60 - 90 mVMecanismo activo Bomba Na-KIntroduce iones K+

Extrae Na +

Los canales de Na+ no permiten el paso de este ion a su través.

FISIOLOGÍA DE LA TRANSMISIÓN NERVIOSAFISIOLOGÍA DE LA TRANSMISIÓN NERVIOSA

•Estímulo nervioso:Despolarización de la membrana.Se genera un campo eléctrico que activa los canales de Na+.Permite el paso del Na+ masivamente al medio intracelular.Despolarización Disminuye permeabilidad al Na+

al máximo Aumenta permeabilidad del K+ al interior Mecanismo activo Bomba Na-KRepolarización.

Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción

Inhiben la conducción del impulso nervioso al bloquear los canales de Na+ voltaje-dependientes de la membrana de las células nerviosas (impidiendo el paso de este ión).

FarmacocinéticaFarmacocinéticaAbsorción

Lugar de administración: vascularización.

interpleural>intercostal>caudal>paracervical>epidural>braquial

>subcutánea>subaracnoidea.

Concentración: la concentración la calidad de la analgesia

de volumen la extensión de la analgesia

Velocidad de inyección.

Presencia de vasoconstrictor: Adrenalina.

FarmacocinéticaFarmacocinéticaDistribución Unión a la 1-glicoproteína ácida: Gran especificidad

Poca capacidad

Unión a la albúmina: Baja especificidad Gran capacidad

La 1-glicoproteína ácida aumenta en:En estados neoplásicos, en dolor crónico, en traumatismos, en enfermedades inflamatorias, en uremia, en el postoperatorio y en el IAM. Al unirse a proteínas, disminuye la fracción libre.

La 1-glicoproteína ácida disminuye en:En neonatos, embarazo y cirugía, por lo que favorece la forma libre y por tanto la toxicidad.

FarmacocinéticaFarmacocinéticaMetabolismo Los ésteres son hidrolizados por la pseudocolinesterasa. El hígado participa en una mínima proporción. Dando un metabolito PABA (potente alergizante, responsable de las reacciones anafilácticas).

Las amidas son metabolizadas en hígado por el SMH (N-desalquilación e hidrólisis). Por lo tanto se deberá tener precaución en pacientes con daño hepático.

Metabolito de la prilocaína: ortotoluidina produce MetaHb.

FarmacocinéticaFarmacocinética

Eliminación

Vía renal, en su gran mayoría en forma de metabolitos

inactivos más hidrosolubles.

Un pequeño porcentaje puede hacerlo en forma inalterada.

Combinación de los AL con Combinación de los AL con AdrenalinaAdrenalina

Favorece la duración del anestésico en el sitio de aplicación.

Aumenta la intensidad y duración de la anestesia.

Evita su absorción sistémica (reduce toxicidad general).

Reduce la hemorragia (en intervenciones quirúrgicas

menores).

Adrenalina 5 g/ml Fenilefrina 50 g/ml

1:200 000

Combinación de adrenalina y Combinación de adrenalina y anestésicos localesanestésicos locales

Contraindicaciones:– Dedos, manos y pies– Lengua– Punta de la nariz– Pabellón auricular– Glande

Esto se debe a la vasoconstricción prolongada de las arterias principales en presencia de circulación colateral limitada, que puede ocasionar lesión hipóxica irreversible, necrosis tisular y gangrena.

Anestésicos LocalesAnestésicos Locales

Toxicidad

– Local: Edema, inflamación, abscesos,

isquemia, hematomas.

– Sistémico: SNC

ACV

Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesToxicidad

– SNC .- Es el efecto más frecuente Excitación, inquietud, nerviosismo,

taquicardia, temblores, entumecimiento de la lengua, convulsiones tónico clónicas y en algunas ocasiones somnolencia.

– Entre más potente sea el anestésico, mayor riesgo de producir convulsiones que pueden ir seguidas de una depresión y muerte por insuficiencia respiratoria.

Anestésicos LocalesAnestésicos Locales

- ACV .- El sitio primario de acción es el miocardio

Deprime las 4 propiedades del corazón.

Vasodilatación arteriolar (excepto cocaína).

Alguno de estos efectos puede ser el resultado de

una administración accidental del anestésico en la

vena, sobre todo si contiene adrenalina.

Bupivacaína > 15 veces lidocaína

Anestésicos LocalesAnestésicos Locales

Reacciones de hipersensibilidad– Los anestésicos tipo ÉSTER son los

responsables (metabolito responsable ácido paraaminobenzoico).

– Los anestésicos tipo AMIDAS no dan este tipo de reacciones.

– Erupciones cutáneas, edema en el sitio de la inyección, dermatitis alérgica, crisis asmática y broncoespasmo.

Anestésicos LocalesAnestésicos Locales

Reacciones vasovagales

Como respuesta psicomotora a la intervención más que

al anestésico en sí.

El paciente puede presentar hiperventilación o más

frecuentemente síncope vasovagal (hipotensión,

bradicardia, palidez).

Anestésicos LocalesAnestésicos Locales

La mayoría de las reacciones tóxicas son el resultado de una sobredosis.

Metahemoglobinemia: Por sobredosificación con prilocaína.

> Riesgo en el lactante por tener menor nivel de Hb reductasa.

Anestésico local Sin adrenalina Con adrenalinaPrilocaína 400 mg (5-6 mg/kg) 600 mg (8-9 mg/kg)Lidocaína 200 mg (3-4 mg/kg) 500 mg (6-7 mg/kg)Mepivacaína 400 mg (5-6 mg/kg) 600 mg (6-8 mg/kg)Bupivacaína 150 mg (2 mg/kg) 200 mg (2.5 mg/kg)

DOSIS MÁXIMAS UTILIZADAS

Anestésicos LocalesAnestésicos Locales

Interdependencias

• Medicamentos que modifiquen la unión proteíca.

• La cimetidina, el propranolol y el halotano

(disminuyen el metabolismo hepático al disminuir

el flujo hepático).

• Las BZD aumentan las Cp de Bupivacaína.

LidocaínaLidocaína Anestésico local más utilizado. Produce anestesia más rápida (2 – 5 min), intensa

y de mayor duración que otros (60 a 150 min). Es un ANTIARRÍTMICO. Primera elección en las arritmias por IAM.

LidocaínaLidocaína Metabolismo: Hígado SMH. Eliminación: Orina.

Presentación:Solución al 1, 2 y 5% (Xylocaina MR) Frascos de 50 mL y ampolletas de 10 mLGel al 2%. (Xiloproct MR, Ultraproct MR, Xiloderm MR)

Usos: Anestésico local y antiarrítmico. Anestesia por infiltración, bloqueo regional, etc.. Elección en pacientes hipersensibles a los ésteres.

BupivacaínaBupivacaína

Estructura química semejante a la lidocaína

Anestesia de larga duración y efecto prolongado.

Es más cardiotóxica que la lidocaína a dosis

equivalentes, cuando se administra accidentalmente

en la vena y puede producir arritmias ventriculares

y depresión del miocardio.

PrilocaínaPrilocaínaPerfil farmacológico semejante a la lidocaína.Es el único de los anestésicos que puede

producir METAHEMOGLOBINEMIA.Tratamiento: Ácido ascórbico.Este problema es más frecuente en neonatos.

CocaínaCocaína

Éster del ácido benzoico y una base que contiene nitrógeno (metilecgonina).

Se encuentra en las hojas de la Erythroxylon coca. Ha caído en desuso por su toxicidad y su potencial de abuso

CocaínaCocaína Estimulante del SNC:

– Euforia, excitación, vasoconstricción, aumento de frecuencia cardiaca y respiratoria, además náuseas y vómitos.

Produce tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia.

Altamente adictiva. Vasoconstricción.

ProcaínaProcaína Primer anestésico sintetizado (Einhorn, 1905). Estándar o patrón de referencia. No tiene gran potencia como la lidocaína. Pobre anestésico tópico (de comienzo rápido 2 – 5 min y

duración de 30 a 90 min). Presentación: clorhidrato de procaína solución al 1 – 2%

CloroprocaínaCloroprocaína Derivado de la procaína. Acción mucho más breve (hidrólisis más rápida).

TetracaínaTetracaína

Inicio de acción: 30 segundos.

Duración: 15 minutos

Útil para realización de gastroscopías, anestesia de nariz

y faringe al 2%.

DibucaínaDibucaína

Derivado de la quinolina.

Se retiró de EE.UU por su toxicidad.

Solo para uso tópico y anestesia raquídea.

USOS

Alivio sintomático del prurito anal y genital.

Dermatitis agudas y crónicas.

EtidocaínaEtidocaína

Efecto 12 veces mayor que procaína.

Más lipofílico que lidocaína, se fija más a tejido graso.

Útil en la mesoterapia.

RopivacaínaRopivacaína Estructura química similar a mepivacaína y bupivacaína.

Acción intermedia.

Menor capacidad de bloqueo motor que bupivacaína.

Tiene menor toxicidad sistémica.

USO:

Anestesia epidural, bloqueo de conducción periférica,

infiltración local.

PRESENTACIÓN:

Clorhidrato de ropivacaína ampolletas 7.5 mg/mL, 10 mg/mL

MEZCLA EMLAMEZCLA EMLA(Eutectic mixture of local anesthetic)

Menor punto de fusión que cualquiera de ellas aisladas.

Mezcla de 25 mg Lidocaína + 25 mg Prilocaína

Por cada 100 g de crema

Mezcla forma un aceite + agua Emulsión

> poder anestésico

< efectos secundarios

> penetración en piel

BenzocaínaBenzocaína Químicamente es un p-aminobenzoato (éster).

PRESENTACIÓN

Solución ótica al 1.38% (Auralyt MR)

Solución ótica al 2% (Soldrin MR) (Benzocaína + Hidrocortisona + Cloranfenicol)

Pastillas Graneodin-A (Benzocaína + Cloruro de cetilpiridinio)

Graneodin-B

Graneodin-D (Benzocaína + Fenilefrina + Fenilpropanolamina)

Graneodin con Benzocaína (Benzocaína + neomicina + gramicidina)

BenzocaínaBenzocaínaUSOS Auralyt MR Alivio del dolor de oídos y disolución del cerumen.

SoldrinMR Otitis externa, otitis media no supurada,

suaviza el cerumen y facilita su extracción mecánica.

Extracción de cuerpos extraños y maniobras quirúrgicas.

GraneodynMR Alivia el dolor y el malestar que

acompañan a los procesos irritativos leves de la garganta.

OTROS USOS

Procesos dentales, prurito local, hemorroides.

BenzocaínaBenzocaína

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS

Dado su baja solubilidad, se absorbe muy lento para ser

tóxico.

Puede haber hipersensibilidad a la benzocaína con

sensación de quemadura, prurito, eritema, rash, urticaria

y edema, puede causar ligera anestesia en la lengua.

Dosis Máximas de Anestésicos Locales

Anestésico Concentración (%) Presentación Superficie de utilización

Benzocaína 1-5 Crema Piel y mucosas

20 Pomada Piel y mucosas20 Aerosol Piel y mucosas

Cocaína 4 Solución Oído, nariz y gargantaDibucaína 0,25-1 Crema Piel

0,25-1 Pomada Piel0,25-1 Aerosol Piel0,25 Solución Oído2,5 Supositorios Recto

Diclonina 0,5-1 Solución Piel, orofaringe, árbol traqueobronquial, uretra y recto

Lidocaína 2-4 Solución Orofaringe, árbol traqueobronquial, nariz

2 Jalea Uretra2,5-5 Pomada Piel, mucosas, recto2 Viscosa Orofaringe10 Supositorios Recto

10 Aerosol Mucosa gingivalTetracaína 0,5-1 Pomada Piel, recto, mucosas

0,5-1 Crema Piel, recto, mucosas0,25-1 Solución Nariz, árbol traqueobronquial

EMLA 2,5 Crema Piel y mucosas

Vías de administración de los ALVías de administración de los AL Tópica o de superficie (piel o mucosas: nariz,

boca, garganta, árbol traqueobronquial, esófago y vías genitourinarias).

Infiltración (vía sbc en los tejidos). Bloqueo de nervio Bloqueo de campo Intravenosa regional Raquídea (espacio subaracnoideo). Epidural