of 21 /21
BAB I PENDAHULUAN Rinitis alergi merupakan reaksi hipersensitivitas tipe I yang diperantarai oleh IgE dengan mukosa hidung sebagai organ sasaran utama setelah terpapar de ng an aeroalergen (Dhing ra, 2007 ; Bou suet, et al ., 2 00! "# Rin itis ale rgi merupakan masalah kesehatan global yang memberi dampak $0%20& populasi# 'revalensi rinitis alergi di merika )tara men*apai $0%20&, di Eropa sekitar $0% $+&, di hailand sekitar 20& dan -epang $0& (.adiadipoera, 200/"# 'revalensi riniti s aler gi di Ind one sia* men *apa i $,+ %$2 ,& dan *ender ung mengal ami  peningkatan setiap tahunnya (1ur*ahyo dan Eko, 200/"# Dis ungsi tub a Eus ta*h ius adal ah ada nya gangguan pembuk aan tub a sehing ga ungsi tuba terganggu# 3ering 4uga disebut oklusi tuba dimana udara tidak dapat mas uk ke teli nga tengah, sehin gga teka nan udar a dil uar lebih besar dari pada tekanan di dalam telinga tengah# erdapat beberapa penelitian yang menyebutkan  bah5a terdapat hubungan yang signiikan terhadap ke4adian oklusi tuba pada rhinitis alergi# BAB II LAPORAN KASUS 1; IDENTITAS  1ama 6 1y# R -enis elamin 6 'erempuan )mur 6 8$ tahun 'eker4aan 6 Buruh 'endidikan 6 3. 3uku 6 -a5a lamat 6 -l# 9okomoti, ota 'ekan Baru, 9ampung gama 6 Islam  1o# R. 6 8/72 anggal 'emeriksaan 6 2$ Desember 20$+

oklusi tuba

Embed Size (px)

DESCRIPTION

xcvbnm,

Text of oklusi tuba

  • BAB I

    PENDAHULUAN

    Rinitis alergi merupakan reaksi hipersensitivitas tipe I yang diperantaraioleh IgE dengan mukosa hidung sebagai organ sasaran utama setelah terpapardengan aeroalergen (Dhingra, 2007; Bousquet, et al., 2008). Rinitis alergimerupakan masalah kesehatan global yang memberi dampak 10-20% populasi.Prevalensi rinitis alergi di Amerika Utara mencapai 10-20%, di Eropa sekitar 10-15%, di Thailand sekitar 20% dan Jepang 10% (Madiadipoera, 2009). Prevalensirinitis alergi di Indonesiacmencapai 1,5-12,4% dan cenderung mengalamipeningkatan setiap tahunnya (Nurcahyo dan Eko, 2009).

    Disfungsi tuba Eustachius adalah adanya gangguan pembukaan tuba sehinggafungsi tuba terganggu. Sering juga disebut oklusi tuba dimana udara tidak dapatmasuk ke telinga tengah, sehingga tekanan udara diluar lebih besar dari padatekanan di dalam telinga tengah. Terdapat beberapa penelitian yang menyebutkanbahwa terdapat hubungan yang signifikan terhadap kejadian oklusi tuba padarhinitis alergi.

    BAB II

    LAPORAN KASUS

    1; IDENTITAS

    Nama : Ny. RJenis Kelamin : Perempuan Umur : 31 tahunPekerjaan : BuruhPendidikan : SMASuku : JawaAlamat : Jl. Lokomotif, Kota Pekan Baru, Lampung Agama : IslamNo. RM : 439472Tanggal Pemeriksaan : 21 Desember 2015

  • 2; PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

    Autoanamnesis dan AlloanamnesisDilakukan secara Autoanamnesa dengan pasien pada hari Senin tanggal 21 Desember 2015 pukul 10.00 WIB di poli THT RSUD Abdul Moeloek.

    Keluhan UtamaKurang pendengaran pada telinga kiri.

    Riwayat Penyakit Sekarang

    Pasien datang ke RSUD Abdoel Moeloek dengan keluhan telinga kiri kurangmendengar, yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Gejala ini dirasakan hilang timbuldan terasa seperti penuh pada telinga. Keluhan juga dirasakan pada telinga kananpasien, namun tidak seberat telinga kiri.

    Pasien juga mengeluhkan adanya telinga berdengung pada telinga kiri. Keluhantersebut juga dirasakan hilang timbul. Sejak 2 bulan sebelumnya pasien mengalamipilek yang terus-menerus, dan hidung tersumbat namun saat ini sudah mulaimembaik. Keluhan sering dirasakan saat pasien bekerja dan terkena debu sehari hari.

    Keluhan keluarnya cairan dari telinga disangkal oleh pasien. Keluhan adanya traumatelinga atau di kepala disangkal pasien. Keluhan hidung meler dan batuk disangkalpasien.

    Riwayat Penyakit Dahulu- Riwayat ISPA berulang : sejak 2 bulan lalu- Riwayat alergi makanan/obat : disangkal- Riwayat asma : disangkal - Riwayat HT : disangkal- Riwayat DM : disangkal

    Riwayat Penyakit Keluarga- Riwayat ISPA : disangkal- Riwayat alergi : disangkal- Riwayat asma : disangkal- Riwayat HT : disangkal- Riwayat DM : disangkal

    Riwayat Kebiasaan

    Pasien bekerja sebagai buruh pabrik yang terpapar debu

    Riwayat Sosial Ekonomi

    Pasien tinggal dilingkungan yang baik

    3; PEMERIKSAAN OBYEKTIF

    Status Generalis

    Keadaan umum : Baik

  • Kesadaran : Compos mentis

    Nadi : 80 x/ menit

    Tensi : 110/80 mmHg

    RR : 20 x/ menit

    Suhu : 36,2 C

    Kepala Dan Leher

    Kepala Mesocephal

    Wajah

    Leher anterior

    Simetris

    Pembesaran KGB (-)

    Leher posterior Pembesaran KGB (-)

    Status Lokalis

    Telinga

    Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

    Dextra Sinistra

    Aurikula Bentuk normal

    Nyeri tarik (-)

    Oedem (-)

    Bentuk normal

    Nyeri tarik (-)

    Oedem (-)

    Preaurikula Nyeri tragus (-)

    Oedem (-)

    Nyeri tragus (-)

    Oedem (-)

    Retroaurikula Nyeri tekan (-)

    Oedem (-)

    Nyeri tekan (-)

    Oedem (-)

    Mastoid Nyeri tekan (-)

    Oedem (-)

    Nyeri tekan (-)

    Oedem (-)

    CAE Oedem (-)

    Hiperemis (-)

    Discharge (-)

    Serumen (-)

    Corpus alienum (-)

    Oedem (-)

    Hiperemis (-)

    Discharge (-)

    Serumen (-)

    Corpus alienum (-)

    Membran Timpani

  • Dextra Sinistra

    Keutuhan Intak Intak

    Warna Putih keabu-abuan

    mengkilat seperti mutiara

    Putih keabu-abuan

    mengkilat seperti mutiara

    Bentuk Retraksi (+) Retraksi (+)

    Cone of light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7

    TES PENDENGARAN KANAN KIRITES RINNE

    Tidak dilakukanTES WEBERTES SWABACH

    TES FUNGSI TUBA KANAN KIRIPERASAT TOYNBEE Tidak dilakukan Tidak dilakukan PERASAT VALSAVA Teling terasa terbuka Telinga masih terasa tertutup

    Hidung

    Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

    Cavum Dextra Cavum Sinistra

    Hidung Bentuk normal

    Sekret

    Mukosa

    Seromukus

    Livid

    Seromukus

    Livid

    Konka

    Media Merah muda

    Hipertrofi (+)

    Merah muda

    Hipertrofi (+)

    Inferior Merah muda

    Hipertrofi (+)

    Merah muda

    Hipertrofi (+)

    Meatus

    Media Merah muda

    Sekret (-)

    Merah muda

    Sekret (-)

    Inferior Merah muda

    Sekret (-)

    Merah muda

    Sekret (-)

    Septum Deviasi (-)

    Massa (-) (-)

  • Tenggorok

    Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

    Mukosa buccal

    Gingiva

    Merah muda

    Merah muda

    Gigi geligi Gangren (-), Karies (-) Molar 1 kanan bawah

    Palatum durum & molle Merah muda

    Lidah 2/3 anterior Merah muda

    4; PEMERIKSAAN PENUNJANG

    -

    5; RESUMEA; Pemeriksaan Subjektif

    a; Keluhan utama: telinga kiri kurang mendengar b; Riwayat penyakit sekarang :

    ; Telinga kiri berdengung; Common cold (+); Otalgia (-); Canina pain (-); Hiposmia (-); Febris (-)

    c; Riwayat penyakit dahulu: Riwayat Alergi makanan/obat : disangkalRiwayat ISPA : sejak 2 bulan yang laluRiwayat Asma : disangkal

    d; Riwayat penyakit keluarga: Riwayat Alergi : disangkalRiwayat ISPA : disangkalRiwayat Asma : disangkal

    B; Pemeriksaan Objektifa; Kepala leher : Dalam batas normalb; Telinga

    Pemerksaan Rutin Umum Telinga : membran timpani retraksi (+/+)Pemeriksaan Rutin Khusus : Tidak dilakukan

  • c; Hidung : o Pemeriksaan Rutin Umum Hidung : konka inferior dan media hipertrofi (+/

    +), mukosa livid (+/+) o Tenggorok:

    Pemeriksaan rutin umum : Dalam batas normal Pemeriksaan rutin khusus : Tidak dilakukan

    DIAGNOSIS SEMENTARA

    Oklusi Tuba e.c. Rhinitis Alergi

    DIAGNOSIS BANDING

    OMA stadium oklusi tuba

    Otitis Media serosa

    Tuli konduksi

    PENATALAKSANAAN

    Menghindari stimulus / faktor pencetus

    Medikamentosa :

    BNS 4x3 puff KNDT

    Iliadin Nasal spray 2x2 puff

    PROGNOSIS

    Quo ad vitam : ad bonam

    Quo ad sanationam : ad bonam

    Quo ad fungtionam : ad bonam

  • BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

    2.1 Rinitis Alergi 2.1.1 Anatomi Hidung

    Hidung bagian luar Hidung luar berbentuk piramid dengan pangkal hidung dibagian atas danpuncaknya berada dibawah. Hidung bagian luar dibentuk oleh kerangka tulangdan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit , jaringan ikat. Kerangka tulangterdiri dari; sepasang os nasal, prosesus frontalis os maksila dan prosesusnasalis os frontal, sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapapasang tulang rawan yang terdiri dari; sepasang kartilago nasalis lateralissuperior, sepasang kartilago lateralis inferior (kartilago ala mayor) dan tepianterior kartilago septum nasi. Otot-otot ala nasi terdiri dari dua kelompok,yaitu kelompok dilator, terdiri dari muskulus dilator nares (anterior danposterior), muskulus proserus, kaput angular muskulus kuadratus labii superiordan kelompok konstriktor yang terdiri dari muskulus nasalis dan muskulusdepressor septi (Dhingra, 2007).

    Gambar 2.1. Anatomi hidung bagian luar

    Hidung bagian dalam Hidung bagian dalam dipisahkan oleh septum nasi di bagian tengahnyamenjadi kavum nasi kanan dan kavum nasi kiri yang tidak sama ukurannya.Lubang hidung bagian depan disebut nares anterior dan lubang hidung bagianbelakang disebut nares posterior atau disebut choana. Bagian dari ronggahidung yang letaknya sesuai dengan ala nasi disebut vestibulum yang dilapisioleh kulit yang empunyai kelenjar keringat, kelenjar sebasea dan rambut-rambut yang disebut vibrisae. Rongga hidung dilapisi oleh membran mukosayang melekat erat pada periosteum dan perikondrium, sebagian besar mukosaini mengandung banyak pembuluh darah, kelenjar mukosa dan kelenjar serousdan ditutupi oleh epitel torak berlapis semu mempunyai silia (Dhingra, 2007).Kavum nasi terdiri dari : 1; Dasar hidung : dibentuk oleh prosesus palatina os maksila dan prosesus

    horizontal os palatum. 2; Atap hidung : terdiri dari kartilago lateralis superior dan inferior, os nasal

    prosesus frontalis, os maksila, korpus os etmoid dan korpus os sfenoid.

  • Sebagian besar atap hidung dibentuk oleh lamina kribrosa. 3; Dinding lateral : dinding lateral dibentuk oleh permukaan dalam prosesus

    frontalis os maksila, os lakrimalis, konka superior, konka media, konkainferior, lamina perpendikularis os palatum dan lamina pterigoideusmedial.

    4; Konka : pada dinding lateral terdapat empat buah konka yaitu konkainferior, konka media, konka superior dan konka suprema. Konka supremabiasanya rudimenter. Konka inferior merupakan konka yang terbesar danmerupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maksila. Sedangkankonka media, superior dan suprema merupakan bagian dari etmoid.

    5; Meatus nasi : diantara konka dan dinding lateral hidung terdapat ronggasempit yang disebut meatus. Meatus inferior terletak diantara konkainferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung. Padameatus inferior terdapat muara duktus nasolakrimalis. Meatus mediaterletak diantara konka media dan dinding lateral rongga hidung. Padameatus superior yang merupakan ruang antara konka superior dan konkamedia terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid.

    6; Dinding medial: dinding medial hidung adalah septum nasi.

    Mukosa hidung Rongga hidung dilapisi oleh selaput lendir. Epitel organ pernapasan yangbiasanya berupa epitel kolumnar bersilia, bertingkat palsu, berbeda- beda padabagian hidung.pada ujung anterior konka dan septum sedikit melampaui osinternum masih dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tanpa silia, lanjutan epitelkulit vestibulum nasi. Sepanjang jalur utama arus inspirasi epitel menjadikolumnar; silia pendek agak irreguler. Sel sel meatus media dan inferioryang terutama menangani arus ekspirasi memiliki silia yang panjang yangtersusun rapi (Dhingra, 2007).

    Gambar 2.2 Anatomi hidung bagian dalam

    2.1.2 Definisi Rinitis alergi merupakan reaksi hipersensitivitas tipe I yang diperantarai oleh IgEdengan mukosa hidung sebagai organ sasaran utama setelah terpapar denganaeroalergen (Dhingra, 2007; Bousquet, et al., 2008)

    2.1.3 Epidemiologi Rinitis alergi merupakan masalah kesehatan global yang memberi dampak

    10-20% populasi. Prevalensi rinitis alergi di Amerika Utara mencapai 10-20%, diEropa sekitar 10-15%, di Thailand sekitar 20% dan Jepang 10% (Madiadipoera,2009). Prevalensi rinitis alergi di Indonesia mencapai 1,5-12,4% dan cenderung

  • mengalami peningkatan setiap tahunnya (Nurcahyo dan Eko, 2009). Lazo Saenz, et al., (2005) melaporkan penelitian mengenai disfungsi tuba

    Eustachius pada subjek rinitis alergi pada 80 orang subjek rinitis alergi dan 50orang normal dilakukan pemeriksaan skin prick test dan timpanometri, dilaporkanhasil timpanometri yang signifikan pada subjek rinitis alergi (P

  • mastosit/basofil, sehingga akan teraktifasi. Bila ada 2 light chain IgE berkontakdengan alergen spesifiknya, maka akan terjadi degranulasi sel yang berakibatterlepasnya mediator-mediator alergi yang terbentuk (Preformed Mediators),terutama histamin. Histamin yang terlepas akan menyebabkan hipersekresikelenjar mukosa. Efek lain adalah vasodilatasi dan penurunan permeabilitaspembuluh darah dengan akibat pembengkakan mukosa. Selain histamin juga akandikeluarkan Newly Formed Mediators, antara lain prostaglandin D2 (PGD2),Leukotrien C4 (LT C4), bradikinin, Platelet Activating Faktor (PAF), sertaberbagai sitokin seperti IL3, IL4, IL5, IL6, Granulocyte Macrophage ColonyStimulating Faktor (GM-CSF), dan lain-lain. Sel mastosit juga akan melepaskanmolekul-molekul kemotaktik. Molekul-molekul tersebut terdiri dari ECTA (Eosinophil Chemotactic Faktor of Anaphylactic) akan menyebabkanpenumpukan sel eosinofil dan neutrofil di organ sasaran. Reaksi Alergi tipe Lambat (RAFL). Reaksi alergi fase cepat dapat berlanjut terussebagai RAFL dengan tanda khas, yaitu terlihatnya penambahan jenis dan jumlahsel inflamasi yang berakumulasi di jaringan sasaran, seperti eosinofil, limfosit,basofil dan mastosit. Hal tersebut juga disertai dengan peningkatan sitokin sepertiIL3, IL4, IL5, dan GM-CSF dan ICAM-1 (Parwati, 2009). Hidung dan telinga tengah sama-sama dilapisi oleh mukosa respiratorik dansecara anatomi terdapat struktur yang menghubungkan rongga hidung dengantelinga tengah, yaitu tuba Eustachius (Bousquet et al, 2008).

    2.1.5 Klasifikasi Rinitis dibagi dua menurut waktu terpajan, yaitu rinitis perennial (terjadisepanjang tahun) yang berhubungan erat dengan jenis antigen bulu/ serpihan kulitbinatang, tungau, kecoa dan tungau debu rumah sedangkan rinitis seasonal(musiman) yang berhubungan dengan jenis antigen serbuk sari dan jamur(Bousquet et al, 2001; Karya, Aziz, Rahardjo, & Djufri, 2007). Bousquet, et al (2008) dalam Allergic Rinitis and Its Impact on Asthma (ARIA WHO) membagi rinitis alergi berdasarkan lamanya serangan menjadi rinitisalergi intermiten dan rinitis alergi persisten sedangkan berat ringannya gejalaberdasarkan pada kualitas hidup subjek diklasifikasikan ringan (mild) dansedangberat (moderate severe)

  • Tabel.1.1 Klasifikasi rinitis alergi menurut ARIA-WHO :

    2.1.6 Gejala dan Tanda Gejala utama rinitis alergi adalah bersin, ingus encer dan hidung tersumbat.

    Gejala alergi lainnya, antara lain hidung gatal, penciuman berkurang, batukkronis dan gangguan pendengaran. Gejala dan tanda tersebut dapat disertai gejalalain apabila melibatkan organ sasaran lain seperti palatum, faring, laring, telinga,kulit,mata dan paru (Dhingra, 2007).

    Pada pemeriksaan di hidung sering tampak mukosa nasal pucat danudematous, konka membengkak, ingus encer seperti air. Sedangkan pada telingasering di jumpai retraksi pada membran timpani dan otitis media efusi sebagaiakibat dari sumbatan pada tuba Eustachius (Dhingra, 2007). Gatal-gatal pada hidung sehingga hidung sering diusap-usap keatas dapat terjadiallergic salute. Hal ini karena mencoba untuk mengurangi rasa gatal dansumbatan dari hidung. Warna kehitaman pada daerah infraorbita disertai denganpembengkakan disebut Allergic Shinners. Perubahan ini mungkin karena adanyastatis dari vena yang disebabkan udema dari mukosa hidung dan sinus. Karenabernafas melalui mulut, mulut menganga dan mungkin disertai dengan maloklusidari gigi disebut Adenoid Facies/Sad Looking Face. Hal ini disebabkan obstruksikarena udema yang disebabkan alergi dan pembesaran tonsil/adenoid. Tahun 1984 Dr. Jhon Boyles pada makalahnya dalam kongres Otologi in Chicagomenyatakan bahwa dari 300 subjek alergi didapatkan dizziness 59%, tinitus 25%,otalgia 15%, otitis media serosa 10%, gangguan pendengaran 10%, infeksi telingatengah 5%, gatal-gatal pada kanalis akustikus externus 5%. Peradangan telingatengah sering juga disebabkan karena alergi. Sebagai organ sasaran adalah tubaEustachius. Jika terdapat infeksi telinga tengah yang persisten adanya faktoralergi jangan diabaikan. Shambough dalam penelitian pada anak-anak, 75% dariotitis media serosa disebabkan karena alergi (Madiadipoera, 2009).

    Classification of allergic rhinitis according to ARIA 1; Intermittent means that the symptoms are present

  • 2.1.7 Diagnosis Untuk diagnosis tidak hanya ditegakkan dengan anamnesis riwayat adanyaalergi, tetapi perlu pemeriksaan-pemeriksaan khusus, yaitu pemeriksaan dengancara in-vivo dan in-vitro. Dengan cara pemeriksaan in-vivo dan in-vitro diagnosisalergi dapat ditegakkan lebih akurat, walaupun dalam hal ini tidak semua bentuktes bisa dilakukan karena pemeriksaan mahal. Anamnesis adanya riwayat alergi seperti adalah bersin, beringus dan hidungtersumbat. Gejala alergi lainnya, antara lain hidung gatal, penciuman berkurang,batuk kronis dan gangguan pendengaran. Pemeriksaan fisik, gambaran klasikstatus lokalis pada hidung, konka hidung udema dan pucat, sekret encer, jernih. Diagnosis in-vitro, dapat dilakukan pemeriksaan morfologi apus dari sekresihidung. Subjek dengan eosinophilia pada sekresi hidung memperlihatkan 91.7%tes kulit positif 80.1% IgE RAST positif dan tes provokasi hidung 73.3%. Dapatjuga dilakukan pemeriksaan IgE RAST (Radioallergergosorbent test),pemeriksaan ini dapat juga dimanfaatkan untuk memonitor imunoterapi. Antingen yang diujikan pada tes kulit menimbulkan reaksi kulit berupa whealindurasi dan eritema, 10-20 menit setelah alergen diujikan akan menimbulkanreaksi kulit yang terjadi. Ada 2 macam tes kulit : Tes Kulit Epidermal (Tes kulitgores dan Tes cukit kulit), Tes Kulit Intradermal (Single dilution /pengeceran tunggal, Multiple dilution /pengenceran berganda). Tes cukit kulit (Skin prick test ) Skin prick test adalah salah satu jenis tes kulit sebagai alat diagnosis yangbanyak digunakan untuk membuktikan adanya IgE spesifik yang terikat pada selmastosit kulit. Terikatnya IgE pada mastosit ini menyebabkan keluarnya histamindan mediator lainnya yang dapat menyebabkan vasodilatasi dan peningkatanpermeabilitas pembuluh darah akibatnya timbul flare/kemerahan dan wheal/bintulpada kulit tersebut (Parwati, 2009). Tes ini sangat populer, cepat, simpel, tidak menyakitkan, relatif aman, jarangmenimbulkan reaksi anafilaktik dan tanda-tanda reaksi sistemik, dapat dilakukanbanyak tes pada satu sisi, mempunyai korelasi baik dengan IgE spesifik. Tes kulitdilakukan dengan jalan meneteskan antigen pada kulit kemudian ditusukkanjarum no.26,5 dengan sudut 45 derajat dan epidermis diangkat sehingga dengantusukan yang kecil beberapa mikroliter cairan akan masuk ke epidermis bagianluar. Sejak hasil reaksi kulit dari tiap-tiap orang dewasa berbeda, suatu kontrolyang positif atau negatif harus ada untuk evaluasi. Reaksi dibaca dalam 15-20menit, dan hasilnya ditulis dalam gradasi dari negatif (-) sampai (+4). Metode yang dilakukan dalam menginterpretasikan hasil tes cukit kulit dikenaldengan metode Pepys. Membandingkan bintul yang terjadi pada masing-masingekstrak alergen yang diberikan dengan menggunakan kontrol positif (histamin)dan kontrol negatif (saline). Penilaiannya adalah sebagai berikut: + 1 (ringan) : bila bintul (wheal) lebih besar dari kontrol negatif dan atau terdapatdaerah eritema. + 2 (sedang) : bila bintul lebih kecil dari kontrol positif, tetapi 2 mm lebih besardari kontrol negatif. + 3 (kuat) : bila bintul sama besar dengan kontrol positif. + 4 (sangat kuat) : bila bintul lebih besar dari kontrol positif Ada beberapa obat-obatan yang mempengaruhi tes kulit antara lainantihistamin, kortikosteroid sehingga obat ini harus dihentikan sebelum tes

  • dimulai. Pada saat ini berhubung metabolisme antihistamin banyak yang lambatdan berbeda-beda satu dengan yang lain, beberapa pendapat menyarankan puasabebas obat antihistamin 3 hari sebelum tes kulit dilakukan, sedangkan untukazetamizol 1 bulan, ada juga kortikosteroid dihentikan selama 6 minggu(Bousquet, et al., 2001).

    2.1.8 Penatalaksanaan Penatalaksanaan rinitis alergi mencakup pencegahan kontak dengan alergen,obat-obatan, imunoterapi, penatalaksanaan komplikasi atau faktor-faktor yangmemperburuk dan terapi bedah Pencegahan kontak dengan allergen Untuk pencegahan ini, diperlukan identifikasi alergen dan menghindarialergen penyebab (avoidance). Dalam pengelolaan alergi inhalan, menganjurkanpenderita untuk menghindari alergen penyebab tidaklah mudah. Terdapat banyaksekali alergen yang berhubungan dengan rinitis alergi, yang paling banyak hasilpenelitian adalah tungau debu rumah. ARIA WHO (2001) menyarankan beberapa hal berkaitan dengan mengurangipaparan alergen tungau debu rumah diantaranya menyarungi kasur, bantal denganbahan yang mudah dicuci. Cucilah dengan air panas (55-600) seminggu sekali.Gantilah karpet dengan bahan linoleum atau lantai kayu. Pakailah perabot denganbahan lapisan kulit, dan selalu membersihkan debu pada perabot dengan vacuumcleaner atau kain lap yang basah. Gantilah gorden secara teratur dan gunakanbahan yang yang mudah di cuci (Bousquet, et al., 2001).

    Pengobatan simptomatis. Diberikan bila pencegahan terhadap alergen penyebab tidak memberikan hasilyang memuaskan. Ada 4 golongan obat yang dapat di berikan, yaitu golonganantihistamin, simpatomimetik, kortikosteroid dan stabilisator mastosit.

    Imunoterapi Pemberian imunoterapi dapat dipertimbangkan bila cara-cara konservatif tidakberhasil. Dasar dari imunoterapi adalah menyuntikkan alergen penyebab secarabertahap dengan dosis kecil yang makin meningkat untuk menginduksi toleransipada penderita alergi. Dari berbagai penelitian menunjukkan sekitar 60-90%kasus memberikan respons dengan imunoterapi konvensional. Secara umum hasilimunoterapi dapat digolongkan ke dalam 3 kelompok, yaitu : 1) Penderitamengalami perbaikan klinik sampai imunoterapi dihentikan. 2) Penderitamengalami perbaikan klinik selama imunoterapi, tetapi kadang-kadang timbulgejala yang dapat diatasi dengan terapi medikamentosa. 3) Hilangnya keluhanselama imunoterapi tidak berbeda dengan keadaan sebelumnya. Ada beberapa halyang dapat menyebabkan kegagalan imunoterapi, yaitu tindakan menghindarialergen yang kurang adekuat, pemilihan jenis alergen yang tidak tepat, dosis yangdiberikan kurang cukup dan diagnosis yang salah. Kontra indikasi pemberian desensitisasi ialah golongan penyakit kolagen danglomerulonefritis karena dapat menyebabkan penyakit bertambah aktif. Padakehamilan pemberian imunoterapi harus lebih hati-hati. Beberapa penulismenyatakan sebaiknya tidak diberikan, karena dapat menyebabkan malformasipada bayi yang dilahirkan. Sebaliknya ada yang menyatakan bahwa antigen yangdiberikan tidak dapat melalui sawar (barier) plasenta (Bousquet, et al., 2008).

  • Penatalaksanaan komplikasi atau faktor-faktor yang memperburuk. Kelemahan, stress emosi, perubahan suhu yang mendadak, infeksi yangmenyertai, deviasi septum dan paparan terhadap polutan udara lainnya yang dapatmencetuskan, memperhebat dan mempertahankan gejala -gejala yang menyertairinitis alergi. Penanganan faktor-faktor ini sama pentingnya dengan pengobatanyang ditujukan terhadap alerginya.

    Terapi bedah Pengobatan operatif baru dilakukan bila pengobatan medikamantosa gagal.Tindakan ini memungkinkan ventilasi dan drainase hidung serta mengupayakanaliran hidung dan sinus yang memadai (Dhingra, 2007).

    2.2 Tuba Eustachius 2.2.1 Anatomi Tuba Eustachius

    Tuba Eustachius adalah saluran yang menghubungkan rongga telinga tengahdengan nasofaring. Tuba Eustachius pada orang dewasa panjangnya berkisar 36mm dan terletak inferoanterior di medial telinga tengah. Terdiri dari dua bagian,1/3 lateral (sekitar 12 mm) yang merupakan pars osseus, berada pada dindinganterior kavum timpani, 2/3 medial sekitar 24 mmm adalah parsfibrokartilagineus yang masuk ke dalam nasofaring. Ostium tuba terletak sekitar1,25 cm di belakang dan agak di bawah ujung posterior konka inferior. Lumentuba berbentuk segitiga dengan ukuran vertikal 2-3 mm dan horizontal 3-4 mm.Pars osseus selalu terbuka, pars kartilagineus pada saat istirahat akan tertutup danakan terbuka pada saat menelan, menguap atau meniup keras. Mukosa tubaEustachius dilapisi oleh epitel respiratorius berupa sel-sel kolumnar bersilia, selgoblet dan kelenjar mukus. Epitel ini bergabung dengan mukosa telinga tengah dipars osseus tuba.

    Gambar 2.4. Anatomi telinga

    Pada daerah inferolateral tuba Eustachius terdapat bantalan lemak Otsmann yangmempunyai peranan penting dalam penutupan tuba dan proteksi tuba Eustachiusdan telinga tengah dari arus retrograde sekresi nasofaring. Otot-otot yangberhubungan dengan tuba Eustachius yang berperan penting dalam penutupandan pembukaan tuba Eustachius adalah m.tensor velli palatine, m.levator velipalatine, m.salpingopharyngeus dan m.tensor timpani.

  • 12.2.2 Fisiologi

    Tuba Eustachius mempunyai 3 fungsi fisiologik terhadap telinga tengah antaralain : 1; Fungsi ventilasi telinga tengah untuk menyeimbangkan tekanan udara telinga

    tengah dengan tekanan udara atmosfir. 2; Fungsi drainase dan clearance ke nasofaring dari sekret yang diproduksi

    dalam telinga tengah 3; Fungsi proteksi dari tekanan bunyi dan sekret di nasofaring. Fungsi Ventilasi Fungsi ventilasi merupakan fungsi yang paling penting untuk menyeimbangkantekanan antara telinga tengah dengan udara luar. Tuba Eustachius yang normalakan tertutup secara normal saat istirahat, dengan sedikit tekanan negatif padatelinga tengah. Pembukaan tuba Eustachius pada saat menelan atau menguap akan terjadi pertukaran gas danpenyeimbangan tekanan antara udara luar dengan telinga tengah. Fungsi drainase dan proteksi Tuba Eustachius mengalirkan sekresi normal telinga tengah melalui sistemtransport mukosilier dengan penutupan dan pembukaan tuba yang berulangsehingga memungkinkan sekresi mengalir ke nasofaring. Bila terjadi gangguandrainase mengakibatkan sekresi tertahan dan cairan akan menumpuk di telingatelinga tengah. Fungsi proteksi dimungkinkan karena secara fungsional tubatertutup pada keadaan istirahat sehingga bunyi-bunyi yang timbul di nasofaringtidak akan masuk ke telinga tengah.

    2.2.3 Definisi Disfungsi tuba Eustachius adalah adanya gangguan pembukaan tuba sehinggafungsi tuba terganggu. Sering juga disebut oklusi tuba dimana udara tidak dapatmasuk ke telinga tengah, sehingga tekanan udara diluar lebih besar dari padatekanan di dalam telinga tengah.

    12.2.4 Patofisiologi

    Tuba Eustachius dalam keadaan normal adalah tertutup dan terbuka saatmenelan, menguap dan bersin akibat kontraksi aktif m.tensor veli palatini. Udara ditelinga tengah mengandung oksigen, karbondioksida, nitrogen dan uap air. Saatterjadi oklusi tuba, yang pertama diabsorbsi adalah oksigen, baru kemudian gaslainnya CO2 dan nitrogen juga terdifusi ke dalam darah. Hal ini menyebabkantekanan negatif pada telinga tengah dan menyebabkan retraksi membran timpani.Jika tekanan negatif terus meningkat akan menyebabkan tuba terkunci dan dapatmenyebabkan terjadinya penumpukan transudat selanjutnya eksudat bahkanhemoragik. Obstruksi tuba Eustachius dapat terjadi secara mekanik, fungsionalataupun keduanya. Obstruksi mekanik dapat disebabkan oleh (a) faktor instrinsikseperti inflamasi atau alergi atau (b) faktor ekstrinsik seperti tumor di nasofaringatau adenoid. Obstruksi fungsional dapat disebabkan oleh kolapsnya tuba olehkarena meningkatnya compliance tulang rawan yang menghambat terbukanya tuba atau gagalnya mekanisme aktif pembukaan tuba Eustachius akibatnyaburuknya fungsi m.tensor veli palatine. Efek lamanya oklusi tuba dapat dilihat padatabel berikut :

  • Tabel 2.2.1 Efek yang terjadi pada oklusi tuba (Dhingra, 2007)

    Gangguan fungsi tuba menyebabkan mekanisme aerasi ke rongga telinga tengahterganggu, drainase dari rongga telinga ke nasofaring terganggu, dan gangguanmekanisme proteksi rongga telinga tengah terhadap refluks dari rongga nasofaring.Begitu pula dari fungsi mukosilia tuba Eustachius akan terganggu. Pembersihansekret telinga tengah dilakukan oleh sistem mukosiliar tuba Eustachius dan telingatengah. Tertutupnya tuba Eustachius oleh beberapa sebab akan membuat ruangtelinga tengah terisolasi dari lingkungan luar. Udara yang terjebak akan terabsorbsidan menyebabkan tekanan intratimpanik atau kavum telinga tengah menurun ataunegatif, sehingga menyebabkan membran timpani retraksi. Bila keadaan ini terjadi,dapat menimbulkan keluhan rasa nyeri pada telinga, rasa tertekan atau tertutup dangangguan pendengaran. Obstruksi atau tertutupnya tuba Eustachius yang kronikdisebut gangguan fungsi tuba Eustachius.

    2.2.5 Gejala dan Tanda Gejala oklusi tuba antara lain otalgia bisa ringan sampai berat, gangguanpendengaran, sensasi telinga terasa penuh,telinga berdengung hingga gangguankeseimbangan. Tanda oklusi tuba Eustachius sangat bervariasi tergantung lamanya dankeparahan kondisi oklusinya, antara lain retraksi membran timpani, kongesti padadaerah prosessus maleus dan pars tensa, adanya transudat di belakang membrantimpani yang merubah warna membran timpani menjadi buram dan terkadangtampak air fluid level yang disertai tuli konduktif. Pada kasus yang berat sepertibarotrauma, membran timpani sangat retraksi dan disertai hemoragik disubepitelial, dapat terjadi hemotimpanum bahkan perforasi.

    2.2.6 Hubungan Rinitis Alergi dan Disfungsi Tuba Eustachius. Dengan melihat konsep global airway allergy mediator dan respon

    inflamasi alergi dapat juga terjadi pada telinga tengah. Penelitian oleh downs dkk2001 menyatakan bahwa pajanan histamin intratimpanik mengakibatkan disfungsituba pada tikus. Hal ini menjadi dasar bahwa suatu rinitis alergi berakibatterjadinya suatu reaksi inflamasi yang mempengaruhi tidak hanya mukosa hidung,

  • tapi hingga ke telinga tengah yang berakibat terjadinya perubahan pada telingatengah, sehingga terjadi disfungsi tuba. Perubahan tekanan pada telinga tengah iniumumnya dirasakan subjek sebagai sensasi rasa tidak enak, rasa penuh, rasatertutup atau kurang mendengar (Bousquet, et al., 2001). Subjek rinitis alergi mempunyai resiko tinggi terjadinya disfungsi tubaEustachius pada gambaran timpanometri dibandingkan pada subyek non alergi.Pada individu dengan rinitis alergi, dengan memberikan provokasi nasal dengantungau, akan menyebabkan obstruksi hidung dan disfungsi tuba. Dengan adanyaalergen inhalan pada hidung akan menyebabkan deposit alergen pada tuba yangdisebabkan induksi alergen lokal atau repons imun sistemik yang melibatkanmukosa saluran nafas pada tuba Eustachius. Kedua mekanisme ini akanmencetuskan inflamasi alergi dan pembengkakan dari tuba yang pada akhirnya akan merupakan predisposisiterjadinya otitis media efusi (Bousquet, et al., 2008). Tuba Eustachius sangat besar peranannya pada fungsi telinga tengah yaitumenjaga haemostasis melalui perannya pada fungsi ventilasi, proteksi dantransport mukosiliar telinga tengah. Selain itu mukosa yang melapisi tubaEustachius adalah merupakan mukosa respiratorik sehingga alergen yang masuk kesaluran nafas dapat juga menyebabkan respon pada mukosa tuba (Dhingra, 2007). Inflamasi hidung yang disebabkan oleh provokasi alergen akan menghasilkantanda dan gejala rinitis alergi dan disfungsi tuba. Disfungsi tuba Eustachius akanmenyebabkan peningkatan tekanan negatif pada telinga tengah dan fungsi ventilasiterganggu. Reaksi alergi dalam rongga hidung akan menyebabkan inflamasi nasal,disfungsi tuba dan peningkatan transudasi protein serta hipersekresi yangdicetuskan oleh pengeluaran mediator-mediator dan sitokin (Fireman, 1997).Gejala hidung yang berhubungan erat dengan adanya disfungsi tuba adalahsumbatan hidung (Krouse, 2002).

    2.2.6 Pemeriksaan Fungsi Tuba Eustachius 1; Otoskopi

    Penampakan membran timpani yang normal, mengindikasikan fungsi tubaEustachius yang normal. Jika ditemukan retraksi membran timpani ataumengetahui besar adanya cairan ditelinga tengah mengindikasikan adanyadisfungsi tuba tapi tidak membedakan antara penyebab fungsional atau mekanikdari tuba. Mobilitas membran timpani yang normal pada pneomotoskopi Siegelmenunjukkan patensi tuba Eustachius yang baik.

    2; Nasofaringoskopi Nasofaringoskopi dengan pemeriksaan rinoskopi posterior atau denganendoskopi dapat membantu visualisasi adanya massa (polip, adenoid dan tumordi nasofaring) yang mungkin dapat menyumbat ostium tuba Eustachius.

    3; Timpanometri Timpanometri adalah pemeriksaan obyektif yang digunakan untuk mengetahuikondisi telinga tengah dan mobilitas selaput gendang telinga dan tulang-tulangpendengaran dengan memberikan tekanan udara pada liang telinga luar.Mekanisme kerja timpanometri adalah dengan memberikan tekanan berubah-rubah dengan rentang +200mmH2O sampai dengan -400mmH2O pada kanalisauditorius ekternus, kemudian menilai perubahan compliance membranetimpani, tekanan telinga tengah (Mean Ear Pressure) dan ear canal volume,digambarkan dalam bentuk grafik (Katz, et al., 1994) Dengan alat timpanometri dapat juga dilakukan tes fungsi tuba Eustachius.

  • Tekanan telinga tengah diukur saat istirahat, segera setelah perasat Toynbee dansetelah perasat Valsava. Kedua prosedur ini memberikan gambaransemikuantitatif kemampuan tuba Eustachius menyeimbangkan tekanan yanglebih tinggi atau lebih rendah pada telinga tengah. Prinsip tes Toynbee adalahmemberikan tekanan negatif, lebih fisiologis dari tes lain. Tes ini dilakukandengan menelan ludah dibarengi dengan hidung dipencet dan mulut di tutup.Hal ini menarik udara dari telinga tengah keluar ke nasofaring danmenyebabkan membran timpani tertarik ke medial. Sedangkan tes Valsava, tubaEustachius dan telinga tengah diberi tekanan positif dengan memencet hidungsambil menghembus dari mulut. Jika udara memasuki telinga tengah, membrantimpani akan bergerak ke lateral. Jika terdapat perforasi membran timpaniterdengar suara berdesis atau jika terdapat cairan di telinga tengah akanterdengar suara seperti sesuatu pecah. Tes ini harus dihindari pada kondisi atropimembran timpani karena akan menyebabkan ruptur membran timpani dan padakondisi infeksi pada hidung dan nasofaring yang yang menyebabkan sekretdapat terdorong ke telinga tengah sehingga dapat menyebabkan otitis media. \

    4; Tes Politzer Tes ini dikerjakan dengan memberikan pada satu lubang hidung selang karetyang dihubungkan dengan kantung udara sedangkan lubang hidung lainnyaditekan dengan jari. Pasien diminta untuk menelan atau mengatakan secaraberulang huruf K untuk menutup pintu velofaringeal. Bila tes ini positiftekanan yang berlebihan di nasofaring dihantarkan ke telinga tengah sehinggamembuat tekanan positif dalam telinga tengah dan menggerakkan membrantimpani ke lateral (Dhingra, 2007).

    BAB IIIPEMBAHASAN

    Hasil anamnesis yang di dapatkan, pasien datang dengan keluhan telinga kiri kurangmendengar, yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Gejala ini dirasakan hilang timbuldan terasa seperti penuh pada telinga. Keluhan juga dirasakan pada telinga kananpasien, namun tidak seberat telinga kiri. Pasien juga mengeluhkan adanya keluhanberdengung pada telinga kiri yang dirasakan hilang timbul. Sejak 2 bulansebelumnya pasien mengalami pilek yang terus-menerus, dan hidung tersumbatkeluhan sering dirasakan saat pasien bekerja dan terkena debu sehari hari. Padapemeriksaan fisik rutin umum pada telinga didapatkan membran timpani yangretraksi pada telinga kanan dan kiri. Pada pemeriksaan rutin umum hidungdidapatkan konka inferior dan media pasien mengalami pembesaran pada hidungkanan dan kiri.

    Pasien di diagnosa sebagai oklusi tuba e.c. rhinitis alergi berdasarkan pada teori yangdiuraikan sebelumnya, gejala utama rinitis alergi adalah bersin, ingus encer danhidung tersumbat. Gejala alergi lainnya, antara lain hidung gatal, penciumanberkurang, batuk kronis dan gangguan pendengaran. Gejala dan tanda tersebut dapatdisertai gejala lain apabila melibatkan organ sasaran lain seperti palatum, faring,laring, telinga, kulit,mata dan paru. Pada pemeriksaan di hidung sering tampakmukosa nasal pucat dan udematous, konka membengkak, ingus encer seperti air.Sedangkan pada telinga sering di jumpai retraksi pada membran timpani dan otitis

  • media efusi sebagai akibat dari sumbatan pada tuba Eustachius (Dhingra, 2007).Namun diagnosa pasti pasien tidak hanya ditegakkan berdasarkan anamnesis danpemeriksaan fisik saja, terdapat beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untukmembuktikan benar tidak adanya alergi pada pasien, baik secara in vivo atau in vitro.Skin prick test adalah salah satu jenis tes kulit sebagai alat diagnosis yang banyakdigunakan untuk membuktikan adanya IgE spesifik yang terikat pada sel mastositkulit. Pemeriksaa penunjang yang dapat dianjurkan pada pasien dapat berupa skinprick test. Tes ini sangat populer, cepat, simpel, tidak menyakitkan, relatif aman,jarang menimbulkan reaksi anafilaktik dan tanda-tanda reaksi sistemik, dapatdilakukan banyak tes pada satu sisi, mempunyai korelasi baik dengan IgE spesifik.

    Berdasarkan teori yang diuraikan mengenai hubungan oklusi tuba denga rhintis alergi,adanya pajanan histamin intratimpanik mengakibatkan disfungsi tuba yang berakibatterjadinya suatu reaksi inflamasi yang mempengaruhi tidak hanya mukosa hidung,tapi hingga ke telinga tengah yang berakibat terjadinya perubahan pada telingatengah, sehingga terjadi disfungsi tuba. Perubahan tekanan pada telinga tengah inimenyebabkan retraksi membran timpani yang keluhan umumnya dirasakan subjeksebagai sensasi rasa tidak enak, rasa penuh, rasa tertutup atau kurang mendengar(Bousquet, et al., 2001).

    Tata laksana yang diberikan pada pasien ini adalah pemberian obat semprot hidungatau dekongestan yang topikal. Obat obatan ini menyebabkan venokonstriksi dalammukosa hidung melalui reseptor 1 sehingga mengurangi voleume mukosa dan dengandemikian, maka mengurangi penyumbatan hidung. Terapi paling ideal adalah denganmenghindari kontak dengan alergen penyebabnya (avoidance) dan eliminasi.

    DAFTAR PUSTAKA

    1; Bousquet, J. et al., 2008. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)2008 Update (In collaboration with the WHO). In : Journal allergy 63. (Suppl86 ) : 8 160

    2; Bousquet, J. et al., 2001. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)2001 Update (In collaboration with the WHO). In : Journal allergy : vol 108no.5.Nov 2001

    3; Dhingra, PL., 2007a. Eustachian Tube and Its Disorder. Diseases of Ear, Noseand Throat. Fourth Edition. Elsevier. India. 56-60

    4; Dhingra, PL., 2007b. Anatomy of Nose. Disiases of Ear, Nose and Throat.Fourth Edition. Elsevier. India. 129-32

    5; Doyle, WJ., Boehm, S. dan Skoner DP., 1990. Physiologic Responses toIntranasal Dose- Response Challenge With Histamine, Metacholine,Bradykinin and Prostaglandin in Adult Volunteers with and without NasalAlergy. J Allergy Clin Immunol 86;924-935

  • 6; Dykemicz, MS. dan Hamilos, DL., 2010. Rhinitis and Sinusitis. In: 2010Primer on Allergic and Immunologic Disease. Supplemen to The Journal ofAllergy and Clinical Immunology. Volume 125.number2. Denver. Colorado. p:103-15

    7; Fireman, P. et al., 1997. Otitis Media and Eustachian Tube Dysfunction:Connection to Allergic Rhinitis. In:Journal of Allergy and Clinical Immunology99 (2): S787-97

    8; Irawati, et al., 2001. Rhinitis alergi. Di dalam Soepardi et al (eds) Buku AjarKesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Jakarta: BalaiPenerbit FKUI. 103-104

    9; Karya, IW. et al., 2007. Pengaruh Rhinitis Alergi (ARIA WHO 2001) terhadapGangguan Fungsi Ventilasi Tuba Eustachius. Tesis, Universitas Hassanuddin,Makassar.

    10; Katz, J. et al.,1994. Handbook of Clinical Audiology, 4thEd, Baltimore, William& Wilkins, 283-4

    11; Krouse, JH., 2006. Allergic and nonallergic Rhinitis. In: Bailey et al (eds),head and Neck Surgery Otolaryngology. Philadelphia: Lippincot Williams &Wilkins. p.356-57

    12; Krause, HF., 2003. Allergy and Chronic Rhinosinusitis. In OtolaryngologyHead and Neck Surgery. Universitas Pittsburgh. Pennsylvania.

    13; Otolaryngol Pol.59(1):97-100. Kudelska, MR. et al., 2005. Assessment Of TheHearing Organ In The Patients With Allergic Perennial And Seasonal AllergicRhinitis.

    14; Lazo-Saenz, JG., et al., 2005. Eustachian Tube Dysfunction In AllergicRhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 132(4);626-9.

    15; Madiadipoera Ta., 2009. Diagnosis Rinitis alergi. Di dalam Seminar danWorkshop Alergi dan Imunologi. Parapat Medan.

    16; Madiadipoera Tb., 2009. Allergic March In Allergic Inflammation. Di dalamSeminar dan Workshop Alergi dan Imunologi. Parapat Medan.

    17; Mikolai, KT et al., 2006. A Guide For Tympanometry For Screening Hearing.http://www.maicodiagnostics.com/eprise/main/downloads/com_en/Documentation/Guide.Tymp.pdf

    18; Nurcahyo H. dan Eko V., 2009. Rhinitis Alergi Sebagai Salah Satu FaktorRisiko Rinosinusitis Maksilaris Kronik. Tesis, Universitas Gajah Mada.

    19; Parwati DR., 2009. Peranan Kortikosteroid Intranasal pada Inflamasi Hidung.Di dalam Seminar dan Workshop Alergi dan Imunologi. Parapat Medan.

    20; Parwati DR., 2004. Tes Kulit dalam Diagnosis Rhinitis Alergi, Media Perhati.Volume 10 Vol 10 no 3 :18-23.

    21; Sumarman I., 2001. Patofisiologi Dan Prosedur Diagnostik Rhinitis Alergi. Didalam Kumpulan Makalah Simposium Current and Future Approach in theTreatment of Allergic Rhinitis. Jakarta. Hal. 14-18.