Nervus Kranialis

  • View
    38

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

kranial

Text of Nervus Kranialis

BAB ILAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIENNama Pasien: Tn. RBUmur: 30 TahunJenis kelamin: LAlamat: Kebon Pala Tanah Rendah RT.6 RW.7 Kampung MelayuAgama: IslamPekerjaan: Kurir Pengantar BukuTanggal masuk: 5 Mei 2015Ruang perawatan: Melati Atas

1.2 ANAMNESISKeluhan UtamaSatu hari sebelum masuk rumah sakit Os mengalami kejang Keluhan TambahanSelama kejang pasien mengeluhkan nyeri perut. Selama dan setelah kejang pasien tetap sadar namun sedikit mengalami kebingungan (linglung). Nafsu makan pasien menurun disertai penurunan berat badan 3 bulan terakhir sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengalami demam, mual dan muntah Riwayat Penyakit SekarangPasien kejang saat dirumah sebanyak 1 kali dengan durasi sekitar 5 menit. Selama dan setelah kejang pasien tetap sadar namun hanya sedikit merasa linglung dan kebingungan. Riwayat trauma disangkal. Lemas pada salah satu sisi tubuh disangkal. Setelah kejang pasien mengeluhkan nyeri perut. Nyeri perut dirasakan sejak 2 bulan terakhir terutama perut sebelah kanan. 6 bulan terakhir mata sebelah kanan pasien cenderung selalu menutup dan sulit dibuka.

Riwayat Penyakit DahuluTahun 2013 pasien di diagnosis karsinoma nasofaring dan telah menjalani kemoterapi sebanyak 2 kali dan radioterapi sebanyak 35 kali. Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit paru (-) Riwayat Penyakit DM (-) Riwayat Penyakit Hipertensi (+), tidak terkontrol Riwayat Alergi (-) Riwayat Trauma (-)Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit paru (-) Riwayat Penyakit DM (-) Riwayat Penyakit Hipertensi (-) Riwayat penyakit keganasan dalam keluarga (-)

1.3 PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum: Tampak Sakit SedangKesadaran: Compos Mentis E4M6V5 GCS 15TD Kanan: 120/90Nadi: 102 x/menitTD Kiri: 110/90Pernafasan: 20 x/menitSuhu: 37,5 CPemeriksaan FisikKepala: NormocephalMata: Anemis (+), ikterik (+)Leher: JVP 5-2 cmThorax: Simetris Kiri dan Kanan Cor: S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-) Pulmo: Vesikuler (+/+), rhonki (+), wheezing (-)Abdomen: Buncit lembek, Bising usus (+), Hepar teraba 3 jari, Shiffting dullnes (+)Ekstremitas: Akral hangat, kapilari refill < 2 detik, edema minimal

Status neurologis Rangsang meningeal KananKiriKaku kuduk:(-)(-)Laseque:(-)(-)Kerniq:(-)(-)Brudzinsky I:(-)(-)Brudzinsky II:(-)(-)

Nervi CranialesN.I ( Olfaktorius)Daya penghidu: Kanan: NormosmiaKiri: NormosmiaN II (Opticus)Ketajaman penglihatan: Kanan : Kurang baik Kiri : BaikPengenalan warna: Kanan : Baik Kiri : BaikLapang pandang: BaikFunduscopy: Tidak dilakukanN III, IV, VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens)KananKiriPtosis:(+)(-)Strabismus:(-)(-)Nistagmus:(-)(-)Exophtalmus:(-)(-)Enophtalmus:(-)(-)Gerakan bola mata Lateral:(-)(+) Medial:(-)(+) Atas lateral:(-)(+) Atas medial:(-)(+) Bawah lateral:(-)(+) Bawah medial:(-)(+) Atas:(-)(+) Bawah:(-)(+)Pupil Ukuran pupil:3 mm3mm Bentuk pupil:bulatbulat Isokor/anisokor:isokor Posisi:sentralsentral Rf cahaya langsung:(-) (+) Rf cahaya tdk langsung :(+) (+)N V (Trigeminus)Menggigit: (+)Membuka mulut: SimetrisSensibilitasKananKiri V1: (+)(+) V2: (+)(+) V3: (+)(+)Rf maseter: BaikRf cornea: Tidak dilakukanN VII (Facialis)Mengerutkan dahi: kanan dan kiri terdapat kerutan dahiMenutup mata: mata kanan lebih cendrung menutupMeringis : sudut bibir simetris kanan dan kiriDaya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan

N. VIII (Vestibulo Koklearis)KananKiriMendengarkan suara gesekan jari tangan: (+)(+)Mendengar detik arloji : (+)(+)Tes Schawabach : tidak dilakukanTes Rinne : tidak dilakukanTes Weber: tidak dilakukanN. IX dan X (Glossopharyngeus dan Vagus)Arcus pharynk: terangkat simetrisPosisi uvula: terletak ditengah dan tidak berdeviasiDaya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukanBersuara: normalMenelan: normalRefleks muntah: negatifN. XI (Accesorius)Memalingkan kepala : normalSikap bahu: simetrisMengangkat bahu: dapat dilakukan, simetrisN.XII (Hipoglossus)Menjulurkan lidah: lidah simetris tidak berdeviasi kearah manapunAtrofi lidah: tidak adaTremor lidah: tidak adaArtikulasi: jelas

Motorik Bebas da tahaaryngeus oto Cervical BebasBebas Bebas

Gerakan : 5 5 5 5 5 5 5 55 5 5 5 5 5 5 5

Kekuatan:

Tonus: normotonus pada keempat ekstremitasTrofi: eutrofi pada keempat ekstremitas

SensibilitasEksteroseptif kanankiri Nyeri: (+)(+) Suhu: tidak dilakukan Taktil: (+)(+)Propioseptif Vibrasi: tidak dilakukan Posisi: (+)(+) Tekan dalam: (+)(+)

Refleks fisiologisRefleks TendonKananKiri Refleks Biseps: (+)(+) Refleks Triseps: (+)(+) Refleks Patella:(+)(+) Refleks Archilles:(+)(+)Refleks Periosteum: tidak dilakukanRefleks Permukaan Dinding perut: tidak dilakukan Cremaster: tidak dilakukan Spinchter Anii: tidak dilakukan

Refleks patologiskanankiri Hoffmann Tromner: (-)(-) Babinzki: (-)(-) Chaddock:(-)(-) Oppenheim:(-)(-) Gordon:(-)(-) Schaefer:(-)(-) Rosolimo:(-)(-)

Koordinasi dan keseimbangan Tes romberg: Tidak dilakukan Tes Tandem: Tidak dilakukan Tes Fukuda: Tidak dilakukan Disdiadokenesis: Tidak dilakukan Rebound phenomen: Tidak dilakukan Dismetri: Tidak dilakukan Tes telunjuk hidung: Tidak dilakukan Tes telunjuk telunjuk: Tidak dilakukan Tes tumit lutut: Tidak dilakukan

Fungsi otonomMiksi Inkotinensia: Tidak ada Retensi: Tidak ada Anuria: Tidak adaDefekasi Inkotinensi: Tidak ada Retensi: Tidak ada

Fungsi luhur Fungsi bahasa: Baik Fungsi orientasi: Baik Fungsi memori: Baik Fungsi emosi: Baik Fungsi kognisi: Baik

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Lab 7 Juni 2015Natrium 133 mg/dlKalium 3,4 mg/dlAlbumin 2,0 mg/dlGlobulin 5,2 mg/dlBrain CT Scan tanpa kontras 6 Juni 2015Kesan : Penebalan area parasella kanan dan lobus temporal kanan yang berdekatan dengan region parasella kanan Dengan pelebaran ringan kanalis okulomotorius kanan, masih mungkin suatu proses inflamasi DD/ Metastase pada region tersebut Pelebaran ringan ventrikel lateral kanan kiri dan Ventrikel III Tidak tampak peningkatan Tekanan Intrakranial Penebalan nasofaring terutama sisi kanan Sfenoiditis dan etmoiditis dupleks Sugestif otomastoiditis kanan

1.5 RESUMEPasien masuk ke IGD RSUP Persahabatan setelah mengalami kejang saat dirumah. Kejang terjadi sebanyak 1 kali dengan durasi kejang selama sekitar 5 menit. Pasien tetap dalam keadaan sadar saat sedang kejang maupun setelah kejang, tidak ada penurunan kesadaran pada pasien. Tidak ada keluhan kelemahan pada satu sisi anggota tubuh, tidak ada riwayat trauma pada pasien. 3 bulan terakhir buka tutup mata kanan dan kiri tidak simetris, dengan mata kanan cenderung selalu tertutup dan sulit untuk dibuka.Pasien didiagnosis menderita Ca Nasofaring pada tahun 2013, sudah menjalani 2 kali kemoterapi dan 35 kali radioterapi. 6 bulan terakhir pasien mengeluhkan sering demam, nafsu makan menurun, dan penurunan berat badan yang drastis. Riwayat keluarga yang menderita penyakit keganasan disangkal.

Pemeriksaan :Keadaan Umum:Tampak Sakit SedangKesadaran:Compos Mentis E4M6V5 GCS 15Gizi:SedangTanda VitalTD:120/90Nadi:102 x/menitPernafasan:20Suhu:37,5 C

Status InternusKepala: NormocephalMata: Anemis (+), ikterik (+)Leher: JVP 5-2 cmThorax: Simetris Kiri dan Kanan Cor: S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-) Pulmo: Vesikuler (+/+), rhonki (+), wheezing (-)Abdomen: Buncit lembek, Bising usus (+), Hepar teraba 3 jari, Shiffting dullnes (+)Ekstremitas: Akral hangat, kapilari refill < 2 detik, edema minimalStatus neurologisRangsangan meningeal: (-)Nervus kranialis: Parese N.III dextra Ptosis Parese N.III, IV, VI dextra bola mata tida dapat melirik ke lateral, medial, medial bawah, atas, bawahMotorik Bebas BebasBebas 24n: Straight cervicalnyakit, Bebas

Gerakan : 5 5 5 5 5 5 5 55 5 5 5 5 5 5 5

Kekuatan:

Tonus: normotonus pada keempat ekstremitas Trofi: eutrofi pada keempat ekstremitasTes sensibilitas : BaikReflek fisiologi: Dalam batas normalRelek patologis: (-)

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Lab 7 Juni 2015Natrium 133 mg/dlKalium 3,4 mg/dlAlbumin 2,0 mg/dlGlobulin 5,2 mg/dlBrain CT-Scan Kesan : Penebalan area parasella kanan dan lobus temporal kanan yang berdekatan dengan region parasella kanan Dengan pelebaran ringan kanalis optikus kanan, masih mungkin suatu proses inflamasi DD/ Metastase pada region tersebut Pelebaran ringan ventrikel lateral kanan kiri dan Ventrikel III Tidak tampak peningkatan Tekanan Intrakranial Penebalan nasofaring terutama sisi kanan Sfenoiditis dan etmoiditis dupleks Sugestif otomastoiditis kanan

1.6 Diagnosis*Diagnosis Klinis :-Ptosis Dextra (Parese N.III dextra)-Gerakan bola mata kanan terganggu (Parese N III, IV, VI dextra)*Diagnosis topis:Lesi di nervus kranialis*Diagnosis etiologis:Metastasis Intrakranial*Diagnosis patologis:Inflamasi

1.7 TerapiMedikamentosa : Fenitoin 100 mg Ibuprofen 500 mgNon Medikamentosa :1.8 Prognosis-Ad Vitam: Dubia ad bonam-Ad Fungsionam:Dubia ad malam-Ad sanationam:Dubia-Ad cosmeticum:Dubia ad malam

BAB IIANALISA KASUSII.1 AnamnesaPasien Tn. RB dengan usia 59 tahun di diagnose berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang :Diagnosa etiologis : Kejang e.c Metastasis IntrakranialAnamnesis Keluhan utama : Kejang 1 jam sebelum masuk rumah sakit dengan durasi selama 5 menitPada pasien yang datang dengan riwayat kejang bisa dipikirkan banyak kemungkinan-kemungkinan yang mengakibatkan munculnya kejang. Diantaranya adalah adanya suatu gangguan sirkulasi darah otak yang menyebabkan peningkatan tekanan intracranial sehingga muncul kejang, terdapat suatu encephalitis, suatu kejang epilepsy, adanya suatu neoplasma yang bisa mengakibatkan kejang namun membutuhkan onset yang lama menjadi neoplasma. Bisa juga diakibatkan karena trauma, namun pada pasien tidak terdapat riwayat trauma. Pasien di diagnosis menderita Ca nasofaring p