Laporan KasusIleus Obstruktif e.c Tumor

ganas rectal

Anne Ridhani FatimahDokter Pembimbing: dr. Wiyoto Sukardi,

Sp.B

Stase Bedah RSUD Cianjur2011

Identitas• Nama : Ny. A• Usia : 42 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Status : Menikah• Alamat : Bojong, RT 01/01, Bumi

Kasih, Kab. Cianjur• Agama : Islam • Tgl MRS : 17 April 2011 Pkl 10.00

Anamnesa (Autoanamnesa)• Keluhan Utama

Tidak bisa BAB sejak 3 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang• Os datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan tidak bisa

BAB sejak + 3 hari yang lalu SMRS. Os mengatakan awalnya + 5 hari yang lalu sebelumnya pasien mengeluh mencret 3x dalam sehari, BAB yang keluar disertai lendir dan darah. Dan biasanya kalau BAB, yang keluar bentuknya kecil-kecil dan keras disertai darah, dan juga harus mengedan. Pasien mengeluh perut terasa sakit sekali sejak + 3 hari yang lalu SMRS dengan perut semakin membesar dan kembung. Pasien juga mengeluh tidak bisa kentut sejak + 3 hari yang lalu. Sesak nafas yang menjalar ke punggung, mual, muntah 2x dalam sehari. Nafsu makan menurun. Demam (-), BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu• Keluhan tidak bisa BAB sebelumnya

disangkal oleh os• Riwayat hipertensi disangkal• Riwayat DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga• Keluhan yang sama dalam keluarga

disangkal

Riwayat Pengobatan• Os belum pernah berobat kemana

pun

Pemeriksaan Fisik• Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis• Tanda Vital :– Tekanan darah : 150/90 mmHg– Suhu: afebris– Nadi : 100 x/menit, reguler, isi cukup– Pernapasan : 26 x/menit

Status Generalis• Kepala : Normocephal• Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik

(-/-)• Hidung : Tidak ada deformitas, epistaksis (-/-)• Leher: Pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid

(-)• Thorax : Bentuk dan gerak simetris normal

– Cor : iktus cordis tidak terlihat, bunyi jantung murni reguler, Murmur (-), Gallop (-)

– Pulmo : bentuk dan gerak simetris normal, pada perkusi Sonor, Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

• Abdomen : Cembung, Nyeri tekan (+), tympani, BU (+) tidak meningkat, hepar dan lien sulit dinilai, metalic sound (+)

• Ekstremitas: – Ekstr. Atas : Akral hangat, RCT <2 detik, edema (-),

sianosis (-)– Ekstr. Bawah : Akral hangat, RCT <2 detik, edema (-),

sianosis (-)

Status Lokalis• a/r abdomen tampak abdomen distensi, bising

usus (+) normal, metalic sound (+), hipertimpani seluruh kuadran abdomen

• Rectal Toucher– Tonus sfingter ani kuat– Rectum kolaps– Massa (+)– Permukaan mukosa berbenjol-benjol– Nyeri tekan (-)– Darah (+)– Feses (+)– Lendir (+)

Resume• Pasien laki-laki usia 52 tahun, datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan

tidak bisa BAB sejak + 3 hari yang lalu SMRS. Os mengatakan awalnya + 5 hari yang lalu sebelumnya pasien mengeluh mencret 3x dalam sehari, BAB yang keluar disertai lendir dan darah. Dan biasanya kalau BAB, yang keluar bentuknya kecil-kecil dan keras disertai darah, dan juga harus mengedan. Pasien mengeluh perut terasa sakit sekali sejak + 3 hari yang lalu SMRS dengan perut semakin membesar dan kembung. Pasien juga mengeluh tidak bisa kentut sejak + 3 hari yang lalu. Sesak nafas yang menjalar ke punggung, mual, muntah 2x dalam sehari. Nafsu makan menurun.

• Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tanda vital dalam batas normal kecuali tekanan darah meningkat. Status generalis dalam batas normal.

• Pada pemeriksaan status lokalis, a/r abdomen tampak abdomen distensi, bising usus (+) normal, metalic sound (+), hipertimpani seluruh kuadran abdomen. Dilakukan juga Rectal toucher dengan hasil tonus sfingter ani kuat, rectum kolaps, massa (+), permukaan mukosa berbenjol-benjol, nyeri tekan (-), darah (+), feses (+), lendir (+).

Pemeriksaan Penunjang• Foto polos abdomen• Pemeriksaan Laboratorium

Hasil foto abdomen

Hasil Laboratorium Darah Rutin (16 Mei 2011)

WBC 15.4 103/πL 4.8-10.8

Ly % 7.9 % 20.0-40.0

Mo % 2.9 % 0.0-11.0

Gr % 89.2 % 40.0-70.0

Ly # 1.2 103/πL 1.0-4.3

Mo # 0.5 103/πL 0.0-1.2

Gr # 13.7 103/πL 1.9-7.6

RBC 5.10 103/πL 4.7-6.1

HGB 14.4 g/dL 14.0-18.0

HCT 43.6 % 42-52

PLT 260 103/πL 150-450

Diagnosa Kerja• Ileus Obstruktif e.c tumor colorectal

Penatalaksanaan• Resusitasi cairan : RL 30-40 tpm• Pemasangan NGT• Medikamentosa :–Metronidazole 3x500 mg– Ketorolac 1x30 mg– Ranitidin 2x1– Aspilet 1x1

TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan• Ileus usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun

penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus.• Ileus ini dapat akut atau kronik, parsial atau total. • Ileus usus kronik kolon sebagai akibat karsinoma dan

perkembangannya lambat. • Ileus usus halus total keadaan gawat yang memerlukan

diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat.• Terdapat 2 jenis ileus, yaitu ileus paralitik (adinamik) dan

ileus obstruktif (mekanik). • Berdasarkan sifatnya simple obstruction dan strangulated

obstruction.• Berdasarkan letaknya letak tinggi dan letak rendah • Dapat juga dibedakan ileus pada usus halus, usus besar,

duodenum.

Etiologi• Penyebab ileus obstruksi pada

lumen

Klasifikasi Ileus

Mekanisme ileus

Gejala Klinis• Ileus obstruksi usus halus

– nyeri abdomen bagian tengah bertambah berat dengan makin beratnya obstruksi.

– Nyeri bersifat hilang timbul. – Bila terjadi strangulasi, biasanya nyeri lebih terlokalisir dan

mungkin menetap. – Muntah paling sering ditemukan dan timbulnya lebih awal pada

obstruksi usus halus. – Obstipasi dan kegagalan mengeluarkan gas sering ditemukan

obstruksinya komplit, meskipun pada awal terjadinya obstruksi beberapa feses dan gas dapat dikeluarkan spontan atau setelah pemberian enema.

– Diare kadang terdapat pada obstruksi parsial.– Darah dalam feses jarang ditemukan, tetapi muncul pada kasus

intusepsi.

• Ileus obstruksi pada usus besar– nyeri kolik–Muntah muncul terakhir, terutama bila

katup ileosekal kompeten. – Riwayat perubahan kebiasaan buang air

besar dan darah dalam feses sering disebabkan oleh karsinoma dan divertikulitis.

– Gejala akut dapat berkembang dalam waktu satu minggu.

• Pada ileus adinamik– tidak ada gejala kolik – hanya rasa tidak enak yang disebabkan

distensi. –Muntah dapat sering terjadi tapi jarang

profus. – Obstipasi komplit dapat atau tidak

ditemukan.

Diagnosis Klinik• Simple obstruction (hambatan mekanik tanpa

adanya gangguan aliran darah) – Penyebabnya obstruksi oleh cacing Ascaris atau adesi. – Diagnosis simple obstruction berdasarkan 3 gejala

• kram abdomen di sekitar umbilicus atau di epigastrium. Bila kram menjadi berat dan menetap strangulasi.

• Muntah merupakan gejala yang pertama timbul pada obstruksi usus halus.• Obstipasi terjadi pada obstruksi komplit, sedangkan diare terdapat pada

obstruksi parsial.

• Strangulation obstruction (terdapat hambatan mekanik dan adanya gangguan aliran darah)– Penyebab tersering hernia strangulasi dan volvulus. – Dalam 6 jam setelah gangguan aliran darah,usus menjadi

gangrene dan bisa perforasi. – Bila perforasi mencapai rongga peritoneum akan terjadi peritonitis

dan bisa syok septik.

Anamnesis• Riwayat nyeri

Pada ileus usus halus nyeri periumbilikal dan kolik, menjadi spasme. Muntah dapat berkurang secara bertahap. Kadang-kadang nyeri regular dan hilang dalam interval 2-5 menit. Jika peristaltik berhenti, maka kolik juga berhenti dan merupakan tanda buruk.Pada obstruksi usus besar nyeri timbul di bawah umbulikus dan menghilang dalam interval 6-10 menit. Jika nyeri hebat dan terus-menerus diduga terjadi obstruksi strangulasi. Dan bila nyeri disertai dengan demam, maka diduga terjadi sepsis abdomen.

• MuntahPada ileus lebih tinggi, muntah lebih hebat dan sering. Setelah 3 hari obstruksi komplit, muntah menjadi fekulen.

• KonstipasiJika usus halus obstruksi, maka kolon dalam sehari atau 2 hari menjadi kosong. Tidak ada flatus.

Pemeriksaan Fisik• Distensi dan hiperresonansi

Distensi bukan merupakan tanda yang esensial. Tanda dini adalah daerah flank sedikit penuh atau peningkatan resonansi pada perkusi. Perkusi menjadi timfani.

• Bising UsusPada Auskultasi terdengar borborigmus nada tinggi bersamaan dengan nyeri kolik, tetapi temuan ini sering tidak ada beberapa waktu pada obstruksi strangulasi.

• Visible PeristaltikBila kulit tipis, maka akan terlihat gerakan peristaltik

• Nyeri TekanNyeri tekan dan kekakuan biasanya minimal dan terjadi pada obstruksi usus halus dan usus besar nonstrangulasi.

• Teraba MassaBila teraba massa pada anak-anak, kemungkinan merupakan askaris. Dan bila teraba gumpalan pada right lower quadran, kemungkinan tuberculosis ileosekal. Harus pula diperhatikan adanya pembesaran kelenjar limfe.

• Rectal ToucherBila ditemukan darah segar dan mucus, kemungkinan strangulasi lebih tinggi atau karsinoma usus besar atau intusepsi. Teraba massa keras feses, diduga konstipasi adalah penyebabnya.

Pemeriksaan Penunjang• Pemeriksaan Laboratorium

Dapat ditemukan peningkatan urea-nitrogen darah, peningkatan kreatinin, hemokonsentrasi, hiponatremi, hipokalemi dan proteinuria.Leukositosis dengan sebagian shift to the left. Lekosit berjumlah 15.000 – 25.000/mm3 dengan predominan PMN dengan banyak sel imatur strangulasi.

• Pemeriksaan X-RayPosisi terlentang obstruksi, lokasi obstruksi, derajat obstruksi dan kadang dapat menentukan penyebabnya. Gas pada peritoneum dapat terlihat di bawah diafragma. Sekum tidak terlihat adanya bayangan udara obstruksi terjadi di usus halus.Harus diperhatikan pemberian kontras.

• Obstruksi strangulasi cairan peritoneum akan tampak sebagai celah yang melebar diantara loop usus yang berdekatan serta berdilatasi. Menghilangnya gambaran mukosa serta adanya gas dalam usus dinding usus atau cabang-cabang intrahepatik dari vena porta menunjukkan adanya strangulasi. Adanya air fluid level di luar usus menunjukan adanya perforasi.

Manajemen• Obstruksi parsial usus secara konservatif

selama masih ada keluarnya feses dan flatus. Pengobatan dengan menggunakan NGT menunjukan angka keberhasilan 90 %. Operasi dibutuhkan bila obstruksi tetap ada dalam beberapa hari walaupun obstruksinya parsial.

• Resusitasi cairan harus segera dimulai dengan cairan isotonic dan gangguan elektrolit harus segera dikoreksi. Selain itu tanda vital dan penyakit sistemik lainnya harus dimonitor. Antibiotik harus segera diberikan, terutama bila dicurigai adanya strangulasi.

Referensi• Price, S.A. & Wilson, L.M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

proses Penyakit. Jakarta : EGC. 1995. Hal : 420-421.• http://www.fsm.ac/fj/psw/resources.htm• http://www.meb.uni-bonn.de/dtc/primsurg/docbook/html/x3

559.html• Isselbacher J.Kurt. Obstruksi Usus Akut. Dalam Harrison

Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : EGC. 2000. Hal : 1607 – 1609.

• Schwartz et al. Intestinal Obstruction in Principle of Surgery. Seventh Edition. McGraw Hill. 1999. 1054 – 1060.

• Sjamsuhidayat. R & Jong, Wim De. Usus Halus, Apendiks, Kolon dan Anorektal. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 1997. Hal : 841 – 854.

• http://www.indiasurgeons.com/int_obs.htm.