Lapkas Trauma Kapitis

  • View
    154

  • Download
    5

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Lapkas Trauma Kapitis

Text of Lapkas Trauma Kapitis

LAPORAN KASUSTRAUMA KAPITIS

Disusun oleh:

Ester Sibarani090100091Grace A M Hutagalung090100245Shinly M Ginting090100251Handoko090100327Christine R T Simanjuntak090100335

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SUMATERA UTARARUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN2013

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan yang Maha Kuasa atas berkat-Nya sehingga laporan kasus ini dapat kami selesaikan tepat pada waktunya.Terima kasih kami ucapkan kepada pihak-pihak yang berkontribusi dalam pembuatan laporan ini.Adapun tujuan penulisan laporan kasus ini adalah memenuhi tugas kepaniteraan klinik senior Departemen Ilmu Penyakit Saraf, Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan.Besar harapan kami, melalui laporan kasus ini, pengetahuan dan pemahaman kita tentang penyakit saraf, yaitu trauma kapitis.Kami menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kami mohon maaf.Kami juga sangat mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi kesempurnaan laporan kasus selanjutnya.Terima kasih.

Medan, Juni 2013 Penulis

BAB 1PENDAHULUAN

1. Latar BelakangTrauma kapitis dapat merupakan salah satu kasus penyebab kecacatan dan kematian yang cukup tinggi dalam neurologi dan menjadi masalah kesehatan oleh karena penderitanya sebagian besar orang muda, sehat, dan produktifTrauma merupakan penyebab utama kematian pada anak di atas usia 1 tahun di Amerika Serikat. Dibandingkan dengan trauma lainnya, persentase trauma kapitis adalah yang tertinggi, yaitu sekitar lebih atau sama dengan 80%. Kira-kira sekitar 5% penderita trauma kapitis, meninggal di tempat kejadian. Trauma kapitis mempunyai dampak emosi, psikososial, dan ekonomi yang cukup besar sebab penderitanya sering menjalani masa perawatan rumah sakit yang panjang.Trauma kapitis akan terus menjadi problem masyarakat yang sangat besar, meskipun pelayanan medis sudah sangat maju pada abad 21 ini. Sebagian besar pasien dengan trauma kapitis (75-80%) adalah trauma kapitis ringan; sisanya merupakan trauma dengan kategori sedang dan berat dalam jumlah yang sama.Prediksi insiden per tahunnya di dunia akan menurun secara signifikan dengan adanya undang-undang pemakaian helm dan sabuk pengaman bagi pengendara motor/mobil. Diperkirakan sebanyak kurang lenih 10 juta orang menderita trauma kapitis berat dengan angka kematian sekitar separuhnya.Berdasarkan uraian di atas, dapat diketahui bahwa angka morbiditas dan mortalitas akibat trauma kapitis cukup tinggi.Oleh karena itu, pemahaman mengenai trauma kapitis perlu ditingkatkan sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas akibat trauma kapitis.1. TujuanPembuatan laporan kasus ini bertujuan untuk memberikan pengertian dan pemahaman mengenai trauma kapitis serta sebagai syarat dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

1. Manfaat Laporan kasus ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada penulis dan pembaca khususnya yang terlibat dalam bidang medis dan masyarakat secara umum agar dapat lebih mengetahui dan memahami lebih dalam mengenai trauma kapitis.

.

BAB 2 LAPORAN KASUS

2.1.AnamnesisIdentitas PribadiNo. Rekam Medis:56.05.14Nama:Kasmer SinagaJenis Kelamin:Laki-lakiUsia:53 tahunSuku Bangsa:BatakAgama:KristenAlamat:Jl. Barisan Nainggolan Kec.Parbulungan Kab.DairiStatus:KawinPekerjaan:PetaniTanggal Masuk: 10 Juni 2013 pukul 11.00Tanggal Keluar:14 Juni 2013

2.2.Riwayat Perjalanan Penyakit2.2.1.KeluhanKeluhan Utama: KejangTelaah:Hal ini dialami os sejak 5 hari yang lalu sebanyak 4 kali.Kejang bersifat kaku seluruh tubuh dengan mata terbuka. Mulut berbusa (-). Setelah kejang, os pingsan 15 menit. Kejang dialami os selama 2 menit. Riwayat kejang sebelumnya (-). Kejang dialami os setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 7 hari yang lalu. Os mengendarai sepeda motor, menabrak mobil lalu terjatuh ke aspal. Kemudian kepala os membentur aspal. Pada saat kejadian, os tidak memakai helm. Os mengalami lupa ingatan selama 7 jam pasca trauma. Riwayat pingsan (-), muntah (-),Riwayat keluar darah dari hidung (-) dan telinga (-). Riwayat Penyakit Terdahulu:-Riwayat penggunaan obat:-

2.2.2.Anamnesa TraktusTraktus Sirkulatorius:Nyeri dada (-), hipertensi (-)Traktus Respiratorius:Tidak dijumpai gangguan, sesak (-), batuk (-)Traktus Digestivus:Tidak dijumpai kelainan, mual (-), muntah (-) BAB normal.Traktus Urogenitalis:Tidak dijumpai kelainan, BAK normalPenyakit Terdahulu:Kecelakaan lalu lintasdan KecelakaanIntoksikasi dan Obat-obatan:(-)

2.2.3.Anamnesa KeluargaFaktor Herediter:-Faktor Familier:-Lain-lain:-

2.2.4.Anamnesa SosialKelahiran dan Pertumbuhan:Lahir normal, pertumbuhan baikImunisasi:Tidak jelasPekerjaan: PetaniPerkawinan dan Anak:Sudah menikah, 5 orang anak.

2.3.Pemeriksaan Jasmani2.3.1.Pemeriksaan UmumTekanan Darah:120/70mmHgNadi:72x/menitFrekuensi Nafas: 16x/menitTemperatur: 36,7CKulit dan Selaput Lendir:Sianosis (-), efloresensi primer dan sekunder (-),dalam batas normalKelenjar dan Getah Bening:Tidak terabaPersendian:Tidak dijumpai pembengkakan

2.3.2.Kepala dan LeherBentuk dan Posisi:Normosefalik, bulat, dan medialPergerakan:Bebas, dalam batas normalKelainan Panca Indera:Tidak dijumpaiRongga Mulut dan Gigi:Dalam batas normalKelenjar Parotis:Dalam batas normalDesah:Tidak dijumpaiDan Lain-lain:-

2.3.3. Rongga Dada dan AbdomenRongga DadaRongga AbdomenInspeksi: Simetris Fusiformis SimetrisPalpasi:SF ka=ki, kesan normalsoepel, H/L/R ttbPerkusi:sonor TimpaniAuskultasi :SP vesikuler, ST (-), SJ dbn Peristaltik(+) normal

2.3.4. GenitaliaToucher:Tidak dilakukan pemeriksaan

2.4.Pemeriksaan Neurologis2.4.1.Sensorium: Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)2.4.2.KraniumBentuk:BulatFontanella:TertutupPalpasi:Pulsasi a. temporalis (+), a. carotis (+), normal.Krepitasi kranium (+) Perkusi:Cracked pot sign (-)Auskultasi:Desah (-)Transilumnasi:Tidak dilakukan pemeriksaan

2.4.3. Perangsangan MeningealKaku Kuduk:(-)Tanda Brudzinski I:(-)Tanda Brudzinski II:(-)

2.4.4.Peningkatan Tekanan IntrakranialMuntah:(-)Sakit Kepala:(+)Kejang:(+)

2.4.5.Saraf Otak/Nervus KranialisNervus IMeatus Nasi DextraMeatus Nasi SinistraNormosmia:(+)(+)Anosmia:(-)(-)Parosmia:(-)(-)Hiposmia:(-)(-)

Nervus IIOculi Dextra (OD)Oculi Sinistra (OS)Visus:tdptdpLapangan PandangNormal:(+)(+)Menyempit:(-)(-)Hemianopsia:(-)(-)Scotoma:(-)(-)Refleks Ancaman:(+)(+)Fundus OkuliWarna:Tidak dilakukan pemeriksaanBatas:Tidak dilakukan pemeriksaanEkskavasio:Tidak dilakukan pemeriksaanArteri:Tidak dilakukan pemeriksaanVena:Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus III, IV, VIOculi Dextra (OD)Oculi Sinistra (OS)Gerakan Bola Mata:(+)(+)Nistagmus:tdptdpPupilLebar: 3 mm 3 mmBentuk:bulatbulatRefleks Cahaya Langsung:(+)(+)Refleks Cahaya tidak Langsung:(+)(+)Rima Palpebra:7 mm7 mmDeviasi Konjugate:(-)(-)Fenomena Dolls Eye:tdptdpStrabismus:(-)(-)Ptosis:(-)(-)

Nervus VKananKiriMotorikMembuka dan menutup mulut:dalam batas normaldalam batas normalPalpasi otot masseter dan temporalis:dalam batas normaldalam batas normalKekuatan gigitan:dalam batas normaldalam batas normalSensorik Kulit:dalam batas normaldalam batas normalSelaput lendir:dalam batas normaldalam batas normalRefleks KorneaLangsung:(+)(+)Tidak Langsung:(+)(+)Refleks Masseter:(+)(+)Refleks bersin:(+)(+)Nervus VIIKananKiriMotorikMimik:simetrissimetrisKerut Kening:(+)(+)Menutup Mata:(+)(+)Meniup Sekuatnya:tidak bocortidak bocorMemperlihatkan Gigi:simetrissimetrisTertawa:simetrissimetrisSensorikPengecapan 2/3 Depan Lidah : (+)(+)Produksi Kelenjar Ludah:(+)(+)Hiperakusis : (-)(-)Refleks Stapedial:(+)(+)

Nervus VIIIKananKiriAuditoriusPendengaran:(+)(+)Test Rinne:tdptdpTest Weber:tdptdpTest Schwabach:tdptdpVestibularisNistagmus:tidak dilakukan pemeriksaanReaksi Kalori:tidak dilakukan pemeriksaanVertigo:(-) (-)Tinnitus:(-)(-)

Nervus IX, XPallatum Mole:Arcus pharynx terangkat saat bersuara dan simetrisUvula:MedialDisfagia:(-)Disartria:(-)Disfonia:(-)Refleks Muntah:(+)Pengecapan 1/3 Belakang Lidah:(+)

Nervus XIKananKiriMengangkat Bahu:(+)(+) Fungsi Otot Sternocleidomastoideus:(+)(+) Nervus XIILidahTremor:(-)Atrofi:(-)Fasikulasi:(-)Ujung Lidah Sewaktu Istirahat:MedialUjung Lidah Sewaktu Dijulurkan:Tidak ada deviasi

2.4.6. Sistem MotorikTrofi:EutrofiTonus Otot:NormotoniKekuatan Otot:ESD : 55555/55555ESS: 55555/55555EID : 55555/55555 EIS : 55555/55555Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring): Baik baik baikGerakan Spontan AbnormalTremor:(-)Khorea:(-)Ballismus:(-)Mioklonus:(-)Atetotis:(-)Distonia:(-)Spasme:(-)Tic:(-)Dan Lain-lain:(-)

2.4.7.Tes SensibilitasEksteroseptif:Dalam batas normalProprioseptif:Dalam batas normalFungsi Kortikal Untuk SensibilitasStereognosis:(+)Pengenalan Dua Titik:(+)Grafestesia:(+)

2.4.8.RefleksKananKiriRefleks FisiologisBiceps:(+)(+)Triceps:(+)(+)Radioperiost:(+)(+)APR:(+)(+)KPR:(+)(+)Strumple:(+)(+)Refleks PatologisBabinski:(-)(-)Oppenheim:(-)(-)Chaddock:(-)(-)Gordon:(-)(-)Schaefer:(-)(-)Hoffman-Tromner:(-)(-)Klonus Lutut:(-)(-)Klonus Kaki:(-)(-)Refleks Primitif:(-)(-)

2.4.9.KoordinasiLenggang:Sulit dinilaiBicara:Bicara spontan, pemahaman baikMenulis: Dalam batas normal Percobaan Apraksia:Dalam batas normalMimik:Dalam batas normalTest Telunjuk-Telunjuk:(+) dapat dilakukanTest Telunjuk-Hidung:(+) dapat dilakukanDiadokhokinesia:(+) dapat dilakukanTest Tumit-Lutut:(+) dapat dilakukanTest Romberg:Dapat mempertahankan posisi

2.4.10.VegetatifVasomotorik:Dalam batas normalSudomotorik:Tidak dilakukan pemeriksaanPilo-Erektor:Tidak dilakukan pemeriksaanMiksi:Dalam batas normalDefekasi:Dalam batas normalPotens dan Libido:Tidak dilakukan pemeriksaan

2.4.11.VertebraBentuk