Gadar Askep Resume - Copy

Embed Size (px)

Text of Gadar Askep Resume - Copy

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    1/33

    LAPORAN PENDAHULUAN

    Oleh:

    KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

    JURUSAN KEPERAWATAN

    PRODI DIII KEPERAWATAN MALANG

    2016

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    2/33

    ASUHAN KEPERAWATAN

    Oleh:

    KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

    JURUSAN KEPERAWATAN

    PRODI DIII KEPERAWATAN MALANG

    2016

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    3/33

    RESUME KEPERAWATAN

    Oleh:

    KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

    JURUSAN KEPERAWATAN

    PRODI DIII KEPERAWATAN MALANG

    2016

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    4/33

    FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

    DI RUANG IGD

    Tanggal Pengkajian: Pukul:

    A. PENGKAJIANAnamnesa (Wawancara)1. Identitas Pasien

    Nama :Umur :

     Jenis Kelamin :Alamat/ No. el! :Pe"er#aan :A$ama :No %e$ister &tatus :

    '. Keluan Utama (P%&) :*************************************

    ****************..

    *************************************

    *************************************

    *********************************..+. %iwa,at Aler$i

    *************************************

    *************************************

    *************************************

    *************************************

    **************-. %iwa,at Pen$oatan era"ir/ at 0an$ ela Atau &edan$ i"onsumsi

    le Koran*************************************

    *************************************

    *********************************..

    2. %iwa,at Pen,a"it aulu*************************************

    *************************************

    *************************************

    *************************************

    **************3. %iwa,at 4a"anan 0an$ i"onsumsi era"ir

    *************************************

    *************************************

    **********************************5. Kondisi 6in$"un$an 0an$ 7eruun$an en$an Ke#adian Perla"uan/

     rauma

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    5/33

    *************************************

    *************************************

    **********************************8. Primar, sur9e,

    a) Airwa, (Jalan Naas)

      6oo" :

    ********************************..   6isten :

    ********************************..   ;eel :*****************

    ***************.) 7reatin$ (Pernaasan)

      6oo" (Gera"an ada):

    ********************************..   ;re"uensi Naas :

    ********************************..   &ianosis :

    ********************************..c) eral :

    ********************************..   %es!on Pain :

    ********************************.e) E"s!osure (Pa!aran)

      Ke!ala 7ela"an$ :

    ********************************..   Pun$$un$ :

    ********************************..   Pan$$ul :

    ********************************..   Ka"i :

    ********************************..?. &econdar, &ur9e, (Pemeri"saan ;isi" =ead o oe)

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    6/33

    a) Ke!ala :

    ***********************************

    ************************************

    *************.) 6eer :

    ***********************************

    ************************************

    *************.c) 7au :

    ***********************************

    ******...*****************************

    *************.d) ada :

    ***********************************

    ****.......*****************************

    *************.e) Perut :

    ***********************************

    ****........*****************************

    *************.) Genitalia :

    ***********************************

    ****........*****************************

    *************.$) Pun$$un$ :

    ***********************************

    ****........*****************************

    *************.) Pan$$ul :

    ***********************************

    ****........*****************************

    *************.

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    7/33

    i) an$an :

    ***********************************

    ****........*****************************

    *************. #) Ka"i :

    ***********************************

    ****........*****************************

    *************.7. ia$nosa Ke!erawatan

      *************************************

    **.........................................   *************************************

    *****************   *************************************

    *****************

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    8/33

    Tindakan

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    9/33

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    10/33

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    11/33

    RESUME ASUHAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN :

    UMUR :

     NO. REGISTER :

    TGL NO DX PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    12/33

    TGL NO DX PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    13/33

    D' E&A#ASI

    Airwa, :.............................................................................................

    ..............................................................................................

    ..............................................................................................

    7reatin$ :............................................................................................

    ..............................................................................................

    ..............................................................................................

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    14/33

    LEMBAR PENGESAHAN

    Laporan Pendahuluan …………………………………………………………………………

    dan Auhan !epera"a#an …………………..…........................................................................

    ………………………………………………………………………………………………….

    ini #elah diperika dan die#ujui pada

    $ari : ………………………..

    Tanggal : ………………………..

    Menge#ahui%

      Pe&'i&'ing Lahan Pe&'i&'ing In#i#ui

      (…………………………….) (……………………………..)

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    15/33

    RENCANA AS!AN KEPERAWATAN

    TAN""A#  N$

    D%DIA"N$SA

    KEPERAWATANTJAN

    KRITERIA STANDART  INTER&ENSI RASI$NA# TT

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    16/33

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    17/33

    Menuru# 1$O #roke adalah adan*a #anda2#anda klinik *ang 'erke&'ang +epa# aki'a#

    gangguan ,ungi o#ak ,okal (a#au glo'al) dengan gejala2gejala *ang 'erlangung ela&a 3 ja&

    a#au le'ih *ang &en*e'a'kan ke&a#ian #anpa adan*a pen*e'a' lain *ang jela elain 4akuler

    S#roke adalah +edera o#ak *ang 'erkai#an dengan o'#ruki aliran darah o#ak (5or"in%

    //6). S#roke a#au +edera +ere'ro4akuler adalah kehilangan ,ungi o#ak *ang diaki'a#kan oleh 'erhen#in*a uplai darah ke 'agian o#ak ering ini adalah kul&inai pen*aki# ere'ro4akuler 

    ela&a 'e'erapa #ahun (S&el#7er et al % //).

    B+  KLASIFIKASI

    8. S#roke dapa# diklai,ikaikan &enuru# pa#ologi dan gejala klinikn*a% *ai#u:

    (Mu##a-in% //0)

    a. S#roke $e&oragi%

    Merupakan perdarahan ere'ral dan &ungkin perdarahan u'ara+hnoid.

    9ie'a'kan oleh pe+ahn*a pe&'uluh darah o#ak pada daerah o#ak #er#en#u. iaan*a

    kejadiann*a aa# &elakukan ak#i4i#a a#au aa# ak#i,% na&un 'ia juga #erjadi aa# i#iraha#.

    !eadaran paien u&u&n*a &enurun. Perdarahan o#ak di'agi dua% *ai#u:

    i. Perdarahan in#raere'ral

    Pe+ahn*a pe&'uluh darah (&ikroaneuri&a) #eru#a&a karena hiper#eni

    &engaki'a#kan darah &auk ke dala& jaringan o#ak% &e&'en#uk &aa *ang

    &enekan jaringan o#ak% dan &eni&'ulkan ede&a o#ak. Peningka#an TI! *ang

    #erjadi +epa#% dapa# &engaki'a#kan ke&a#ian &endadak karena herniai o#ak.

    Perdarahan in#raere'ral *ang die'a'kan karena hiper#eni ering diju&pai di

    daerah pu#a&en% #hala&u% pon dan ere'elu&.

    ii. Perdarahan u'araknoid

    Pedarahan ini 'eraal dari pe+ahn*a aneuri&a 'err* a#au A;M. Aneuri&a *ang

     pe+ah ini 'eraal dari pe&'uluh darah irkulai "illii dan +a'ang2+a'angn*a *ang

    #erdapa# diluar parenki& o#ak.Pe+ahn*a ar#eri dan keluarn*a keruang u'araknoid

    &en*e'a'kan TI! &eningka# &endadak% &eregangn*a #ruk#ur peka n*eri% dan

    4aopa&e pe&'uluh darah ere'ral *ang 'eraki'a# di,ungi o#ak glo'al (aki#

    kepala% penurunan keadaran) &aupun ,okal (he&iparae% gangguan he&ienorik%

    dll)

     '. S#roke Non $e&oragi

    9apa# 'erupa ike&ia a#au e&'oli dan #hro&'oi ere'ral% 'iaan*a #erjadi aa#

    e#elah la&a 'eri#iraha#% 'aru 'angun #idur a#au di pagi hari. Tidak #erjadi perdarahan

    na&un #erjadi ike&ia *ang &eni&'ulkan hipokia dan elanju#n*a dapa# #i&'ul ede&a

    ekunder. !eadaran u&u&n*a 'aik.

    . Menuru#  perjalanan pen*aki# a#au #adiu&n*a% *ai#u:

    a. TIA (Tran Ike&ik A##a+k) gangguan neurologi e#e&pa# *ang #erjadi ela&a 'e'erapa

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    18/33

    &eni# a&pai 'e'erapa ja& aja. Gejala *ang #i&'ul akan hilang dengan pon#an dan

    e&purna dala& "ak#u kurang dari 3 ja&.

     '. S#roke in4olui: #roke *ang #erjadi &aih #eru 'erke&'ang di&ana gangguan neurologi

    #erliha# e&akin 'era# dan 'er#a&'ah 'uruk. Proe dapa# 'erjalan 3 ja& a#au 'e'erapa

    hari.+. S#roke ko&pli#: di&ana gangguan neurologi *ang #i&'ul udah &ene#ap a#au per&anen .

    Seuai dengan i#ilahn*a #roke ko&pli# dapa# dia"ali oleh erangan TIA 'erulang.

    "+  ETIOLOGI

    Pen*e'a' #roke &enuru# Ari, Mu##a-in (//0):

    8. Thro&'oi 5ere'ral

    Thro&'oi ini #erjadi pada pe&'uluh darah *ang &engala&i oklui ehingga

    &en*e'a'kan ike&i jaringan o#ak *ang dapa# &eni&'ulkan oede&a dan konge#i di

    eki#arn*a. Thro&'oi 'iaan*a #erjadi pada orang #ua *ang edang #idur a#au 'angun #idur.

    $al ini dapa# #erjadi karena penurunan ak#i4i#a i&pa#i dan penurunan #ekanan darah *ang

    dapa# &en*e'a'kan ike&i ere'ral. Tanda dan gejala neurologi &e&'uruk pada 30 ja&

    e#elah #ro&'oi.

    e'erapa keadaan di 'a"ah ini dapa# &en*e'a'kan #hro&'oi o#ak:

    a. A#erokleroi

    A#erokleroi &erupakan ua#u proe di&ana #erdapa# ua#u pene'alan dan

     pengeraan ar#eri 'ear dan &enengah eper#i koronaria% 'ailar% aor#a dan ar#eri iliaka

    (Ruh*anudin% /// de#ik. e'erapa keadaan di'a"ah ini dapa#

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    19/33

    &eni&'ulkan e&'oli:

    i. !a#up2ka#up jan#ung *ang ruak aki'a# Rheu&a#ik $ear# 9eeae (R$9).

    ii. M*okard in,ark 

    iii. ?i'rilai. !eadaan ari#&ia &en*e'a'kan 'er'agai 'en#uk pengoongan

    4en#rikel ehingga darah #er'en#uk gu&palan ke+il dan e"ak#u2"ak#u koonga&a ekali dengan &engeluarkan e&'olu2e&'olu ke+il.

    i4. Endokardi#i oleh 'ak#eri dan non 'ak#eri% &en*e'a'kan #er'en#ukn*a

    gu&palan2gu&palan pada endo+ardiu&.

    . $ae&orhagi

    Perdarahan in#rakranial a#au in#raere'ral #er&auk perdarahan dala& ruang

    u'ara+hnoid a#au kedala& jaringan o#ak endiri. Perdarahan ini dapa# #erjadi karena

    a#herokleroi dan h*per#eni. Aki'a# pe+ahn*a pe&'uluh darah o#ak &en*e'a'kan

     pere&'ean darah kedala& parenki& o#ak *ang dapa# &engaki'a#kan penekanan% pergeeran

    dan pe&iahan jaringan o#ak *ang 'erdeka#an% ehingga o#ak akan &e&'engkak% jaringan

    o#ak #er#ekan% ehingga #erjadi in,ark o#ak% oede&a% dan &ungkin herniai o#ak.

    >. $ipokia U&u&

    e'erapa pen*e'a' *ang 'erhu'ungan dengan hipokia u&u& adalah:

    a. $iper#eni *ang parah.

     '. 5ardia+ Pul&onar* Arre#

    +. 5ardia+ ou#pu# #urun aki'a# ari#&ia

    3. $ipokia Se#e&pa#

    e'erapa pen*e'a' *ang 'erhu'ungan dengan hipokia e#e&pa# adalah:

    a. Spa&e ar#eri ere'ral% *ang dier#ai perdarahan u'ara+hnoid.

     '. ;aokon#riki ar#eri o#ak dier#ai aki# kepala &igrain.

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    20/33

    D+  PATOFISIOLOGI

    In,ark er'ral adalah 'erkurangn*a uplai darah ke area #er#en#u di o#ak. Luan*a in,ark 

     'ergan#ung pada ,ak#or2,ak#or eper#i lokai dan 'earn*a pe&'uluh darah dan adekua#n*a

    irkulai kola#eral #erhadap area *ang diuplai oleh pe&'uluh darah *ang #eru&'a#. Suplai

    darah ke o#ak dapa# 'eru'ah (&akin l&'a# a#au +epa#) pada gangguan lokal (#hro&'u% e&'oli%

     perdarahan dan pa&e 4akuler) a#au oleh karena gangguan u&u& (hipokia karena gangguan

     paru dan jan#ung). A#heroklero#ik ering= +enderung e'agai ,ak#or pen#ing #erhadap o#ak%

    #hro&'u dapa# 'eraal dari ,lak ar#eroklero#ik% a#au darah dapa# 'eku pada area *ang #enoi%

    di&ana aliran darah akan la&'a# a#au #erjadi #ur'uleni.

    Thro&'u dapa# pe+ah dari dinding pe&'uluh darah #er'a"a e'agai e&'oli dala&

    aliran darah. Thro&'u &engaki'a#kan@ ike&ia jaringan o#ak *ang diuplai oleh pe&'uluh darah

    *ang 'erangku#an dan ede&a dan konge#i dieki#ar area. Area ede&a ini &en*e'a'kan

    di,ungi *ang le'ih 'ear daripada area in,ark i#u endiri. Ede&a dapa# 'erkurang dala&

     'e'erapa ja& a#au kadang2kadang eudah 'e'erapa hari. 9engan 'erkurangn*a ede&a paien

    &ulai &enunjukan per'aikan. Oleh karena #hro&'oi 'iaan*a #idak ,a#al% jika #idak #erjadi

     perdarahan &ai,. Oklui pada pe&'uluh darah ere'ral oleh e&'olu &en*e'a'kan ede&a dannekroi diiku#i #hro&'oi. ika #erjadi ep#ik in,eki akan &elua pada dinding pe&'ukluh

    darah &aka akan #erjadi a'e a#au ene,ali#i% a#au jika ia in,eki 'erada pada pe&'uluh darah

    *ang #eru&'a# &en*e'a'kan dila#ai aneuri&a pe&'uluh darah. $al ini akan &en*e'a'kan

     perdarahan +ere'ral% jika aneuri&a pe+ah a#au rup#ur.

    http://4.bp.blogspot.com/-7Gflwdtgp1U/UpRtBQW2RFI/AAAAAAAAAWg/rJkgkOeroh4/s1600/Laporan+Pendahuluan+Stroke+%28CVA%29%28CVD%291.jpg

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    21/33

    Perdarahan pada o#ak le'ih die'a'kan oleh rup#ur ar#erioklero#ik dan hiper#eni

     pe&'uluh darah. Perdarahan in#raere'ral *ang anga# lua akan &en*e'a'kan ke&a#ian

    di'andingkan dari keeluruhan pen*aki# +ere'ro 4akuler% karena perdarahan *ang lua #erjadi

    de#ruki &aa o#ak% peningka#an #ekanan in#ra+ranial dan *ang le'ih 'era# dapa# &en*e'a'kan

    herniai o#ak.!e&a#ian dapa# die'a'kan oleh ko&prei 'a#ang o#ak% he&i,er o#ak% dan perdarahan

     'a#ang o#ak ekunder a#au ek#eni perdarahan ke 'a#ang o#ak. Pere&'ean darah ke 4en#rikel

    o#ak #erjadi pada eper#iga kau perdarahan o#ak di nukleu kauda#u% #ala&u dan pon.

    ika irkulai ere'ral #erha&'a#% dapa# 'erke&'ang anokia +ere'ral. Peru'ahan

    die'a'kan oleh anokia ere'ral dapa# re4eri'el un#uk jangka "ak#u 32B &eni#. Peru'ahan

    irre4eri'el 'ila anokia le'ih dari 8/ &eni#. Anokia ere'ral dapa# #erjadi oleh karena gangguan

    *ang 'er4ariai alah a#un*a hen#i jan#ung.

    Selain keruakan parenki& o#ak% aki'a# 4olu&e perdarahan *ang rela#i, 'an*ak akan

    &engaki'a#kan peningian #ekanan in#rakranial dan &en#e'a'kan &enurunn*a #ekanan per,ui

    o#ak er#a #erganggun*a drainae o#ak. Ele&en2ele&en 4aoak#i, darah *ang keluar er#a kakade

    ike&ik aki'a# &enurunn*a #ekanan per,ui% &en*e'a'kan neuron2neuron di daerah *ang #erkena

    darah dan eki#arn*a #er#ekan lagi.

    u&lah darah *ang keluar &enen#ukan prognoi. Apa'ila 4olu&e darah le'ih dari B/ ++

    &aka reiko ke&a#ian e'ear 6> C pada perdarahan dala& dan

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    22/33

    P(/h(

     

    E+  MANIFESTASI KLINISS#oke &en*e'a'kan de,ii# neurologik% 'ergan#ung pada lokai lei (pe&'uluh darah

    &ana *ang #eru&'a#)% ukuran area *ang per,uin*a #idak adekua# dan ju&lah aliran darah

    kola#eral. S#roke akan &eninggalkan gejala ia karena ,ungi o#ak #idak akan &e&'aik 

    epenuhn*a.

    8. !elu&puhan pada alah a#u ii #u'uh (he&iparee a#au he&iplegia)

    http://2.bp.blogspot.com/-m3vmCfrxkw4/UpRswO6faPI/AAAAAAAAAWY/bX8AZ2Y0Qz0/s1600/patway+Stroke,+CVA,+CVD.jpg

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    23/33

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    24/33

    a. Lu&'ang ,ungi: pe&erikaan likuor &erah 'iaan*a diju&pai pada perdarahan

    *ang &ai,% edangkan pendarahan *ang ke+il 'iaan*a "arna likuor &aih

    nor&al (an#okhro&) e"ak#u hari2hari per#a&a.

     '. Pe&erikaan darah ru#in (glukoa% elek#roli#% ureu&% krea#inin)

    +. Pe&erikaan ki&ia darah: pada #rok aku# dapa# #erjadi hiperglike&ia.d. gula darah dapa# &en+apai D/ &g di dala& eru& dan ke&udian 'erangur2

    rangur #urun ke&'ali.

    e. Pe&erikaan darah lengkap: un#uk &en+ari kelainan pada darah i#u endiri.

    H+  PENATALAKSANAAN MEDIS

    Tujuan in#er4eni adalah 'eruaha &en#a'ilkan #anda2#anda 4i#al dengan &elakukan #indakan

    e'agai 'eriku#:

    8. Me&per#ahankan aluran na,a *ang pa#en *ai#u lakukan pengiapan lendir*ang ering%

    okigenai% kalau perlu lakukan #rakeo#o&i% &e&'an#u perna,aan.

    . Mengendalikan #ekanan darah 'erdaarkan kondii paien% #er&auk un#uk uaha

    &e&per'aiki hipo#eni dan hiper#eni.

    >. eruaha &enen#ukan dan &e&per'aiki ari#&ia jan#ung.

    3. Mene&pa#kan paien dala& poii *ang #epa#% haru dilakukan e+epa# &ungkin paien

    haru diru'ah poii #iap ja& dan dilakukan la#ihan2la#ihan gerak pai,.

    D. Mengendalikan hiper#eni dan &enurunkan TI! 

    B. 9engan &eninggikan kepala 8D2>/ &enghindari ,lei dan ro#ai kepala *ang 'erle'ihan%

    Pengo'a#an !oner4a#i, 

    a. ;aodila#or &eningka#kan aliran darah ere'ral (A9S) e+ara per+o'aan% #e#api &aknan*a:

     pada #u'uh &anuia 'elu& dapa# di'uk#ikan.

     '. 9apa# di'erikan hi#a&in% a&inophilin% ae#a7ola&id% papa4erin in#ra ar#erial.

    +. An#i agregai #hro&'oi eper#i apirin digunakan un#uk &engha&'a# reaki pelepaan

    agregai #hro&'oi *ang #erjadi eudah ulerai al#ero&a.

    d. An#i koagulan dapa# direepkan un#uk &en+egah #erjadin*a= &e&'era#n*a #ro&'oi a#au

    e&'oli di #e&pa# lain di i#e& kardio4akuler.

    Pengo'a#an Pe&'edahan

    Tujuan u#a&a adalah &e&per'aiki aliran darah ere'ral :

    a. Endo#erek#o&i karo#i &e&'en#uk ke&'ali ar#eri karo#i% *ai#u dengan &e&'uka ar#eri

    karo#i di leher.

     '. Re4akulariai #eru#a&a &erupakan #indakan pe&'edahan dan &an,aa#n*a paling diraakan

    oleh paien TIA.

    +. E4aluai 'ekuan darah dilakukan pada #roke aku#

    d. Ugai ar#eri karo#i ko&uni di leher khuun*a pada aneuri&a.

    I+  PENGKAJIAN KEPERAWATAN

    8. Iden#i#a klien

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    25/33

    Melipu#i na&a% u&ur (ke'an*akan #erjadi pada uia #ua)% jeni kela&in% pendidikan%

    ala&a#% pekerjaan% aga&a% uku 'anga% #anggal dan ja& MRS% no&or regi#er% diagnoe

    &edi.

    . !eluhan u#a&a

    iaan*a didapa#kan kele&ahan anggo#a gerak e'elah 'adan% 'i+ara pelo% dan #idak dapa# 'erko&unikai.

    >. Ri"a*a# pen*aki# ekarang

    Serangan #roke he&oragik eringkali 'erlangung anga# &endadak% pada aa# klien

    edang &elakukan ak#i4i#a. iaan*a #erjadi n*eri kepala% &ual% &un#ah 'ahkan kejang

    a&pai #idak adar% dia&ping gejala kelu&puhan eparoh 'adan a#au gangguan ,ungi

    o#ak *ang lain.

    3. Ri"a*a# pen*aki# dahulu

    Adan*a ri"a*a# hiper#eni% dia'e#e &ili#u% pen*aki# jan#ung% ane&ia% ri"a*a# #rau&a

    kepala% kon#raepi oral *ang la&a% penggunaan o'a#2o'a# an#i koagulan% apirin%

    4aodila#or% o'a#2o'a# adik#i,% kege&ukan.

    D. Ri"a*a# pen*aki# keluarga

    iaan*a ada ri"a*a# keluarga *ang &enderi#a hiper#eni a#aupun dia'e#e &ili#u.

    Pe3'&4'l( 5(/(

    A. Ak#i4i#a=i#iraha#:

    !lien akan &engala&i keuli#an ak#i4i#a aki'a# kele&ahan% hilangn*a raa% paralii%

    he&iplegi% &udah lelah% dan uah #idur.

    . Sirkulai

    Adan*a ri"a*a# pen*aki# jan#ung% ka#up jan#ung% diri#&ia% 5$?% polii#e&ia. 9an

    hiper#eni ar#erial.

    5. In#egri#a Ego.

    E&oi la'il% repon *ang #ak #epa#% &udah &arah% keuli#an un#uk &engekpreikan diri.

    9. Eli&inai

    Peru'ahan ke'iaaan a'. dan ak. Mialn*a inkoon#inen#ia urine% anuria% di#eni

    kandung ke&ih% di#eni a'do&en% uara uu &enghilang.

    E. Makanan=+ai#an :

     Nauea% 4o&i#ing% da*a enori hilang% di lidah% pipi% #enggorokan% d*,agia

    ?. Neuro Senori

    Puing% inkope% aki# kepala% perdarahan u' ara+hnoid% dan in#rakranial. !ele&ahan

    dengan 'er'agai #ingka#an% gangguan pengliha#an% ka'ur% d*palopia% lapang pandang

    &en*e&pi#. $ilangn*a da*a enori pada 'agian *ang 'erla"anan di'agian ek#re&i#a

    dan kadang2kadang pada ii *ang a&a di &uka.

    G. N*a&an=n*eri

    Saki# kepala% peru'ahan #ingkah laku kele&ahan% #egang pada o#ak=&uka

    $. Repirai

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    26/33

    !e#idak&a&puan &enelan% 'a#uk% &elindungi jalan na,a. Suara na,a% "he7ing% ron+hi.

    I. !ea&anan

    Senorik &o#orik &enurun a#au hilang &udah #erjadi injur*. Peru'ahan perepi dan

    orien#ai Tidak &a&pu &enelan a&pai ke#idak&a&puan &enga#ur ke'u#uhan nu#rii.

    Tidak &a&pu &enga&'il kepu#uan.. In#eraki oial

    Gangguan dala& 'i+ara% !e#idak&a&puan 'erko&unikai.

    J+  DIAGNOSA KEPERAWATAN

    8. !e#idake,ek#i,an Per,ui jaringan ere'ral 'erhu'ungan dengan aliran darah ke o#ak 

    #erha&'a#

    . !eruakan ko&unikai 4er'al 'erhu'ungan dengan penurunan irkulai ke o#ak 

    >. 9e,ii# pera"a#an diri: &akan% &andi% 'erpakaian% #oile#ing 'erhu'ungan keruakan

    neuro4akuler 

    3. !eruakan &o'ili#a ,iik 'erhu'ungan dengan keruakan neuro4akuler 

    D. Pola na,a #idak e,ek#i, 'erhu'ungan dengan penurunan keadaran.

    B. Reiko keruakan in#egri#a kuli# 'erhu'ungan dengan i&&o'iliai ,iik

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    27/33

     K+  REN"ANA KEPERAWATAN

    N D*(37( Ke4e8((/( T'9'( #NO"$ I/e8e7* #NI"$

    8. !e#idake,ek#i,an Per,ui

     jaringan ere'ral '.d aliran

    darah ke o#ak #erha&'a#.

    Se#elah dilakukan #indakan kepera"a#an

    ela&a > 3 ja&% diharapkan uplai aliran

    darah keo#ak lan+ar dengan kri#eria hail:

    NO" :

    5ir+ula#ion #a#u

    Tiue Pre,uion : +ere'ral

    K8*/e8*( H(7*l :

    8. &ende&on#raikan #a#u irkulai *ang

    di#andai dengan :

    4 Tekanan *#ole dandia#ole dala& ren#ang

    *ang diharapkan

    4 Tidak ada or#o#a#ikhiper#eni

    4 Tidk ada #anda #anda peningka#an #ekanan

    in#rakranial (#idak le'ih dari 8D &&$g)

    . &ende&on#raikan ke&a&puan kogni#i,

    *ang di#andai dengan:

    4 'erko&unikai dengan jela dan euai dengan

    ke&a&puan

    4 &enunjukkan perha#ian% konen#rai dan

    orien#ai

    4 &e&proe in,or&ai

    4 &e&'ua# kepu#uan dengan 'enar 

    >. &enunjukkan ,ungi enori &o#ori +ranial

    *ang u#uh : #ingka# keadaran &a&'aik% #idakada gerakan gerakan in4olun#er 

    NI" :

    I/8(;8(*(l P8e77'8e #I"P$ M*/8*3 #M*/8 /e;((

    */8(;8(*(l$

    4 erikan in,or&ai kepada keluarga

    4 Se# alar&

    4 Moni#or #ekanan per,ui ere'ral

    4 5a#a# repon paien #erhadap #i&uli

    4 Moni#or #ekanan in#rakranial paien dan repon neurolog*

    #erhadap ak#i4i#a

    4 Moni#or ju&lah drainage +airan ere'ropinal

    4 Moni#or in#ake dan ou#pu# +airan

    4 Re#rain paien jika perlu

    4 Moni#or uhu dan angka 15

    4 !ola'orai pe&'erian an#i'io#ik 

    4 Poiikan paien pada poii e&i,o"ler 

    4 Mini&alkan #i&uli dari lingkungan

    Te8(4* ;7*3e

    8. erihkan jalan na,a dari ekre#

    . Per#ahankan jalan na,a #e#ap e,ek#i, 

    >. erikan okigen euai in#ruki

    3. Moni#or aliran okigen% kanul okigen dan i#e& hu&idi,ier 

    D. eri penjelaan kepada klien #en#ang pen#ingn*a pe&'erian

    okigen

    B. O'er4ai #anda2#anda hipo24en#ilai

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    28/33

    !eruakan ko&unikai 4er'al

     '.d penurunan irkulai ke o#ak 

    Se#elah dilakukan #indakan kepera"a#an

    ela&a > 3 ja&% diharapkan klien &a&pu

    un#uk 'erko&unikai lagi dengan kri#eria

    hail:

      dapa# &enja"a' per#an*aan *ang diajukan

     pera"a#

      dapa# &enger#i dan &e&aha&i pean2

     pean &elalui ga&'ar 

      dapa# &engekpreikan peraaann*a

    e+ara 4er'al &aupun non4er'al

    8. Li'a#kan keluarga un#uk &e&'an#u &e&aha&i = &e&aha&kan

    in,or&ai dari = ke klien

    . 9engarkan e#iap u+apan klien dengan penuh perha#ian

    >. Gunakan ka#a2ka#a ederhana dan pendek dala& ko&unikai

    dengan klien

    3. 9orong klien un#uk &engulang ka#a2ka#a

    D. erikan arahan = perin#ah *ang ederhana e#iap in#eraki

    dengan klien

    B. Progra&kan pee+h2language #eraph*

    9e,ii# pera"a#an diri@

    &andi%'erpakaian% &akan%

    #oile#ing '.d keruakan

    neuro4akuler 

    Se#elah dilakukan #indakan kepera"a#an

    ela&a > 3 ja&% diharapkan ke'u#uhan

    &andiri klien #erpenuhi% dengan kri#eria hail:

    NO" :

    4 Sel, +are : A+#i4i#* o, 9ail* Li4ing (A9L)

    K8*/e8*( H(7*l :

    4 !lien #er'e'a dari 'au 'adan

    4 Men*a#akan ken*a&anan #erhadap ke&a&puan

    un#uk &elakukan A9L

    4 9apa# &elakukan A9LS dengan 'an#uan

     

    NI" :

    Sel, 5are ai#an+e : A9L

    H Moni#or ke&e&puan klien un#uk pera"a#an diri *ang &andiri.

    H Moni#or ke'u#uhan klien un#uk ala#2ala# 'an#u un#uk ke'erihan

    diri% 'erpakaian% 'erhia% #oile#ing dan &akan.

    H Sediakan 'an#uan a&pai klien &a&pu e+ara u#uh un#uk 

    &elakukan el,2+are.

    H 9orong klien un#uk &elakukan ak#i4i#a ehari2hari *ang nor&al

    euai ke&a&puan *ang di&iliki.

    H 9orong un#uk &elakukan e+ara &andiri% #api 'eri 'an#uan ke#ika

    klien #idak &a&pu &elakukann*a.

    H Ajarkan klien= keluarga un#uk &endorong ke&andirian% un#uk 

    &e&'erikan 'an#uan han*a jika paien #idak &a&pu un#uk 

    &elakukann*a.

    H erikan ak#i4i#a ru#in ehari2 hari euai ke&a&puan.

    H Per#i&'angkan uia klien jika &endorong pelakanaan ak#i4i#aehari2hari.

    3 !eruakan &o'ili#a ,iik '.d

    keruakan neuro4akuler 

    Se#elah dilakukan #indakan kepera"a#an

    ela&a >3 ja&% diharapkan klien dapa#

    NI" :

    E

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    29/33

    &elakukan pergerakan ,iik dengan kri#eria

    hail :

    4 oin# Mo4e&en# : A+#i4e

    4 Mo'ili#* Le4el

    4 Sel, +are : A9L

    4 Tran,er per,or&an+e

    K8*/e8*( H(7*l :

    4 !lien &eningka# dala& ak#i4i#a ,iik 

    4 Menger#i #ujuan dari peningka#an &o'ili#a

    4 Me&4er'aliaikan peraaan dala&

    &eningka#kan kekua#an dan ke&a&puan

     'erpindah

    4 Me&peragakan penggunaan ala# an#u un#uk

    &o'iliai ("alker)

    H Moni#oring 4i#al ign e'el&=eudah la#ihan dan liha# repon

     paien aa# la#ihan

    H !onul#aikan dengan #erapi ,iik #en#ang ren+ana a&'ulai euai

    dengan ke'u#uhan

    H an#u klien un#uk &enggunakan #ongka# aa# 'erjalan dan +egah

    #erhadap +edera

    H Ajarkan paien a#au #enaga keeha#an lain #en#ang #eknik a&'ulai

    H !aji ke&a&puan paien dala& &o'iliai

    H La#ih paien dala& pe&enuhan ke'u#uhan A9L e+ara &andiri

    euai ke&a&puan

    H 9a&pingi dan an#u paien aa# &o'iliai dan 'an#u penuhi

    ke'u#uhan A9L p.

    H erikan ala# an#u jika klien &e&erlukan.

    8 Ajarkan paien 'agai&ana &eru'ah poii dan 'erikan

     'an#uan jika diperlukan

    D Pola na,a #idak e,ek#i,

     'erhu'ungan dengan penurunan

    keadaran

    Se#elah dilakukan #indakan pera"a#an ela&a

    > 3 ja&% diharapkan pola na,a paien

    e,ek#i, dengan kri#eria hail :

    2 Menujukkan jalan na,a pa#en ( #idak &eraa

    #er+ekik% ira&a na,a nor&al% ,rekueni na,a

    nor&al%#idak ada uara na,a #a&'ahan

    2 NO" :

    4 Repira#or* #a#u : ;en#ila#ion

    4 Repira#or* #a#u : Air"a* pa#en+*

    4 ;i#al ign S#a#u

    K8*/e8*( H(7*l :4 Mende&on#raikan 'a#uk e,ek#i, dan uara

    na,a *ang 'erih% #idak ada ianoi dan

    d*pneu (&a&pu &engeluarkan pu#u&%

    NI" :

    Air"a* Manage&en#

      uka jalan na,a% guanakan #eknik +hin li,# a#au ja" #hru# 'ila

     perlu

      Poiikan paien un#uk &e&aki&alkan 4en#ilai

      Iden#i,ikai paien perlun*a pe&aangan ala# jalan na,a

     'ua#an

    Paang &a*o 'ila perlu

      Lakukan ,iio#erapi dada jika perlu

      !eluarkan ekre# dengan 'a#uk a#au u+#ion

      Aukul#ai uara na,a% +a#a# adan*a uara #a&'ahan  Lakukan u+#ion pada &a*o

      erikan 'ronkodila#or 'ila perlu

      erikan pele&'a' udara !aa 'aah Na5l Le&'a'

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    30/33

    &a&pu 'erna,a dengan &udah% #idak ada

     pured lip)

    4 Menunjukkan jalan na,a *ang pa#en (klien

    #idak &eraa #er+ekik% ira&a na,a% ,rekueni

     perna,aan dala& ren#ang nor&al% #idak ada

    uara na,a a'nor&al)

    Tanda Tanda 4i#al dala& ren#ang nor&al

    (#ekanan darah% nadi% perna,aan

      A#ur in#ake un#uk +airan &engop#i&alkan keei&'angan.

      Moni#or repirai dan #a#u O

    O

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    31/33

    dengan penurunan #ingka#

    keadaran

    > 3 ja&% diharapkan #idak #erjadi apirai

     pada paien dengan kri#eria hail :

    NO" :

    4 Repira#or* S#a#u : ;en#ila#ion

    4 Apira#ion +on#rol

    4 S"allo"ing S#a#u

    K8*/e8*( H(7*l :

    4 !lien dapa# 'erna,a dengan &udah% #idak

    ira&a% ,rekueni perna,aan nor&al

    4 Paien &a&pu &enelan% &engun*ah #anpa

    #erjadi apirai% dan &a&pu&elakukan oral

    h*giene

    alan na,a pa#en% &udah 'erna,a% #idak

    &eraa #er+ekik dan #idak ada uara na,a

    a'nor&al

    Apira#ion pre+au#ion

    4 Moni#or #ingka# keadaran% re,lek 'a#uk dan ke&a&puan &enelan

    4 Moni#or #a#u paru

    4 Pelihara jalan na,a

    4 Lakukan u+#ion jika diperlukan

    4 5ek naoga#rik e'elu& &akan

    4 $indari &akan kalau reidu &aih 'an*ak 

    4 Po#ong &akanan ke+il ke+il

    4 $alukan o'a# e'elu&pe&'erian

    4 Naikkan kepala >/23D deraja# e#elah &akan

    0 Reiko Injur* 'erhu'ungan

    dengan penurunan #ingka#

    keadaran

    Se#elah dilakukan #indakan pera"a#an ela&a

    > 3 ja&% diharapkan #idak #erjadi #rau&a

     pada paien dengan kri#eria hail:

    NO" : Rik !on#rol

    K8*/e8*( H(7*l :

    4 !lien #er'e'a dari +edera

    4 !lien &a&pu &enjelakan +ara=&e#ode

    un#uk&en+egah injur*=+edera

    4 !lien &a&pu &enjelakan ,a+#or reiko dari

    lingkungan=perilaku peronal

    4 Ma&pu&e&odi,ikai ga*a hidupun#uk&en+egah injur*

    4 Menggunakan ,aili#a keeha#an *ang ada

      Ma&pu &engenali peru'ahan #a#u

    NI" : E*8&e/ M((3e&e/ #M((9e&e l*3;'3($

    H Sediakan lingkungan *ang a&an un#uk paien

    H Iden#i,ikai ke'u#uhan kea&anan paien% euai dengan kondii

    ,iik dan ,ungi kogni#i, paien dan ri"a*a# pen*aki# #erdahulu

     paien

    H Menghindarkan lingkungan *ang 'er'aha*a (&ialn*a

    &e&indahkan pera'o#an)

    H Me&aang ide rail #e&pa# #idur 

    H Men*ediakan #e&pa# #idur *ang n*a&an dan 'erih

    H Mene&pa#kan aklar la&pu di#e&pa# *ang &udah dijangkau

     paien.H Me&'a#ai pengunjung

    H Me&'erikan penerangan *ang +ukup

    H Menganjurkan keluarga un#uk &ene&ani paien.

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    32/33

    keeha#an H Mengon#rol lingkungan dari ke'iingan

    H Me&indahkan 'arang2'arang *ang dapa# &e&'aha*akan

    H erikan penjelaan pada paien dan keluarga a#au pengunjung

    adan*a peru'ahan #a#u keeha#an dan pen*e'a' pen*aki#.

  • 8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

    33/33

    DAFTAR PUSTAKA

    5arpeni#o% L.. //>. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. akar#a: EG5

    5or"in% E. //6. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Reisi. akar#a: EG5ohnon% M.% et all! ///. "ursing #utcomes $lassification %"#$ Second Edition. Ne" ere*: Upper 

    Saddle Ri4er 

    Manjoer% A dkk. //