of 45 /45
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Gagal ginjal kronik / Chronic kidney disease merupakan suatu sindrom yang bersifat menahun dan berlangsung progresif. Sindrom ini diikuti dengan penurunan laju filtrasi glomerulus. Perjalanan umum gagal ginjal kronis dapat dibagi menjadi 3 stadium. Pada stadium I terjadi penurunan cadangan ginjal, satadium II terjadi insufisiensi ginjal dan stadium III dimana 90% nefro telah rusak. Pasien yang telah mengalami kerusakan glomerulus dan tidak dapat melakukan fungsinya, maka harus dicuci darah (hemodialisa). Jika ginjal mengalami kerusakan maka dapat mengalami asidosis dan gangguan elektrolit. Oleh karena itu perawat perlu mengetahui perjalanan penyakit klien dengan gagal ginjal kronis sehingga mampu memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif. B. Tujuan

Pkkt Gadar Askep Ckd

Embed Size (px)

DESCRIPTION

tak halusinasi

Citation preview

Page 1: Pkkt Gadar Askep Ckd

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Gagal ginjal kronik / Chronic kidney disease merupakan suatu sindrom

yang bersifat menahun dan berlangsung progresif. Sindrom ini diikuti dengan

penurunan laju filtrasi glomerulus. Perjalanan umum gagal ginjal kronis dapat

dibagi menjadi 3 stadium. Pada stadium I terjadi penurunan cadangan ginjal,

satadium II terjadi insufisiensi ginjal dan stadium III dimana 90% nefro telah

rusak.

Pasien yang telah mengalami kerusakan glomerulus dan tidak dapat

melakukan fungsinya, maka harus dicuci darah (hemodialisa). Jika ginjal

mengalami kerusakan maka dapat mengalami asidosis dan gangguan elektrolit.

Oleh karena itu perawat perlu mengetahui perjalanan penyakit klien dengan gagal

ginjal kronis sehingga mampu memberikan asuhan keperawatan yang

komprehensif.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gagal

ginjal kronik.

2. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian gagal ginjal kronik

b. Mahasiswa mampu menjelaskan penyebab gagal ginjal kronik

Page 2: Pkkt Gadar Askep Ckd

c. Mahasiswa mampu menjelaskan tanda dan gejala gagal ginjal

kronik

d. Mahasiswa mampu menjelaskan penatalaksanaan gagal ginjal

kronik

e. Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien

gagal ginjal kronik.

Page 3: Pkkt Gadar Askep Ckd

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI

Gagal ginjal Kronis / Chronic kidney disease adalah suatu sindrom

klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun,

berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi bila laju filtrasi glomerular

kurang dari 50 mL/min. (Suyono, et al, 2001)

Gagal ginjal Kronis / Chronic kidney disease merupakan gangguan

fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal

untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit

sehingga terjadi uremia. (Smeltzer & Bare, 2001)

B. ETIOLOGI

Penyebab dari Gagal ginjal Kronis / Chronic kidney disease antara lain :

1. Infeksi saluran kemih (pielonefritis kronis)

2. Penyakit peradangan (glomerulonefritis)

3. Penyakit vaskuler hipertensif (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis)

4. Gangguan jaringan penyambung (SLE, poliarteritis nodusa, sklerosis sitemik)

5. Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus

ginjal)

Page 4: Pkkt Gadar Askep Ckd

6. Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)

7. Nefropati toksik

8. Nefropati obstruktif (batu saluran kemih)

(Price & Wilson, 1994)

C. PATOFISIOLOGI & PATHWAYS

1. Patofisiologi

Gagal ginjal Kronis/Chronic kidney disease selalu berkaitan

dengan penurunan progresif GFR. Stadium Chronic kidney disease

didasarkan pada tingkat GFR(Glomerular Filtration Rate) yang tersisa dan

mencakup :

a. Penurunan cadangan ginjal;

Yang terjadi bila GFR turun 50% dari normal (penurunan fungsi

ginjal), tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolic. Nefron yang sehat

mengkompensasi nefron yang sudah rusak, dan penurunan kemampuan

mengkonsentrasi urin, menyebabkan nocturia dan poliuri. Pemeriksaan

CCT 24 jam diperlukan untuk mendeteksi penurunan fungsi.

b. Insufisiensi ginjal;

Terjadi apabila GFR turun menjadi 20 – 35% dari normal.

Nefron-nefron yang tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri

karena beratnya beban yang diterima. Mulai terjadi akumulai sisa

metabolic dalam darah karena nefron yang sehat tidak mampu lagi

mengkompensasi. Penurunan respon terhadap diuretic, menyebabkan

Page 5: Pkkt Gadar Askep Ckd

oliguri, edema. Derajat insufisiensi dibagi menjadi ringan, sedang dan

berat, tergantung dari GFR, sehingga perlu pengobatan medis

c. Gagal ginjal; yang terjadi apabila GFR kurang dari 20% normal.

d. Penyakit gagal ginjal stadium akhir;

Terjadi bila GFR menjadi kurang dari 5% dari normal. Hanya

sedikit nefron fungsional yang tersisa. Di seluruh ginjal ditemukan

jaringan parut dan atrofi tubulus. Akumulasi sisa metabolic dalam jumlah

banyak seperti ureum dan kreatinin dalam darah. Ginjal sudah tidak

mampu mempertahankan homeostatis dan pengobatannya dengan dialisa

atau penggantian ginjal.

(Corwin, 1994)

Page 6: Pkkt Gadar Askep Ckd

2. Pathways

Penurunan aliran renal, karena :Penyakit ginjal priimer;

Kerusakan dari penyakit lain’Obstruksi aliran urin

↓Penurunan LFG

(BUN↑, Creatinin↑ )↓

Hiepertrofi sisa nefron↓

Ketidakmampuan mengkonsentrasi urin(urin encer, Poliuri →dehidrasi, Na urin hilang , )

↓Kerusakan fungsi nefron lebih lanjut

Kerusakan Fungsi Non-ekstkretori Kerusakan Fungsi Excretori↓ ↓

Gangguan reproduksi Penurunan ekskresi hydrogen(Pe ↓ libido, infertilitas) (metabolic asidosis)

↓ ↓Gangguan imunitas Penurunan ekskresi phospat(Penyembuhan luka lama, infeksi) (hiperfosfatemia, penurunan

absosbsi kalsium,hipoklasemi→ Hiperparatiroid,→ Pe ↓ ekskresi kalium

↓Pe↑produksi lemak→aterosklerosisPenurunan ekskresi Kalium(Hiperkalemi)

↓Gangguan fungsi insulin(Kadar glukosa fluktuatif)Pe ↑ reabsorbsi Na di tubulus→retensi cairan (hipertensi,edema, gagal jantung

↓Kerusakan produksi eritropoetin (Anemia, pucat) Pe↓ ekskresi sisa Nitrogen

→ Uremia (BUN î,Creatinin↑,Kerusakan mengubah bentuk uric acid↑, proteinuri,Inaktif kalsium pericarditis,perubahan Nervus

perifer, perubahan SSP,(Pe kalsium absorbsi : prurirus, perdarahan,ggn rasa

Page 7: Pkkt Gadar Askep Ckd

osteodistrofi, hipokalsemi )

D. MANIFESTASI KLINIK

1. Kardiovaskuler

Hipertensi, gagal jantung kongestif, udema pulmoner, perikarditis

Pitting edema (kaki, tangan, scrum)

Edema periorbital

Friction rub pericardial

Pembesaran vena leher

2. Dermatologi

Warna kulit abu-abu mengkilat

Kulit kering bersisik

Pruritus

Ekimosis

Kuku tipis dan rapuh

Rambut tipis dan kasar

3. Pulmoner

Krekels

Sputum kental dan liat

Nafas dangkal

Pernafasan kussmaul

4. Gastrointestinal

Anoreksia, mual, muntah, cegukan

Page 8: Pkkt Gadar Askep Ckd

Nafas berbau ammonia

Ulserasi dan perdarahan mulut

Konstipasi dan diare

Perdarahan saluran cerna

5. Neurologi

Tidak mampu konsentrasi

Kelemahan dan keletihan

Konfusi/ perubahan tingkat kesadaran

Disorientasi

Kejang

Rasa panas pada telapak kaki

Perubahan perilaku

6. Muskuloskeletal

Kram otot

Kekuatan otot hilang

Kelemahan pada tungkai

Fraktur tulang

Foot drop

7. Reproduktif

Amenore

Atrofi testekuler

(Smeltzer & Bare, 2001)

Page 9: Pkkt Gadar Askep Ckd

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

o Laboratorium darah :

BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat), Hematologi (Hb,

trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan protein dan

immunoglobulin)

o Pemeriksaan Urin

Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein, sedimen, SDM,

keton, SDP, TKK/CCT

2. Pemeriksaan EKG

Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia,

dan gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)

3. Pemeriksaan USG

Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim

ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih

serta prostate

4. Pemeriksaan Radiologi

Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal

Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan

rontgen dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen

Page 10: Pkkt Gadar Askep Ckd

F. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan terhadap gagal ginjal meliputi :

1. Restriksi konsumsi cairan, protein, dan fosfat.

2. Obat-obatan : diuretik untuk meningkatkan urinasi; alumunium

hidroksida untuk terapi hiperfosfatemia; anti hipertensi untuk terapi

hipertensi serta diberi obat yang dapat menstimulasi produksi RBC seperti

epoetin alfa bila terjadi anemia.

3. Dialisis

4. Transplantasi ginjal

(Reeves, Roux, Lockhart, 2001)

G. KOMPLIKASI

Komplikasi yang mungkin timbul akibat Chronic kidney disease antara lain :

1. Hiperkalemia

2. Perikarditis

3. Hipertensi

4. Anemia

5. Penyakit tulang

(Smeltzer & Bare, 2001)

H. ASUHAN KEPERAWATAN CHRONIC KIDNEY DISEASE

PENGKAJIAN

1. Aktifitas dan Istirahat

Page 11: Pkkt Gadar Askep Ckd

Kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan tidur, Kelemahan otot dan

tonus, penurunan ROM

2. Sirkulasi

Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada, Peningkatan

JVP, tachycardia, hipotensi orthostatic, friction rub

3. Integritas Ego

Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada kekuatan, Menolak, cemas,

takut, marah, irritable

4. Eliminasi

Penurunan frekuensi urin, oliguri, anuri, perubahan warna urin, urin pekat

warna merah/coklat, berawan, diare, konstipasi, abdomen kembung

5. Makanan/Cairan

Peningkatan BB karena edema, penurunan BB karena malnutrisi,

anoreksia, mual, muntah, rasa logam pada mulut, asites, Penurunan otot,

penurunan lemak subkutan

6. Neurosensori

Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang, kebas, kesemutan,

Gangguan status mental,penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan

berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran,

koma

7. Nyeri/Kenyamanan

Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, Distraksi, gelisah

8. Pernafasan

Page 12: Pkkt Gadar Askep Ckd

Pernafasan Kussmaul (cepat dan dangkal), Paroksismal Nokturnal

Dyspnea (+)

Batuk produkrif dengan frotty sputum bila terjadi edema pulmonal

9. Keamanan

Kulit gatal, infeksi berulang, pruritus, demam (sepsis dan dehidrasi),

petekie, ekimosis, fraktur tulang, deposit fosfat kalsieum pada kulit, ROM

terbatas

10. Seksualitas

Penurunan libido, amenore, infertilitas

11. Interaksi Sosial

Tidak mampu bekerja, tidak mampu menjalankan peran seperti biasanya

(Doengoes, 2000)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan b.d. penurunan haluaran urin, retensi cairan dan

natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal

2. Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d

katabolisme protein, pembatasan diet, peningkatan metabolisme, anoreksi,

mual, muntah

3. Resiko tinggi terjadi kekurangan volume cairan b.d. kehilangan cairan

berlebihan (fase diuretik)

4. Resiko tinggi penurunan curah jantung b.d. ketidakseimbangan volume

sirkulasi, ketidakseimbangan elektrolit

Page 13: Pkkt Gadar Askep Ckd

5. Intoleransi aktivitas b.d. penurunan produksi energi metabolic, anemia,

retensi produk sampah dan prosedur dialisa

6. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d gangguan status metabolic,

edema, kulit kering, pruritus

7. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

pengobatan b.d keterbatasan kognitif, kurang terpajan, misintepretasi

informasi

INTERVENSI

1. Kelebihan volume cairan b.d. penurunan haluaran urin, retensi cairan dan

natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal

Tujuan : pasien menunjukkan pengeluaran urin tepat seimbang dengan

pemasukan.

Kriteria Hasil :

Hasil laboratorium mendekati normal

BB stabil

Tanda vital dalam batas normal

Tidak ada edema

Intervensi :

a. Monitor denyut jantung, tekanan darah, CVP

b. Catat intake & output cairan, termasuk cairan tersembunyi seperti

aditif antibiotic, ukur IWL

c. Awasi BJ urin

Page 14: Pkkt Gadar Askep Ckd

d. Batasi masukan cairan

e. Monitor rehidasi cairan dan berikan minuman bervariasi

f. Timbang BB tiap hari dengan alat dan pakaian yang sama

g. Kaji kulit,wajah, area tergantung untuk edema.

h. Auskultasi paru dan bunyi jantung

i. Kaji tingkat kesadaran : selidiki perubahan mental, adanya gelisah

Kolaborasi :

a. Perbaiki penyebab, misalnya perbaiki perfusi ginjal, me ↑ COP

b. Awasi Na dan Kreatinin Urine Na serum, Kalium serumHb/ Ht

c. Rontgen Dada

d. Berikan Obat sesuai indikasi : Diuretik : Furosemid, Manitol;

Antihipertensi : Klonidin, Metildopa

e. Masukkan/pertahankan kateter tak menetap sesuai indikasi

f. Siapkan untuk dialisa sesuai indikasi

2. Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d

katabolisme protein, pembatasan diet, peningkatan metabolisme, anoreksi,

mual, muntah

Tujuan : mempertahankan status nutrisi adekuat

Kriteria hasil : berat badan stabil, tidak ditemukan edema, albumin dalam

batas normal.

Intervensi :

a. Kaji status nutrisi

b. Kaji/catat pola dan pemasukan diet

Page 15: Pkkt Gadar Askep Ckd

c. Kaji factor yang berperan merubah masukan nutrisi : mual, anoreksia

d. Berikan makanan sedikit tapi sering, sajikan makanan kesukaan

kecuali kontra indikasi

e. Lakukan perawatan mulut, berikan penyegar mulut

f. Timbang BB tiap hari.

Kolaborasi ;

a. Awasi hasil laboratorium : BUN, Albumin serum, transferin, Na, K

b. Konsul ahli gizi untuk mengatur diet

c. Berikan diet ↑ kalori, ↓ protein, hindari sumber gula pekat

d. Batasi K, Na, dan Phospat

e. Berikan obat sesuai indikasi : sediaan besi; Kalsium; Vitamin D dan B

kompleks; Antiemetik

3. Resiko tinggi terjadi kekurangan volume cairan b.d. kehilangan cairan

berlebihan (fase diuretik)

Hasil yang diharapkan : klien menunjukkan keseimbangan intake &

output, turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, nadi perifer teraba,

BB dan TTV dalam batas normal, elektrolit dalam batas normal

Intervensi :

a. Ukur intake & output cairan , hitung IWL yang akurat

b. Berikan cairan sesuai indikasi

c. Awasi tekanan darah, perubahan frekuansi jantung, perhatikan tanda-

tanda dehidrasi

d. Kontrol suhu lingkungan

Page 16: Pkkt Gadar Askep Ckd

e. Awasi hasil Lab : elektrolit Na

4. Resiko tinggi penurunan curah jantung b.d. ketidakseimbangan volume

sirkulasi, ketidakseimbangan elektrolit

Tujuan : klien dapat mempertahankan curah jantung yang adekuat

Kriteria Hasil :

TD dan HR dalam batas normal

Nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler

Intervensi :

a. Auskultasi bunyi jantung, evaluasi adanya, dispnea, edema

perifer/kongesti vaskuler

b. Kaji adanya hipertensi, awasi TD, perhatikan perubahan postural saat

berbaring, duduk dan berdiri

c. Observasi EKG, frekuensi jantung

d. Kaji adanya nyeri dada, lokasi, radiasi, beratnya, apakah berkurang

dengan inspirasi dalam dan posisi telentang

e. Evaluasi nadi perifer, pengisian kapiler, suhu, sensori dan mental

f. Observasi warna kulit, membrane mukosa dan dasar kuku

g. Kaji tingkat dan respon thdp aktivitas

h. Pertahankan tirah baring

Kolaborasi:

a. Awasi hasil laboratorium : Elektrolit (Na, K, Ca, Mg), BUN, creatinin

b. Berikan oksigen dan obat-obatan sesuai indikasi

Page 17: Pkkt Gadar Askep Ckd

c. Siapkan dialysis

5. Intoleransi aktivitas b.d. penurunan produksi energi metabolic, anemia,

retensi produk sampah dan prosedur dialisa

Tujuan : klien mampu berpartisipasi dalam aktifitas yang dapat ditoleransi

Intervensi ;

a. Kaji tingkat kelelahan, tidur , istirahat

b. Kaji kemampuan toleransi aktivitas

c. Identifikasi faktor yang menimbulkan keletihan

d. Rencanakan periode istirahat adekuat

e. Berikan bantuan ADL dan ambulasi

f. Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, anjurkan aktifitas alternative

sambil istirahat

6. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d gangguan status metabolic,

edema, kulit kering, pruritus

Hasil yang diharapkan : kulit hangat, utuh, turgor baik, tidak ada lesi

Intervensi :

a. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler, ekimosis,

kerusakan, suhu

b. Pantau intake & output cairan, hidrasi kulit dan membrane mukosa

c. Jaga kulit tetep kering dan bersih

d. Ubah posisi tidur dengan sering, beri bantalan pada penonjolan tulang

e. Beri perawatan kulit, batasi sabun, olesi lotion, salep, krim; tangani

area edema dengan hati-hati

Page 18: Pkkt Gadar Askep Ckd

f. Pertahankan linen kering dan kencang

g. Anjurkan menggunakan kompres lembab dan dingin pada area

pruritus

h. Anjurkan menggunakan bahan katun, Berikan kasur dekubitus.

7. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

pengobatan b.d keterbatasan kognitif, kurang terpajan, misintepretasi

informasi

Tujuan : klien menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan

pengobatan, melakukan dengan benar prosedur yang perlu, perubahan

perilaku hidup

Intervensi :

a. Kaji ulang pengetahuan klien tentang proses penyakit/prognosa

b. Kaji ulang pembatasan diet ; fosfat dan Mg

c. Diskusi masalah nutrisi/diet tinggi karbohidrat, rendah protein, rendah

natrium sesuai indikasi

d. Diskusikan terapi obat, nama obat, dosis, jadwal, manfaat dan efek

samping

e. Diskusikan tentang pembatasan cairan

f. Kaji ulang tindakan mencegah perdarahan : sikat gigi halus

g. Buat program latihan rutin, kemampuan dalam toleransi aktivitas

h. Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik segera:

Page 19: Pkkt Gadar Askep Ckd

Demam, menggigil, perubahan urin/ sputum, Dema, ulkus, kebas,

spasme pembengkakan sendi, pe↓ ROM, sakit kepala, penglihatan

kabur, edema periorbital/sacral, mata merah

BAB III

TINJAUAN KASUS

Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 20 April 2007 jam 14.00

WIB dengan auto dan alloanamnesa

I. Identitas Klien

Nama : Tn, K

Umur : 50 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jln. Intan Raya , Tembalang Semarang

Tanggal Masuk : 16 April 2007 Jam 08.00 WIB

DX Medis : Gagal Ginjal Kronis (CKD / CRF)

No RM : 06 0028

II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan utama:

Kesulitan Bernafas , Diaphoresis

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Page 20: Pkkt Gadar Askep Ckd

Saat ini klien dirawat di ICU dengan keluhan utama kesulian bernafas

klien mengalami penurunan kesadaran, (Kesadaran somnolent). Klien terlihat

oedema anasarka. Klien post hemodialisa

Tujuh hari yang lalu klien dirawat di RS. Dr. Kariadi dengan diagnosa

CKD. Klien mengalami penurunan kesadaran sehingga dirujuk ke ICU RS

Karya Husada. Klien telah dirawat di ruang ICU sejak tanggal 16 April 2007

jam 08.00 hingga saat ini.

C. Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, Hipertensi, DM.

D. Riwayat Penyakit Keluarga:

Menurut Istri (Ny.A) dalam keluarga tidak mempunyai keluarga yang

mempunyai penyakit yang sama dengan klien (CKD).

III. Pengkajian Primer

A. Airway :

Terdapat sekret di selang ET dan sekitar mulut, sekret kental berwarna putih

kehijauan. Terdapat reflek batuk

B. Breathing :

Terpasang masker 02 8 l / menit, ventilator CPAP dengan FiO2 30 % saturasi

100% RR =40 x/menit, iregular.

C. Circulation :

TD = 90/70 mmHg, HR =137 x/mnt, , Temp: 36 0C, Sa O2= 98,9 %, capillary

refill = 3 detik, GCS E 2 M 3 V ET, oedem anasarka, Tidak terdapat sianosis,

Page 21: Pkkt Gadar Askep Ckd

akral dingin, Terpasang Infuse RL 60 tts / menit. DC 8 Jam terakhir 50 cc,

haluaran urin sedikit sekali warna pekat.

IV. Pengkajian Sekunder

a. Kepala

Bentuk mesosefal, rambut lurus, hitam beruban, tidak mudah rontok

b. Mata

Konjungtiva tidak tampak anemis, sklera tak icterik, pupil isokor diameter 1

mm, terdapat reflek pupil kanan dan kiri positif, tidak terdapat oedem

palpebra

c. Hidung

Terpasang NGT, Tidak ada discharge, terdapat sekret, septum simetris.

d. Telinga

Tidak terdapat serumen, telinga kanan dan kiri simetris.

e. Mulut

Mukosa lembab, terdapat sekret, tidak ada sariawan, gigi tidak lengkap,

terpasang endo tracheal tube

f. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

g. Dada : ekspansi dada optimal

Paru

Inspeksi : pengembangan paru kanan dan kiri sama

Palpasi : status fremitus kanan dan kiri sama

Page 22: Pkkt Gadar Askep Ckd

Perkusi : pekak

Auskultasi : terdengar ronchi paru kanan dan kiri

Jantung:

Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC 5

Perkusi : suara pekak

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, Tidak ada suara tambahan

Abdomen

Inspeksi : cembung, tampak asites, tidak ada distensi

Auskultasi : bising usus +.

Perkusi : pekak seluruh area abdomen

Palpasi : tidak teraba hepar/lien

h. Ekstremitas

Terdapat oedema pada kedua tangan dan kaki, akral dingin, tidak dapat

bergerak aktif , kekuatan otot 3, pada tumit kaki terdapat kemerahan dan

melepuh.Pada tangan kiri terdapat tusukan utnuk AV shunt

i. Integumen

Turgor kulit kembali cepat, kulit kering tampak kemerahan dan tidak bersisik,

kulit tidak terdapat luka dekubitus, terdapat luka melepuh

j. Genitalia

Terpasang DC ukuran 16 r, tidak ada pembengkakan, tidak ada hemoroid,

kesan bersih

Page 23: Pkkt Gadar Askep Ckd

Balance cairan (selama 8 jam):

Input ; IVFD = 1440 ml + NGT = 500 ml = 1940 mL

Output= 50 + IWL( 325) = 375 ml, Balance cairan = + 1565 ml

Pemeriksaan Penunjang:

1. Radiologi : Terdapat gambaran oedema paru kanan dan kiri

2. Laborat tanggal 17 April 2006

Jenis

Pemeriksaan

Hasil Satuan Nilai

Normal

Keterangan

Hematologi HemoglobinHematokritEritrositMCHMCVMCHCLeukositTrombosit Kimia KlinikUreaCreatininAlbuminGlobulinTota ProteinGDSSGOTSGPT

ElektrolitNatriumKaliumChloridaKalsium

Magnesium

6,332,33,8328,384,333,613,5202

70,42,24,03,37,5983122

1325,0962,381,04

gr%%juta/mmkpgflg/dlribu/mmkribu/mmk

mg/dlmg/dlgr/dlgr/dlgr/dlmgr / dliu / Liu / L

mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L

12-1535-473,9-5,627-3276-9629-364-11150-400

15-390,6-1,33,4-5

136-1453,5-5,198-1072,12-2,520,74-0,99

LLL

H

HHL

H

Hasil BGA:

Page 24: Pkkt Gadar Askep Ckd

Temp : 36,4 0CFi O2 : 30 %PH : 7,170 PCO2 : 14,4 mmHgPO2 : 140 mmHgHCO3 : 5,2 mmol/LTCO2 : 22,9BE : -32 mmol/LBE Effective : - 1,70SBC : 24,2SaO2 : 98,9 %AaDO2 : 79RI : 0,80

N = 7,35 -7,45N = 35,0-45,0N = 83,0-108,0N = 18,0-23,0

N = -2,0 -3,0

N = 95,0-98,0

Dari hasil pemeriksaan BGA didapatkan hasil bahwa nilai PCO2 rendah

yaitu 14,4 mmHg, sedangkan pH dan HCO3 juga rendah sehingga dapat disimpulkan

menurut Henderson-Hesselbach bahwa klien mengalami asidosis respiratorik.

3. Program Terapi:

Oral

Diltiazem 30 mg/8 jam

Captopril 25mg/8 jam

Clonidin 150 mg/12 jam

Injeksi

Amikasin 500mg/8 jam

Bisolvon 1ampul/8jam

Diet : sonde uremi 200cc/6jam

Infus : RL 60 Tetes / Menit

Page 25: Pkkt Gadar Askep Ckd

III. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1DS: -DO: Terpasang ventilator CPAP FiO2

30 %, Sa O2= 100%, RR=40 x/menit. Terpasang ET.

Kesadaran somnolent, GCS E3M3VET

Terdapat sekret di selang ET dan sekitar mulut. Sekret kental berwarna putih kehijauan.

Penumpukan sekret pada jalan nafas, penurunan kesadaran

Inefektif bersihan jalan nafas

2 DS:DO: Radiologi ; Gambaran Oedema

paru kanan dan kiri Auskultasi : Terdengar suara

nafas ronchi paru kanan dan kiri Kesadaran somnolent, GCS

E3M3VET RR 40 x / m, HR 137 x / m Akral dingin PH 7,170 ,PCO2 :14,4

mmHg,PO2 :140 mmHg,HCO3 : 5,2 mmol/L

Oedema paru kanan - kiri / Perubahan membran alveoli kapiler paru.

Gangguan pertukaran gas

3 DS: -DO: Urea: 70,4 mg/dl Creatinin: 2,2 mg/dl Abdomen: cembung, tampak

asites,oedema anasarka Balance cairan + 440 ml Haluaran urin sedikit, warna

pekat

Penurunan haluaran urin, retensi cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal

Hipervolemia / Kelebihan volume cairan

4 DS: DO: Lekosit = 13,5 ribu/mmk Terdapat kemerahan dan lepuh

pada tumit kaki.

Trauma jaringan sekunder terhadap prosedur invasif dan tirah baring lama

Risiko tinggi infeksi

Page 26: Pkkt Gadar Askep Ckd

Terpasang infus Terpasang DC Terdapat lokasi AV shunt di

tangan kiri untuk HD seminggu 2 kali

terpasang ET5 DS:

DO: Turgor kulit kembali cepat, kulit

kering tampak kemerahan dan tidak bersisik, kulit tidak terdapat luka dekubitus, terdapat luka melepuh

Kesadaran somnolent Urea: 70,4 mg/d Creatinin: 2,2 mg/dl

Gangguan status metabolic, kulit kering, kemerahan, penurunan kesadaran

Kerusakan integritas kulit

IV. Diagnosa Keperawatan

1. Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada

jalan nafas

2. Gangguan pertukaran gas b.d. Oedema paru kanan - kiri / Perubahan

membran alveoli kapiler paru.

3. Hipervolemia / Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin, retensi

cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal.

4. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan sekunder terhadap

prosedur invasif dan tirah baring lama.

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik,

kulit kering kemerahan dan penurunan kesadaran.

Page 27: Pkkt Gadar Askep Ckd

V. Rencana Keperawatan

No

DPTujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1 Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam

bersihan jalan nafas klien efektif

Kriteria hasil :

Tidak ada penumpukan sekret

pada ET

Tidak ditemukan suara ronki

RR = 16-24 X/menit

Jalan nafas paten

Mandiri:

a. Kaji kepatenan jalan nafas

b. Evaluasi gerakan dada dan auskultasi

bunyi nafas

c. Awasi letak selang ET, amankan selang

dengan hati-hati dengan plester

d. Catat batuk berlebihan, peningkatan

dipsnea, bunyi alarm tekanan tinggi

pada ventilator, sekret terlihat pada

selang endotrakeal, peningkatan ronkhi

e. Lakukan hisap lendir sesuai kebutuhan,

batasi penghisapan 15 detik atau

kurang.

Kolaborasi ;

a. Berikan obat sesuai indikasi

2 Tujuan

a. Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam

klien menunjukkan ventilasi dan

oksigenasi jaringan dengan GDA

dalam rentang normal

Kriteria Hasil

b. Tidak ditemukan suara ronki

c. RR = 16-24 X/menit

d. GDA normal

e. Klien berpartisipasi dalam

tindakan untuk memaksimalkan

Mandiri:

a. Kaji frekwensi, kedalamam dan

kemudahan bernafas

b. Observasi warna kulit, membrane

mukosa dan kuku.

c. Awasi frek dan irama jantung

d. Auskultasi bunyi nafas, catat area

penurunan aliran udara

e. Palpasi fremitus

f. Kaji status mental

g. Awasi vital sign dan irama jantung

Page 28: Pkkt Gadar Askep Ckd

oksigenasi Kolaborasi :

a. Awasi seri GDA dan nadi oksimetri

b. Beri oksigen tambahan sesuai dengan

indikasi hasil GDA

c. Bantu intubasi, pertahankan ventilasi

mekanik.

3 Tujuan:

Klien menunjukkan pengeluaran

urin tepat seimbang dengan

pemasukan, setelah dilakukan

tindakan keperawatan 3 x 24 jam

Kriteria Hasil :

Hasil laboratorium BUN, creatinin

BJ urin, normal

BB stabil

Tanda vital dalam batas normal

Tidak ada edema, asites

berkurang/hilang

Mandiri:

a. Monitor BP, HR, RR, Temp

b. Catat intake & output cairan

c. Awasi BJ urin

d. Batasi masukan cairan

e. Monitor rehidrasi cairan dan berikan

minuman bervariasi

f. Timbang BB tiap hari dengan alat

g. Auskultasi paru dan bunyi jantung

h. Kaji tingkat kesadaran : selidiki

perubahan mental, adanya gelisah

Kolaborasi :

a. Perbaiki penyebab, misalnya perbaiki

perfusi ginjal, me ↑ COP

b. Pantau hasil pemeriksaan Na dan

Kreatinin, Urine Na serum, Kalium

serum Hb/ Ht

c. Usulkan Rongent Dada

d. Captopril 25 mg

e. pemeriksaan PD, HD

4 Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3 x 24 jam, tidak

a. Berikan perawatan aseptik dan

antiseptik, pertahankan prinsip cuci

Page 29: Pkkt Gadar Askep Ckd

terjadi infeksi pada klien

Kriteria hasil

Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

( tumor, kalor, dolor, rubor dan

fungsiolesa)

Lekosit dalam batas normal (4-11

ribu/mmk)

tangan yang baik

b. Observasi daerah kulit yang

mengalami kerusakan terhadap tanda-

tanda infeksi

c. Pantau suhu secara teratur, catat

adanya demam, diaforesisi dan

perubahan fungsi mental (penurunan

kesadaran)

d. Berikan perawatan perianal

e. Observasi warna dan kejernihan urin,

catat adanya bau busuk

f. Kolaborasi pemberian antibiotik

g. Pemeriksaan kultur

5 Tujuan:

Kerusakan kulit tidak terjadi,

setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3 x 24 jam

Kriteria hasil

Kulit hangat, utuh, turgor baik,

tidak ada lesi

a. Inspeksi kulit terhadap perubahan

warna, turgor, vaskuler, ekimosis,

kerusakan, suhu

b. Pantau intake & output cairan, hidrasi

kulit dan membrane mukosa

c. Jaga kulit tetap kering dan bersih

d. Ubah posisi tidur dengan sering, beri

bantalan pada penonjolan tulang

e. Beri perawatan kulit, batasi sabun,

olesi lotion, salep, krim; tangani area

edema dengan hati-hati

f. Pertahankan linen kering dan kencang

g. Anjurkan menggunakan kompres

lembab dan dingin pada area pruritus

h. Anjurkan menggunakan bahan katun,

Berikan kasur dekubitus

Page 30: Pkkt Gadar Askep Ckd

BAB IV

PENUTUP

Pada pasien Gagal Ginjal Kronis / CKD, dengan penurunan kesadaran ,

Gangguan pertukaran gas, bersihan jalan nafas tidak efektif serta kelebihan nvolume

cairan diperlukan perawatan secara intensif untuk mempertahankan status

hemodinamik. Faktor yang mempengaruhi hemodinamik antara lain: keseimbangan

cairan dan elektrolit, suplai oksigen yang adekuat.serta keadaan kardiovaskuler yang

ditunjang dengan obat-obatan

Selain diatas prinsip tindakan septic dan antiseptik harus dipertahankan

untuk mengurangi resiko terjadinya infeksi karena status imun pasien yang menurun.

Untuk mengurangi hambatan dalam pernafasan klien diperlukan tindakan suction

berulang untuk menghindari penumpukan sekret. Untuk mencegah dekubitus

diperlukan tindakan alih baring yang frekuensinya disesuaikan dengan keadaan

pasien..

Page 31: Pkkt Gadar Askep Ckd

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer. et al (2005) Kapita Selekta Kedokteran. edisi 3 Jilid 1. Jakarta :

Media Aesculapius

Carolyn M. Hudak. (1997) Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi

VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta :

EGC .

Corwin, E.J. (2001) Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U.

Jakarta: EGC

Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. (1999) Nursing care plans:

Guidelines for planning and documenting patients care. Alih

bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC

Francis S. Greenspan, (2000), Basic And Clinical Endokrinology. Edisi 4. Alih

Bahasa : Caroline Wijaya. Jakarta : EGC

Long, B.C. (1996) Essential of medical – surgical nursing : A nursing process

approach. Volume 3. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung:

IAPK Padjajaran.

Lynda Juall Carpenito. (2001) Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8.

Jakarta : EGC .

Price, S.A. & Wilson, L.M. (1994) Pathophysiology: Clinical concept of

disease processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta:

EGC;

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. (2000) Brunner and Suddarth’s textbook of

medical – surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A.

Jakarta: EGC.

Susan Martin Tucker. (1998) Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC

Suyono, S, et al. (2001) Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta:

Balai Penerbit FKUI.