Upload
alice-reis
View
124
Download
9
Embed Size (px)
DESCRIPTION
tak halusinasi
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Gagal ginjal kronik / Chronic kidney disease merupakan suatu sindrom
yang bersifat menahun dan berlangsung progresif. Sindrom ini diikuti dengan
penurunan laju filtrasi glomerulus. Perjalanan umum gagal ginjal kronis dapat
dibagi menjadi 3 stadium. Pada stadium I terjadi penurunan cadangan ginjal,
satadium II terjadi insufisiensi ginjal dan stadium III dimana 90% nefro telah
rusak.
Pasien yang telah mengalami kerusakan glomerulus dan tidak dapat
melakukan fungsinya, maka harus dicuci darah (hemodialisa). Jika ginjal
mengalami kerusakan maka dapat mengalami asidosis dan gangguan elektrolit.
Oleh karena itu perawat perlu mengetahui perjalanan penyakit klien dengan gagal
ginjal kronis sehingga mampu memberikan asuhan keperawatan yang
komprehensif.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gagal
ginjal kronik.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian gagal ginjal kronik
b. Mahasiswa mampu menjelaskan penyebab gagal ginjal kronik
c. Mahasiswa mampu menjelaskan tanda dan gejala gagal ginjal
kronik
d. Mahasiswa mampu menjelaskan penatalaksanaan gagal ginjal
kronik
e. Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien
gagal ginjal kronik.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. DEFINISI
Gagal ginjal Kronis / Chronic kidney disease adalah suatu sindrom
klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun,
berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi bila laju filtrasi glomerular
kurang dari 50 mL/min. (Suyono, et al, 2001)
Gagal ginjal Kronis / Chronic kidney disease merupakan gangguan
fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal
untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit
sehingga terjadi uremia. (Smeltzer & Bare, 2001)
B. ETIOLOGI
Penyebab dari Gagal ginjal Kronis / Chronic kidney disease antara lain :
1. Infeksi saluran kemih (pielonefritis kronis)
2. Penyakit peradangan (glomerulonefritis)
3. Penyakit vaskuler hipertensif (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis)
4. Gangguan jaringan penyambung (SLE, poliarteritis nodusa, sklerosis sitemik)
5. Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus
ginjal)
6. Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)
7. Nefropati toksik
8. Nefropati obstruktif (batu saluran kemih)
(Price & Wilson, 1994)
C. PATOFISIOLOGI & PATHWAYS
1. Patofisiologi
Gagal ginjal Kronis/Chronic kidney disease selalu berkaitan
dengan penurunan progresif GFR. Stadium Chronic kidney disease
didasarkan pada tingkat GFR(Glomerular Filtration Rate) yang tersisa dan
mencakup :
a. Penurunan cadangan ginjal;
Yang terjadi bila GFR turun 50% dari normal (penurunan fungsi
ginjal), tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolic. Nefron yang sehat
mengkompensasi nefron yang sudah rusak, dan penurunan kemampuan
mengkonsentrasi urin, menyebabkan nocturia dan poliuri. Pemeriksaan
CCT 24 jam diperlukan untuk mendeteksi penurunan fungsi.
b. Insufisiensi ginjal;
Terjadi apabila GFR turun menjadi 20 – 35% dari normal.
Nefron-nefron yang tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri
karena beratnya beban yang diterima. Mulai terjadi akumulai sisa
metabolic dalam darah karena nefron yang sehat tidak mampu lagi
mengkompensasi. Penurunan respon terhadap diuretic, menyebabkan
oliguri, edema. Derajat insufisiensi dibagi menjadi ringan, sedang dan
berat, tergantung dari GFR, sehingga perlu pengobatan medis
c. Gagal ginjal; yang terjadi apabila GFR kurang dari 20% normal.
d. Penyakit gagal ginjal stadium akhir;
Terjadi bila GFR menjadi kurang dari 5% dari normal. Hanya
sedikit nefron fungsional yang tersisa. Di seluruh ginjal ditemukan
jaringan parut dan atrofi tubulus. Akumulasi sisa metabolic dalam jumlah
banyak seperti ureum dan kreatinin dalam darah. Ginjal sudah tidak
mampu mempertahankan homeostatis dan pengobatannya dengan dialisa
atau penggantian ginjal.
(Corwin, 1994)
2. Pathways
Penurunan aliran renal, karena :Penyakit ginjal priimer;
Kerusakan dari penyakit lain’Obstruksi aliran urin
↓Penurunan LFG
(BUN↑, Creatinin↑ )↓
Hiepertrofi sisa nefron↓
Ketidakmampuan mengkonsentrasi urin(urin encer, Poliuri →dehidrasi, Na urin hilang , )
↓Kerusakan fungsi nefron lebih lanjut
Kerusakan Fungsi Non-ekstkretori Kerusakan Fungsi Excretori↓ ↓
Gangguan reproduksi Penurunan ekskresi hydrogen(Pe ↓ libido, infertilitas) (metabolic asidosis)
↓ ↓Gangguan imunitas Penurunan ekskresi phospat(Penyembuhan luka lama, infeksi) (hiperfosfatemia, penurunan
absosbsi kalsium,hipoklasemi→ Hiperparatiroid,→ Pe ↓ ekskresi kalium
↓Pe↑produksi lemak→aterosklerosisPenurunan ekskresi Kalium(Hiperkalemi)
↓Gangguan fungsi insulin(Kadar glukosa fluktuatif)Pe ↑ reabsorbsi Na di tubulus→retensi cairan (hipertensi,edema, gagal jantung
↓Kerusakan produksi eritropoetin (Anemia, pucat) Pe↓ ekskresi sisa Nitrogen
→ Uremia (BUN î,Creatinin↑,Kerusakan mengubah bentuk uric acid↑, proteinuri,Inaktif kalsium pericarditis,perubahan Nervus
perifer, perubahan SSP,(Pe kalsium absorbsi : prurirus, perdarahan,ggn rasa
osteodistrofi, hipokalsemi )
D. MANIFESTASI KLINIK
1. Kardiovaskuler
Hipertensi, gagal jantung kongestif, udema pulmoner, perikarditis
Pitting edema (kaki, tangan, scrum)
Edema periorbital
Friction rub pericardial
Pembesaran vena leher
2. Dermatologi
Warna kulit abu-abu mengkilat
Kulit kering bersisik
Pruritus
Ekimosis
Kuku tipis dan rapuh
Rambut tipis dan kasar
3. Pulmoner
Krekels
Sputum kental dan liat
Nafas dangkal
Pernafasan kussmaul
4. Gastrointestinal
Anoreksia, mual, muntah, cegukan
Nafas berbau ammonia
Ulserasi dan perdarahan mulut
Konstipasi dan diare
Perdarahan saluran cerna
5. Neurologi
Tidak mampu konsentrasi
Kelemahan dan keletihan
Konfusi/ perubahan tingkat kesadaran
Disorientasi
Kejang
Rasa panas pada telapak kaki
Perubahan perilaku
6. Muskuloskeletal
Kram otot
Kekuatan otot hilang
Kelemahan pada tungkai
Fraktur tulang
Foot drop
7. Reproduktif
Amenore
Atrofi testekuler
(Smeltzer & Bare, 2001)
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
o Laboratorium darah :
BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat), Hematologi (Hb,
trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan protein dan
immunoglobulin)
o Pemeriksaan Urin
Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein, sedimen, SDM,
keton, SDP, TKK/CCT
2. Pemeriksaan EKG
Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia,
dan gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)
3. Pemeriksaan USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim
ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih
serta prostate
4. Pemeriksaan Radiologi
Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal
Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan
rontgen dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen
F. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan terhadap gagal ginjal meliputi :
1. Restriksi konsumsi cairan, protein, dan fosfat.
2. Obat-obatan : diuretik untuk meningkatkan urinasi; alumunium
hidroksida untuk terapi hiperfosfatemia; anti hipertensi untuk terapi
hipertensi serta diberi obat yang dapat menstimulasi produksi RBC seperti
epoetin alfa bila terjadi anemia.
3. Dialisis
4. Transplantasi ginjal
(Reeves, Roux, Lockhart, 2001)
G. KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin timbul akibat Chronic kidney disease antara lain :
1. Hiperkalemia
2. Perikarditis
3. Hipertensi
4. Anemia
5. Penyakit tulang
(Smeltzer & Bare, 2001)
H. ASUHAN KEPERAWATAN CHRONIC KIDNEY DISEASE
PENGKAJIAN
1. Aktifitas dan Istirahat
Kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan tidur, Kelemahan otot dan
tonus, penurunan ROM
2. Sirkulasi
Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada, Peningkatan
JVP, tachycardia, hipotensi orthostatic, friction rub
3. Integritas Ego
Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada kekuatan, Menolak, cemas,
takut, marah, irritable
4. Eliminasi
Penurunan frekuensi urin, oliguri, anuri, perubahan warna urin, urin pekat
warna merah/coklat, berawan, diare, konstipasi, abdomen kembung
5. Makanan/Cairan
Peningkatan BB karena edema, penurunan BB karena malnutrisi,
anoreksia, mual, muntah, rasa logam pada mulut, asites, Penurunan otot,
penurunan lemak subkutan
6. Neurosensori
Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang, kebas, kesemutan,
Gangguan status mental,penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan
berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran,
koma
7. Nyeri/Kenyamanan
Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, Distraksi, gelisah
8. Pernafasan
Pernafasan Kussmaul (cepat dan dangkal), Paroksismal Nokturnal
Dyspnea (+)
Batuk produkrif dengan frotty sputum bila terjadi edema pulmonal
9. Keamanan
Kulit gatal, infeksi berulang, pruritus, demam (sepsis dan dehidrasi),
petekie, ekimosis, fraktur tulang, deposit fosfat kalsieum pada kulit, ROM
terbatas
10. Seksualitas
Penurunan libido, amenore, infertilitas
11. Interaksi Sosial
Tidak mampu bekerja, tidak mampu menjalankan peran seperti biasanya
(Doengoes, 2000)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kelebihan volume cairan b.d. penurunan haluaran urin, retensi cairan dan
natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal
2. Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d
katabolisme protein, pembatasan diet, peningkatan metabolisme, anoreksi,
mual, muntah
3. Resiko tinggi terjadi kekurangan volume cairan b.d. kehilangan cairan
berlebihan (fase diuretik)
4. Resiko tinggi penurunan curah jantung b.d. ketidakseimbangan volume
sirkulasi, ketidakseimbangan elektrolit
5. Intoleransi aktivitas b.d. penurunan produksi energi metabolic, anemia,
retensi produk sampah dan prosedur dialisa
6. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d gangguan status metabolic,
edema, kulit kering, pruritus
7. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan b.d keterbatasan kognitif, kurang terpajan, misintepretasi
informasi
INTERVENSI
1. Kelebihan volume cairan b.d. penurunan haluaran urin, retensi cairan dan
natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal
Tujuan : pasien menunjukkan pengeluaran urin tepat seimbang dengan
pemasukan.
Kriteria Hasil :
Hasil laboratorium mendekati normal
BB stabil
Tanda vital dalam batas normal
Tidak ada edema
Intervensi :
a. Monitor denyut jantung, tekanan darah, CVP
b. Catat intake & output cairan, termasuk cairan tersembunyi seperti
aditif antibiotic, ukur IWL
c. Awasi BJ urin
d. Batasi masukan cairan
e. Monitor rehidasi cairan dan berikan minuman bervariasi
f. Timbang BB tiap hari dengan alat dan pakaian yang sama
g. Kaji kulit,wajah, area tergantung untuk edema.
h. Auskultasi paru dan bunyi jantung
i. Kaji tingkat kesadaran : selidiki perubahan mental, adanya gelisah
Kolaborasi :
a. Perbaiki penyebab, misalnya perbaiki perfusi ginjal, me ↑ COP
b. Awasi Na dan Kreatinin Urine Na serum, Kalium serumHb/ Ht
c. Rontgen Dada
d. Berikan Obat sesuai indikasi : Diuretik : Furosemid, Manitol;
Antihipertensi : Klonidin, Metildopa
e. Masukkan/pertahankan kateter tak menetap sesuai indikasi
f. Siapkan untuk dialisa sesuai indikasi
2. Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d
katabolisme protein, pembatasan diet, peningkatan metabolisme, anoreksi,
mual, muntah
Tujuan : mempertahankan status nutrisi adekuat
Kriteria hasil : berat badan stabil, tidak ditemukan edema, albumin dalam
batas normal.
Intervensi :
a. Kaji status nutrisi
b. Kaji/catat pola dan pemasukan diet
c. Kaji factor yang berperan merubah masukan nutrisi : mual, anoreksia
d. Berikan makanan sedikit tapi sering, sajikan makanan kesukaan
kecuali kontra indikasi
e. Lakukan perawatan mulut, berikan penyegar mulut
f. Timbang BB tiap hari.
Kolaborasi ;
a. Awasi hasil laboratorium : BUN, Albumin serum, transferin, Na, K
b. Konsul ahli gizi untuk mengatur diet
c. Berikan diet ↑ kalori, ↓ protein, hindari sumber gula pekat
d. Batasi K, Na, dan Phospat
e. Berikan obat sesuai indikasi : sediaan besi; Kalsium; Vitamin D dan B
kompleks; Antiemetik
3. Resiko tinggi terjadi kekurangan volume cairan b.d. kehilangan cairan
berlebihan (fase diuretik)
Hasil yang diharapkan : klien menunjukkan keseimbangan intake &
output, turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, nadi perifer teraba,
BB dan TTV dalam batas normal, elektrolit dalam batas normal
Intervensi :
a. Ukur intake & output cairan , hitung IWL yang akurat
b. Berikan cairan sesuai indikasi
c. Awasi tekanan darah, perubahan frekuansi jantung, perhatikan tanda-
tanda dehidrasi
d. Kontrol suhu lingkungan
e. Awasi hasil Lab : elektrolit Na
4. Resiko tinggi penurunan curah jantung b.d. ketidakseimbangan volume
sirkulasi, ketidakseimbangan elektrolit
Tujuan : klien dapat mempertahankan curah jantung yang adekuat
Kriteria Hasil :
TD dan HR dalam batas normal
Nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler
Intervensi :
a. Auskultasi bunyi jantung, evaluasi adanya, dispnea, edema
perifer/kongesti vaskuler
b. Kaji adanya hipertensi, awasi TD, perhatikan perubahan postural saat
berbaring, duduk dan berdiri
c. Observasi EKG, frekuensi jantung
d. Kaji adanya nyeri dada, lokasi, radiasi, beratnya, apakah berkurang
dengan inspirasi dalam dan posisi telentang
e. Evaluasi nadi perifer, pengisian kapiler, suhu, sensori dan mental
f. Observasi warna kulit, membrane mukosa dan dasar kuku
g. Kaji tingkat dan respon thdp aktivitas
h. Pertahankan tirah baring
Kolaborasi:
a. Awasi hasil laboratorium : Elektrolit (Na, K, Ca, Mg), BUN, creatinin
b. Berikan oksigen dan obat-obatan sesuai indikasi
c. Siapkan dialysis
5. Intoleransi aktivitas b.d. penurunan produksi energi metabolic, anemia,
retensi produk sampah dan prosedur dialisa
Tujuan : klien mampu berpartisipasi dalam aktifitas yang dapat ditoleransi
Intervensi ;
a. Kaji tingkat kelelahan, tidur , istirahat
b. Kaji kemampuan toleransi aktivitas
c. Identifikasi faktor yang menimbulkan keletihan
d. Rencanakan periode istirahat adekuat
e. Berikan bantuan ADL dan ambulasi
f. Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, anjurkan aktifitas alternative
sambil istirahat
6. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d gangguan status metabolic,
edema, kulit kering, pruritus
Hasil yang diharapkan : kulit hangat, utuh, turgor baik, tidak ada lesi
Intervensi :
a. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler, ekimosis,
kerusakan, suhu
b. Pantau intake & output cairan, hidrasi kulit dan membrane mukosa
c. Jaga kulit tetep kering dan bersih
d. Ubah posisi tidur dengan sering, beri bantalan pada penonjolan tulang
e. Beri perawatan kulit, batasi sabun, olesi lotion, salep, krim; tangani
area edema dengan hati-hati
f. Pertahankan linen kering dan kencang
g. Anjurkan menggunakan kompres lembab dan dingin pada area
pruritus
h. Anjurkan menggunakan bahan katun, Berikan kasur dekubitus.
7. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan b.d keterbatasan kognitif, kurang terpajan, misintepretasi
informasi
Tujuan : klien menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan
pengobatan, melakukan dengan benar prosedur yang perlu, perubahan
perilaku hidup
Intervensi :
a. Kaji ulang pengetahuan klien tentang proses penyakit/prognosa
b. Kaji ulang pembatasan diet ; fosfat dan Mg
c. Diskusi masalah nutrisi/diet tinggi karbohidrat, rendah protein, rendah
natrium sesuai indikasi
d. Diskusikan terapi obat, nama obat, dosis, jadwal, manfaat dan efek
samping
e. Diskusikan tentang pembatasan cairan
f. Kaji ulang tindakan mencegah perdarahan : sikat gigi halus
g. Buat program latihan rutin, kemampuan dalam toleransi aktivitas
h. Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik segera:
Demam, menggigil, perubahan urin/ sputum, Dema, ulkus, kebas,
spasme pembengkakan sendi, pe↓ ROM, sakit kepala, penglihatan
kabur, edema periorbital/sacral, mata merah
BAB III
TINJAUAN KASUS
Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 20 April 2007 jam 14.00
WIB dengan auto dan alloanamnesa
I. Identitas Klien
Nama : Tn, K
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Intan Raya , Tembalang Semarang
Tanggal Masuk : 16 April 2007 Jam 08.00 WIB
DX Medis : Gagal Ginjal Kronis (CKD / CRF)
No RM : 06 0028
II. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan utama:
Kesulitan Bernafas , Diaphoresis
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Saat ini klien dirawat di ICU dengan keluhan utama kesulian bernafas
klien mengalami penurunan kesadaran, (Kesadaran somnolent). Klien terlihat
oedema anasarka. Klien post hemodialisa
Tujuh hari yang lalu klien dirawat di RS. Dr. Kariadi dengan diagnosa
CKD. Klien mengalami penurunan kesadaran sehingga dirujuk ke ICU RS
Karya Husada. Klien telah dirawat di ruang ICU sejak tanggal 16 April 2007
jam 08.00 hingga saat ini.
C. Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, Hipertensi, DM.
D. Riwayat Penyakit Keluarga:
Menurut Istri (Ny.A) dalam keluarga tidak mempunyai keluarga yang
mempunyai penyakit yang sama dengan klien (CKD).
III. Pengkajian Primer
A. Airway :
Terdapat sekret di selang ET dan sekitar mulut, sekret kental berwarna putih
kehijauan. Terdapat reflek batuk
B. Breathing :
Terpasang masker 02 8 l / menit, ventilator CPAP dengan FiO2 30 % saturasi
100% RR =40 x/menit, iregular.
C. Circulation :
TD = 90/70 mmHg, HR =137 x/mnt, , Temp: 36 0C, Sa O2= 98,9 %, capillary
refill = 3 detik, GCS E 2 M 3 V ET, oedem anasarka, Tidak terdapat sianosis,
akral dingin, Terpasang Infuse RL 60 tts / menit. DC 8 Jam terakhir 50 cc,
haluaran urin sedikit sekali warna pekat.
IV. Pengkajian Sekunder
a. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut lurus, hitam beruban, tidak mudah rontok
b. Mata
Konjungtiva tidak tampak anemis, sklera tak icterik, pupil isokor diameter 1
mm, terdapat reflek pupil kanan dan kiri positif, tidak terdapat oedem
palpebra
c. Hidung
Terpasang NGT, Tidak ada discharge, terdapat sekret, septum simetris.
d. Telinga
Tidak terdapat serumen, telinga kanan dan kiri simetris.
e. Mulut
Mukosa lembab, terdapat sekret, tidak ada sariawan, gigi tidak lengkap,
terpasang endo tracheal tube
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Dada : ekspansi dada optimal
Paru
Inspeksi : pengembangan paru kanan dan kiri sama
Palpasi : status fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : pekak
Auskultasi : terdengar ronchi paru kanan dan kiri
Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC 5
Perkusi : suara pekak
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, Tidak ada suara tambahan
Abdomen
Inspeksi : cembung, tampak asites, tidak ada distensi
Auskultasi : bising usus +.
Perkusi : pekak seluruh area abdomen
Palpasi : tidak teraba hepar/lien
h. Ekstremitas
Terdapat oedema pada kedua tangan dan kaki, akral dingin, tidak dapat
bergerak aktif , kekuatan otot 3, pada tumit kaki terdapat kemerahan dan
melepuh.Pada tangan kiri terdapat tusukan utnuk AV shunt
i. Integumen
Turgor kulit kembali cepat, kulit kering tampak kemerahan dan tidak bersisik,
kulit tidak terdapat luka dekubitus, terdapat luka melepuh
j. Genitalia
Terpasang DC ukuran 16 r, tidak ada pembengkakan, tidak ada hemoroid,
kesan bersih
Balance cairan (selama 8 jam):
Input ; IVFD = 1440 ml + NGT = 500 ml = 1940 mL
Output= 50 + IWL( 325) = 375 ml, Balance cairan = + 1565 ml
Pemeriksaan Penunjang:
1. Radiologi : Terdapat gambaran oedema paru kanan dan kiri
2. Laborat tanggal 17 April 2006
Jenis
Pemeriksaan
Hasil Satuan Nilai
Normal
Keterangan
Hematologi HemoglobinHematokritEritrositMCHMCVMCHCLeukositTrombosit Kimia KlinikUreaCreatininAlbuminGlobulinTota ProteinGDSSGOTSGPT
ElektrolitNatriumKaliumChloridaKalsium
Magnesium
6,332,33,8328,384,333,613,5202
70,42,24,03,37,5983122
1325,0962,381,04
gr%%juta/mmkpgflg/dlribu/mmkribu/mmk
mg/dlmg/dlgr/dlgr/dlgr/dlmgr / dliu / Liu / L
mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L
12-1535-473,9-5,627-3276-9629-364-11150-400
15-390,6-1,33,4-5
136-1453,5-5,198-1072,12-2,520,74-0,99
LLL
H
HHL
H
Hasil BGA:
Temp : 36,4 0CFi O2 : 30 %PH : 7,170 PCO2 : 14,4 mmHgPO2 : 140 mmHgHCO3 : 5,2 mmol/LTCO2 : 22,9BE : -32 mmol/LBE Effective : - 1,70SBC : 24,2SaO2 : 98,9 %AaDO2 : 79RI : 0,80
N = 7,35 -7,45N = 35,0-45,0N = 83,0-108,0N = 18,0-23,0
N = -2,0 -3,0
N = 95,0-98,0
Dari hasil pemeriksaan BGA didapatkan hasil bahwa nilai PCO2 rendah
yaitu 14,4 mmHg, sedangkan pH dan HCO3 juga rendah sehingga dapat disimpulkan
menurut Henderson-Hesselbach bahwa klien mengalami asidosis respiratorik.
3. Program Terapi:
Oral
Diltiazem 30 mg/8 jam
Captopril 25mg/8 jam
Clonidin 150 mg/12 jam
Injeksi
Amikasin 500mg/8 jam
Bisolvon 1ampul/8jam
Diet : sonde uremi 200cc/6jam
Infus : RL 60 Tetes / Menit
III. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Problem
1DS: -DO: Terpasang ventilator CPAP FiO2
30 %, Sa O2= 100%, RR=40 x/menit. Terpasang ET.
Kesadaran somnolent, GCS E3M3VET
Terdapat sekret di selang ET dan sekitar mulut. Sekret kental berwarna putih kehijauan.
Penumpukan sekret pada jalan nafas, penurunan kesadaran
Inefektif bersihan jalan nafas
2 DS:DO: Radiologi ; Gambaran Oedema
paru kanan dan kiri Auskultasi : Terdengar suara
nafas ronchi paru kanan dan kiri Kesadaran somnolent, GCS
E3M3VET RR 40 x / m, HR 137 x / m Akral dingin PH 7,170 ,PCO2 :14,4
mmHg,PO2 :140 mmHg,HCO3 : 5,2 mmol/L
Oedema paru kanan - kiri / Perubahan membran alveoli kapiler paru.
Gangguan pertukaran gas
3 DS: -DO: Urea: 70,4 mg/dl Creatinin: 2,2 mg/dl Abdomen: cembung, tampak
asites,oedema anasarka Balance cairan + 440 ml Haluaran urin sedikit, warna
pekat
Penurunan haluaran urin, retensi cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal
Hipervolemia / Kelebihan volume cairan
4 DS: DO: Lekosit = 13,5 ribu/mmk Terdapat kemerahan dan lepuh
pada tumit kaki.
Trauma jaringan sekunder terhadap prosedur invasif dan tirah baring lama
Risiko tinggi infeksi
Terpasang infus Terpasang DC Terdapat lokasi AV shunt di
tangan kiri untuk HD seminggu 2 kali
terpasang ET5 DS:
DO: Turgor kulit kembali cepat, kulit
kering tampak kemerahan dan tidak bersisik, kulit tidak terdapat luka dekubitus, terdapat luka melepuh
Kesadaran somnolent Urea: 70,4 mg/d Creatinin: 2,2 mg/dl
Gangguan status metabolic, kulit kering, kemerahan, penurunan kesadaran
Kerusakan integritas kulit
IV. Diagnosa Keperawatan
1. Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada
jalan nafas
2. Gangguan pertukaran gas b.d. Oedema paru kanan - kiri / Perubahan
membran alveoli kapiler paru.
3. Hipervolemia / Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin, retensi
cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal.
4. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan sekunder terhadap
prosedur invasif dan tirah baring lama.
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik,
kulit kering kemerahan dan penurunan kesadaran.
V. Rencana Keperawatan
No
DPTujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
bersihan jalan nafas klien efektif
Kriteria hasil :
Tidak ada penumpukan sekret
pada ET
Tidak ditemukan suara ronki
RR = 16-24 X/menit
Jalan nafas paten
Mandiri:
a. Kaji kepatenan jalan nafas
b. Evaluasi gerakan dada dan auskultasi
bunyi nafas
c. Awasi letak selang ET, amankan selang
dengan hati-hati dengan plester
d. Catat batuk berlebihan, peningkatan
dipsnea, bunyi alarm tekanan tinggi
pada ventilator, sekret terlihat pada
selang endotrakeal, peningkatan ronkhi
e. Lakukan hisap lendir sesuai kebutuhan,
batasi penghisapan 15 detik atau
kurang.
Kolaborasi ;
a. Berikan obat sesuai indikasi
2 Tujuan
a. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
klien menunjukkan ventilasi dan
oksigenasi jaringan dengan GDA
dalam rentang normal
Kriteria Hasil
b. Tidak ditemukan suara ronki
c. RR = 16-24 X/menit
d. GDA normal
e. Klien berpartisipasi dalam
tindakan untuk memaksimalkan
Mandiri:
a. Kaji frekwensi, kedalamam dan
kemudahan bernafas
b. Observasi warna kulit, membrane
mukosa dan kuku.
c. Awasi frek dan irama jantung
d. Auskultasi bunyi nafas, catat area
penurunan aliran udara
e. Palpasi fremitus
f. Kaji status mental
g. Awasi vital sign dan irama jantung
oksigenasi Kolaborasi :
a. Awasi seri GDA dan nadi oksimetri
b. Beri oksigen tambahan sesuai dengan
indikasi hasil GDA
c. Bantu intubasi, pertahankan ventilasi
mekanik.
3 Tujuan:
Klien menunjukkan pengeluaran
urin tepat seimbang dengan
pemasukan, setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3 x 24 jam
Kriteria Hasil :
Hasil laboratorium BUN, creatinin
BJ urin, normal
BB stabil
Tanda vital dalam batas normal
Tidak ada edema, asites
berkurang/hilang
Mandiri:
a. Monitor BP, HR, RR, Temp
b. Catat intake & output cairan
c. Awasi BJ urin
d. Batasi masukan cairan
e. Monitor rehidrasi cairan dan berikan
minuman bervariasi
f. Timbang BB tiap hari dengan alat
g. Auskultasi paru dan bunyi jantung
h. Kaji tingkat kesadaran : selidiki
perubahan mental, adanya gelisah
Kolaborasi :
a. Perbaiki penyebab, misalnya perbaiki
perfusi ginjal, me ↑ COP
b. Pantau hasil pemeriksaan Na dan
Kreatinin, Urine Na serum, Kalium
serum Hb/ Ht
c. Usulkan Rongent Dada
d. Captopril 25 mg
e. pemeriksaan PD, HD
4 Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam, tidak
a. Berikan perawatan aseptik dan
antiseptik, pertahankan prinsip cuci
terjadi infeksi pada klien
Kriteria hasil
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
( tumor, kalor, dolor, rubor dan
fungsiolesa)
Lekosit dalam batas normal (4-11
ribu/mmk)
tangan yang baik
b. Observasi daerah kulit yang
mengalami kerusakan terhadap tanda-
tanda infeksi
c. Pantau suhu secara teratur, catat
adanya demam, diaforesisi dan
perubahan fungsi mental (penurunan
kesadaran)
d. Berikan perawatan perianal
e. Observasi warna dan kejernihan urin,
catat adanya bau busuk
f. Kolaborasi pemberian antibiotik
g. Pemeriksaan kultur
5 Tujuan:
Kerusakan kulit tidak terjadi,
setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam
Kriteria hasil
Kulit hangat, utuh, turgor baik,
tidak ada lesi
a. Inspeksi kulit terhadap perubahan
warna, turgor, vaskuler, ekimosis,
kerusakan, suhu
b. Pantau intake & output cairan, hidrasi
kulit dan membrane mukosa
c. Jaga kulit tetap kering dan bersih
d. Ubah posisi tidur dengan sering, beri
bantalan pada penonjolan tulang
e. Beri perawatan kulit, batasi sabun,
olesi lotion, salep, krim; tangani area
edema dengan hati-hati
f. Pertahankan linen kering dan kencang
g. Anjurkan menggunakan kompres
lembab dan dingin pada area pruritus
h. Anjurkan menggunakan bahan katun,
Berikan kasur dekubitus
BAB IV
PENUTUP
Pada pasien Gagal Ginjal Kronis / CKD, dengan penurunan kesadaran ,
Gangguan pertukaran gas, bersihan jalan nafas tidak efektif serta kelebihan nvolume
cairan diperlukan perawatan secara intensif untuk mempertahankan status
hemodinamik. Faktor yang mempengaruhi hemodinamik antara lain: keseimbangan
cairan dan elektrolit, suplai oksigen yang adekuat.serta keadaan kardiovaskuler yang
ditunjang dengan obat-obatan
Selain diatas prinsip tindakan septic dan antiseptik harus dipertahankan
untuk mengurangi resiko terjadinya infeksi karena status imun pasien yang menurun.
Untuk mengurangi hambatan dalam pernafasan klien diperlukan tindakan suction
berulang untuk menghindari penumpukan sekret. Untuk mencegah dekubitus
diperlukan tindakan alih baring yang frekuensinya disesuaikan dengan keadaan
pasien..
DAFTAR PUSTAKA
Arif Mansjoer. et al (2005) Kapita Selekta Kedokteran. edisi 3 Jilid 1. Jakarta :
Media Aesculapius
Carolyn M. Hudak. (1997) Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi
VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta :
EGC .
Corwin, E.J. (2001) Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U.
Jakarta: EGC
Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. (1999) Nursing care plans:
Guidelines for planning and documenting patients care. Alih
bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC
Francis S. Greenspan, (2000), Basic And Clinical Endokrinology. Edisi 4. Alih
Bahasa : Caroline Wijaya. Jakarta : EGC
Long, B.C. (1996) Essential of medical – surgical nursing : A nursing process
approach. Volume 3. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung:
IAPK Padjajaran.
Lynda Juall Carpenito. (2001) Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8.
Jakarta : EGC .
Price, S.A. & Wilson, L.M. (1994) Pathophysiology: Clinical concept of
disease processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta:
EGC;
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. (2000) Brunner and Suddarth’s textbook of
medical – surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A.
Jakarta: EGC.
Susan Martin Tucker. (1998) Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC
Suyono, S, et al. (2001) Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI.