22
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920, Faks. (031) 8298582 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Rumah Sakit : RSUD Dr. M. Soewandhie Surabaya Ruangan : ICCU Tanggal Pengkajian : 11 November 2013 Jam: 07.00 WIB Tanggal MRS : 10 November 2013 Jam : 11.43 WIB A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama : Tn. “W” Nama : Tn. “K” Umur : 69 tahun Umur : 48 tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki Jenis Kelamin : Laki-laki Suku : Jawa Suku : Jawa Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SD Pendidikan : SMA No. Rekam Medik : 32-29-13 Hubungan : Anak kandung Alamat : Kapas baru II/67 Alamat : Kapas baru II/67 Dx. Medis : CAD NSTEMI B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Penyakit Sekarang a. Keluhan Utama : Klien mengeluh Nyeri dada. b. Riwayat Keluhan Utama : Klien Mengatakan Pada Tanggal 10-11-20123 Saat Klien Bekerja Tiba Tiba Nyeri Pada Dada Sebelah Kiri Seperi Di Tusuk. Lalu Klien Dibawa Ke Ugd Pada Pukul 11.43 Dengan Keluhan Sesak Dan Nyeri Pada Dada Serta Pusing Berputar Putar. P:CAD Q: Seperti di tusuk-tusuk R: dada sebelah kiri S: skala 6 T: hilang timbul tak menentu Dengan TD: 150/80 nadi 90 x/mnt , rr 27x/mnt, SPO2 90 %, G-C-S : 4-5-6. Setelah dilakukan 1

Askep Gadar Cad

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Askep Gadar Cad

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYAJl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920, Faks.(031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Rumah Sakit : RSUD Dr. M. Soewandhie SurabayaRuangan : ICCU Tanggal Pengkajian : 11 November 2013 Jam: 07.00 WIBTanggal MRS : 10 November 2013 Jam : 11.43 WIB A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWABNama : Tn. “W” Nama : Tn. “K”Umur : 69 tahun Umur : 48 tahunJenis Kelamin : Laki-Laki Jenis Kelamin : Laki-lakiSuku : Jawa Suku : JawaAgama : Islam Agama : IslamPendidikan : SD Pendidikan : SMANo. Rekam Medik : 32-29-13 Hubungan : Anak kandungAlamat : Kapas baru II/67 Alamat : Kapas baru II/67Dx. Medis : CAD NSTEMI

B. RIWAYAT KEPERAWATAN1. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Keluhan Utama :

Klien mengeluh Nyeri dada.

b. Riwayat Keluhan Utama :

Klien Mengatakan Pada Tanggal 10-11-20123 Saat Klien Bekerja Tiba Tiba Nyeri Pada

Dada Sebelah Kiri Seperi Di Tusuk. Lalu Klien Dibawa Ke Ugd Pada Pukul 11.43

Dengan Keluhan Sesak Dan Nyeri Pada Dada Serta Pusing Berputar Putar. P:CAD Q:

Seperti di tusuk-tusuk R: dada sebelah kiri S: skala 6 T: hilang timbul tak menentu

Dengan TD: 150/80 nadi 90 x/mnt , rr 27x/mnt, SPO2 90 %, G-C-S : 4-5-6. Setelah

dilakukan pemeriksaan Tn. W di diagnosa CAD NSTEMI dan MRS di Ruang ICCU pada

tanggal 10 November 2013 pukul 16.30 WIB.

2. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya, klien juga

tidak pernah menderita Diabetes melitus, Hipertensi, serta penyakit menular sebelumnya.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dalam riwayat keluarga tidak ada yang menderita penyakit jantung.

Dan penyakit lainnya

1

Page 2: Askep Gadar Cad

Genogram :

Keterangan :

: laki-laki

: Perempuan

: meninggal

: klien

: tinggal serumah

69 6265 65 60

53 4850

67

2

Page 3: Askep Gadar Cad

C. PEMERIKSAAN FISIK

Kar

dio

vask

ule

r- Suara jantung- Nadi- Capilary refill time- JVP- Murmur- Gallop- Akral- Oedem

- CVP- Lain- lain

S1 S2 Tunggal S3 S4 Reguler Iregular HR 84x/menit < 3 detik > 3 detik Normal Meningkat ….. cm Ya Tidak Ya Tidak hangat Dingin Ya, Indentasi: - lokasi : - Tidak

Klien tidak terpasang CVCtekanan darah : 150/80 mmHg

Res

pir

ator

y

- Bentuk dada- Bunyi nafasSuara nafas tambahan- Whezing- Ronchi- Stridor- SnoringBatukPemakaian otot Bantu nafasRR- Pemakaian alat bantu nafas- Lain – lain

normochest Bronkial Bronkovesikular Vesikular

Tidak Ya, (kanan/kiri) Tidak Ya, (kanan/kiri) Tidak Ya, Tidak Ya, Tidak Ya, Produktif/ tidak, secret…… Tidak Ya m.abdominalis

27x/menitTerpasang O2 nasal 4 lpmTerdapat pernafasan cuping hidung, SPO2 : 90% PO2 : 50,3mmHg, PCO2 : 35,2mmHg, pH : 7,380, BE : - 5.0

Inte

gum

en

- Warna kulit- Kelembaban- Icterus- Turgor- Jejas- Luka- Luka bakar- Lain – lain

Sawo Matang, tidak ada sianosis lembab berkeringat kering Tidak ya

Cukup, kembali dalam 2 detik tidak ada, - cm. lokasi - tidak ada ± 6 cm lokasi : pedis dekstra tidak ada - %,grade : - lokasi -

Suhu : 37C perfusi Hangat, Kering, Merah

Neu

rolo

gi

- Pupil Reflek cahayaDiameter

- GCS- Reflek patologis- Reflek fisiologis

- Meningeal Sign- Parestesia- Gangguan N I s/d N XII- Lain – lain

Isokor AnisokorReflek cahaya langsung +/+ᴓ 3 mm / ᴓ 3 mm4-5-6 total : 15

babinski chadock regresi -bisep +2/+2 trisep+2/+2 achiles.+2/+2 patella+2/+2

kernig kaku kuduk Brudzinki I tidak ada - cm. lokasi : -

N I s.d N XII dalam batas normalKesadaran klien composmentis

3

Page 4: Askep Gadar Cad

En

dok

rin

- Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik

- Lain – lain

Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa

Kekeringan kulit atau rambut Exopthalmus Goiter Hipoglikemia Tidak toleran terhadap panas Tidak toleran terhadap dinginPolidipsi Poliphagi Poliuri

Tidak ada kelainan pada sistem endokrin

Mu

sku

losk

elet

al

- Kemampuan pergerakan sendi- Parese- Paralise- Hemiparese- Kontraktur- Lain- lain

Ekstremitas- Atas

- Bawah

- Tulang belakang

- Kekuatan otot

- Pemakaian alat Bantu gerak

Bebas Terbatas Ya lokasi…………… Tidak Ya lokasi…………… Tidak Ya lokasi…………… Tidak Ya lokasi…………… Tidak

Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan

Lokasi……………………. Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan

Lokasi : - Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan

Lokasi…………………….5555 55555555 5555

Klien tidak menggunakan alat bantu gerak

4

Page 5: Askep Gadar Cad

Gas

troi

nte

stin

al

Abdomen- Kontur Abdomen- Jejas- Bising usus- Meteorismus- Nyeri tekan- Pembesaran Hepar- Pembesaran Limpa- Teraba Massa- Ascites- BAB frekwensi/ konsistensi- Mual/ muntah- Lain – lainNutrisiPola makan- Jenis Diet/ kalori- Mendapat makanan tambahan- Klien makan Makanan yang

disajikan- Kesulitan menelan- TB/BB- BMI- Terpasang Alat Bantu- Lain – lain

Normal distensi Tidak ya - cm, lokasi - Tidak ada, 16 x/mt Tidak ya Tidak ya, lokasi - Tidak ya, - cm bawah arcus costae Tidak ya Tidak ya, lokasi - Tidak ya

1x/2hari konsistensi padat Tidak ya

tidak ada kelainan

Diit BKKV Tidak Ya

Habis 1 porsi Tidak ya

165 cm/60 kg22,2

Tidak ya Tidak ada kelaianan

Konsep Diri- Citra diri / body image

- Identitas

Tanggapan tentang tubuh : klien merasa puasBagian tubuh yang disukai : tanganBagian tubuh yang tidak disukai : tidak adaPersepsi terhadap kehilangan bagian tubuh yang lainnya : klien merasa takut jika kehilangan bagian tubuhnya

Status klien dalam keluarga anak istri suamikepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga puas tidak puaskepuasan klien terhadap jenis kelaminya

puas tidak puas

5

Page 6: Askep Gadar Cad

Psi

kos

osia

l- Peran

- Ideal diri / harapan

- Harga diri

- Sosial /interaksi

- Spiritual

tanggapan klien terhadap perannya senang tidak senang

kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan perannya sanggup tidak sanggupkepuasan klien melaksanakan perannya

puas tidak puas

harapan klien terhadap tubuhnya : cepat sembuhposisi(dalam pekerjaan) klien sudah tidak bekerjastatus (dalam keluarga) klien merasa menjadi beban untuk anak-anaknyaHarapan klien terhadap penyakit yang dideritanyaKlien berharap cepat sembuh

tanggapan klien terhadap harga dirinyatidak ada gangguan

Klien sering dikunjungi oleh keluarga : yaHubungan klien dengan keluarga : baikDukungan keluarga terhadap klien :Klien selalu dibesuk keluarganya mulai pukul 17.00 – 18.00 WIB

Klien melaksankan ibadah di atas tempat tidur

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :Hasil laboratorium tgl. 11 November 2013

1) Darah lengkap HB : 13,1 gr/dL (13,2 – 17,3) Eritrosit : 4,63 106/uL (4,40 – 5,90) Hematokrit : L 39,4% (40,0 – 52,0) Jumlah lekosit : H 11,98 103/uL (3,80 – 10,60) Trombosit : 274 103/uL (150 – 400) GDA : 161 mg/dl (< 200 mg/dL)

2) Enzym jantungCK – MB : 45 u/L (7 – 25)

3) Kimia darahSGOT : 22 u/L (15 – 37)SGPT : 18 u/L (12 – 78)BUN : 14 mg/dL (7 – 22)Kreatin Darah : 0,7 mg/dL (0,6 – 1,3)Na Darah : 1,38 mmol/L (1,36 – 1,46)K Darah : 3,6 mmol/L (3,5 – 5,0)

6

Page 7: Askep Gadar Cad

4) Analisa gas darahPO2 : 50,3mmHg (71,0 – 104,0)PCO2 : 35,2mmHg (2,3 – 44,0)pH : 7,380 (7,370 – 7,450)BE : - 5.0 (-3 s.d +3)

E. TERAPITerapi tgl. 11 November 2013- Inj. Antrain 3x1gr IV- Inj. Lovenox 3x0,6 unit SC Abdomen- Acetosal 1x100mg P.O sesudah makan (p.c)- Ramixal 1x5mg P.O sesudah makan (p.c)- Clopidogrel 1x75mg P.O sesudah makan (p.c)- Amlodipine 1x5mg P.O sesudah makan (p.c)- Infus NaCl 1000cc/24 jam

7

Page 8: Askep Gadar Cad

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. “W”

Umur : 69 tahun

N O DATA ( DS/DO) ETIOLOGI MASALAH

1. DS :

Klien mengatakan sesak

DO :

- Keadaan umum lemah

- Suhu : 37C

Nadi : 90x/menit

RR : 27x/menit

SPO2 : 99 %

Terpasang O2 nasal 4 lpm

Suara nafas : whizing

Adanya tarikat otot intrakosta

- Hasil BGA

PO2 : 50,3mmHg(71,0 –

104,0)

PCO2 : 35,2mmHg(2,3 – 44,0)

pH : 7,380 (7,370 – 7,450)

BE : - 5.0 (-3 s.d +3)

Penyempitan lumen

arteri koroner

Gangguan oksigenasi

Suplai O2 menurun

Ketidak efektifan

pola nafas

2. DS :

Klien mengatakan nyeri dada

P: CAD

Q: Seperti di tusuk-tusuk

R: dada sebelah kiri

S: skala 6

T: hilang timbul tak menentu

DO :

- keadaan umum lemah

- wajah tampak menyeringai

- kesadaran composmentis

- TD : 150/80mmHg Nadi : 90

bpm SPO2 : 99% RR : 27 bpm

Spasme pem. darah

Suplai O2 ke jantung

menurun

Gangguan aliran

koroner

Iskemi jaringan otot

jantung

Nyeri

8

Page 9: Askep Gadar Cad

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Suplai O2 menurun ditandai

dengan :

- Klien mengatakan sesak

- RR : 27x/menit

- SPO2 : 99 %

- Terpasang O2 nasal 4 lpm

- Hasil BGA

PO2 : 50,3mmHg(71,0 – 104,0)

PCO2 : 35,2mmHg(2,3 – 44,0)

pH : 7,380 (7,370 – 7,450)

BE : - 5.0 (-3 s.d +3)

Gangguan Rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai

dengan :

P: CAD

Q: Seperti di tusuk-tusuk

R: dada sebelah kiri

S: skala 6

T: hilang timbul tak menentu

Klien tampak menyeringai kesakitan

9

Page 10: Askep Gadar Cad

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. “W”

Umur : 69 tahun

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Suplai O2 menurun

No. Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional

1. Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x60 menit

pola nafas kembali efektif,

dengan kriteria hasil :

1. Tidak ada pernafasan

cuping hidung

2. Suara nafas vesikular

3. Tanda-tanda vital dalam

batas normal

Tensi : 120/80 mmHg

RR : 16 – 20x/menit

Nadi : 80 – 100x/menit

Suhu : 36.5C – 37.5C

4. Klien mengatakan secara

verbal sudah tidak sesak

nafas

1. Observasi tanda-tanda vital

2. Pantau pola pernafasan klien

3. Berikan posisi yang nyaman dengan posisi

semi fowler

4. Lakukan tindakan kolaborasi dengan tim

medis lain dalam pemberian obat-obatan

5. Berikan terapi O2 nasal sesuai kebutuhan

klien

1) Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk

mengetahui keadaan umum klien

2) Membantu mengetahui adanya hiperventilasi pada

klien saat respirasi

3) Posisi semi fowler dapat memberikan kenyamanan

untuk klien dengan sesak nafas

4) Pemberian terapi obat-obatan dapat mengurangi

etiologi dari sesak nafas

5) Terapi O2 nasal membantu pemenuhan kebutuhan

klien

10

Page 11: Askep Gadar Cad

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. “W”

Umur : 69 tahun

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan Rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan

No. Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional

2. Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam

diharapkan nyeri klien hilang

atau berkurang, dengan kriteria

hasil :

1. Klien tampak rileks

2. Klien secara individu

mengatakan nyeri berkurang

3. Skala nyeri berkurang (0 - 3)

1. Jelaskan pada klien tentang penyebab nyeri

dan penyakit yang diderita

2. Kaji skala nyeri klien

3. Ajarkan teknik relaksasi dengan cara

menarik nafas dalam

4. Lakukan teknik distraksi dengan

mengajukan pertanyaan

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian analgesik

1) Menambah pengetahuan klien

2) Mengetahui tingkat keparahan nyeri yang dirasakan

klien

3) Relaksasi dapat meniongkatkan kenyamanan klien

dan mengurangi nyeri dari sisi psikologis klien

4) Megalihkan perhatian klien terhadap nyeri yang

dirasakan

5) Agen farmakologis dapat mengurangi nyeri secara

adekuat

11

Page 12: Askep Gadar Cad

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. “W”

Umur : 69 tahun

Tanggal/

Jam

No. Dx. Tindakan Keperawatan

11-11-2013

07.00 WIB

08.00 WIB

08.15 WIB

08.25 WIB

09.00 WIB

09.15 WIB

1

1

2

1

2

2

1) Memberikan terapi O2 nasal tindakan mandiri perawat

R/ terpasang O2 nasal 4 lpm

2) Mengobservasi tanda-tanda vital

R/ T : 150/80 mmHg S/N/RR : 37C/90/24

3) Mengkaji skala nyeri klien

R/ skala nyeri 4

4) Memberikan posisi yang nyaman dengan posisi semi

fowler

R/ klien berada dalam posisi semi fowler dan merasa

nyaman

5) Melakukan advis dokter dalam pemberian analgesik

R/ injeksi antrain 1gr IV

6) Mengajarkan teknik relaksasi

R/ klien mampu mempraktikan secara individu teknik

relaksasi

12-11-2013

08.00 WIB

08.15 WIB

08.20 WIB

12.00 WIB

1

2

2

2

1) Mengobservasi tanda-tanda vital

R/ T : 130/90 mmHg S/N/RR : 36.5C/80/22

2) Mengkaji skala nyeri

R/ skala nyeri klien 3

3) Mengantar klien ke kamar operasi untuk dilakukan

kateterisasi jantung (PTCA)

R/ keadaan umum cukup

4) Melaksankan advis dalam pemberian terapi

R/ amlodipine 5mg P.O sesudah makan

Clopidogrel 75mg P.O sesudah makan

13-11-2013

08.00 WIB

08.15 WIB

1

2

1) Mengobservasi tanda-tanda vital

R/ T : 110/76 mmHg S/N/RR : 36.5C/87/20

2) Mengkaji skala nyeri

12

Page 13: Askep Gadar Cad

R/ skala nyeri 2

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. “W”

Umur : 69 tahun

Tanggal/Jam

No. Dx. Per Catatan Perkembangan

11-11-2013

13.00 WIB

1.

2.

S : klien mengatakan sesaknya berkurang

O : - T : 150/80 mmHg S/N/RR : 37C/90/24

- Terpasang O2 nasal 4 lpm

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi no. 1 dan 5

S : klien mengatakan nyerinya berkurang

O : - skala nyeri 4

- Klien tampak menyeringai nyeri

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi no. 1, 2, 5

12-11-2013

13.00 WIB

1.

2.

S : klien mengatakan sesak nafas berkurang

O : - T : 130/90 mmHg S/N/RR : 36,5C/80/22

- Terpasang O2 nasal 4 lpm

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan no 1 dan 5

S : klien mengatakan nyerinya berkurang

O : - skala nyeri 3

- Klien tampak rileks

A : masalah teratasi

P : intervensi dihenttikan. Lanjut rencana operasi PTCA

tanggal 13-11-2013

13-11-2013

13.00 WIB

1. S : klien mengatakan sudah tidak sesak nafas

O : - T : 110/76 mmHg S/N/RR : 36,5C/8720

- Terpasang O2 nasal 4 lpm

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan. Px pindah ke ruang teratai

13

Page 14: Askep Gadar Cad

E V A L U A S I

Nama Pasien : Tn. “W”

Umur : 69 tahun

Tanggal/Jam

No. Dx. Per E v a l u a s i

11-11-2013

13.00 WIB

1. S : klien mengatakan sesaknya berkurang

O : - T : 150/80 mmHg S/N/RR : 37C/90/24

- Terpasang O2 nasal 4 lpm

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi no. 1 dan 5

S : klien mengatakan nyerinya berkurang

O : - skala nyeri 4

- Klien tampak menyeringai nyeri

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi no. 1, 2, 5

14

Page 15: Askep Gadar Cad

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Coronary Artherosclerosis Disease (CAD) atau penyakit arteri koroner adalah

penyempitan atau penyumbatan arteri koroner, arteri yang menyalurkan darah ke otot

jantung. Bila aliran darah melambat, jantung tak mendapat cukup oksigen dan zat nutrisi.

Hal ini biasanya mengakibatkan nyeri dada yang disebut angina. Bila satu atau lebih dari

arteri koroner tersumbat sama sekali, akibatnya adalah serangan jantung yang diakibatkan

oleh kerusakan pada otot jantung.

Pada kasus Tn. W didapatkan keluhan utama sesak nafas. Hasil pemeriksaan fisik

didapatkan Tekanan darah 150/80 mmHg, nadi 90x/menit, RR 27x/menit, SPO2 99% dan

hasil pemeriksaan BGA PO2 50mmHg, PCO2 35,2mmHg. Masalah utama yang muncul

adalah ketidakefektifan pola nafas. Sehingga intervensi yang diberikan diharapkan pola

nafas Tn. W kembali efektif.

B. Saran

1. Sebagai tenaga medis harus selalu siaga dalam perawatan klien dengan CAD karena

penyakit ini merupakan silent killer.

2. Agar terhindar dari penyakit CAD kita harus menghindari faktor risiko terjadinya

CAD.

3. Selalu menjaga pola hidup dengan rutin berolahraga dan menjaga pola makan.

15