22
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.D DENGAN CEDERA KEPALA BERAT Ruangan : IGD RSUD Bekasi Tanggal masuk : 30 Mei 2015 Tanggal pengkajian : 30 Mei 2015 Dx : Cedera kepala berat (CKB) 1. Pengkajian A. Identitas pasien Nama pasien : Tn D Umur : 23 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Kampung Rawa Bambu RT 001/002, Bekasi Timur Nama keluarga : Tn.A Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan swasta Alamat rumah : Kampung Rawa Bambu RT 001/002, Bekasi Timur Diagnosa medik : Cedera kepala berat Datang ke RS tanggal : 30 Mei 2015 pukul 08.00 Kendaraan : Taksi B. PENGKAJIAN PRIMER a. Airway : Terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir. b. Breathing Look : Adanya pengembangan dinding dada, RR 32 x/menit

Askep Kasus Gadar

  • Upload
    eoteke

  • View
    222

  • Download
    28

Embed Size (px)

DESCRIPTION

asuhan keperawatan pada pasien dengan cedera kepala

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.D DENGAN CEDERA KEPALA BERAT

Ruangan : IGD RSUD BekasiTanggal masuk : 30 Mei 2015Tanggal pengkajian : 30 Mei 2015Dx : Cedera kepala berat (CKB)

1. PengkajianA. Identitas pasienNama pasien: Tn DUmur: 23 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Kampung Rawa Bambu RT 001/002, Bekasi TimurNama keluarga: Tn.AAgama: IslamPekerjaan: Karyawan swastaAlamat rumah: Kampung Rawa Bambu RT 001/002, Bekasi TimurDiagnosa medik: Cedera kepala beratDatang ke RS tanggal: 30 Mei 2015 pukul 08.00Kendaraan: Taksi

B. PENGKAJIAN PRIMERa. Airway : Terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.b. Breathing Look : Adanya pengembangan dinding dada, RR 32 x/menitListen : Terdengar suara nafas stidor.Feel : Terasa hembusan nafas, terlihat otot bantu pernafasan.c. CirculationAkral dingin, kulit pucat, terdapat perdarahan di telinga, hidung, dan mulut, CRT > 3 detik.d. Disability : Kesadaran sopor, GCS 7 (E2M3V2), respon cahaya (+), ukuran pupil isokor, penilaian ekstremitas sensorik (+), motorik (+).

C. PENGKAJIAN SEKUNDER1. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke IGD RSUD Bekasi dibawa oleh keluarganya pada jam 08.00 WIB tanggal 30 Mei 2015.Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran, terdapat hematome pada kepaladan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra dan wajah hematome, keluar darah dari mulut, telinga dan hidung, pasien sesak.Kesadaran: SoporKeadaan umum: JelekGCS: 7TTV: TD: 100/60 mmHg N: 102 x/menit P: 32 x/menit S: 37.8C2. Riwayat penyakit masa lalu :Tidak ada3. Riwayat penyakit keluarga :Ayah mempunyai riwayat penyakit hipertensi.4. Riwayat psikososial :Keluarga mengatakan klien mempunyai banyak teman dan mudah berbaur dengan siapa saja, hubungan dengan keluarga baik.5. Riwayat kebiasaan :Keluarga mengatakan klien jarang berolahraga karena sibuk bekerja.6. Pemeriksaan fisika. KepalaInspeksi : bentuk simetris, rambut tampak kusam, terdapat hematome dibagian wajah dan kepalaPalpasi : tidak ada ketombe, benjolan, terdapat nyeri tekan pada bagian oksipital.b. MataInspeksi : bentuk simetris, klien selalu memejamkan matanya karna mata terdapat hematom, blue eyes dikedua mata.Palpasi : ada nyeri tekan dikedua mata.

c. HidungInspeksi : bentuk simetris, tidak ada polip,keluardarah dari hidungPalpasi : ada nyeri tekan.d. TelingaInspeksi : bentuk simetris, terdapat darahPalpasi : ada nyeri tekane. MulutInspeksi : keluarnya darah segar, dan lenderf. LeherInspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, getah bening dan vena jugularis, dicurigai adanya fraktur servikal.g. ThorakInspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapatototbantupernapasan, bentuk dada simetrisPalpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolanPerkusi : sonorAuskultasi : bunyi nafas stridor, frekuensi 32 x/menit, tidak ada wheezing dan ronkhih. JantungPerkusi : normali. AbdomenInspeksi : bentuk simetris,tidakterdapat jejasAuskultasi : bising usus normal (10 x/menit)Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.Perkusi : timpani (redup pada organ)j. GenetaliaInspeksi :Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateterk. KulitTurgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnyal. EkstremitasAtas : reflek bisep dan trisep normal, tidak ada kelainan, ada bekas luka ditangan kanan, terpasang infus ditangan kanan, fleksi dan ekstensi(+)Bawah : tidak ada kelainan, jari-jari lengkap

7. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan LaboratooriumNoJenis PemeriksaanHasilNilai Normal

1Hemoglobin9,4 g/dL13 17.5

2.Hematokrit33%40 54

3Leukosit21.200 ribu/uL5 10

4Trombosit198000 ribu/uL10 15

b. Pemeriksaan CT- ScanTerdapat edema serebral pada daerah kepala

8. Therapi pengobatanIVFD RL 30 tts/mDexametahson3x1 ampul, injeksi(iv)Citicolin 3x1 ampul, injeksi(iv)Asam transamin3x1 ampul, injeksi(iv)Vit k 3x1 ampul, injeksi(iv)Keterolac 3x1ampul, injeksi (iv)Cefotaxime 2x1 gr, injeksi ST (-) / IVKateter polayNGTSuction

2. Analisa data

Nama : Tn D No registrasi :03523501 Umur : 23 tahun Ruangan : IGD RSUD Bekasi

NoData senjangEtiologiMasalah

1.

2.DS :- Keluarga mengatakan pasien belum sadar

DO :- Suara nafas stridor- Terdapat sumbatan berupa darah dan lendir- Pasien terlihat sesak frekuensi pernafasan 32 x/menit

DS:- Keluarga mengatakan pasien masih belum sadarD O:- Tingkat kesadaran sopor- GCS 7 (E 2,M3,V2)- Akral dingin- CRT > 3 detik

Adanya darah dan secret

Edema otak

Pola nafas tidak efektif

Gangguan perfusi jaringan serebral

3. Diagnosa Keperawatan

Nama : Tn. DNo.Register :03523501Umur : 23 tahun Ruangan : IGD RSUD Bekasi

NODiagnosa KeperawatanTanggal masalah ditemukanParaf

1.

2.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya darah dan secret

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak.

30 Mei 2015

30 Mei 2015

Riska Amelia

Riska Amelia

4. Intervensi Keperawatan

Nama : Tn. D No.RM: 03523501 Umur : 23 tahun Ruangan: IGD RSUD Bekasi

NOTanggalTujuan dan kriteria hasilIntervensiRasional

1.

2.

30 Mei 2015

30 Mei 2015

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pola nafas dapat efektif dengan kriteria hasil :1.- Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan.2.- Tidak terjadi sianosis3.- CRT < 3 detik4.- RR < 20 x/menit5.- Tidak terpasang oksigen6.- Secret dan lender berkurang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam gangguan perfusi jaringan dapat teratasi dengan criteria hasil :1.- Nilai GCS meningkat yaitu 122.- Kesadaran membaik yaitu CM3.- TTV dalam batas normal: TD :120/80 mmHg N: 90 x/menit RR : 20 x/menit S : 37C

1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar atau tengah (posisi supinasi).2. 2.Observasi fungsi pernafasan, catat frekuensi pernafasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.

3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan auskultasi bunyinya.4. 5. Berikan terapi O2 sebanyak 3 liter6. 5.Pemasangan gudele dan lakukan penghisapan lendir

1.Evaluasi nilai GCS klien

2.Pantau TTV klien

3.Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar (posisi supinasi)

4.Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman, kesamaan antara kiri dan kanan dan reaksi terhadap rangsangan cahaya6.Anjurkan pada keluarga untuk batasi pengunjung

Pemberian terapi O2 dan penghisapan lendir

8.Lakukan pemasang NGT

9. Lakukan pemasangan kateter

Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi

1.Kepalayang tidak posisi netral dapat menekan JVP aliran darah ke otak.

2.Distres pernafasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologis dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia.

3.Sebagai pedoman kelancaran pola pernafasan

4.Memberikan adekuat O2 dalam darah dan aliran ke otak

Sebagai alat bantu supaya jalan napas tidak tertutup1.Menentukan status neurologis

2.Perubahan TTV mendadak dapat menentukan peningkatan TIK dan trauma batang otak

3.Kepala yang tidak posisi netral dapat menekan JVP aliran darah keotak

4.Untuk menentukan apakah batangotak masih baik dan masih ada respons terhadap cahaya atau tidak.

Memberikan lingkungan nyaman untuk menghindari ketegangan dapat mempertahankan kita terjadinya peningkatan TIK

Memberikan adekuat O2 dalam darah dan aliran ke otak8.Untuk mengurangi adanya tekanan TIK9.Untuk memenuhi ADL dan mengetahui keseimbangan cairan.

Untuk membantu proses penyembuhan

5. Implementasi Keperawatan

Nama : Tn. D No. RM: 03523501Umur : 23 tahun Ruangan: IGD RSUD BekasiNoDXTanggal / jamImplementasiRespon hasilParaf

1,2

1

1,2

1

1,2

1

2

2

2

2

2

2

2

2

1,2

1

30 Mei 2015Pukul 08.00 WIB

30 Mei 2015Pukul 08.00 WIB

30 Mei 2015Pukul 08.10 WIB

30 Mei 2015Pukul 08.15 WIB30 Mei 2015Pukul 08.25 WIB

30 Mei 2015Pukul 08.30 WIB

30 Mei 2015Pukul 08.35 WIB

30 Mei 2015Pukul 08.40 WIB

30 Mei 2015Pukul 08.45 WIB

30 Mei 2015Pukul 09.00 WIB

30 Mei 2015Pukul 09.20 WIB

30 Mei 2015Pukul 10.00 WIB

30 Mei 2015Pukul 11.00 WIB

30 Mei 2015Pukul 11.10 WIB

30 Mei 2015Pukul 11.25 WIB

30 Mei 2015Pukul 11.25 WIB

1.Mempertahankan kepala dan leher tetap posisi datar atau tengah (posisi supinasi).

2.Melakukan perikan terapi O2

3.Melakukan tampon pada daerah hidung dan telinga

4.Melakukan pemasangan gudle dan penghisapan lender

Melakukan pengambilan sample darah

6.Mengobservasi fungsi pernafasan, catat frekuensi pernafasan (dispnea atau perubahan tanda-tanda vital).

7.Membersihkan luka dan melakukan Heacting atau penjahitan luka

8.Mengevaluasi pergerakan dinding dada dan auskultasi bunyi paru.

9.Mengevaluasi nilai GCS klien dan keadaan umum klien

Melakukan pemasangan NGT

11.Melakukan pemasangan kateter

12.Memantau TTV klien

13.Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman, kesamaan antara kiri dan kanan dan reaksi terhadap rangsangan cahaya

14.Kolaborasi dalam pemberian obat yaituDexametahson 3x1 (IV)Citicolin 3x1 amp (IV) Asam transamin 3x1 amp (IV)Vit k 3x1 amp (IV)Keterolac 3x1 amp(IV)

15.Menganjurkan keluarga untuk membatasi pengunjung dan tidak terlalu ributdalam ruangan

16.Memantau TTV klien

17.

1.Tidak terjadi peningkatan JVP pada aliran darah ke otak

2.O2 diberikan sebanyak 3 liter/menit dengan menggunakan nasal kanul, CRT > 3detik.

3.Daerah hidung dan telinga tertutup tampon dan tidak mengeluarkan darah

4.Gudle telah terpasang, jalan nafas tidak tertutup dan lender berkurang

5.Darah diambil sebanyak 3cc dan langsung dikirim ke laboratorium

6.Frekuensi pernafasan 32 x/menit

7.Luka klien bersih dan luka klien dijahit sehingga darah tidak keluar

8.Pergerakan dinding dada dalam pernapasan cepat dan dangkal

9.Klien tampak lemah dan nilai GCS =7 ( E2 V2 M3)

10.NGT terpasang, cairan lambung keluar melalui NGT berwarna kehitaman

11.Kateter terpasang, urine keluar dengan jumlah urine 300 cc

12.TD : 100/60 mmhg,a.N : 102 x/menitb.S : 37,8Cc.RR : 32 x/menit

13.Pupil isokor

14.Obat telah masuk melalui intravena dan tidak ada reaksi alergi.

15.Keluarga bisa menerima dan akan melakukannya

16.TD : 100/60 mmHg,a.N : 90 x/menitb.S : 37 Cc.RR : 28 x/menit

Riska Amelia

Riska Amelia

Riska Amelia

6. Evaluasi Keperawatan

Nama : Tn. D No.RM: 03523501Umur : 23 tahun Ruangan: IGD RSUD Bekasi

NoTanggal /JamCatatan perkembanganParaf

1.

2.30 Mei 2015Pukul 12.00 WIB

30 Mei 2015Pukul 12.00 WIB

S : -

O : - Suara napas stridor - Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lender pasien terlihat sesak napas

A : Masalah teratasi sebagia yaitu : pemasangan gudle

P : intervensi di lanjutkan yaitu :1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar atau tengah ( posisi supinasi)2. Observasi fungsi pernafasan, catat frekuensi pernafasan,dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan auskultasi bunyi paru.4. Berikan terapi O2

S : -Keluarga mengatakan anaknya belum sadar

O : - Tingkat kesadaran sopor- - GCS = 7 ( E2V2M3)- - TD: 100/60 mmhg , N : 90 x/menit, S : 37C, RR : 28 x/menit

A: Masalah teratasi sebagian yaitu :1. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi2. Anjurkan pada keluarga batasi pengunjung3. Lakukan pemasangan NGT4. Lakukan pemasangan kateter

P : Intervensi di lanjutkan yaitu :1. Evaluasi GCS klien2. Pantau TTV klien3. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar (posisi supinasi)4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman, kesamaan antara kiri dan kanan dan reaksi terhadap rangsangan cahaya5. Pemberian terapi O2 dan penghisapan lenderRiska Amelia

Riska Amelia