Askep Gadar Gagal Nafas.doc

  • Upload
    anaskhd

  • View
    473

  • Download
    63

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    1/27

    BAB II

    TINJAUAN TEORI

    I. PENGERTIAN

    Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk

    mempertahankan pertukaran O2 dan CO2 dalam tubuh yang dapat

    mengakibatkan gangguan pada kehidupan (Heni Rokhaeni, dkk, 2001)

    Gagal nafas teradi bilamana pertukaran O2terhadap CO2dalam paru!

    paru tidak dapat memelihara lau konsumsi O2 dan pembentukan CO2

    dalam sel!sel tubuh sehingga menyebabkan "O2 # $0 mmHg (hipoksemia)

    dan "CO2 % &$ mmHg (hiperkapnia) ('melter, C 'usane, 2001)

    II. ETIOLOGI

    a *erusakan atau depresi pada system saraf pengontrol pernafasan

    +uka di kepala

    "erdarahan trombus di serebral

    Obat yang menekan pernafasan

    b Gangguan muskular yang disebabkan

    -etanus

    Obat!obatan

    . *elainan neurologis primer

    "enyakit pada saraf seperti medula spinalis, otot!otot pernafasan atau

    pertemuan neuromuskular yang teradi pada pernafasa sehingga

    mempengaruhi /entilasi

    d fusi pleura, hemathorak, pneumothorak

    *ondisi ini dapat mengganggu dalam ekspansi paru

    e -rauma

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    2/27

    *e.elakakan yang mengakibatkan .edera kepala, ketidaksadaran dan

    perdarahan hidung, mulut dapat mengarah pada obstruksi alan nafas

    dan depresi pernafasan

    f "enyakit akut paru

    "neumonia yang disebabkan bakteri dan /irus, asma bron.hiale,

    atelektasis, embolisme paru dan edema paru

    III. PATHWAYS

    spirasi bahan

    kimia berbahaya

    Gangguan epitelium el/eolar

    danya kuman

    dalam al/eolar

    *erusakan 3 peningkatan

    permiabilitas membran

    a/eolarkapiler

    Gangguan syaraf pernafasan 3

    otot pernafasan

    -rauma, kelainan

    neurologis

    Cairan bo.or dalam al/eoli

    4entilasi dan perfusi

    tidak seimbang

    Gangguan endotelium kapiler

    Cairan bo.or ke intertitial

    dema interstitial

    *omplains paru

    menurun

    *olaps al/eolar,

    atelektasis

    "enurunan kapasitas

    residu fungsional

    dema al/eolar

    $

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    3/27

    5

    IV. TANDA DAN GEJALA

    -anda

    a Gagal nafas total

    liran udara di mulut, hidung tidak terdengar dirasakan

    "ada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra kla/ikula

    dan sela iga serta tidak ada pengemabngan dada pada inspirasi

    b Gagal nafas partial

    -erdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, gro6ing

    dan 6heeing

    da retraksi dada

    Geala

    Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO2dalam tubuh lebih

    dari &$ mmHg

    Hipoksemia teradi takikardia, gelisah, berkeringat atau

    sianosis atau "O2menurun

    V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

    a 7G

    Hipopksemia

    Ringan 8 "aO2# 90 mmHg

    'edang 8 "aO2 # 0 mmHg

    7erat 8 paO2# &0 mmHg

    b "emeriksaan rontgen dada

    :ntuk melihat keadaan patologik dan atau kemauan proses penyakit

    yang tidak diketahui

    Hipoksemia

    Hiperkapnia

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    4/27

    9

    . Hemodinamik8 tipe ; teradi peningkatan "C

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    5/27

    @

    VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

    a 7ersihan alan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan alan

    nafas dan kurangnya /entilasi sekunder terhadap retensi lendir

    -uuan8 alan nafas efektif

    *riteria hasil8

    7unyi nafas bersih

    'e.ret berkurang atau hilang

    ;nter/ensi8

    Catat karakteristik bunyi nafas

    Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum

    =onitor status hidrasi untuk men.egah sekresi kental

    7erikan humidifikasi pada alan nafas

    "ertahankan posisi tubuh kepala dan gunakan /entilator

    sesuai kebutuhan

    Obser/asi perubahan pola nafas dan upaya bernafas

    7erikan la/ase .airan garam faaal sesuai indiaksi untuk

    membuang skresi yang lengket

    7erikan O2sesuai kebutuhan tubuh

    7erikan fisioterapi dada

    7erikan bronkodilator

    b Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan

    .airan dalam interstitial area al/eolar, hipo/entilasi al/eolar,

    kehilangan surfaktan

    -uuanA pertukaran gas adekuat

    Criteria hasil8

    "erbaikan oksigenasi adekuat8 akral hangat, peningkatan

    kesadaran

    7G dalam batas normal

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    6/27

    10

    7ebas distres pernafasan

    ;nter/ensi8 *ai status pernafasan

    *ai penyebab adanya penurunan "aO2 atau yang

    menimbulkan ketidaknyaman dalam pernafasan

    Catat adanya sianosis

    Obser/asi ke.enderungan hipoksia dan hiperkapnia

    7erikan oksigen sesuai kebutuhan

    7erikan bantuan nafas dengan /entilator mekanik

    *ai seri foto dada

    6asi 7G saturasi oksigen ('aO2)

    . Resiko .idera berhubungan dengan penggunaan /entilasi mekanik

    -uuan8 klien bebas dari .idera selama /entilasi mekanik

    ;nter/ensi8

    =onitor /entilator terhadap peningkatan taam pada ukuran

    tekanan

    Obser/asi tanda dan geala barotrauma

    "osisikan selang /entilator untuk men.egah penarikan selang

    endotrakeal

    *ai panang selang - dan .atat panang tiap shift

    7erikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi

    7erikan sedasi bila perlu

    =onitor terhadap distensi abdomen

    d Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan

    selang - dengan kondisi lemah

    -uuan8 klien tidak mengalami infeksi nosokomial

    ;nter/ensi8

    /aluasi 6arna, umlah, konsistensi sputum tiap penghisapan

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    7/27

    11

    -ampung spe.imen untuk kultur dan sensiti/itas sesuai

    indikasi "ertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan

    Ganti sirkuit /entilator tiap 52 am

    +akukan pembersihan oral tiap shift

    =onitor tanda /ital terhadap infeksi

    lirkan air hangat dalam selang /entilator dengan .ara

    eksternal keluar dari alan nafas dan reser/oir humidifier

    "akai sarung tangan steril tiap melakukan tindakan .u.i

    tangan prinsip steril

    "antau keadaan umum

    "antau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensiti/itas

    "antau pemberian antibiotik

    e "erubahan pola nutrisi berhubungan dengan kondisi tubuh tidak

    mampu makan peroral

    -uuan8 klien dapat mempertahankan pemenuhan nutrisi tubuh

    ;nter/ensi8

    *ai status gii klien

    *ai bising usus

    Hitung kebutuhan gii tubuh atau kolaborasi tim gii

    "ertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau

    nutrisi perenteral sesuai indikasi

    "eriksa laborat darah rutin dan protein

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    8/27

    12

    BAB III

    TINJAUAN KASUS

    ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN A DENGAN GAGAL NAFAS

    DI RUANG ICU RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA

    I. PENGKAJIAN

    "engkaian dilakukan pada hari senin tanggal 2B gustus 2010

    A. Identita K!ien

    ama 8 -n

    :mur 8 55 tahun

    gama 8 ;slam

    "ekeraan 8 "ensiunan "ertamina

    lamat 8

    -anggal =asuk8 19 agustus 2010 am 1&&$ D =edis 8 Gagal afas, "''H, 'epsis, =R'

    o Register 8

    B. Ri"a#at Ke$e%a"atan

    1 *eluhan :tama8 klien tidak sadar

    2 Ri6ayat "enyakit 'ekarang

    'ebelum masuk R' klien teratuh terpeleset di kamar mandi terus tidak

    sadar, setelah beberapa am klien mengalami demam, nafas sesak

    kemudian diba6a ke R'"" le6at ;G> >i ;G> diberikan tindakan

    pasang -, periksa darah lengkap, pasang infuse, kemudian dira6at di

    ;C: sampai pengkaian dilakukan

    B Ri6ayat "enyakit >ahulu

    Ri6ayat penyakit antung sudah $ tahun

    Ri6ayat "arkinson sudah 2 tahun

    Ri6ayat Hemiparese sudah 2 tahun

    & Ri6ayat kesehatan keluarga

    -idak terkai

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    9/27

    1B

    C. Pen&'a(ian P%i)e%

    1 ir6ays

    Ealan nafas se.ret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap

    lendir

    2 7reathing

    =emakai - no 5,$ dengan /entilator mode C"", ?iO28 B0 F, nafas

    mesin810, nafas klien8 29 mnt, 'aO28 @, bunyi ron.hi kasar seluruh

    area paru

    B Cir.ulation

    ->8 1&59 mmHg, HR8 100 mnt, ="8 @&, suhu8 B,$ oC, edema

    ekstremitas atas dan ba6ah, .apillary refill # B detik

    D. Pen&'a(ian e'*nde%

    1 *epala 8 =esosefal, tidak ada hematomluka pada kepala

    2 =ata 8 *onungti/a tidak anemis, s.lera tidak i.terik, pupil isokor

    2 mm, tidak ada hematom kelopak mata

    B Hidung 8 -erpasang G-, ada lendir kental saat dilakukan

    isap lendir

    & -elinga 8 -ampak bersih, tidak ada dis.harge

    $ +eher 8 -idak ada pembengkakan kelenar tiroid, E4" meningkat

    -horak 8

    "aru

    ;nspeksi 8 "engembangan paru simetris kanan dan kiri

    "alpasi 8 'term fremitus kanan dan kiri sama

    "erkusi 8 'onor seluruh lapang pandang paru

    uskultasi 8 Ron.hi terdengar seluruh lapang paru

    Eantung

    ;nspeksi 8 iktus .ordis tak tampak

    "alpasi 8 ;ktus kordis teraba pada ';C $, 2 .m +=C'

    "erkusi 8 'uara pekak, konfigurasi dalam batas normal

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    10/27

    1&

    uskultasi 8 7unyi antung ; dan ;; murni, gallops (!), murmur

    (!)

    5 bdomen

    ;nspeksi 8 >atar

    uskultasi 8 7ising usus normal, 1$ menit

    "erkusi 8 -impani

    "alpasi 8 -idak ada pembesaran hepar dan lien

    9 kstremitas 8 dema ekstremitas atas dan ba6ah

    @ >ata "enunang8

    a +aboratorium8

    -anggal 19 gustus 2010 8

    *ultur steril tidak ada kuman

    -anggal 20 gustus 20108

    *ultur darah8 ditemukan kuman 'tapilokokus pidedermis

    *ultur urin8 ditemukan kuman 'tapilokokus eureus

    *uman resisten terhadap semua Cephalosforin dan 7eta

    +a.tam

    =R' dan =R'

    -anggal 20 o/ember 2010

    >arah

    Hb 8 9,5 grF

    Ht 8 2,B F

    ritro 8 2,5 tmmk

    =CH 8 B2,50 pg

    =C4 8 @9,50

    +euko 8 11,0 rbmmk

    :rea 8 10& mgdl

    Creatin 8 0,@@ mgdl

    a 8 1B0 mmol+

    :rin

    "H 8

    "rot 8 B0 mgdl

    Red 8 negati/e

    'ediment

    p .ell 8 5 10 +"*

    +euko 8 10 1$ +"7

    ritrosit 8 B0 &0 +"7

    Ca o 8 !

    sam urat 8 !

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    11/27

    1$

    * 8 $,0 mmol+

    Cl 8 10 mmol+

    Ca 8 2,1 mmol+

    =g 8 0,@1 mmol+

    -riple phosfat8 !

    morf 8 !

    'el hialin 8 !

    'el granula8 !

    7akteri 8 positif

    7G tanggal 20 gustus 2010 am 0@&$ 6ib

    "H 8 5,B

    "CO2 8 B5,& mmHg

    "O2 8 $9, mmHg

    HCOB 8 2&,$

    7 8 0,5

    7 e.f 8 ! 0,$

    a>O28 1&B

    'aO2 8 @B F

    b ?oto Rontgen

    C- '.an tanggal 20 gustus 2010

    "erdarahan intra serebral region trans/ersal kiri dengan edema

    "erdarahan subara.hnoid

    'ubdural higroma region fronto temporal kanan, temporo

    parietal kiri dan interhemisfer serebri

    ?oto -horak 20 gustus 2010

    7ronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia

    . -erapi

    "rogram ;nfus8

    Comafusin ;

    *albumin ;

    ?ima Hes ;

    Oral8

    -eIuien &00 mg tiap 2& am

    -i.lopidin 200 mg 2& am

    ' 90 gr 2& am

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    12/27

    1

    R+ ;

    ;neksi8 mikin 1 gr

    2& am

    ootrophyl

    B gram am

    4it C 1

    amp 9 am

    4it * 1

    amp 9 am

    CaCOB$00 mg 9 am

    "ropranolol 10 mg 9 am

    Repirator

    C""

    ?iO2B0 F

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    13/27

    15

    II. ANALISA DATA

    NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

    1 >'8

    >O8

    Ealan nafas se.ret kental

    produktif

    da reflek batuk bila

    dilakukan isap lendir

    'umbatan alan

    nafas dan

    kurangnya /entilasi

    sekunder terhadap

    retensi lendir

    7ersihan alan

    nafas tidak

    efektif

    2 >'8

    >O8

    Ron.hi terdengar seluruh

    lapang paru

    7ronkiektasis kanan dan kiri,

    gambaran pneumonia

    7G tanggal

    kumulasi protein

    dan .airan dalam

    interstitial area

    al/eolar

    Gangguan

    pertukaran gas

    B >'8!

    >O8

    -erpasang G-

    *lien tidak sadar reflek

    menelan tidak ada

    C- '.an tanggal 20 gustus

    2010 8

    "erdarahan intra serebral

    region trans/ersal kiri dengan

    edema

    "erdarahan subara.hnoid

    'ubdural higroma regio fronto

    temporal kanan, temporo

    *etidakmampuan

    menelan

    "erubahan pola

    nutrisi

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    14/27

    19

    parietal kiri dan interhemisfer

    serebri

    & >'8

    >O8

    =emakai /entilator mode

    C"", ?iO28 B0 F, nafas

    mesin8 10, nafas klien8 29

    mnt, 'aO28 @

    "enggunaan

    /entilasi mekanik

    Resiko .idera

    $ >'8

    >O8

    *lien tidak sadar

    *lien terpasang >C, G-,

    ;nfus

    *lien terpasang - dan

    /entilator

    +eukosit8 11,0 rbmmk

    Gagal afas, "''H,

    "emasangan selang

    - dengan kondisi

    lemah

    Resiko tinggi

    terhadap infeksi

    >'8

    >O8

    >D =edis8 'epsis, =R'

    -anggal 20 gustus 2010 8

    *ultur darah8

    ditemukan kuman 'tapilokokuspidedermis

    *ultur urin8

    ditemukan kuman 'tapilokokus

    eureus

    *uman resisten

    terhadap semua Cephalosforin

    dan 7eta +a.tam

    danya sumber

    penularan dari

    kuman stapilokokus

    Resiko terhadap

    penularan le6at

    udara

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    15/27

    1@

    =R' dan

    =R'

    III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

    a 7ersihan alan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan alan

    nafas dan kurangnya /entilasi sekunder terhadap retensi lendir

    b Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan

    .airan dalam interstitial area al/eolar

    . "erubahan pola makan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan

    d Resiko .idera berhubungan dengan penggunaan /entilasi mekanik

    e Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan

    selang - dengan kondisi lemah

    f Resiko terhadap penularan le6at udara berhubungan dengan adanya

    sumber penularan dari kuman stapilokokus

    IV. RENCANA TINDAKAN

    TGL DP TUJUAN + KRITERIA HASIL INTERVENSI

    2B910 , 'etelah dilakukan tindakan

    kepera6atan selama alan nafas

    efektif

    *riteria hasil8

    7unyi nafas bersih

    'e.ret berkurang atau

    hilang

    Catat karakteristik bunyi

    nafas

    Catat refleks batuk dan lendir

    yang keluar

    =onitor status hidrasi untuk

    men.egah sekresi kental

    7erikan humidifikasi pada

    alan nafas

    "ertahankan posisi tubuh

    kepala dan gunakan /entilator sesuai

    kebutuhan

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    16/27

    20

    Obser/asi perubahan pola

    nafas dan upaya bernafas 7erikan .airan garam faaal

    sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang

    lengket

    7erikan O2 sesuai kebutuhan

    tubuh

    7erikan fisioterapi dada

    2B910 - 'etelah dilakukan tindakan

    kepera6atan selama 12& am

    pertukaran gas adekuat

    Criteria hasil8

    "erbaikan

    oksigenasi adekuat8 akral

    hangat, peningkatan

    kesadaran

    7G

    dalam batas normal

    7ebas

    distres pernafasan

    *ai status pernafasan

    *ai penyebab adanya

    penurunan "aO2 atau yang menimbulkan

    ketidaknyaman dalam pernafasan

    Catat adanya sianosis

    Obser/asi ke.enderungan

    hipoksia dan hiperkapnia

    7erikan bantuan nafas

    dengan /entilator mekanik

    *ai seri foto dada

    6asi 7G saturasi oksigen ('aO2)

    2B910 'etelah dilakukan tindakan

    kepera6atan selama 12& am

    klien mempertahankan

    kebutuhan nutrisi

    Criteria hasil8

    +aborat Hb, protein dalam

    *ai status gii klien

    *ai bising usus

    Hitung kebutuhan gii tubuh

    atau kolaborasi tim gii

    "ertahankan asupan kalori

    dengan makan per sonde atau nutrisi

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    17/27

    21

    batas normal

    =akanan dapat masuksesuai dietnya

    perenteral sesuai indikasi

    "eriksa laborat darah rutin

    dan protein

    @50$ / 'etelah dilakukan tindakan

    kepera6atan selama 12& am

    klien bebas dari .idera selama

    /entilasi mekanik

    Criteria hasil8

    -idak ada .idera pada

    pernafasan

    "ernafasan klien terkendali

    normal

    =onitor /entilator terhadap

    peningkatan taam pada ukuran tekanan

    Obser/asi tanda dan geala

    barotrauma

    "osisikan selang /entilator

    untuk men.egah penarikan selang endotrakeal

    *ai panang selang - dan

    .atat panang tiap shift

    7erikan antasida dan beta

    bloker lambung sesuai indikasi

    =onitor terhadap distensi

    abdomen

    2B910 0 'etelah dilakukan tindakan

    kepera6atan selama 12& am

    infeksi nosokomial dapat

    terkendali

    Criteria hasil8

    -idak ada tanda!tanda

    infeksi

    +eukosit dalam batas

    normal

    /aluasi 6arna, umlah, konsistensi sputum

    tiap penghisapan

    -ampung spe.imen untuk kultur dan

    sensiti/itas sesuai indikasi

    "ertahankan teknik steril bila melakukan

    penghisapan (pakai sarung tangan steril)

    Ganti sirkuit /entilator tiap 52 am

    +akukan pembersihan oral tiap shift

    =onitor tanda /ital terhadap infeksi

    "antau keadaan umum

    "antau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur

    dan sensiti/itas

    7erikan antibioti. amikin 1 gram 2& am

    2B910 1 'etelah dilakukan tindakan

    kepera6atan selama B2& am

    penularan tidak teradi

    "ertahankan klien di ruang isolasi

    +akukan pemantauan alat dan bahan yang

    digunakan klien

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    18/27

    22

    Criteria hasil8

    *lien berada di kamarisolasi

    'emua bahan dan alat yang

    dipakai klien ditempatkan

    tersendiri

    -ersedianya bau khusus

    untuk pera6at maupun

    pengunung

    -empatkan tersendiri bau dan alat lain yang

    sudah dipakai klien Hindari kontak se.ara langsung dengan klien

    dan alat serta bahan yang dipakai klien

    7erikan penkes terhadap keluarga maupun

    pengunung

    "antau hasil laborat kultur dan sensiti/itas,

    baik darah maupun urin

    "akai sarung tangan, masker, dan as yangtersedia setiap melakukan tindakan

    kepera6atan

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    19/27

    2B

    V. IMPLEMENTASI + EVALUASI

    TGL

    JAM

    D

    PIMPLEMENTASI + RESPON KLIEN EVALUASI

    T

    T

    D

    2&910

    1000

    1200

    12B0

    1BB0

    , =en.atat karakteristik bunyi nafas

    R8 ron.hi (J) paru kanan dan kiri

    =en.atat karakteristik batuk, dan

    lendir

    R8 reflek batuk (J) bila isap lendir, lendir keluar

    =emberikan .airan garam faal

    sesuai indiaksi untuk membuang sekresi yang

    lengket

    R8 lendir dapat keluar lebih en.er

    =emberikan humidifikasi pada

    alan nafas

    R8 aguades masuk kedalam penampung sesuai le/el

    =empertahankan posisi

    tubuhkepala dan gunakan /entilator sesuai

    kebutuhan

    R8 posisi kepala tempat tidur tetap ele/asi B00

    =engobser/asi perubahan pola

    nafas dan upaya bernafas

    R8 pola nafas memakai mode C"", ?8 12, klien 1&

    mnt, ?iO2B0F

    =emberikan fisioterapi dada

    R8 fisioterapi dada sudah dilakukan klien batuk!

    batuk

    =emonitor status hidrasi untuk

    men.egah sekresi kental

    R8 7C J 105, turgor baik

    2&910

    am 1&00

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    20/27

    2&

    2&9102

    0900

    1100

    1B00

    1&00

    - =engkai status pernafasan

    R8 memakai mode C"", ?8 12, klien 1& mnt,?iO2B0F

    =engkai penyebab adanya

    penurunan "aO2

    R8 adanya gangguan /entilasi dan perfusi paru

    =en.atat adanya sianosis

    R8 tidak ada sianosis

    =engobser/asi ke.enderungan

    hipoksia dan hiperkapnia

    R8 'aO2 @F, 7G8 dalam batas normal

    =empertahankan bantuan nafas

    dengan /entilator mekanik

    R8 /entilator terpasang sesuai kebutuhan klien

    2&910 am 1&00 ii

    t masuk

    -i

    dak ada muntah

    Re

    sidu negati/e

    7

    : 20 mnt

    8=asalah teratasi

    sebagian

    "8+anutkan inter/ensi

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    21/27

    2$

    sebelumnya

    2$910

    05B0

    0@00

    1200

    1BB0

    / =emonitor /entilator terhadap

    peningkatan taam pada ukuran tekanan

    R8 tidak ada peningkatan tekanan yang taam

    =engobser/asi tanda dan geala

    barotrauma

    R8 tidak ada tanda dan geala barotrauma

    =emposisikan selang /entilator

    untuk men.egah penarikan selang endotrakeal

    R8 sirkuit letak lebih rendah dari -, plester

    terpasang kuat, balon - terisi .ukup

    =engkai panang selang - dan

    .atat panang

    R8 - posisi tetap pada angka 21, paru kanan dan

    kiri terdengar sama

    =emberikan antasida dan beta

    bloker lambung sesuai indikasi

    R8 sukralfat $00 mg sudah masuk

    =emonitor terhadap distensi

    abdomen

    R8 tidak ada distensi abdomen

    2$910 am 1&00

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    22/27

    2

    1200

    1B00

    1B&$

    melakukan tindakan

    =emberikan ineksi antibioti. mikin 1 grR8 obat masuk tidak ada alergi

    =elakukan pembersihan oral

    R8 mulut klien tampak bersih

    =emantau keadaan umum

    R8 *: lemah, kesadaran sopor

    =emantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur

    dan sensiti/itasR8 kultur ada kuman stapilokokus (=R' 3

    =R')

    =emonitor tanda /ital terhadap infeksi

    R8 ->8 112B mmHg, ="8 5$, HR8 9B mnt,

    suhu8 B,9 0C

    -a

    nda /ital dalambatas normal

    *u

    ltur =R' 3

    =R'

    8

    =a

    salah teratasi

    sebagian

    "8

    +a

    nutkan inter/ensi

    sebelumnya

    25910

    05B0

    1000

    1100

    1 =empertahankan klien di ruang isolasi

    R8 klien tetap di ruang tersendiri dan kamar

    tertutup

    =elakukan pemantauan alat dan bahan yang

    digunakan klien

    R8 tempat yang tersedia sudah digunakan

    =enempatkan tersendiri bau dan alat lain yang

    sudah dipakai klien

    R8 alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus

    =enghindari kontak se.ara langsung dengan klien

    dan alat serta bahan yang dipakai klien

    R8 sudah memakai masker, sarung tangan dan as

    setiap melakukan tindakan

    =emberikan penkes terhadap keluarga maupun

    pengunung

    R8 keluarga dapat memahami dan setuu

    2910 am 1100

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    23/27

    25

    =emantau hasil laborat kultur dan sensiti/itas, baik

    darah maupun urinR8 kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus

    (=R' 3 =R')

    =emakai sarung tangan, masker, dan as yang

    tersedia setiap melakukan tindakan kepera6atan

    R8 sudah dilakukan pera6at aga ruang isolasi

    mengangguk

    *u

    ltur =R' 3

    =R'

    8

    =a

    salah teratasi

    sebagian

    "8

    +a

    nutkan inter/ensi

    sebelumnya

    VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL ,2 JULI -220

    TGL

    JAM

    D

    P IMPLEMENTASI + RESPON KLIEN EVALUASI

    1050$

    2100

    , =en.atat karakteristik bunyi nafas

    R8 ron.hi (J) paru kanan dan kiri

    =en.atat karakteristik batuk, dan

    lendir

    R8 reflek batuk (J) bila isap lendir, lendir keluar

    =emberikan .airan garam faal

    1150$ am 0500

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    24/27

    29

    2&00

    0$00

    0500

    sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang

    lengket

    R8 lendir dapat keluar lebih en.er

    =emberikan humidifikasi pada

    alan nafas

    R8 aguades masuk kedalam penampung sesuai le/el

    =empertahankan posisi

    tubuhkepala dan gunakan /entilator sesuai

    kebutuhan

    R8 posisi kepala tempat tidur tetap ele/asi B00

    =engobser/asi perubahan pola

    nafas dan upaya bernafas

    R8 pola nafas memakai mode C"", ?8 12, klien 1&

    mnt, ?iO2B0F

    =emberikan fisioterapi dada

    R8 fisioterapi dada sudah dilakukan klien batuk!

    batuk

    =emonitor status hidrasi untuk

    men.egah sekresi kental

    R8 7C J 105, turgor baik

    ndir keluar lebih

    en.er

    "o

    sisi ele/asi B00

    8

    =a

    salah teratasi

    sebagian

    "8

    +a

    nutkan inter/ensi

    sebelumnya

    1050$

    2100

    2&00

    0$00

    0500

    - =engkai status pernafasan

    R8 memakai mode C"", ?8 12, klien 1& mnt,

    ?iO2B0F

    =engkai penyebab adanya

    penurunan "aO2

    R8 adanya gangguan /entilasi dan perfusi paru

    =en.atat adanya sianosis

    R8 tidak ada sianosis

    =engobser/asi ke.enderungan

    hipoksia dan hiperkapnia

    R8 'aO2 @F, 7G8 dalam batas normal

    1150$ am 0500

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    25/27

    2@

    =empertahankan bantuan nafas

    dengan /entilator mekanik R8 /entilator terpasang sesuai kebutuhan klien

    "8 +anutkan

    inter/ensi

    sebelumnya

    1050$

    2100

    2&00

    0$00

    0500

    =engkai kebutuhan gii klien

    R8 1&00 kkal, 0 gr protein

    =engkai bising usus klien

    R8 7: normal, 20 mnt, residu negatif

    =empertahankan asupan kalori

    dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral

    sesuai indikasi

    R8 diet masuk, residu negati/e, tidak ada muntah

    =emantau hasil darah rutin dan

    protein

    R8 Hb 10,B grF, lbumin8 2,9 mgdl

    1150$ am 0500

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    26/27

    B0

    0500

    R8 - posisi tetap pada angka 21, paru kanan dan

    kiri terdengar sama

    =emberikan antasida dan beta

    bloker lambung sesuai indikasi

    R8 sukralfat $00 mg sudah masuk

    =emonitor terhadap distensi

    abdomen

    R8 tidak ada distensi abdomen

    8

    =a

    salah teratasi

    sebagian

    "8

    +a

    nutkan inter/ensi

    sebelumnya

    1050$

    2100

    2&00

    0$00

    0500

    0 =enge/aluasi 6arna, umlah, konsistensi sputum

    tiap penghisapan

    R8 6arna putih, lendir keluar $ .. an

    =enampung spe.imen untuk kultur dan sensiti/itas

    sesuai indikasi

    =empertahanakan teknik steril bila melakukan

    penghisapan (pakai sarung tangan steril)

    R8 sudah memakai sarung tangan dan masker tiap

    melakukan tindakan

    =emberikan ineksi antibioti. mikin 1 gr

    R8 obat masuk tidak ada alergi

    =elakukan pembersihan oral

    R8 mulut klien tampak bersih

    =emantau keadaan umum

    R8 *: lemah, kesadaran sopor

    =emantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur

    dan sensiti/itas

    R8 kultur ada kuman stapilokokus (=R' 3

    =R')

    =emonitor tanda /ital terhadap infeksi

    R8 ->8 112B mmHg, ="8 5$, HR8 9B mnt,

    1150$ am 0500

  • 8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

    27/27

    B1

    suhu8 B,9 0C sebelumnya

    1050$

    2100

    2&00

    0500

    1 =empertahankan klien di ruang isolasi

    R8 klien tetap di ruang tersendiri dan kamar

    tertutup

    =elakukan pemantauan alat dan bahan yang

    digunakan klien

    R8 tempat yang tersedia sudah digunakan

    =enempatkan tersendiri bau dan alat lain yang

    sudah dipakai klien

    R8 alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus

    =enghindari kontak se.ara langsung dengan klien

    dan alat serta bahan yang dipakai klien

    R8 sudah memakai masker, sarung tangan dan as

    setiap melakukan tindakan

    =emberikan penkes terhadap keluarga maupun

    pengunung

    R8 keluarga dapat memahami dan setuu

    =emantau hasil laborat kultur dan sensiti/itas, baik

    darah maupun urin

    R8 kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus

    (=R' 3 =R')

    =emakai sarung tangan, masker, dan as yang

    tersedia setiap melakukan tindakan kepera6atan

    R8 sudah dilakukan pera6at aga ruang isolasi

    1150$ am 0500