Askep Gadar Gagal Nafas.doc

8/14/2019 Askep Gadar Gagal Nafas.doc

1/27

BAB II

TINJAUAN TEORI

I. PENGERTIAN

Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk

mempertahankan pertukaran O2 dan CO2 dalam tubuh yang dapat

mengakibatkan gangguan pada kehidupan (Heni Rokhaeni, dkk, 2001)

Gagal nafas teradi bilamana pertukaran O2terhadap CO2dalam paru!

paru tidak dapat memelihara lau konsumsi O2 dan pembentukan CO2

dalam sel!sel tubuh sehingga menyebabkan "O2 # $0 mmHg (hipoksemia)

dan "CO2 % &$ mmHg (hiperkapnia) ('melter, C 'usane, 2001)

II. ETIOLOGI

a *erusakan atau depresi pada system saraf pengontrol pernafasan

+uka di kepala

"erdarahan trombus di serebral

Obat yang menekan pernafasan

b Gangguan muskular yang disebabkan

-etanus

Obat!obatan

. *elainan neurologis primer

"enyakit pada saraf seperti medula spinalis, otot!otot pernafasan atau

pertemuan neuromuskular yang teradi pada pernafasa sehingga

mempengaruhi /entilasi

d fusi pleura, hemathorak, pneumothorak

*ondisi ini dapat mengganggu dalam ekspansi paru

e -rauma


2/27

*e.elakakan yang mengakibatkan .edera kepala, ketidaksadaran dan

perdarahan hidung, mulut dapat mengarah pada obstruksi alan nafas

dan depresi pernafasan

f "enyakit akut paru

"neumonia yang disebabkan bakteri dan /irus, asma bron.hiale,

atelektasis, embolisme paru dan edema paru

III. PATHWAYS

spirasi bahan

kimia berbahaya

Gangguan epitelium el/eolar

danya kuman

dalam al/eolar

*erusakan 3 peningkatan

permiabilitas membran

a/eolarkapiler

Gangguan syaraf pernafasan 3

otot pernafasan

-rauma, kelainan

neurologis

Cairan bo.or dalam al/eoli

4entilasi dan perfusi

tidak seimbang

Gangguan endotelium kapiler

Cairan bo.or ke intertitial

dema interstitial

*omplains paru

menurun

*olaps al/eolar,

atelektasis

"enurunan kapasitas

residu fungsional

dema al/eolar

$


3/27

5

IV. TANDA DAN GEJALA

-anda

a Gagal nafas total

liran udara di mulut, hidung tidak terdengar dirasakan

"ada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra kla/ikula

dan sela iga serta tidak ada pengemabngan dada pada inspirasi

b Gagal nafas partial

-erdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, gro6ing

dan 6heeing

da retraksi dada

Geala

Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO2dalam tubuh lebih

dari &$ mmHg

Hipoksemia teradi takikardia, gelisah, berkeringat atau

sianosis atau "O2menurun

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a 7G

Hipopksemia

Ringan 8 "aO2# 90 mmHg

'edang 8 "aO2 # 0 mmHg

7erat 8 paO2# &0 mmHg

b "emeriksaan rontgen dada

:ntuk melihat keadaan patologik dan atau kemauan proses penyakit

yang tidak diketahui

Hipoksemia

Hiperkapnia


4/27

9

. Hemodinamik8 tipe ; teradi peningkatan "C


5/27

@

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

a 7ersihan alan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan alan

nafas dan kurangnya /entilasi sekunder terhadap retensi lendir

-uuan8 alan nafas efektif

*riteria hasil8

7unyi nafas bersih

'e.ret berkurang atau hilang

;nter/ensi8

Catat karakteristik bunyi nafas

Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum

=onitor status hidrasi untuk men.egah sekresi kental

7erikan humidifikasi pada alan nafas

"ertahankan posisi tubuh kepala dan gunakan /entilator

sesuai kebutuhan

Obser/asi perubahan pola nafas dan upaya bernafas

7erikan la/ase .airan garam faaal sesuai indiaksi untuk

membuang skresi yang lengket

7erikan O2sesuai kebutuhan tubuh

7erikan fisioterapi dada

7erikan bronkodilator

b Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan

.airan dalam interstitial area al/eolar, hipo/entilasi al/eolar,

kehilangan surfaktan

-uuanA pertukaran gas adekuat

Criteria hasil8

"erbaikan oksigenasi adekuat8 akral hangat, peningkatan

kesadaran

7G dalam batas normal


6/27

10

7ebas distres pernafasan

;nter/ensi8 *ai status pernafasan

*ai penyebab adanya penurunan "aO2 atau yang

menimbulkan ketidaknyaman dalam pernafasan

Catat adanya sianosis

Obser/asi ke.enderungan hipoksia dan hiperkapnia

7erikan oksigen sesuai kebutuhan

7erikan bantuan nafas dengan /entilator mekanik

*ai seri foto dada

6asi 7G saturasi oksigen ('aO2)

. Resiko .idera berhubungan dengan penggunaan /entilasi mekanik

-uuan8 klien bebas dari .idera selama /entilasi mekanik

;nter/ensi8

=onitor /entilator terhadap peningkatan taam pada ukuran

tekanan

Obser/asi tanda dan geala barotrauma

"osisikan selang /entilator untuk men.egah penarikan selang

endotrakeal

*ai panang selang - dan .atat panang tiap shift

7erikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi

7erikan sedasi bila perlu

=onitor terhadap distensi abdomen

d Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan

selang - dengan kondisi lemah

-uuan8 klien tidak mengalami infeksi nosokomial

;nter/ensi8

/aluasi 6arna, umlah, konsistensi sputum tiap penghisapan


7/27

11

-ampung spe.imen untuk kultur dan sensiti/itas sesuai

indikasi "ertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan

Ganti sirkuit /entilator tiap 52 am

+akukan pembersihan oral tiap shift

=onitor tanda /ital terhadap infeksi

lirkan air hangat dalam selang /entilator dengan .ara

eksternal keluar dari alan nafas dan reser/oir humidifier

"akai sarung tangan steril tiap melakukan tindakan .u.i

tangan prinsip steril

"antau keadaan umum

"antau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensiti/itas

"antau pemberian antibiotik

e "erubahan pola nutrisi berhubungan dengan kondisi tubuh tidak

mampu makan peroral

-uuan8 klien dapat mempertahankan pemenuhan nutrisi tubuh

;nter/ensi8

*ai status gii klien

*ai bising usus

Hitung kebutuhan gii tubuh atau kolaborasi tim gii

"ertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau

nutrisi perenteral sesuai indikasi

"eriksa laborat darah rutin dan protein


8/27

12

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN A DENGAN GAGAL NAFAS

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA

I. PENGKAJIAN

"engkaian dilakukan pada hari senin tanggal 2B gustus 2010

A. Identita K!ien

ama 8 -n

:mur 8 55 tahun

gama 8 ;slam

"ekeraan 8 "ensiunan "ertamina

lamat 8

-anggal =asuk8 19 agustus 2010 am 1&&$ D =edis 8 Gagal afas, "''H, 'epsis, =R'

o Register 8

B. Ri"a#at Ke$e%a"atan

1 *eluhan :tama8 klien tidak sadar

2 Ri6ayat "enyakit 'ekarang

'ebelum masuk R' klien teratuh terpeleset di kamar mandi terus tidak

sadar, setelah beberapa am klien mengalami demam, nafas sesak

kemudian diba6a ke R'"" le6at ;G> >i ;G> diberikan tindakan

pasang -, periksa darah lengkap, pasang infuse, kemudian dira6at di

;C: sampai pengkaian dilakukan

B Ri6ayat "enyakit >ahulu

Ri6ayat penyakit antung sudah $ tahun

Ri6ayat "arkinson sudah 2 tahun

Ri6ayat Hemiparese sudah 2 tahun

& Ri6ayat kesehatan keluarga

-idak terkai


9/27

1B

C. Pen&'a(ian P%i)e%

1 ir6ays

Ealan nafas se.ret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap

lendir

2 7reathing

=emakai - no 5,$ dengan /entilator mode C"", ?iO28 B0 F, nafas

mesin810, nafas klien8 29 mnt, 'aO28 @, bunyi ron.hi kasar seluruh

area paru

B Cir.ulation

->8 1&59 mmHg, HR8 100 mnt, ="8 @&, suhu8 B,$ oC, edema

ekstremitas atas dan ba6ah, .apillary refill # B detik

D. Pen&'a(ian e'*nde%

1 *epala 8 =esosefal, tidak ada hematomluka pada kepala

2 =ata 8 *onungti/a tidak anemis, s.lera tidak i.terik, pupil isokor

2 mm, tidak ada hematom kelopak mata

B Hidung 8 -erpasang G-, ada lendir kental saat dilakukan

isap lendir

& -elinga 8 -ampak bersih, tidak ada dis.harge

$ +eher 8 -idak ada pembengkakan kelenar tiroid, E4" meningkat

-horak 8

"aru

;nspeksi 8 "engembangan paru simetris kanan dan kiri

"alpasi 8 'term fremitus kanan dan kiri sama

"erkusi 8 'onor seluruh lapang pandang paru

uskultasi 8 Ron.hi terdengar seluruh lapang paru

Eantung

;nspeksi 8 iktus .ordis tak tampak

"alpasi 8 ;ktus kordis teraba pada ';C $, 2 .m +=C'

"erkusi 8 'uara pekak, konfigurasi dalam batas normal


10/27

1&

uskultasi 8 7unyi antung ; dan ;; murni, gallops (!), murmur

(!)

5 bdomen

;nspeksi 8 >atar

uskultasi 8 7ising usus normal, 1$ menit

"erkusi 8 -impani

"alpasi 8 -idak ada pembesaran hepar dan lien

9 kstremitas 8 dema ekstremitas atas dan ba6ah

@ >ata "enunang8

a +aboratorium8

-anggal 19 gustus 2010 8

*ultur steril tidak ada kuman

-anggal 20 gustus 20108

*ultur darah8 ditemukan kuman 'tapilokokus pidedermis

*ultur urin8 ditemukan kuman 'tapilokokus eureus

*uman resisten terhadap semua Cephalosforin dan 7eta

+a.tam

=R' dan =R'

-anggal 20 o/ember 2010

>arah

Hb 8 9,5 grF

Ht 8 2,B F

ritro 8 2,5 tmmk

=CH 8 B2,50 pg

=C4 8 @9,50

+euko 8 11,0 rbmmk

:rea 8 10& mgdl

Creatin 8 0,@@ mgdl

a 8 1B0 mmol+

:rin

"H 8

"rot 8 B0 mgdl

Red 8 negati/e

'ediment

p .ell 8 5 10 +"*

+euko 8 10 1$ +"7

ritrosit 8 B0 &0 +"7

Ca o 8 !

sam urat 8 !


11/27

1$

* 8 $,0 mmol+

Cl 8 10 mmol+

Ca 8 2,1 mmol+

=g 8 0,@1 mmol+

-riple phosfat8 !

morf 8 !

'el hialin 8 !

'el granula8 !

7akteri 8 positif

7G tanggal 20 gustus 2010 am 0@&$ 6ib

"H 8 5,B

"CO2 8 B5,& mmHg

"O2 8 $9, mmHg

HCOB 8 2&,$

7 8 0,5

7 e.f 8 ! 0,$

a>O28 1&B

'aO2 8 @B F

b ?oto Rontgen

C- '.an tanggal 20 gustus 2010

"erdarahan intra serebral region trans/ersal kiri dengan edema

"erdarahan subara.hnoid

'ubdural higroma region fronto temporal kanan, temporo

parietal kiri dan interhemisfer serebri

?oto -horak 20 gustus 2010

7ronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia

. -erapi

"rogram ;nfus8

Comafusin ;

*albumin ;

?ima Hes ;

Oral8

-eIuien &00 mg tiap 2& am

-i.lopidin 200 mg 2& am

' 90 gr 2& am


12/27

1

R+ ;

;neksi8 mikin 1 gr

2& am

ootrophyl

B gram am

4it C 1

amp 9 am

4it * 1

amp 9 am

CaCOB$00 mg 9 am

"ropranolol 10 mg 9 am

Repirator

C""

?iO2B0 F


13/27

15

II. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 >'8

>O8

Ealan nafas se.ret kental

produktif

da reflek batuk bila

dilakukan isap lendir

'umbatan alan

nafas dan

kurangnya /entilasi

sekunder terhadap

retensi lendir

7ersihan alan

nafas tidak

efektif

2 >'8

>O8

Ron.hi terdengar seluruh

lapang paru

7ronkiektasis kanan dan kiri,

gambaran pneumonia

7G tanggal

kumulasi protein

dan .airan dalam

interstitial area

al/eolar

Gangguan

pertukaran gas

B >'8!

>O8

-erpasang G-

*lien tidak sadar reflek

menelan tidak ada

C- '.an tanggal 20 gustus

2010 8

"erdarahan intra serebral

region trans/ersal kiri dengan

edema

"erdarahan subara.hnoid

'ubdural higroma regio fronto

temporal kanan, temporo

*etidakmampuan

menelan

"erubahan pola

nutrisi


14/27

19

parietal kiri dan interhemisfer

serebri

& >'8

>O8

=emakai /entilator mode

C"", ?iO28 B0 F, nafas

mesin8 10, nafas klien8 29

mnt, 'aO28 @

"enggunaan

/entilasi mekanik

Resiko .idera

$ >'8

>O8

*lien tidak sadar

*lien terpasang >C, G-,

;nfus

*lien terpasang - dan

/entilator

+eukosit8 11,0 rbmmk

Gagal afas, "''H,

"emasangan selang

- dengan kondisi

lemah

Resiko tinggi

terhadap infeksi

>'8

>O8

>D =edis8 'epsis, =R'

-anggal 20 gustus 2010 8

*ultur darah8

ditemukan kuman 'tapilokokuspidedermis

*ultur urin8

ditemukan kuman 'tapilokokus

eureus

*uman resisten

terhadap semua Cephalosforin

dan 7eta +a.tam

danya sumber

penularan dari

kuman stapilokokus

Resiko terhadap

penularan le6at

udara


15/27

1@

=R' dan

=R'

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a 7ersihan alan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan alan

nafas dan kurangnya /entilasi sekunder terhadap retensi lendir

b Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan

.airan dalam interstitial area al/eolar

. "erubahan pola makan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan

d Resiko .idera berhubungan dengan penggunaan /entilasi mekanik

e Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan

selang - dengan kondisi lemah

f Resiko terhadap penularan le6at udara berhubungan dengan adanya

sumber penularan dari kuman stapilokokus

IV. RENCANA TINDAKAN

TGL DP TUJUAN + KRITERIA HASIL INTERVENSI

2B910 , 'etelah dilakukan tindakan

kepera6atan selama alan nafas

efektif

*riteria hasil8

7unyi nafas bersih

'e.ret berkurang atau

hilang

Catat karakteristik bunyi

nafas

Catat refleks batuk dan lendir

yang keluar

=onitor status hidrasi untuk

men.egah sekresi kental

7erikan humidifikasi pada

alan nafas

"ertahankan posisi tubuh

kepala dan gunakan /entilator sesuai

kebutuhan


16/27

20

Obser/asi perubahan pola

nafas dan upaya bernafas 7erikan .airan garam faaal

sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang

lengket

7erikan O2 sesuai kebutuhan

tubuh

7erikan fisioterapi dada

2B910 - 'etelah dilakukan tindakan

kepera6atan selama 12& am

pertukaran gas adekuat

Criteria hasil8

"erbaikan

oksigenasi adekuat8 akral

hangat, peningkatan

kesadaran

7G

dalam batas normal

7ebas

distres pernafasan

*ai status pernafasan

*ai penyebab adanya

penurunan "aO2 atau yang menimbulkan

ketidaknyaman dalam pernafasan

Catat adanya sianosis

Obser/asi ke.enderungan

hipoksia dan hiperkapnia

7erikan bantuan nafas

dengan /entilator mekanik

*ai seri foto dada

6asi 7G saturasi oksigen ('aO2)

2B910 'etelah dilakukan tindakan


klien mempertahankan

kebutuhan nutrisi

Criteria hasil8

+aborat Hb, protein dalam

*ai status gii klien

*ai bising usus

Hitung kebutuhan gii tubuh

atau kolaborasi tim gii

"ertahankan asupan kalori

dengan makan per sonde atau nutrisi


17/27

21

batas normal

=akanan dapat masuksesuai dietnya

perenteral sesuai indikasi

"eriksa laborat darah rutin

dan protein

@50$ / 'etelah dilakukan tindakan


klien bebas dari .idera selama

/entilasi mekanik

Criteria hasil8

-idak ada .idera pada

pernafasan

"ernafasan klien terkendali

normal

=onitor /entilator terhadap

peningkatan taam pada ukuran tekanan

Obser/asi tanda dan geala

barotrauma

"osisikan selang /entilator

untuk men.egah penarikan selang endotrakeal

*ai panang selang - dan

.atat panang tiap shift

7erikan antasida dan beta

bloker lambung sesuai indikasi

=onitor terhadap distensi

abdomen

2B910 0 'etelah dilakukan tindakan


infeksi nosokomial dapat

terkendali

Criteria hasil8

-idak ada tanda!tanda

infeksi

+eukosit dalam batas

normal

/aluasi 6arna, umlah, konsistensi sputum

tiap penghisapan

-ampung spe.imen untuk kultur dan

sensiti/itas sesuai indikasi

"ertahankan teknik steril bila melakukan

penghisapan (pakai sarung tangan steril)

Ganti sirkuit /entilator tiap 52 am

+akukan pembersihan oral tiap shift

=onitor tanda /ital terhadap infeksi

"antau keadaan umum

"antau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur

dan sensiti/itas

7erikan antibioti. amikin 1 gram 2& am

2B910 1 'etelah dilakukan tindakan

kepera6atan selama B2& am

penularan tidak teradi

"ertahankan klien di ruang isolasi

+akukan pemantauan alat dan bahan yang

digunakan klien


18/27

22

Criteria hasil8

*lien berada di kamarisolasi

'emua bahan dan alat yang

dipakai klien ditempatkan

tersendiri

-ersedianya bau khusus

untuk pera6at maupun

pengunung

-empatkan tersendiri bau dan alat lain yang

sudah dipakai klien Hindari kontak se.ara langsung dengan klien

dan alat serta bahan yang dipakai klien

7erikan penkes terhadap keluarga maupun

pengunung

"antau hasil laborat kultur dan sensiti/itas,

baik darah maupun urin

"akai sarung tangan, masker, dan as yangtersedia setiap melakukan tindakan

kepera6atan


19/27

2B

V. IMPLEMENTASI + EVALUASI

TGL

JAM

D

PIMPLEMENTASI + RESPON KLIEN EVALUASI

T

T

D

2&910

1000

1200

12B0

1BB0

, =en.atat karakteristik bunyi nafas

R8 ron.hi (J) paru kanan dan kiri

=en.atat karakteristik batuk, dan

lendir

R8 reflek batuk (J) bila isap lendir, lendir keluar

=emberikan .airan garam faal

sesuai indiaksi untuk membuang sekresi yang

lengket

R8 lendir dapat keluar lebih en.er

=emberikan humidifikasi pada

alan nafas

R8 aguades masuk kedalam penampung sesuai le/el

=empertahankan posisi

tubuhkepala dan gunakan /entilator sesuai

kebutuhan

R8 posisi kepala tempat tidur tetap ele/asi B00

=engobser/asi perubahan pola

nafas dan upaya bernafas

R8 pola nafas memakai mode C"", ?8 12, klien 1&

mnt, ?iO2B0F

=emberikan fisioterapi dada

R8 fisioterapi dada sudah dilakukan klien batuk!

batuk

=emonitor status hidrasi untuk


R8 7C J 105, turgor baik

2&910

am 1&00


20/27

2&

2&9102

0900

1100

1B00

1&00

- =engkai status pernafasan

R8 memakai mode C"", ?8 12, klien 1& mnt,?iO2B0F

=engkai penyebab adanya

penurunan "aO2

R8 adanya gangguan /entilasi dan perfusi paru

=en.atat adanya sianosis

R8 tidak ada sianosis

=engobser/asi ke.enderungan


R8 'aO2 @F, 7G8 dalam batas normal

=empertahankan bantuan nafas

dengan /entilator mekanik

R8 /entilator terpasang sesuai kebutuhan klien

2&910 am 1&00 ii

t masuk

-i

dak ada muntah

Re

sidu negati/e

7

: 20 mnt

8=asalah teratasi

sebagian

"8+anutkan inter/ensi


21/27

2$

sebelumnya

2$910

05B0

0@00

1200

1BB0

/ =emonitor /entilator terhadap

peningkatan taam pada ukuran tekanan

R8 tidak ada peningkatan tekanan yang taam

=engobser/asi tanda dan geala

barotrauma

R8 tidak ada tanda dan geala barotrauma

=emposisikan selang /entilator

untuk men.egah penarikan selang endotrakeal

R8 sirkuit letak lebih rendah dari -, plester

terpasang kuat, balon - terisi .ukup

=engkai panang selang - dan

.atat panang

R8 - posisi tetap pada angka 21, paru kanan dan

kiri terdengar sama

=emberikan antasida dan beta


R8 sukralfat $00 mg sudah masuk

=emonitor terhadap distensi

abdomen

R8 tidak ada distensi abdomen

2$910 am 1&00


22/27

2

1200

1B00

1B&$

melakukan tindakan

=emberikan ineksi antibioti. mikin 1 grR8 obat masuk tidak ada alergi

=elakukan pembersihan oral

R8 mulut klien tampak bersih

=emantau keadaan umum

R8 *: lemah, kesadaran sopor

=emantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur

dan sensiti/itasR8 kultur ada kuman stapilokokus (=R' 3

=R')

=emonitor tanda /ital terhadap infeksi

R8 ->8 112B mmHg, ="8 5$, HR8 9B mnt,

suhu8 B,9 0C

-a

nda /ital dalambatas normal

*u

ltur =R' 3

=R'

8

=a

salah teratasi

sebagian

"8

+a

nutkan inter/ensi

sebelumnya

25910

05B0

1000

1100

1 =empertahankan klien di ruang isolasi

R8 klien tetap di ruang tersendiri dan kamar

tertutup

=elakukan pemantauan alat dan bahan yang

digunakan klien

R8 tempat yang tersedia sudah digunakan

=enempatkan tersendiri bau dan alat lain yang

sudah dipakai klien

R8 alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus

=enghindari kontak se.ara langsung dengan klien


R8 sudah memakai masker, sarung tangan dan as

setiap melakukan tindakan

=emberikan penkes terhadap keluarga maupun

pengunung

R8 keluarga dapat memahami dan setuu

2910 am 1100


23/27

25

=emantau hasil laborat kultur dan sensiti/itas, baik

darah maupun urinR8 kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus

(=R' 3 =R')

=emakai sarung tangan, masker, dan as yang

tersedia setiap melakukan tindakan kepera6atan

R8 sudah dilakukan pera6at aga ruang isolasi

mengangguk

*u

ltur =R' 3

=R'

8

=a

salah teratasi

sebagian

"8

+a

nutkan inter/ensi

sebelumnya

VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL ,2 JULI -220

TGL

JAM

D

P IMPLEMENTASI + RESPON KLIEN EVALUASI

1050$

2100

, =en.atat karakteristik bunyi nafas

R8 ron.hi (J) paru kanan dan kiri

=en.atat karakteristik batuk, dan

lendir

R8 reflek batuk (J) bila isap lendir, lendir keluar

=emberikan .airan garam faal

1150$ am 0500


24/27

29

2&00

0$00

0500

sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang

lengket

R8 lendir dapat keluar lebih en.er

=emberikan humidifikasi pada

alan nafas

R8 aguades masuk kedalam penampung sesuai le/el

=empertahankan posisi

tubuhkepala dan gunakan /entilator sesuai

kebutuhan

R8 posisi kepala tempat tidur tetap ele/asi B00

=engobser/asi perubahan pola

nafas dan upaya bernafas

R8 pola nafas memakai mode C"", ?8 12, klien 1&

mnt, ?iO2B0F

=emberikan fisioterapi dada

R8 fisioterapi dada sudah dilakukan klien batuk!

batuk

=emonitor status hidrasi untuk


R8 7C J 105, turgor baik

ndir keluar lebih

en.er

"o

sisi ele/asi B00

8

=a

salah teratasi

sebagian

"8

+a

nutkan inter/ensi

sebelumnya

1050$

2100

2&00

0$00

0500

- =engkai status pernafasan

R8 memakai mode C"", ?8 12, klien 1& mnt,

?iO2B0F

=engkai penyebab adanya

penurunan "aO2

R8 adanya gangguan /entilasi dan perfusi paru

=en.atat adanya sianosis

R8 tidak ada sianosis

=engobser/asi ke.enderungan


R8 'aO2 @F, 7G8 dalam batas normal

1150$ am 0500


25/27

2@

=empertahankan bantuan nafas

dengan /entilator mekanik R8 /entilator terpasang sesuai kebutuhan klien

"8 +anutkan

inter/ensi

sebelumnya

1050$

2100

2&00

0$00

0500

=engkai kebutuhan gii klien

R8 1&00 kkal, 0 gr protein

=engkai bising usus klien

R8 7: normal, 20 mnt, residu negatif

=empertahankan asupan kalori

dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral

sesuai indikasi

R8 diet masuk, residu negati/e, tidak ada muntah

=emantau hasil darah rutin dan

protein

R8 Hb 10,B grF, lbumin8 2,9 mgdl

1150$ am 0500


26/27

B0

0500

R8 - posisi tetap pada angka 21, paru kanan dan

kiri terdengar sama

=emberikan antasida dan beta


R8 sukralfat $00 mg sudah masuk

=emonitor terhadap distensi

abdomen

R8 tidak ada distensi abdomen

8

=a

salah teratasi

sebagian

"8

+a

nutkan inter/ensi

sebelumnya

1050$

2100

2&00

0$00

0500

0 =enge/aluasi 6arna, umlah, konsistensi sputum

tiap penghisapan

R8 6arna putih, lendir keluar $ .. an

=enampung spe.imen untuk kultur dan sensiti/itas

sesuai indikasi

=empertahanakan teknik steril bila melakukan

penghisapan (pakai sarung tangan steril)

R8 sudah memakai sarung tangan dan masker tiap

melakukan tindakan

=emberikan ineksi antibioti. mikin 1 gr

R8 obat masuk tidak ada alergi

=elakukan pembersihan oral

R8 mulut klien tampak bersih

=emantau keadaan umum

R8 *: lemah, kesadaran sopor

=emantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur

dan sensiti/itas

R8 kultur ada kuman stapilokokus (=R' 3

=R')

=emonitor tanda /ital terhadap infeksi

R8 ->8 112B mmHg, ="8 5$, HR8 9B mnt,

1150$ am 0500


27/27

B1

suhu8 B,9 0C sebelumnya

1050$

2100

2&00

0500

1 =empertahankan klien di ruang isolasi

R8 klien tetap di ruang tersendiri dan kamar

tertutup

=elakukan pemantauan alat dan bahan yang

digunakan klien

R8 tempat yang tersedia sudah digunakan

=enempatkan tersendiri bau dan alat lain yang

sudah dipakai klien

R8 alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus

=enghindari kontak se.ara langsung dengan klien


R8 sudah memakai masker, sarung tangan dan as

setiap melakukan tindakan

=emberikan penkes terhadap keluarga maupun

pengunung

R8 keluarga dapat memahami dan setuu

=emantau hasil laborat kultur dan sensiti/itas, baik

darah maupun urin

R8 kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus

(=R' 3 =R')

=emakai sarung tangan, masker, dan as yang

tersedia setiap melakukan tindakan kepera6atan

R8 sudah dilakukan pera6at aga ruang isolasi

1150$ am 0500

Documents

Askep Gadar Gagal Nafas.doc