of 29 /29
CEDERA KEPALA A. Pengertian Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian utama pada kelompok umur produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Tidak hanya berakibat pada tingginya angka kematian pada korban kecelakaan. Justru, yang harus menjadi perhatian adalah banyaknya kasus kecacatan dari korban kecelakaan. Khususnya, korban kecelakaan yang menderita cedera kepala. Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriacdi & Rita Yuliani, 2001). B. Etiologi a. Trauma benda tajam Menyebabkan cedera setempat dan menimbulkan cedera lokal. Kerusakan lokal meliputi Contusio serebral, hematom serebral, kerusakan otak sekunder yang disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran otak atau hernia. b. Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera menyeluruh (difusi) Kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk : cedera akson, kerusakan otak hipoksia, 1

Askep Cedera Kepala Gadar

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Askep Cedera Kepala Gadar

CEDERA KEPALA

A. Pengertian

Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian utama pada

kelompok umur produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu

lintas. Tidak hanya berakibat pada tingginya angka kematian pada korban

kecelakaan. Justru, yang harus menjadi perhatian adalah banyaknya kasus

kecacatan dari korban kecelakaan. Khususnya, korban kecelakaan yang

menderita cedera kepala.

Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,

tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung

maupun tidak langsung pada kepala (Suriacdi & Rita Yuliani, 2001).

B. Etiologi

a. Trauma benda tajam

Menyebabkan cedera  setempat dan menimbulkan cedera lokal. Kerusakan

lokal meliputi Contusio serebral, hematom serebral, kerusakan otak sekunder

yang disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran otak atau hernia.

b. Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera menyeluruh (difusi)

Kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk : cedera

akson, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi

kecil multiple pada otak koma terjadi karena cedera menyebar pada hemisfer

cerebral, batang otak atau kedua-duanya.

c. Etiologi lainnya:

- Kecelakaan kendraan bermotor, sepeda, atau mobil, jatuh

- kecelakaan saat berolahraga, anak dengan ketergantungan

- kecelakaan akibat kekerasan.

C. Patofisiologi

Suatu sentakan traumatic pada kepala menyebabkan cedera kepala.

Sentakan biasanya tiba-tiba dan dengan kekuatan penuh, seperti jatuh,

kecelakaan kendaraan bermotor, atau kepala terbentur. Jika sentakan

menyebabkan suatu trauma akselerasi-deselerasi atau coup-countercoup, maka

kontusio serebri dapat terjadi. Trauma akselerasi-deselerasi dapat terjadi

1

Page 2: Askep Cedera Kepala Gadar

langsung dibawah sisi yang terkena ketika otak terpantul kearah tengkorak dari

kekuatan suatu sentakan (suatu pukulan benda tumpul, sebagai contoh), ketika

kekuatan sentakan mendorong otak terpantul kearah sisi berlawanan tengkorak,

atau ketika kepala terdorong kedepan dan berhenti seketika. Otak terus bergerak

dan terbentur kembali ke tengkorak (akselerasi) dan terpantul (deselerasi).

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua:

1. Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi-decelerasi rotasi)

yang menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cedera primer dapat terjadi:

a. Gegar kepala ringan

b. Memar otak

c. Laserasi

2. Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti:

a. Hipotensi sistemik

b. Hipoksia

c. Hiperkapnea

d. Udema otak

e. Komplikasi pernapasan

f. Infeksi/komplikasi pada organ tubuh yang lain

D. Cedera Kepala Menurut Penyebabnya

a. Trauma Tumpul

Kekuatan benturan akan menyebabkan kerusakan yang menyebar. Berat

ringannya cedera yang terjadi tergantung pada proses akselerasi deselerasi,

kekuatan benturan dan kekuatan rotasi internal. Rotasi internal dapat

menyebabkan perpindahan cairan dan perdarahan petekie karena pada saat

otak “bergeser” akan terjadi “pergesekan” antara permukaan otak dengan

tonjolan-tonjolan yang terdapat dipermukaan otak dengan tonjolan-tonjolan

yang terdapat di permukaan dalam tengkorak laserasi jaringan otak sehingga

mengubah integritas vaskuler otak.

b. Trauma Tajam

2

Page 3: Askep Cedera Kepala Gadar

Disebabkan oleh pisau atau peluru, atau fragmen tulang pada fruktur tulang

tengkorak. Kerusakan tergantung pada kecepatan gerak (velocity) benda

tajam tersebut menancap ke kepala atau otak. Kerusakan terjadi hanya pada

area dimana benda tersebut merobek otak (lokal).

Obyek dengan velocity tinggi (peluru) menyebabkan kerusakan struktur otak

yang luas. Adanya luka terbuka menyebabkan risiko infeksi.

c. Coup dan Countracoup

d. Pada cedera coup kerusakan terjadi segera pada daerah benturan sedangkan

pada cedera contracoup kerusakan terjadi pada sisi yang berlawanan dengan

cedera coup.

E. Menurut Berat-ringannya Trauma

a. Cedera kepala ringan

Nilai GCS 13-15

Amnesia kurang dari 30 menit

Trauma sekunder dan trauma neurologis tidak ada

Kepala pusing beberapa jam sampai beberapa hari

b. Cedera kepala sedang

Nilai GCS 9-12

Penurunan kesadaran 30 menit-24 jam

Terdapat trauma sekunder

Gangguan neurologis sedang

c. Cedera kepala berat

Nilai GCS 3-8

Kehilangan kesadaran lebih dari 24 jam sampai berhari-hari.

Terdapat cedera sekunder, kontusio, fraktur tengkorak, perdarahan dan

hematoma intracranial.

F. Klasifikasi Cedera Kepala

a. Scalp wounds (trauma kulit kepala)

Kulit kepala harus diperiksa adakah bukti luka atau perdaragan akibat fraktur

tengkorak. Adanya objek yang berpenetrasi atau benda asing harus diangkat

atau ditutupi dengan kain steril, perawatan untuk tidak menekan area luka.

Laserasi pada kulit cenderung menyebabkan perdarahan hebat dan harus

3

Page 4: Askep Cedera Kepala Gadar

ditangani dengan pengaplikasian penekanan langsung. Kegagalan

mengontrol perdarahan dapat menyebabkan terjadinya syok. Semenjak

beberapa laserasi tidak dapat dideteksi dengan mudah, periksa kulit kepala

dengan menggunakan sarung tangan, sisihkan rambut untuk memfasilitasi

inspeksi. Palpasi tengkorak dan catat adanya fragmen tulang. Jangan

memberikan tekanan pada tulang tengkorak atau jaringan otak yang tidak

stabil jika fraktur ditemukan, sejak jaringan otak dan area sekitarnya

dikelilingi oleh pembuluh-pembuluh darah dapat menyebabkan cedera lebih

lanjut.

Rambut disekitar laserasi kulit kepala harus dicukur dan luka dibersihkan,

didebridemen, dan diinspeksi keseluruhan areanya sebelum ditutup.

b. Fraktur tengkorak

Fraktur kalvaria (atap tengkorak) apabila tidak terbuka (tidak ada hubungan

otak dengan dunia luar) tidak memerlukan perhatian segera. Yang lebih

penting adalah keadaan intrakranialnya, fraktur tengkorak tidak memerlukan

tindakan pengobatan istimewa apabila ada fraktur impresi tulang maka

operasi untuk mengembalikan posisi.

Pada fraktur basis cranium dapat berbahaya terutama karena perdarahan

yang ditimbulkan sehingga menimbulkan ancaman terhadap jalan nafas.

Pada fraktur ini, aliran cairan spinal berhenti dalam 5-6 hari dan terdapat

hematom kacamata yaitu hematom sekitar orbita.

c. Komosio serebri (gegar otak)

Kehilangan kesadaran sementara (kurang dari 15 menit). Sesudah itu klien

mungkin mengalami disorientasi dab bingung hanya dalam waktu yang

relative singkat. Gejala lain meliputi : sakit kepala, tidak mampu

untukberkonsentrasi, gangguan memori sementara, pusing dan peka.

Beberapa klien mengalami amnesia retrograde. Kebanyakan klien sembuh

sempurna dan cepat, tetapi beberapa penderita lainnya berkembang kea rah

sindrompasca gegar dan dapat mengalami gejala lanjut selama beberapa

bulan. Penderita tetap dibawa ke RS, karena kemungkinan cedera yang lain.

d. Kontusio serebri

Kehilangan kesadaran lebih lama, dikenal juga dengan Diffuse Axonal Injury

(DAI), yang mempunyai prognosis lebih buruk.

e. Pendarahan intra cranial

4

Page 5: Askep Cedera Kepala Gadar

Dapat berupa perdarahan epidural, perdarahan subdural, atau perdarahan

intracranial. Terutama perdarahan epidural dapat berbahaya karena

perdarahan berlanjut akan menyebabkan peningkatan tekanan intracranial

yang semakin berat.

G. Komplikasi

Komplikasi yang sering dijumpai dan berbahaya menurut Markam

(1999) pada cedera kepala meliputi:

a. Koma

Penderita tidak sadar dan tidak memberikan respon disebut koma. Pada

situasi ini secara khas berlangsung hanya beberapa hari atau minggu, setelah

masa ini penderita akan terbangun, sedangkan beberapa kasus lainnya

memasuki vegetatife state.

Walaupun demikian penderita masih tidak sadar dan tidak menyadari

lingkungan sekitarnya. Penderita pada vegetatife state lebih dari satu tahun

jarang sembuh.

b. Kejang/Seizure

Penderita yang mengalami cedera kepala akan mengalami sekurang-

kurangnya sekali kejang pada masa minggu pertama setelah cedera.

Meskipun demikian, keadaan ini berkembang menjadi epilepsy

c. Infeksi

Fraktur tulang tengkorak atau luka terbuka dapat merobekkan membran

(meningen) sehingga kuman dapat masuk infeksi meningen ini biasanya

berbahaya karena keadaan ini memiliki potensial untuk menyebar ke system

saraf yang lain.

d. Hilangnya kemampuan kognitif.

Berfikir, akal sehat, penyelesaian masalah, proses informasi dan memori

merupakan kemampuan kognitif. Banyak penderita dengan cedera kepala

mengalami masalah kesadaran.

e. Penyakit Alzheimer dan Parkinson.

Pada khasus cedera kepala resiko perkembangan terjadinya penyakit.

Alzheimer tinggi dan sedikit terjadi Parkinson. Resiko akan semakin tinggi

tergantung frekuensi dan keparahan cedera.

H. Manifestasi Klinis

5

Page 6: Askep Cedera Kepala Gadar

a. Peningkatan TIK, dengan manifestasi sebagai berikut :

1) Trias TIK : penurunan tingkat kesadaran, gelisah/irritable, papil edema,

muntah proyektil.

2) Penurunan fungsi neurologis, seperti : perubahan bicara, perubahan

reaksi pupil, sensori motorik berubah.

3) Sakit kepala, mual, pandangan kabur (diplopia).

b. Fraktur tengkorak, dengan manifestasi sebagai berikut :

1) CSF atau darah mengalir dari telinga dan hidung.

2) Perdarahan dibelakang membrane timpani.

3) Periorbital ekhimosis.

4) Battle’s sign (memar di daerah mastoid).

c. Kerusakan saraf cranial dan telinga tengah dapat terjadi saat kecelakaan

terjadi atau kemudia dengan manifestasi sebagai berikut :

1) Perubahan penglihatan akibat kerusakan nervus optikus.

2) Pendengaran berkurang akibat kerusakan nervus auditory.

3) Hilangnya daya penciuman akibat kerusakan nervus olfaktoriuos.

4) Pupil dilatasi, ketidakmampuan mata bergerak akibat kerusakan nervus

okulomotor.

5) Vertigo akibat kerusakan otolith di telinga tengah.

6) Nistagmus karena kerusakan system vestibular.

d. Komosio serebri, dengan manifestasi sebagai berikut :

1) Sakit kepala-pusing.

2) Retrograde amnesia.

3) Tidak sadar lebih dari atau sama dengan 5 menit.

e. Kontusio serebri, dengan manifestasi sebagai berikut :

Terjadi pada injuri berat, termasuk fraktur servikalis :

1) Peningkatan TIK

2) Tanda dan gejala herniasi otak.

Kontusio serebri

Manifestasi tergantung area hemisfer otak yang kena. Kontusio pada

lobus temporal : agitasi, confuse, kontusio frontal : hemiparese, klien

sadar; kontusio frontotemporal : aphasia.

Tanda dan gejala tersebut reversible.

Kontusio Batang otak

6

Page 7: Askep Cedera Kepala Gadar

- Respon segera menghilang dan pasien koma.

- Penurunan kesadaran terjadi berhari-hari, bila kerusakan berat.

- Pada system reticular terjadi comatose permanen.

- Pada perubahan tingkat kesadaran :

a) Respirasi : dapat normal/periodic/cepat.

b) Pupil : simentris konstriksi dan reaktif.

c) Kerusakan pada batang otak bagian atas pupis abnormal.

d) Gerakan bola mata : tidak ada.

I. Penatalaksanaan

a) Pre dan Intra hospital

Menurut Arifin (2012) tidak ada tindakan khusus yang dapat anda lakukan

terhadap penderit cedera kepala di tempat kejadian. Penting sekali melakukan

pemeriksaan cepat dan mengirim penderita ke pusat yang memiliki fasilitas yang

mampu menangani penderita cedera kepala sebelum sampai di rumah sakit antar

lain:

1. Bebaskan jalan nafas dan berikan oksigenasi yang baik. Otak tidak mampu

mentoleransi hipoksia, sehinggga kebutuhan oksigenasi adalah mutlak. Jika

penderita koma, harus dilakukan pemasangan intubasi endotrakheal. Hal ini

mencegah aspirasi dan memungkinkan oksigenasi serta ventilasi yang lebih

baik karena penderit cedera kepala cenderung mengalami muntah, persiapan

untuk immobilisasi ‘log-roll’ terhadap penderita dan lakuakn suction pada

oropharynx, terutama jika tidak dipasang endotracheal tube.

2. Stabilisasi penderita dengan papan spine. Leher harus diimmobilisasi

dengan kollar kaku dan peralatan immobilisasi  yang menjadi tumpuan

kepala

3. Lakukan pencatatan hasil pengamatan awal. Catat tekanan darah, respirasi

(frekuensi dan pola), pupil (ukuran dan reaksi terhadap cahaya), sensasi dan

aktifitas motorik spontan, juga catat nilai GCS. Jika penderita mengalami

hipotensi, curigai adanya perdarahan atau cedera spinal

4. Sering lakukan pengamatan ulang dan catat secara berurutan

5. Pasang dua infuse dengan iv catheter yang berukuran besar. Dahulu ada

pemikiran untuk membatasi cairan pada penderit cedera kepala. Sudah

7

Page 8: Askep Cedera Kepala Gadar

dibuktikan bahwa bahaya terjadinya bengkak otak lebih sering disebabkan

oleh hipotensi dibandingkan pemberian cairan

Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah

sebagai berikut:

a. Observasi 24 jam

b. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.

c. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.

d. Pasien diistirahatkan atau tirah baring.

e. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.

f. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.

g. Pemberian obat-obat analgetik.

h. Pembedahan bila ada indikasi.

Rencana Pemulangan :

1. Jelaskan tentang kondisi pasien yang memerlukan perawatan dan

pengobatan.

2. Ajarkan orang tua untuk mengenal komplikasi, termasuk menurunnya

kesadaran, perubahan gaya berjalan, demam, kejang, sering muntah, dan

perubahan bicara.

3. Jelaskan tentang maksud dan tujuan pengobatan, efek samping, dan reaksi

dari pemberian obat.

4. Ajarkan orang tua untuk menghindari injuri bila kejang: penggunaan sudip

lidah, mempertahankan jalan nafas selama kejang.

5. Jelaskan dan ajarkan bagaimana memberikan stimulasi untuk aktivitas

sehari-hari di rumah, kebutuhan kebersihan personal, makan-minum.

Aktivitas bermain, dan latihan ROM bila pasien mengalami gangguan

mobilitas fisik.

6. Ajarkan bagaimana untuk mencegah injuri, seperti gangguan alat

pengaman.

7. Tekankan pentingnya kontrol ulang sesuai dengan jadual.

8. Ajarkan pada orang tua bagaimana mengurangi peningkatan tekanan

intrakranial.

8

Page 9: Askep Cedera Kepala Gadar

b) Farmokologi

1. Pemberian antibiotika bila ada luka,

2. Pemberian analgetik NSAID,

3. Pemberian sedatif/transquilizer bila diperlukan untuk memperbaiki

kenaikan TIK dan penenang.

4. Pemberian manitol untuk menurunkan TIK secara bolus 0,25-1

gram/kgBB, erum osmolaritas harus diperiksa bawah 320 mmol/l untuk

mencegah gagal ginjal.

5. Pemberian nutrisi dini secara bertahap yang harus tercapai untuk

kebutuhan total dalam waktu 7 hari setelah trauma, adalah 140% dari

kebutuhan basal pada pasien yang tidak dilumpuhkan dan yang

diberikan secara parenteral dan enteral, sedikitnya 15% dari asupan

energi harus mengandung protein.

6. Pemberian Gastric Mucosal Protector dan Acid Supressor Agent

dengan H2 Blocker dan pemberian PPI (proton Pump Inhibitrt) yang

dapat menurunkan insiden perdarahan gastrointestinal dan stress related

mucosal damage (SRMD)

J. Pemeriksaan Diagnostik

1) CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)

Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan

perubahan jaringan otak. Catatan: Untuk mengetahui adanya infark/iskemia

jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.

2) MRI

Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

3) Cerebral Angiography

Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti: perubahan jaringan otak

sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

4) Serial EEG

Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

5) X-Ray

Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis

(perdarahan/edema), fragmen tulang.

6) BAER

9

Page 10: Askep Cedera Kepala Gadar

Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

7) PET

Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak

8) CSF, Lumbal Punksi

Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

9) ABGs

Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi)

jika terjadi peningkatan tekanan intracranial.

10) Kadar Elektrolit: Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat

peningkatan tekanan intrkranial.

11) Screen Toxicologi

Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan

kesadaran.

Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Perawatan penderita cedera kepala bisa sulit karena umumnya mereka jarang

kooperatif dan sering dibawah pengaruh alkohol atau obat. Sebagai penolong, anda

harus memberikan perhatian lebih untuk hal-hal detail dan jangan menyerah dengan

kesabaran karena penderita tidak kooperatif. Ingat selalu penilaian awal terhadap

setiap penderita mengikuti urutan sebagai berikut:

1) Lakukan pengamatan awal secara menyeluruh terhadap situasi penderita

sebagai awal pemerksaan anda

2) Bebaskan jalan nafas sejalan dengan stabilisasi servikal spinal dan lakukan

penilaian awal terhadap tingkat kesadaran

3) Penilaian pernafasan

4) Penilaian sirkulasi dan pengendalian perdarahan utama

5) Tentukan keputusan transportasi penderita dan intervensi kritikal

6) Lakukan penilaian sekunder

a. Tanda vital

10

Page 11: Askep Cedera Kepala Gadar

b. Riwayat SAMPLE :

1) Symptoms (gejala),

2) Allergies,

3) Medications (obat-obatan),

4) Past medical history (penyakit lain),

5) Last oral intake (waktu makan atau minum yang terakhir),

6) Events preceding the accidents (kejadian atau keadaan sebelum

kecelakaan)

c. Pemeriksaan dari kepala sampai kaki

d. Pembalutan dan pembidaian lebih lanjut

e. Monitor lebih lanjut

7) Lakukan pemeriksaan ulang

Metode AVPU cukup adekuat:

a) A : pasien sadar

b) V : penderita bereaksi terhadap rangsang bunyi

c) P : penderita bereaksi terhadap rangsang nyeri

d) U : penderita tidak bereaksi

PRIMARY SURVEY

Pasien harus dipertahankan dalam keadaan berbaring, posisi netraPasien

harus dipertahankan dalam keadaan berbaring, posisi netral denganl

denganmenggunakan tehnik immobilisasi yang baik.menggunakan tehnik

immobilisasi yang baik.

A : Airway

Nilai jalan nafas sewaktu mempertahankan posisi tulang. Nilai jalan nafas

sewaktu mempertahankan posisi tulang leher. Membuat jalan leher. Membuat jalan

nafas bila diperlukan. Nafas bila diperlukan.

B : breathing

Menilai dan memberikan oksigenasi yang adekuat dan bantu. Menilai dan

memberikan oksigenasi yang adekuat dan bantuan ventilasi bila ventilasi bila

diperlukan diperlukan.

C : Circulation

Circulation bila terdapat hipotensi, harus dibedakan antara shock

hipovolumi. Bila terdapat hipotensi, harus dibedakan antara shock hipovolumik

darik darishock neurogenik. Shock neurogenik. Penggantian cairan untuk

11

Page 12: Askep Cedera Kepala Gadar

menanggulangi hipovolemia. Penggantian cairan untuk menanggulangi

hipovolemia. Bila terdapat cedera medula spinalis, pemberian cairan harus dipBila

terdapat cedera medula spinalis, pemberian cairan harus dipandu dengan

monitoring CVP. Dengan monitoring CVP. Bila melakukan pemeriksaan colok

dubur sebelum memasang kateter, Bila melakukan pemeriksaan colok dubur

sebelum memasang kateter, harus dinilai kekuatan spinter serta sensasinya.dinilai

kekuatan spinter serta sensasinya.

D : Disability

Pemeriksaan neurologi singkat. Pemeriksaan neurologi singkat. Tentukan

tingkat kesadaran dan nilai pupil. Tentukan tingkat kesadaran dan nilai pupil.

Tentukan AVPU atau lebih baik GCS.Tentukan AVPU atau lebih baik GCS. Kenali

paralisis/paresis. Kenali paralisis/paresi

PEMERIKSAAN SEKUNDER

Setelah pemeriksaan primer lengkap dan tercatat, mulai dengan scalp dan

secara cepat serta hati-hati, lakukan pemeriksaan terhadap adanya cedera yang jelas

seperti laserasi atau depressed atau fraktur terbuka.ukuran luka sering salah

perkiraan karena luka tetutup oleh rambut yang kotor dan darah. Rasakan scalp

secara hati-hati untuk mencari adanya daerah yang tidak stabil pada tengkorak. Jika

tidak ditemukan anda dapat menempatkan balut tekan secara aman atau secara

langsung menekan balutan luka untuk menghentikan perdarahan.

Fraktur basis kranii dapat ditandai dengan perdarahan dari telinga atau

hidung, cairan bening keluar dari hidung, bengkak dan atau perubahan warna

dibelakang telinga (battle’s sign), dan atau bengkak dan perubahan warna pada

sekeliling kedua mata (raccoon eyes).

Pupil dikendalikan oleh sebagian nervus tiga. Nervus ini memiliki

perjalanan yang panjang dalam tengkorak dan mudah mengalami kompresi oleh

otak yang bengkak, jadi nervus ini dapat dipengaruhi oleh tekanan tinggi

intrakranial. Setelah cedera kepala, jika kedua pupil mengalami dilatasi dan tidak

bereaksi terhadap cahaya, penderita mungkin telah mengalami cedera batang otak

dan prognosisnya buruk. Jika pupil berdilatasi tetapi masih bereaksi terhadap

12

Page 13: Askep Cedera Kepala Gadar

cahaya, cedera tersebut biasanya masih reversible, jadi setiap usaha untuk membuat

penderita segera tiba di tempat  yang dapat mengobati cedera kepala, harus segera

dilakukan. Dilatasi pupil unilaterial yang masih reaktif terhadap cahaya mungkin

merupakan tanda awal peningkatan tekanan intrakranial. Dilatasi pupil unilateral

yang berkembang pada saat observasi anda merupakan keadaan yang sangat

emergensi dan membutuhkan transportasi segera.

Penyebab lain pupil yang berdilatasi, baik yang bereaksi terhadap cahaya

atau tidak, mencakup:

a) hipotermia,

b) tersambar petir,

c) anoksia,

d) cedera nervus optikus,

e) efek obat (seperti atropine),

f) atau cedera langsung pada mata.

Pupil yang mengalami dilatasi dan terfiksir memiliki makna pada cedera

kepala, hanya pada penderita dengan penurunan tingkat kesadaran. Jika penderita

memiliki tingkat kesadaran yang normal, dilatasi pupil bukan berasal dari cedera

kepala.

Kedipan kelopak mata sering ditemukan pada histeris. Penutupan kelopak

mata yang perlahan jarang ditemukan pada histeris. Jika batang otak masih baik,

mata akan tetap sinkron (conjugate gaze) saat kepala diputar ke kiri dan ke kanan.

Mata akan bergerak berlawanan arah dengan gerakan kepala. Karena keadaaan ini

menyerupai gerakan bola mata boneka saat digerakan, pemeriksaan ini

disebut refleks doll’s eyes (refleks okulosefalik) Test ini tidak pernah dilakukan

terhadap penderita trauma yang mungkin mengalami cedera servikal, karena

memutar kepala dari sisi ke sisi lain dapat menyebabkan cedera spinal cord yang

irreversible.

Pemeriksaan reflek kedip (refleks kornea) dengan menyentuh kornea dan

atau dengan pemeriksaan reaksi terhadap nyeri pada penderita merupakan tehnik

yang tidak dapat dipercaya dan tidak penting untuk  ‘prehospital care’.

EKSTREMITAS, lakukan pemeriksaan fungsi sensorik dan monorik pada

ekstremitas. Dapatkah penderita merasakan sentuhan pada tangan dan kaki? Jika

penderita tidak sadar, periksalah rangsang nyeri atau kaki menandakan penderita

13

Page 14: Askep Cedera Kepala Gadar

secara kasar masih memiliki fungsi sensorik dan motorik yanga baik. Hal ini

biasanya menandakan fungsi kortikal masih normal atau sedikit terganggu

Baik postur dekortikasi (fleksi lengan dan ekstensi tungkai) maupun

deserebrasi (ekstensi lengan dan tungkai) merupakan tanda gangguan pada hemisfer

serebral atau cedera batang otak bagian atas. Kelumpuhan flaccid biasanya

menandakan cedera spinal cord.

Agar tetap konsisten dengan ‘revised trauma score’ dan system scoring lain

yang digunakan dilapangan, anda harus terbiasa dengan GCS (Glasgow Coma

Scale), yang mudah digunakan, sederhana, dan memiliki nilai prognostik saat

mengevaluasi penderita. Pada penderita trauma, GSC 8 atau kurang menandakan

cedera kepala berat.

TANDA VITAL, Tanda vital sangat penting pada penderita cedera kepala.

Disebut sangat penting karena hal ini dapat menggambarkan perubahan tekanan

intrakranial. Anda harus melakukan observasi dan mencatat tanda vital yang

didapat selama survey sekunder dan setiap saat pemeriksaan ulang yang anda

lakukan.

a) Tekanan darah. pengkatan tekanan intrakranial menyebabkan peningkatan

tekanan darah. Sebab lain terjadinya hipertensi termasuk rasa takut dan nyeri.

Hypotensi yang berhubungan dengan cedera kepala biasanya disebabkan oleh

syok perdarahan atau spinal dan harus diatasi sebagai mana pada perdarahan.

Penderita cedera kepala tidak dapat mentoleransi hipotensi. Kejadian hipotensi

satu kali (tek.Darah < 90 mmHg) pada orang dewasa akan meningkatkan

mortalitas sebesar 150%. Berikan cairan IV untuk mempertahankan tekanan

darah sistolik 100-110 pada penderita cedera kepala

b) Nadi, peningkatan tekanan intrakranial menyebabkan denyut nadi menurun

c) Respirasi, peningkatan tekanan intrakranial menyebabkan frekuensi nafas

meningkat, turun, dan atau menjadi irregular. Pola nafas yang tidak teratur

menunjukan tingkat otak atau batang otak yang mengalami cedera sesaat

sebelum kematian penderita akan menglami respirasi yang cepat, disebut

hiperventilasi neurogenik sentral. Karena respirasi dipengaruhi banyak faktor

(seperti rasa takut, histeris, cedera thoraks, cedera spinal cord, diabetes),

kegunaannya sebagai indikator tidak sepenting tanda vital yang lain dalam

pengawasan perjalanan cedera kepala

14

Page 15: Askep Cedera Kepala Gadar

Shock Cedera kepala dengan peningkatan tekanan

intracranial

Tekanan darah Menurun Meningkat

Nadi meningkat Menurun

Respirasi meningkat Bervariasi tetapi Umumnya menurun

Tingkat kesadaran Menurun Menurun

Glascow Coma Scale (GCS)

Untuk mendapatkan keseragaman dari penilaian tingkat kesadaran secara

kuantitatif (sebelumnya dilakukan penilaian kesadaran secara kualitatif seperti apatis,

somnolen, koma dan hasil pengukuran tidak seragam antara pemeriksa satu dengan

yang lain)  maka dilakukan pemeriksaan dengan skala GCS, dimana ada 3 indkator

yang diperiksa yaitu reaksi mata, verbal dan motorik.

1. Reaksi membuka mata :

1. Membuka mata dengan spontan                  : 4

2. Membuka mata dengan rangsang suara         : 3

3. Membuka mata dengan rangsang nyeri    : 2

4. Tidak membuka mata dengan rangsang nyeri : 1

2. Reaksi verbal :

5. Menjawab dengan benar                              : 5

6. Bingung, disorientasi waktu, tempat dan ruang : 4

7. Keluar kata dengan rangsang nyeri                  : 3

8. Keluar suara tidak membentuk kata            : 2

9. Tidak keluar kata dengan rangsang apapun : 1

3. Reaksi motorik :

10. Mengikuti perintah                                           : 6

11. Melokalisir rangsang nyeri                           : 5

12. Menarik tubuh bila ada rangsang nyeri          : 4

13. Reaksi fleksi abnormal dengan rangsang nyeri  : 3

14. Reaksi ekstensi abnormal dengan rangsang nyeri : 2

15. Tak ada gerakan dengan rangsang nyeri        : 1

15

Page 16: Askep Cedera Kepala Gadar

Berdasarkan skala Glascow Coma Scale (GCS), maka cedera kepala dapat

dibagi menjadi 3 tingkat yaitu :

1. Cedera kepala ringan : GCS : 13-15

2. Cedera kepala sedang : GCS : 9-12

3. Cedera kepala berat : GCS : 3-8

Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan maka penilaian

diberi label X. Misal pada kasus terdapat edema periorbital maka reaksi mata diberi

nila Ex, pada pasien aphasia maka reaksi verbal diberi nilai Vx sedang bila

penderita dilakukan tracheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal

diberi nilai VT.

PENILAIAN  ULANG

Setiap kali anda melakukan penilaian ulang, catatlah tingkat kesadaran,

ukuran pupil, dan reaksi pupil terhadap cahaya. Hal ini sejalan dengan keadaan vital

penderita akan memberikan informasi yang cukup untuk mengawali kondisi

penderita cedera kepala.

2. Diagnosa dan Rencana Tindakan

1) Gangguan rasa nyaman :nyeri local berhubungan dengan adanya edema

serebral dan hipoksia.

Kriteria :

Pasien tidak mengeluh nyeri

Hematom dan pembengkakan hilang/berkurang.

Pasien dapat beristirahat dengan tenang

Rencana Tindakan :

Kaji tipe, lokasi, dan durasi nyeri.

Jelaskan patofisiologi terjadinya rasa nyeri akibat dari cedera.

Batasi pergerakan pada daerah yang cedera.

Kaji perubahan intensitas nyeri.

Observasi tanda-tanda vital tiap 1-2 jam.

Ajarkan teknik relaksasi.

Berikan kompres dingin pada lokasi cedera.

Observasi perubahan perilaku terhadap perasaan tidak nyaman.

16

Page 17: Askep Cedera Kepala Gadar

Kerjasama dengan tim kesehatan : pemberian obat-obat penghilang

nyeri.

2) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan

hipoksia.

Kriteria :

Kesadaran mulai membaik.

Pasien dapat mengingat kejadian sebelumnya.

Tanda-tanda vital dalam batas normal.

Pengisian kapiler 3-5 detik tidak ada pucat dan sianosis.

Rencana Tindakan :

Identifikasi factor penyebab penurunan perfusi serebral.

Observasi tanda-tanda vital tiap 1 jam.

Observasi pupil, pernapasan.

Berikan kompres dingin bila terjadi peningkatan suhu.

Observasi intake dan output, awasi intake tidak lebih dari 800 cc per 24

jam.

Tinggikan bagian kepala 15-45 derajat untuk mendorong drainage vena

dan mengurangi bendungan pada sereblar.

Anjurkan pasien bedrest total.

Kerjasama dengan tim kesehatan :

- Pemberian oksigen tambahan.

- Pemberian kortikosteroid untuk mengurangi edema.

- Pemberian Adona Sc 17 untuk memperkuat dinding pembuluh darah.

3) Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan b.d. perubahan fungsi neurologis

dan stress injuri.

Kriteria :

Serum albumin dalam batas normal.

Makanan dihabiskan oleh klien.

Rencana Tindakan :

Nilai peristaltic usus.

Kaji tanda-tanda mual/muntah.

Cek residu/isi lambung dengan memasang NGT.

Beri makan lunak kalau perlu makan cair/sonde.

Bila pasien puasa, kolaborasi untuk pemberian nutrisi per parenteral.

17

Page 18: Askep Cedera Kepala Gadar

DAFTAR PUSTAKA

Krisanty, Paula dkk, (2011). Asuhan Keperawatan Gawat Darurat.

Jakarta. Trans Info Media

Suriadi & Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak , Edisi I.

Jakarta : CV Sagung Seto

18

Page 19: Askep Cedera Kepala Gadar

    Penatalaksanaan lainnya:

1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis

sesuai dengan berat ringannya trauma

2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.

3. Pemberian analgetika

4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau

glukosa 40 % atau gliserol 10 %.

5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).

19