IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama MRS Ruang rawat :A : 40 Tahun : Laki-laki : Pedagang : Islam : 25 Juli 2011 : CDR
Primary Survey Keluhan Utama: nyeri pada rahang bawah
Airway & Cervical Control Assestment: Bicara spontan dengan gurgling Evaluasi: Dilakukan suction dengan suction elastic bicara spontan tanpa gargling Neck collar dipasang
Breathing Clear O2 10 L/menit NRM
Circulation TD: 110/80 mmHg Pulse: 90x/menit Akral hangat, merah Capillary refill time 2 detik Syok hemoragik kelas I
Circulation Loading cairan RL 1 L dalam 15 menit I Reevaluasi TD : 120/70 mmHg Pulse: 80x/menit Akral hangat, merah Capillary refill time 1 detik Kateter urin no.18 F 30cc 1 jam I
Circulation Kesimpulan: hemodinamik stabil cairan rumatan RL 80cc/jam
Disability GCS: E4,M6,V5 (15) CKR Mini neurologi: pupil isokor, reflex pupil +/+
Exposure Pakaian ditanggalkan, tidak ada jejas pada bagian tubuh lain, pakai selimut.
Secondary Survey Keluhan utama Nyeri pada rahang bawah
Anamnesis Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam SMRS. Mengendarai motor dengan kecepatan 40 km/jam Terjatuh sendiri dengan posisi tertelungkup ke aspal Bagian tubuh yang pertama kali menyentuh aspal adalah dagunya, kemudian dada, dan panggulnya. Pasien tidak mengenakan helm saat itu.
Anamnesis Tidak ingat kejadian segera setelah trauma Tidak pingsan setelah kejadian Nyeri pada rahang bawah terutama ketika membuka dan menutup mulutnya Tidak ada nyeri kepala, muntah maupun pingsan kembali setelah kejadian. Tidak ada keluar darah dari hidung maupun telinga pasien.
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Keadaan gizi Vital sign : : tampak sakit ringan : GCS 15 E4M6V5 : baik
Nadi : 90x/menit, reguler, isi cukup Suhu : 36,7 oC Frek. Napas : 22 x/menit TD: 110/80 mmHg
Pemeriksaan Fisik Pem. Kepala dan Leher : status lokalis Pem. Toraks : DBN Pem. Abdomen : DBN Pem. Ekstremitas : DBN Pem. Genitourinarius : terpasang kateter urin no. 18 F dengan urin 30 cc dalam 1 jam I
Status Lokalis Kepala leher Inspeksi: Raccoon eye (-), rinore (-), otore (-), battle sign (-), Vulnus laceratum (-), Deformitas cranium (-), hematom (-), Deformitas mandibula (+), maloklusi (+)
Pupil isokor 3 mm, reflek pupil langsung (+/+), reflek pupil tidak langsung (+/+), Conjunctiva anemis (+)
Kepala Leher Palpasi: Nyeri tekan mandibula (+), Floating maxilla (-), Fracture line (+) mandibula sinistra, Krepitasi (-)
Diagnosis Kerja CKR GSC 15 dengan fraktur mandibula sinistra
Saran Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin Foto polos mandibula AP lateral
Darah Rutin Hb : 9,6 g/dl Leukosit: 18.300/uL PLT: 299.000 /uL Ht: 27%
Foto polos mandibula AP lateral
Diagnosis Akhir CKR GCS 15 dengan fraktur mandibula sinistra
Tatalaksana Rawat Inap Cairan rumatan RL 28 tpm Antibiotic ceftriaxon 2x1 amp IV Ketorolac 2x1 amp IV ORIF mandibula
Follow up 20 Juli 2011 S: nyeri ketika menggerakkan mulutnya O: TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80x/menit, napas: 22x/menit, suhu: 36,7oC A: CKR dengan fraktur mandibula sinistra P: rumatan RL 28 tpm, ketorolac 2x1 amp IV, ceftriaxon 2x1 amp IV, ORIF mandibula
Follow up 21 Juli 2011 S: nyeri ketika menggerakkan mulutnya O: TD: 120/70 mmHg, Nadi: 84x/menit, napas: 18x/menit, suhu: 36,9 oC A: CKR dengan fraktur mandibula sinistra P: rumatan RL 28 tpm, ketorolac 2x1 amp IV, ceftriaxon 2x1 amp IV, ORIF mandibula
Follow up 22 Juli 2011 S: nyeri ketika menggerakkan mulutnya, pasien rencana pulang atas permintaan sendiri O: TD: 120/80 mmHg, Nadi: 76x/menit, napas: 20x/menit, suhu: 37oC A: CKR dengan fraktur mandibula sinistra P: rumatan RL 28 tpm, ketorolac 2x1 amp IV, ceftriaxon 2x1 amp IV, ORIF mandibula
Follow up 23 Juli 2011 Pasien pulang atas permintaan sendiri
Kesimpulan Trauma meningkatnya mobilisasi penduduk dan pemakaian kendaraan bermotor. Seorang dokter umum harus memahami primary survey yang bertujuan untuk life saving ABCDE. Primary survey: assessment, evaluasi, dan reevaluasi hingga keadaan ABCDE stabil.
Kesimpulan Primary survey stabil ke secondary survey Penanganan cedera tambahan lainnya disesuaikan dengan terapi definitifnya.
Saran Dalam penanganan kasus trauma yang terpenting adalah life saving, sehingga seorang dokter umum wajib mengetahui assestment dari primary survey kemudian melakukan evaluasi. Dalam setiap tindakan evaluasi yang dilakukan harus dilakukan reevaluasi hingga keadaan stabil. Setelah keadaan pasien stabil, dokter sebaiknya mempersiapkan proses rujukan jika pasien akan dirujuk ke pusat trauma yang lebih kompeten.
Terima Kasih
