BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Y

Umur : 29 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Buruh

No. RM : 526849

Alamat : Kiara Eunyeuh Banyu Sari kec. Katapang kab. Bandung

Tanggal masuk RS : 18 September 2015

Tanggal pemeriksaan : 18 September 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan luka robek di kepala.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan pusing dan nyeri pada kepala sejak 1 jam SMRS. Pasien

sedang mandi kemudian setelah mandi selesai pasien keluar dari kamar mandi, dan ketika

ingin keluar dari kamar mandi pasien terpeleset karena lantai licin, kemudian pasien

terjatuh ke arah belakang dengan posisi telentang dan kepala bagian belakang pasien

terbentur ujung tembok yang lancip. Kemudian pasien dubawa ke RSUD Soreang.

Pusing (+) mual (-) muntah (-) pingsan (-).

Riwayat penyakit terdahulu :

Pasien mempunyai riwayat penyakit Hidrocephalus.

Riwayat penyakit lainya:

Riwayat hipertensi : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

1

Riwayat Alergi obat : Disangkal

III.PEMERIKSAAN PASIEN

Primary survey

A : Clear

B : RR 24 x/ menit, B/G simetris, tidak ada jejas

C : ND 64 x/menit, TD 130/90

D : GCS 15, cm, pupil isokor, Suhu 36,7 C

Secondary Survey

L : Deformitas (+), perdarahan (+) hiperemis (-) perubahan warna kulit (-)

F : Nyeri tekan (+) krepitasi (-)

M : ROM (+)

Status lokalis

Simple head injury + Vulnus Laceratum a/r ocipitalis 3x2x1 cm

2

IV. RESUME

Pasien datang dengan keluhan pusing dan nyeri pada kepala sejak 1 jam SMRS. Pasien

sedang mandi kemudian setelah mandi selesai pasien keluar dari kamar mandi, dan ketika

ingin keluar dari kamar mandi pasien terpeleset karena lantai licin, kemudian pasien

terjatuh ke arah belakang dengan posisi telentang dan kepala bagian belakang pasien

terbentur ujung tembok yang lancip. Kemudian pasien dubawa ke RSUD Soreang.

Pusing (+) mual (-) muntah (-) pingsan (-). Sebelumnya Pasien mempunyai riwayat

penyakit Hidrocephalus. Dan riwayat penyakit lainya disangkal.

V. SARAN PEMERIKSAAN

Rontgen a/r ocipitaslis

VI. DIAGNOSA KERJA

Simple head injury + Vulnus Laceratum a/r ocipitalis

VII. TERAPI

WTH (4)

ATS 1X1 amp IV (ST)

Ciprofloxacime

Ranitidine

3

VIII. PROGNOSA

1. Quo ad vitam : ad bonam

2. Quo ad functionam : ad bonam

3. Quo ad sanationam : ad bonam

4

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Cedera kepala adalah serangkaian kejadian patofisiologik yang terjadi setelah trauma

kepala, yang dapat melibatkan kulit kepala ,tulang dan jaringan otak atau kombinasinya (Standar

Pelayanan Medis ,RS Dr.Sardjito). Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan

kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadiakibat kecelakaan lalu

lintas. (Mansjoer Arif , dkk ,2000)

2.2 Anatomi kepala

a) Kulit Kepala

Gambar 2.1 anatomi kulit kepala

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisanyang disebut sebagai SCALP yaitu:

Skin atau kulit

Connective tissue atau jaringan penyambung

Aponeuris atau galea aponeurotika yaitu jaringan ikat yang berhubungan langsung

dengan tengkorak

Loose areolar tissue tau jaringan penunjang longgar.

5

Perikranium Jaringan penunjang longgar memisahkan galea aponeurotika dari

perikranium dan merupakan tempat yang biasa terjadinya perdarahan subgaleal. Kulit

kepala memiliki banyak pembuluh darah sehingga bila terjadi perdarahan akibat laserasi

kulit kepala akan menyebabkan banyak kehilangan darah terutama pada anak-anak atau

penderita dewasa yang cukup lama terperangkap sehingga membutuhkan waktu lama

untuk mengeluarkannya (American college of surgeon, 1997).

b) Tulang Tengkorak

Terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. Tulang tengkorak terdiri dari beberapa

tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital. Kalvaria khususnya diregio temporal

adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii berbentuk tidak rata

sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan

deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu fosa anterior tempat lobus

frontalis,fosa media tempat temporalis dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang

otak dan serebelum (American college of surgeon, 1997).

c) Meningen

Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu :

1. Duramater

Duramater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan

lapisan meningeal.Duramater merupakan selaput yang keras,terdiri atas jaringan ikat

fibrisa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat

pada selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang

subdura) yang terletak antara duramater dan arachnoid, dimana sering dijumpai

perdarahan subdural (Japardi, 2004)

Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak

menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins dapat

mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior

mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Laserasi dari

sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat(Japardi,2004).

6

Arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium

(ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada

arteri-arteri ini dan menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami

cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis (fosa media).

2. Selaput Arakhnoid

Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang.Selaput

arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang

meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial, disebut

spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh

liquor serebrospinalis.Perdarahan subarakhnoid umumnya disebabkan akibat cedera

kepala (American college of surgeon,1997)

3. Pia mater

Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater adarah membrana

vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk kedalam sulci

yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan

epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak juga diliputi oleh pia

mater (japardi, 2004)

d) Otak

Gambar 2.2 anatomi otak

7

Otak merupakan suatu struktur gelatin dengan berat pada orang dewasa sekitar 14

kg. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu proensefalon (otak depan) terdiri dari

serebrum dan diensefalon, mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon(otak

belakang) terdiri dari pons,medula oblongata dan serebellum.

Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus. Lobus frontal berkaitan dengan fungsi

emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara. Lobus parietal berhubungan dengan

fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu.

Lobus oksipital bertanggung jawab dalam proses penglihatan. Mesensefalon dan pons

bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan

kewaspadaan. Pada medulla oblongata terdapat pusat kardio respiratorik. Serebellum

bertanggung jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan (American college of

surgeon,1997)

e) Cairan serebrospinalis

Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan kecepatan produksi

sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari dari ventrikel lateral melalui foramen monro

menuju ventrikel III, dari akuaduktus sylvius menuju ventrikel IV. CSS akan

direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat pada

sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid

sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan takanan intracranial.

Angka rata-rata pada kelompok populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan

dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari(Hafidh, 2007).

f) Tentorium

Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial(terdiri dari

fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii

posterior) (japardi,2004)

g) Vaskularisasi

Otak Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis.Keempat

arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk sirkulus Willisi.

Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan

8

tidak mempunyai katup. Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus

venosus cranialis(japardi,2004).

2.3 Aspek fisiologi cedera kepala

a. Tekanan intracranial

Berbagai proses pataologi pada otak dapat meningkatkan tekanan intracranial yang

selanjutnya dapat mengganggu fungsi otak yang akhirnya berdampak buruk terhadap

penderita. Tekanan intracranial yangtinggi dapat menimbulkaan konsekwensi yang

mengganggu fungsi otak.TIK Normal kira-kira sebesar 10 mmHg, TIK lebih tinggi dari

20mmHg dianggap tidak normal. Seamkin tinggi TIK seteelah cedera kepala,semakin

buruk prognosisnya (American college of surgeon,1997)

b. Hukum Monroe-Kellie

Konsep utama Volume intrakranial adalah selalu konstan karena sifat dasar dari tulang

tengkorang yang tidak elastik. Volume intrakranial (Vic) adalah sama dengan jumlah

total volume komponen-komponennya yaitu volume jaringan otak (V br), volume cairan

serebrospinal (V csf) dan volume darah (Vbl).Vic = V br+ V csf + V bl (American

college of surgeon,1997)

c. Tekanan Perfusi otak

Tekanan perfusi otak merupakan selisih antara tekanan arteri rata-rata mean arterial

presure) dengan tekanan intrakranial. Apabila nilai TPO kurang dari 70mmHg akan

memberikan prognosa yang buruk bagi penderita.(American college of surgeon,1997)

d. Aliran darah otak (ADO)

ADO normal kira-kira 50 ml/100 gr jaringan otak permenit. Bila ADO menurun sampai

20-25ml/100 gr/menit maka aktivitas EEG akan menghilang. Apabila ADO sebesar

5ml/100 gr/menit maka sel-sel otak akan mengalami kematian dan kerusakan yang

menetap (American college of surgeon, 1997).

2.4 patofisiologi

Trauma secara langsung akan menyebabkan cedera yang disebut lesi primer. Lesi primer

ini dapat dijumpai pada kulit dan jaringan subkutan, tulang tengkorak, jaringan otak, saraf otak

maupun pembuluh-pembuluh darah di dalam dan di sekitar otak. Pada tulang tengkorak dapat

terjadi fraktur linier (±70% dari fraktur tengkorak), fraktur impresi maupun perforasi.Fraktur

9

linier pada daerah temporal dapat merobek atau menimbulkan aneurisma pada arteriameningea

media dan cabang-cabangnya; pada dasar tengkorak dapat merobek ataumenimbulkan aneurisma

a. karotis interna dan terjadi perdarahan lewat hidung, mulut dantelinga.

Fraktur yang mengenai lamina kribriform dan daerah telinga tengah dapatmenimbulkan

rinoroe dan otoroe (keluarnya cairan serebro spinal lewat hidung atau telinga.Fraktur impresi

dapat menyebabkan peningkatan volume dalam tengkorak, hingga menimbulkan herniasi batang

otak lewat foramen magnum. Juga secara langsungmenyebabkan kerusakan pada meningen dan

jaringan otak di bawahnya akibat penekanan.Pada jaringan otak akan terdapat kerusakan-

kerusakan yang hemoragik pada daerah coup dancountre coup. Kontusio yang berat di daerah

frontal dan temporal sering kali disertai adanya perdarahan subdural dan intra serebral yang akut.

Tekanan dan trauma pada kepala akanmenjalar lewat batang otak kearah kanalis spinalis; karena

adanya foramen magnum,gelombang tekanan ini akan disebarkan ke dalam kanalis spinalis.

Akibatnya terjadi gerakan ke bawah dari batang otak secara mendadak, hingga mengakibatkan

kerusakan kerusakan di batang otak.

Saraf otak dapat terganggu akibat trauma langsung pada saraf, kerusakan pada batang

otak, ataupun sekunder akibat meningitis atau kenaikan tekanan intrakranial.Kerusakan pada

saraf otak I kebanyakan disebabkan oleh fraktur lamina kribriform didasar fosa anterior maupun

countre coup dari trauma di daerah oksipital. Pada gangguan yangringan dapat sembuh dalam

waktu 3 bulan. Dinyatakan bahwa ± 5% penderita tauma kapitismenderita gangguan ini.

Gangguan pada saraf otak II biasanya akibat trauma di daerahfrontal. Mungkin traumanya hanya

ringan saja (terutama pada anak-anak), dan tidak banyak yang mengalami fraktur di orbita

maupun foramen optikum. Dari saraf-saraf penggerak ototmata, yang sering terkena adalah saraf

VI karena letaknya di dasar tengkorak. Inimenyebabkan diplopia yang dapat segera timbul akibat

trauma, atau sesudah beberapa hariakibat dari edema otak.Gangguan saraf III yang biasanya

menyebabkan ptosis, midriasis dan refleks cahayanegatif sering kali diakibatkan hernia tentorii.

Gangguan pada saraf V biasanya hanya padacabang supraorbitalnya, tapi sering kali gejalanya

hanya berupa anestesi daerah dahi hinggaterlewatkan pada pemeriksaan. Saraf VII dapat segera

memperlihatkan gejala, atau sesudah beberapa hari kemudian. Yang timbulnya lambat biasanya

cepat dapat pulih kembali, karena penyebabnya adalah edema.

Kerusakannya terjadi di kanalis fasialis, dan seringkali disertai perdarahan lewat lubang

telinga. Banyak didapatkan gangguan saraf VIII pada. traumakepala, misalnya gangguan

10

pendengaran maupun keseimbangan. Edema juga merupakansalah satu penyebab gangguan.

Gangguan pada saraf IX, X dan XI jarang didapatkan,mungkin karena kebanyakan penderitanya

meninggal bila trauma sampai dapat menimbulkangangguan pada saraf-saraf tersebut. Akibat

dari trauma pada pembuluh darah, selain robekanterbuka yang dapat langsung terjadi karena

benturan atau tarikan, dapat juga timbulkelemahan dinding arteri. Bagian ini kemudian

berkembang menjadi aneurisma.

Gambar 2.3 patofisiologi cedera kepala

11

2.5 Klasifikasi

Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis dikenal 3 deskripsi

klasifikasi yaitu berdasarkan mekanisme, beratnya cedera kepala, dan morfologinya.

Gambar 2.4 klasifikasi cedera kepala

12

Berdasarkan Mekanisme

Cedera kepala secara luas diklasifikasikan sebagai tertutup dan penetrans atauterbuka.

Walau istilah ini luas digunakan dan berguna untuk membedakan titik pandang,namun

sebetulnya tidak benar-benar dapat dipisahkan. Misalnya fraktura tengkorak depresdapat

dimasukkan kesalah satu golongan tersebut, tergantung kedalaman dan parahnyacedera tulang.

Sekalipun demikian, untuk kegunaan klinis, istilah cedera kepala tertutup biasanya dihubungkan

dengan kecelakaan kendaraan, jatuh dan pukulan, dan cedera kepala penetrans lebih sering

dikaitkan denganluka tembak dan luka tusuk.

1. Trauma kepala terbuka

Trauma kepala ini menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi

duramater.Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak menusuk otak. Fraktur

longitudinalsering menyebabkan kerusakan pada meatus akustikus interna, foramen

jugularis dan tubaeustachius. Setelah 2-3 hari akan tampak battle sign (warna biru

dibelakang telinga diatasos mastoid) dan otorrhoe (liquor keluar dari telinga).

Perdarahan dari telinga dengantrauma kepala hampir selalu disebabkan oleh retak

tulang dasar tengkorak. Fraktur basistengkorak tidak selalu dapat dideteksi oleh foto

rontgen, karena terjadi sangat dasar.Tanda-tanda klinik yang dapat membantu

mendiagnosa adalah :a.Battle sign ( warna biru/ekhimosis dibelakang telinga di atas

os mastoid ) b.Hemotipanum ( perdarahan di daerah gendang telinga )c.Periorbital

ecchymosis ( mata warna hitam tanpa trauma langsung )d.Rhinorrhoe ( liquor keluar

dari hidung )e.Otorrhoe ( liquor keluar dari telinga)Komplikasi pada trauma kepala

terbuka adalah infeksi, meningitis dan perdarahan.

Gambar 2.5 tanda cedera kepala

13

2. Trauma kepala tertutup

Secara klasik kita kenal pembagian : komosio, kontusio dan laserasio serebri.

Padakomosio serebri kehilangan kesadaran bersifat sementara tanpa kelainan PA.

Padakontusio serebri terdapat kerusakan dari jaringan otak, sedangkan laserasio

serebri berartikerusakan otak disertai robekan duramater. Trauma kepala dapat

menyebabkan cedera pada otak karena adanya aselerasi, deselerasi dan rotasi dari

kepala dan isinya. Karena perbedaan densitas antara tengkorak dan isinya, bila ada

aselerasi, gerakan cepat yangmendadak dari tulang tengkorak diikuti dengan lebih

lambat oleh otak. Ini mengakibatkan benturan dan goresan antara otak dengan bagian-

bagian dalam tengkorak yang menonjolatau dengan sekat-sekat duramater. Bila

terjadi deselerasi (pelambatan gerak), terjadi benturan karena otak masih bergerak

cepat pada saat tengkorak sudah bergerak lambatatau berhenti.

Mekanisme yang sama terjadi bila ada rotasi kepala yang mendadak.Tenaga

gerakan ini menyebabkan cedera pada otak karena kompresi (penekanan) jaringan,

peregangan maupun penggelinciran suatu bagian jaringan di atas jaringan yanglain.

Ketiga hal ini biasanya terjadi bersama-sama atau berturutan. Kerusakan jaringanotak

dapat terjadi di tempat benturan (coup), maupun di tempat yang berlawanan

(countrecoup). Diduga countre coup terjadi karena gelombang tekanan dari sisi

benturan (sisi coup) dijalarkan di dalam jaringan otak ke arah yang berlawanan;

teoritis pada sisi countre coup ini terjadi tekanan yang paling rendah, bahkan sering

kali negatif hinggatimbul kavitasi dengan robekan jaringan. Selain itu, kemungkinan

gerakan rotasi isi tengkorak pada setiap trauma merupakan penyebab utama

terjadinya countre coup, akibat benturan-benturan otak dengan bagian dalam

tengkorak maupun tarikan dan pergeseranantar jaringan dalam tengkorak. Yang

seringkali menderita kerusakan-kerusakan iniadalah daerah lobus temporalis, frontalis

dan oksipitalis.

A. Komusio serebri ( Gegar otak )

Merupakan bentuk trauma kapitis ringan, dimana terjadi pingsan (kurang dari 10

menit ).Gejala lain mungkin termasuk pusing, noda-noda didepan mata dan linglung.

Konkusioadalah hilangnya kesadaran (dan kadang ingatan) sekejap, setelah terjadinya

14

cedera padaotak yang tidak menyebabkan kerusakan fisik yang nyata. Konkusio

menyebabkankelainan fungsi otak tetapi tidak menyebabkan kerusakan struktural

yang nyata. Hal ini bahkan bisa terjadi setelah cedera kepala yang ringan, tergantung

kepada goncangan yangmenimpa otak di dalam tulang tengkorak. Konkusio bisa

menyebabkan kebingungan, sakitkepala dan rasa mengantuk yang abnormal; sebagian

besar penderita mengalami penyembuhan total dalam beberapa jam atau hari.

Beberapa penderita merasakan pusing,kesulitan dalam berkonsentrasi, menjadi

pelupa, depresi, emosi atau perasaannya berkurang dan kecemasan.

Gejala-gejala ini bisa berlangsung selama beberapa hari sampai beberapa minggu,

jarang lebih dari beberapa minggu. Penderita bisa mengalami kesulitandalam bekerja,

belajar dan bersosialisasi. Keadaan ini disebut sindroma pasca konkusio. Sindroma

pasca konkusio masih merupakan suatu teka-teki; tidak diketahui mengapa sindroma

ini biasanya terjadi setelah suatu cedera kepala yang ringan. Para ahli belumsepakat,

apakah penyebabkan adalah cedera mikroskopi atau faktor psikis. Pemberianobat-

obatan dan terapi psikis bisa membantu beberapa penderita sindroma ini. Yang lebih

perlu dikhawatirkan selain sindroma pasca konkusio adalah gejala-gejala yang lebih

seriusyang bisa timbul dalam beberapa jam atau kadang beberapa hari setelah

terjadinya cedera.Jika sakit kepala, kebingungan dan rasa mengantuk bertambah

parah, sebaiknya segeramencari pertolongan medis. Biasanya, jika terbukti tidak

terdapat kerusakan yang lebih berat, maka tidak diperlukan pengobatan. Setiap orang

yang mengalami cedera kepaladiberitahu mengenai pertanda memburuknya fungsi

otak. Selama gejalanya tidak semakin parah, biasanya untuk meredakan nyeri

diberikan asetaminofen. Jika cederanya tidak parah, aspirin bisa digunakan setelah 3-

4 hari pertama.

B. Kontusio serebri (Memar otak )

Merupakan perdarahan kecil / ptechie pada jaringan otak akibat pecahnya

pembuluh darah kapiler. Pada jaringan otak akan terdapat kerusakan-kerusakan yang

hemoragik pada daerah coup dan countre coup, dengan piamater yang masih utuh

pada kontusio dan robek pada laserasio serebri. Kontusio yang berat di daerah frontal

dan temporal sering kalidisertai adanya perdarahan subdural dan intra serebral yang

15

akut. Sebagai kelanjutan darikontusio akan terjadi edema otak.Penyebab utamanya

adalah vasogenik, yaitu akibat kerusakan B.B.B. (blood brain barrier). Disini dinding

kapiler mengalami kerusakanataupun peregangan pada sel-sel endotelnya. Cairan

akan keluar dari pembuluh darah kedalam jaringan otak karena beda tekanan intra

vaskuler dan interstisial yang disebu tekanan perfusi. Bila tekanan arterial meningkat

akan mempercepat terjadinya edema dan sebaliknya bila turun akan memperlambat.

Edema jaringan menyebabkan penekanan pada pembuluh-pembuluh darah yang

mengakibatkan aliran darah berkurang. Akibatnya terjadiiskemia dan hipoksia.

Asidosis yang terjadi akibat hipoksia ini selanjutnya menimbulkanva sodilatasi dan

hilangnya auto regulasi aliran darah, sehingga edema semakin hebat.Hipoksia karena

sebab-sebab lain juga memberikan akibat yang sama.

Jika otak membengkak, maka bisa terjadi kerusakan lebih lanjut pada jaringan

otak; pembengkakanyang sangat hebat bisa menyebabkan herniasi otak. Gejala dari

kontusio adalah pusing, kesulitan dalam berkonsentrasi, menjadi pelupa, depresi,

emosi atau perasaannya berkurang dan kecemasan. Biasanya gejala berlangsung

selama beberapa hari sampai beberapa minggu. Sindroma pasca konkusio yaitu

kesulitan dalam bekerja, belajar dan bersosialisasi. Kontusio serebri dan robekan otak

lebih serius daripada konkusio. MRI menunjukkan kerusakan fisik pada otak yang

bisa ringan atau bisa menyebabkankelemahan pada satu sisi tubuh yang diserati

dengan kebingungan atau bahkan koma.

Gambar 2.6 kontusio serebri

16

C. Perdarahan intracranial

Merupakan penimbunan darah di dalam otak atau diantara otak dengan tulang

tengkorak.Hematoma intrakranial bisa terjadi karena cedera atau stroke. Perdarahan

karena cedera biasanya terbentuk di dalam pembungkus otak sebelah luar (hematoma

subdural) ataudiantara pembungkus otak sebelah luar dengan tulang tengkorak

(hematoma epidural).Kedua jenis perdarahan diatas biasanya bisa terlihat pada CT scan

atau MRI. Sebagian besar perdarahan terjadi dengan cepat dan menimbulkan gejala

dalam beberapa menit.Perdarahan menahun (hematoma kronis) lebih sering terjadi pada

usia lanjut danmembesar secara perlahan serta menimbulkan gejala setelah beberapa jam

atau hari.Hematoma yang luas akan menekan otak, menyebabkan pembengkakan dan

pada akhirnyamenghancurkan jaringan otak. Hematoma yang luas juga akan

menyebabkan otak bagianatas atau batang otak mengalami herniasi. Pada perdarahan

intrakranial bisa terjadi penurunan kesadaran sampai koma, kelumpuhan pada salah satu

atau kedua sisi tubuh,gangguan pernafasan atau gangguan jantung, atau bahkan kematian.

Bisa juga terjadikebingungan dan hilang ingatan, terutama pada usia lanjut.

Hematoma epidural

Hematoma epidural berasal dari perdarahan diarteri yang terletak diantara

meningens dan tulang tengkorak. Hal ini terjadi karena patah tulang tengkorak telah

merobek arteri. Darahdi dalam arteri memiliki tekanan lebih tinggi sehingga lebih cepat

memancar. Gejala berupa sakit kepala hebat bisa segera timbul tetapi bisa juga baru

muncul beberapa jamkemudian. Sakit kepala kadang menghilang, tetapi beberapa jam

kemudian muncul lagidan lebih parah dari sebelumnya. Selanjutnya bisa terjadi

peningkatan kebingungan, rasangantuk, kelumpuhan, pingsan dan koma. Diagnosis dini

sangat penting dan biasanyatergantung kepada CT scan darurat. Pada pemeriksaan

dengan CT-Scan akan tampak gambaran massa hiperdens dengan bentuk bikonveks

(double convex sign), atau ada pulayang menyebutnya sebagai gambaran football shaped

yang secara tipikal terletak di bagian temporal tengkorak. Hematoma epidural diatasi

sesegera mungkin dengan membuatlubang di dalam tulang tengkorak untuk mengalirkan

kelebihan darah, juga dilakukan pencarian dan penyumbatan sumber perdarahan.

17

Hematoma subdural

Hematoma subdural berasal dari perdarahan pada vena di sekeliling otak.

Perdarahan bisaterjadi segera setelah terjadinya cedera kepala berat atau beberapa saat

kemudian setelahterjadinya cedera kepala yang lebih ringan. Hematoma subdural yang

bertambah luassecara perlahan paling sering terjadi pada usia lanjut (karena venanya

rapuh) dan padaalkoholik. Pada kedua keadaan ini, cedera tampaknya ringan; selama

beberapa minggugejalanya tidak dihiraukan. Hasil pemeriksaan CT scan dan MRI bisa

menunjukkanadanya genangan darah dan didapatkan gambaran hiperdens berbentuk

konkaf ataumenyerupai bulan sabit, atau sering disebut crescentic sign.

Hematoma subdural pada bayi bisa menyebabkan kepala bertambah besar karena

tulang tengkoraknya masih lembut danlunak. Hematoma subdural yang kecil pada

dewasa seringkali diserap secara spontan.Hematoma subdural yang besar, yang

menyebabkan gejala-gejala neurologis biasanya dikeluarkan melalui pembedahan.

Petunjuk dilakukannya pengaliran perdarahan ini adalah:

1) Sakit kepala yang menetap

2) Rasa mengantuk yang hilang-timbul

3) Linglung

4) Perubahan ingatan

5) Kelumpuhan ringan pada sisi tubuh yang berlawanan

Gambar 2. 7 hematoma subdural

18

Berdasarkan Beratnya

A. Cedera kepala ringan (GCS 13-15)

Biasanya terjadi penurunan kesadaran dan apabila ada penurunan

kesadaran hanya terjadi beberapa detik sampai beberapa menit saja. Tidak

ditemukan kelaianan pada pemeriksaan CT-scan, LCS normal, dapat terjadi

amnesia retrograde.

B. Cedera kepala sedang (GCS 9-12)

Dapat terjadi penurunan kesadaran yang berlangsung hingga beberapa

jam. Sering tandaneurologis abnormal, biasanya disertai edema dan kontusio

serebri. Terjadi juga drowsinessdan confusion yang dapat bertahan hingga

beberapa minggu. Fungsi kognitif maupun perilaku yang terganggu dapat terjadi

beberapa bulan bahkan permanen.

C. Cedera kepala berat (GCS <8)

Terjadi hilangnya kesadaran yang berkepanjangan atau yang disebut

koma. Penurunankesadaran dapat hingga beberapa bulan. Pasien tidak mampu

mengikuti, bahkan perintahsederhana, karena gangguan penurunan kesadaran.

Termasuk juga dalam hal ini statusvegetatif persisten. Tanpa memperdulikan nilai

SKG, pasien digolongkan sebagai penderita cedera kepala berat bila :

1. Pupil tak ekual

2. Pemeriksaan motor tak ekual.

3. Cedera kepala terbuka dengan bocornya CSS atau adanya jaringan otak yang

terbuka.

4. Perburukan neurologik.

5. Fraktura tengkorak depressed.

Berdasarkan Morfologi

Cedera kulit : vulnus, laserasi, hematom subkutan, hematom subgaleal. Luka

dapat menimbulkan perdarahan, pembengkakan setempat, nyeri setempat, nyeri pada

pergerakan dan dirawat sebagaimana mestinya. Perdarahan subgaleal dapat besar

sekalihingga menimbulkan pembengkakan yang hebat dan bentuk kepala menjadi besar

19

tidak teratur. Pada keadaan ini perlu diberi balut yang menekan dan bila teraba lunak

dapatdipungsi untuk mengeluarkan darah yang cair.

Fraktur tengkorak

Patah tulang tengkorak merupakan suatu retakan pada tulang tengkorak. Mungkin

tampak pada kalvaria atau basis, mungkin linier atau stelata, mungkin terdepres atau

tidak terdepres. Fraktur tengkorak biasanya terjadi pada tempat benturan. Garis fraktur

dapat menjalar sampai basis cranii. Patah tulang tengkorak bisa melukai arteri dan vena,

yang kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga di sekeliling jaringanotak. Patah

tulang di dasar tengkorak bisa merobek meningens. Cairan serebrospinal (cairan yang

beredar diantara otak dan meningens) bisa merembes ke hidung atautelinga yang

menandakan adanya fraktur basis cranii. Depresi pada kepala atau muka (sunken eye)

menandakan terjadi fraktur maksila. Bakteri kadang memasuki tulangtengkorak melalui

patah tulang tersebut, dan menyebabkan infeksi serta kerusakanhebat pada otak. Sebagian

besar patah tulang tengkorak tidak memerlukan pembedahan, kecuali jika pecahan tulang

menekan otak atau posisinya bergeser.

Cedera aksonal difusa

Kerusakan akson oleh karena adanya proses akselerasi dan deserelasi yang terjadi

pada otak sewaktu terjadinya trauma kepala. Otak memiliki beberapa lapisan yang

membentuknya.Pada saat terjadinya trauma, lapisan – lapisan ini akan ikut bergeser.

Pergerakkan tiap lapisanini akan berbeda – beda. Ilustrasi dibawah ini menunjukkan

adanya penarikan neuron akibat perbedaan waktu pergeseran yang bias menyebabkan

akson teregang, terpuntir, terputus, danterjepit. Akibatnya cairan dan ionic akan masuk ke

axon dan menyebakan pembengkakkan,yang nantinya akan menyebakkan kerusakkan

neuron. Akson terputus dan akson bagian distalakan terpisah. Pada stadium lanjut, akan

terjadi kematian akson pada ujung distal

20

Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis pada pasien cedera kepala yang kesadarannya cukup baik

mencakup pemeriksaaan neurologis yang lengkap, sedangkan pada penderita yang

kesadarannyamenurun dapat digunakan pedoman yaitu :

1. Tingkat kesadaran dengan mengitung nilai GCS

2. Kekuatan fungsi motorik

3. Ukuran pupil dan responnya terhadap cahaya

4. Gerakan bola mata

2.6 Pemeriksaan penunjang

a) Foto polos kepala

Indikasi foto polos kepala Tidak semua penderita dengan cidera kepala

diindikasikan untuk pemeriksaan kepala karena masalah biaya dan kegunaan yang

sekarang makin ditinggalkan. Jadi indikasi meliputi jejas lebih dari 5 cm,Luka tembus

(tembak/tajam), Adanya corpus alineum, Deformitas kepala (dari inspeksi dan palpasi),

Nyeri kepala yang menetap, Gejala fokal neurologis,Gangguan kesadaran. Sebagai

indikasi foto polos kepala meliputi jangan mendiagnosa foto kepala normal jika foto

tersebut tidak memenuhi syarat, Pada kecurigaan adanya fraktur depresi maka dilakukan

foto polos posisi AP/lateraldan oblique. 

b) CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)

Indikasi CT Scan adalah :

1. Nyeri kepala menetap atau muntah ± muntah yang tidak menghilang

setelah pemberian obat±obatan analgesia/anti muntah.

2. Adanya kejang ± kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat lesi intrakranial

dibandingkan dengan kejang general.

3. Penurunan GCS lebih 1 point dimana faktor ± faktor ekstracranial telah disingkirkan

(karena penurunan GCS dapat terjadi karena misal terjadi shock, febris, dll).

4. Adanya lateralisasi.

5. Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, misal fraktur depresi

temporal kanan tapi terdapat hemiparese/plegi kanan.

6. Luka tembus akibat benda tajam dan peluru.

21

7. Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS.

8. Bradikardia (Denyut nadi kurang 60 X / menit).mengidentifikasi luasnya lesi,

perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk

mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilakukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.

c) MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

d) Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan

jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

e) Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

f) X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan

struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

g) BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

h) PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak

i) CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

j) ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan(oksigenisasi) jika

terjadi peningkatan tekanan intracranial.

k) Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai

akibat peningkatan tekanan intrkranial

l) Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan

Kesadaran (Haryo, 2008)

2.7 Tatalaksana

I. Cedera kepala ringan : Bila dijumpai penderita sadar dan berorientasi dengan GCS 13 -

15. Terdiri atas :

a. Simple head injury

Tidak ada penurunan kesadaran

Adanya trauma kepala ( pusing )

b. Commotio cerebri ( gegar otak )

Adanya penurunan kesadaran ( pingsan > 10 menit )

Amnesia retrograde

Pusing, sakit kepala, muntah

Tidak ada defisit neurologis

22

Manajemen

1. Airway

Periksa dan bebaskan jalan nafas dari sumbatan.

Lendir, darah,muntahan, benda asing : lakukan penyedotan dengan suction,

pasang NGT.

Posisi kepala dalam posisi netral, tidak miring ke kanan atau ke kiri.

Lakukan intubasi endotrakeal terutama pada pasien GCS ≤ 7 tetapi

sebelumnya harusdiyakini tidak ada fractur cervical.

Foto rontgen cervical lateral dapat menjadi pilihan sebelum melakukan tindak

anintubasi. Apabila didapatkan fractur cervical, maka tindakan yang dilakukan

adalah tracheostomy

Posisi kepala dalam posisi netral, tidak miring ke kanan atau ke kiri.

Lakukan intubasi endotrakeal terutama pada pasien GCS ≤ 7 tetapi

sebelumnya harusdiyakini tidak ada fractur cervical.

Foto rontgen cervical lateral dapat menjadi pilihan sebelum melakukan

tindakanintubasi. Apabila didapatkan fractur cervical, maka tindakan yang

dilakukan adalahtracheostomi.

2. Breathing

Perhatikan gerak napasnya, jika terdapat tanda – tanda sesak segera pasang

oksigen.

3. Circulation

Periksa tekanan darah dan denyut nadi. Jika ada tanda – tanda syok segera pasang

infuse.Bila disertai dengan perdarahan yang cukup banyak bisa ditambah dengan

tranfusi darah( whole blood ). Pasang kateter untuk memonitoring balans cairan.

4. Setelah kondisi pasien stabil, Periksa tingkat kesadaran pasien, perhatikan

kemungkinancedera spinal. Adanya cedera/ luka robek atau tembus. Jika ada luka

robek, bersihkanlalu di jahit.

5. Foto rontgen tengkorak.Dilakukan pada posisi AP dan Lateral.

6. CTscan kepala.Pemeriksaan ini perlu dilakukan pada semua cedera kepala,

kecuali pada pasien – pasienyang asimptomatik tidak perlu dilakukan.

23

7. Observasi

Kriteria rawat :

a. Amnesia post traumatika lebih dari 1 jam

b. Riwayat kehilangan kesadaran lebih dari 15 menit

c. Penurunan tingkat kesadaran

d. Nyeri kepala sedang hingga berat

e. CT scan abnormal ( adanya fraktur, perdarahan )

f. Otorrhea, rhinorrhea

g. Semua cedera tembus

h. Indikasi sosial ( tidak ada pendamping di rumah )

Penderita yang tidak memiliki gejala seperti di atas diperbolehkan pulang

setelahdilakukan pemantauan di rumah sakit dengan catatan harus kembali ke

rumah sakit bilatimbul gejala-gejala ( observasi 1 x 24 jam ) seperti :

Mengantuk dan sukar dibangunkan

Mual dan muntah hebat

Kejang

Nyeri kepala bertambah hebat

Bingung, tidak mampu berkonsentrasi

Gelisah

8. Terapi simtomatik

II. Cedera kepala sedang

Pasien mungkin konfusi atau somnolen namun tetap dapat mengikuti perintahsederhana

(GCS 9 – 12 ). Walau dapat mengikuti perintah, namun dapat memburuk dengan cepat.

Karenanya harus ditindak hampir seperti halnya pasien cedera kepala berat tapi aspek

kedaruratannya tidak begitu akut. Penanganannya sama seperti padacedera kepala ringan

ditambah dengan pemeriksaan darah. Bila kondisimembaik,pasien boleh pulang dan

control di poli. Pemeriksaan CT scan perlu diulangapabila kesadaran pasien tidak

membaik. Pada keadaan ini pasien harus dirawat untuk di observasi.

24

III. Cedera kepala berat

Penderita kelompok ini tidak dapat mengikuti segala perintah sederhana karenaadanya

gangguan kesadaran ( GCS 3 – 8). Cedera kepala berat dapat dibagi menjadi :

a. Contusio cerebri

Pingsan > 10 menit

Kegelisahan motorik

Sakit kepala, muntah

Kejang

Pada kasus berat dapat dijumpai pernapasan cheyne stokes

Amnesia anterogard

b. Laceratio cerebri

Biasanya didapat pada fraktur terbuka maupun tertutup. Penangan kasus ini mencakup:

Stabilisasi kardiopulmoner mencakup prinsip ABC seperti pada cedera

kepalaringan.

Pemeriksaan umum untuk mendeteksi berbagai macam cedera atau gangguandi

bagian tubuh lainnya.

Pemeriksaan neurologis, meliputi : reflex buka mata, reflex cahaya pupil,respon

motorik, respon verbal, respon okulo sefalik ( Doll’s eye ).

Pemeriksaan penunjang : CT-scan, angiografi.

Rawat selama 7 – 10 hari.

Beri manitol 20 % ( 1 gr/BB ) bolus dalam 5 menit.

Furosemid ( 0,3 – 0,5 mg/BB ) diberi bersama manitol.

Antikonvulsan : fenitoin dan fenobarbital.

Indikasi Operasi

Indikasi untuk tindakan operatif ditentukan oleh kondisi klinis pasien,

temuanneuroradiologi dan patofisiologi dari lesi. Secara umum digunakan panduan

sebagai berikut :

Volume massa hematom mencapai lebih dari 40 ml di daerah supratentoria

Volume massa hematom lebih dari 20 ml di daerah infratentorial

25

Kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis

Tanda fokal neurologis semakin berat

Terdapat gejala TIK yang meningkat lebih dari 25 mmHg ( sakit kepala hebat,

muntah proyektil)

Pada pemeriksaan CT-Scan terdapat pendorongan garis tengah sampai lebih dari

3mm atau penambahan ukuran hematom pada pemeriksaan ulang.

2.8 Prognosis

Cedera kepala bisa menyebabkan kematian atau penderita bisa mengalami penyembuhan

total. Jenis dan beratnya kelainan tergantung kepada lokasi dan beratnya kerusakan otak

yangterjadi. Berbagai fungsi otak dapat dijalankan oleh beberapa area, sehingga area yang

tidak mengalami kerusakan bisa menggantikan fungsi dari area lainnya yang

mengalamikerusakan. Tetapi semakin tua umur penderita, maka kemampuan otak untuk

menggantikanfungsi satu sama lainnya, semakin berkurang. Kemampuan berbahasa pada

anak kecildijalankan oleh beberapa area di otak, sedangkan pada dewasa sudah dipusatkan

pada satuarea. Jika hemisfer kiri mengalami kerusakan hebat sebelum usia 8 tahun, maka

hemisfer kanan bisa mengambil alih fungsi bahasa.

Kerusakan area bahasa pada masa dewasa lebih cenderung menyebabkan kelainan

yangmenetap. Beberapa fungsi (misalnya penglihatan serta pergerakan lengan dan

tungkai)dikendalikan oleh area khusus pada salah satu sisi otak. Kerusakan pada area ini

biasanyamenyebabkan kelainan yang menetap. Dampak dari kerusakan ini bisa diminimalkan

denganmenjalani terapi rehabilitasi. Penderita cedera kepala berat kadang mengalami

amnesia dantidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah terjadinya

penurunan kesadaran.Jika kesadaran telah kembali pada minggu pertama, maka biasanya

ingatan penderita akan pulih kembali.

26

DAFTAR PUSTAKA

Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Penerbit : Dian Rakyat.Jakarta :

20092.Price SA, Wilson LM. Anatomi dan Fisiologi Sistem Saraf. In : Pendit BU,

HartantoH, Wulansari P, Mahanani DA, Editors. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-

ProsesPenyakit, 6th ed. Jakarta : EGC ; 2005

Hafid A. 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah: edisi kedua. Jong W.D. Jakarta: penerbit buku

kedokteran EGC

27