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Original Resumen Se presenta una breve descripción de los procesos pato- lógicos que con mayor frecuencia afectan a la articula- ción temporomandibular (ATM), con las características clínicas y los principios terapéuticos específicos para cada uno de ellos. A continuación se expone las técnicas diagnósticas en la patología de la ATM, sus indicaciones, interpretación y limitaciones. Finalmente se discuten las distintas opciones terapéuticas generales, que pueden ser de tipo conservador (tratamientos psicológicos, farmacológicos, oclusales o de fisioterapia) o quirúrgico (tratamientos cerrados -artrocentesis y artroscopia- y abiertos-cirugía abierta de la ATM-). Palabras clave: Articulación temporomandibular. Oclu- sión dentaria. Cirugía bucal. Cirugía maxilofacial. Técni- cas de diagnóstico por la imagen. Summary We present a brief description of the pathology that most often affects the temporomandibular joint (TMJ), with its clinical features and the therapeutic principles for each one. Thereafter, we comment the diagnostic techniques in TMJ pathology, its indication, interpretation and limitations. Finally, we discuss the different general therapeutic options, that can be either conservative (psychological treatment, drugs, oclusal treatment or physiotherapy) or surgical (closed treatments - arthrocentesis and arthroscopy- and open treatments - open TMJ surgery-). Key words: Temporomandibular joint. Dental occlusion. Oral surgery. Maxillofacial surgery. Imaging techniques. Patología de la articulación temporomandibular En la descripción de los distintos cuadros clínicos que afectan a la articulación temporomandibular (ATM) se seguirá la clasificación de Bell 1 , con algu- na modificación. En la patología de la articulación Eduardo Valmaseda 1 Cosme Gay Escoda 2 1 Odontólogo. Profesor Asociado de Cirugía Bucal. Profesor del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona 2 Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Cirujano Maxilofacial del Centro Médico Teknon Barcelona Diagnóstico y tratamiento de la patología de la articulación temporomandibular temporomandibular se distinguen cinco grandes ca- tegorías: 1. Trastornos de los músculos masticatorios. 2. Trastornos por interferencia del disco articular. 3. Trastornos inflamatorios. 4. Hipomovilidad mandibular crónica. 5. Trastornos del crecimiento. Trastornos de los músculos masticatorios Los trastornos miógenos (ocasionados por una alte- ración de la musculatura masticatoria) son los más frecuentes que afectan a la articulación temporo- mandibular. En algunos casos son reacciones a estí- mulos nocivos que, con la desaparición de dichos estímulos desaparecen, pero determinados trastor- nos musculares tienen un carácter crónico y su tra- tamiento puede ser complejo. Cocontracción protectora o rigidez muscular Es una situación de aumento de tono muscular me- diada por el sistema nervioso central en respuesta a determinados estímulos sensoriales. Es un mecanis- mo de defensa para limitar la movilidad muscular. Los factores desencadenantes pueden ser varios: cambios oclusales, aumento del bruxismo, aumento de la tensión emocional o presencia de un estímulo doloroso constante 2 . El inicio suele ser insidioso, y suele desaparecer en pocos días. Existe una mialgia cuando se contrae el músculo, pero hay poca o ninguna limitación de la movilidad. Es posible que el paciente recuerde un antecedente (situación de tensión emocional, visita larga al odontólogo, intubación orotraqueal, etc.) que pueda relacionarse con el trastorno. El trata- miento consiste en autolimitar la movilidad del ORL-DIPS 2002;29(2):55-70 Correspondencia: Cosme Gay Escoda Centro Médico Teknon Vilana, 12 08022 Barcelona E-mail: [email protected] www.gayescoda.com 55 ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

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Original

Resumen

Se presenta una breve descripción de los procesos pato-lógicos que con mayor frecuencia afectan a la articula-ción temporomandibular (ATM), con las característicasclínicas y los principios terapéuticos específicos para cadauno de ellos. A continuación se expone las técnicasdiagnósticas en la patología de la ATM, sus indicaciones,interpretación y limitaciones. Finalmente se discuten lasdistintas opciones terapéuticas generales, que pueden serde tipo conservador (tratamientos psicológicos,farmacológicos, oclusales o de fisioterapia) o quirúrgico(tratamientos cerrados -artrocentesis y artroscopia- yabiertos-cirugía abierta de la ATM-).

Palabras clave: Articulación temporomandibular. Oclu-sión dentaria. Cirugía bucal. Cirugía maxilofacial. Técni-cas de diagnóstico por la imagen.

Summary

We present a brief description of the pathology that mostoften affects the temporomandibular joint (TMJ), with itsclinical features and the therapeutic principles for eachone. Thereafter, we comment the diagnostic techniques inTMJ pathology, its indication, interpretation andlimitations. Finally, we discuss the different generaltherapeutic options, that can be either conservative(psychological treatment, drugs, oclusal treatment orphysiotherapy) or surgical (closed treatments -arthrocentesis and arthroscopy- and open treatments -open TMJ surgery-).

Key words: Temporomandibular joint. Dental occlusion.Oral surgery. Maxillofacial surgery. Imaging techniques.

Patología de la articulacióntemporomandibular

En la descripción de los distintos cuadros clínicosque afectan a la articulación temporomandibular(ATM) se seguirá la clasificación de Bell1, con algu-na modificación. En la patología de la articulación

Eduardo Valmaseda1

Cosme Gay Escoda2

1Odontólogo. ProfesorAsociado de Cirugía

Bucal. Profesordel Máster de Cirugía

e Implantología Bucal.Facultad de Odontología

de la Universidadde Barcelona

2Catedrático de PatologíaQuirúrgica Bucal

y Maxilofacial. Directordel Máster de Cirugía

e Implantología Bucal.Facultad de Odontología

de la Universidadde Barcelona. CirujanoMaxilofacial del Centro

Médico TeknonBarcelona

Diagnóstico y tratamiento de la patologíade la articulación temporomandibular

temporomandibular se distinguen cinco grandes ca-tegorías:

1. Trastornos de los músculos masticatorios.

2. Trastornos por interferencia del disco articular.

3. Trastornos inflamatorios.

4. Hipomovilidad mandibular crónica.

5. Trastornos del crecimiento.

Trastornos de los músculosmasticatorios

Los trastornos miógenos (ocasionados por una alte-ración de la musculatura masticatoria) son los másfrecuentes que afectan a la articulación temporo-mandibular. En algunos casos son reacciones a estí-mulos nocivos que, con la desaparición de dichosestímulos desaparecen, pero determinados trastor-nos musculares tienen un carácter crónico y su tra-tamiento puede ser complejo.

Cocontracción protectora o rigidez muscular

Es una situación de aumento de tono muscular me-diada por el sistema nervioso central en respuesta adeterminados estímulos sensoriales. Es un mecanis-mo de defensa para limitar la movilidad muscular.Los factores desencadenantes pueden ser varios:cambios oclusales, aumento del bruxismo, aumentode la tensión emocional o presencia de un estímulodoloroso constante2.

El inicio suele ser insidioso, y suele desaparecer enpocos días. Existe una mialgia cuando se contrae elmúsculo, pero hay poca o ninguna limitación de lamovilidad. Es posible que el paciente recuerde unantecedente (situación de tensión emocional, visitalarga al odontólogo, intubación orotraqueal, etc.)que pueda relacionarse con el trastorno. El trata-miento consiste en autolimitar la movilidad del

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

Correspondencia:Cosme Gay Escoda

Centro Médico TeknonVilana, 12

08022 BarcelonaE-mail: [email protected]

www.gayescoda.com

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músculo afectado y por tanto los ejercicios estáncontraindicados.

Irritación muscular local

Se trata de un dolor muscular local primario no infla-matorio. Es el equivalente de lo que se conoce vul-garmente como “agujetas”. Existe una disminuciónde la velocidad y una limitación del rango de movi-miento. Sin embargo, puede forzarse digitalmente laapertura bucal, si bien esta maniobra produce dolor.Es lo que se denomina “soft-end feel”, una sensa-ción de que una vez el paciente ha alcanzado laapertura bucal máxima activa, puede forzarse aúnmás el movimiento ayudándolo con los dedos. El dolorse produce al contraer el músculo o palparlo, y enreposo es mínimo.

Suele producirse bastantes horas (normalmente unoo dos días) después de una lesión tisular, la apari-ción de un dolor profundo, el aumento de la ten-sión, etc. El tratamiento consiste en eliminar lainformación propioceptiva, restringiendo el uso dela musculatura reduciendo la tensión emocional yevitando los contactos dentarios no funcionales(bruxismo). Se recomienda colocar una férula oclusalnocturna y administrar analgésicos y, en caso nece-sario, relajantes musculares. Si es tratada correc-tamente, la irritación muscular local cede en pocassemanas.

Espasmo muscular

Es una contracción muscular tónica prolongada in-ducida por el sistema nervioso central. No es untrastorno inflamatorio. Puede deberse a la falta deresolución de una cocontracción muscular, a un cua-dro de dolor miofascial, puede ser un efectoexcitatorio central producido por un estímulo doloro-so profundo, o un efecto extrapiramidal (por ejemplopor el uso de fenotiazinas).

La contracción puede provocar una maloclusión agu-da (un cambio súbito de la oclusión dentaria habi-tual) o una limitación de la movilidad mandibular. Larestricción es extracapsular: si hay un espasmo delos músculos elevadores, los movimientos delateralidad de la mandíbula pueden ser perfectamen-te normales. Este dato, entre otros, es de gran im-portancia para diferenciar el espasmo del bloqueoarticular cerrado, que también puede producir unalimitación de la apertura bucal de inicio súbito. Eltratamiento del espasmo de la musculaturamasticatoria consiste en la restricción muscular vo-luntaria y los ejercicios musculares dentro de los lí-mites indoloros y tratamientos que induzcan la rela-jación muscular, como el evitar el apretamiento den-

tario, colocar una férula oclusal, las técnicas de re-lajación y los estiramientos con aerosol refrigerante.Las técnicas de manipulación y masaje ayudadas deun bloqueo anestésico también son útiles. Normal-mente los espasmos desaparecen en pocas sema-nas, pero si son recidivantes hay que replantearse sino se controla algún factor etiológico o si el diagnós-tico no ha sido correcto.

Dolor miofascial

Es una alteración dolorosa regional prolongada,miógena, caracterizada por áreas locales de bandasfirmes e hipersensibles de tejido muscular (puntosgatillo). Se ha asociado a estados de tensión emo-cional o dolor continuo, alteraciones del sueño, alte-raciones sistémicas, hábitos o posturas nocivas, etc.Existe una ligera limitación del rango de movimientoy una disminución de la velocidad del mismo, y exis-te dolor heterotópico en reposo que aumenta con lafunción y es desencadenado por la estimulación me-cánica de los puntos gatillo.

El tratamiento debe dirigirse a la eliminación de losestímulos dolorosos profundos, la reducción de latensión emocional, el control de posibles factoreslocales y sistémicos y el tratamiento de los trastor-nos del sueño. El tratamiento puede completarsecon estiramientos, presión, masaje, ultrasonidos oinfiltración de anestésico local, para “desactivar”los puntos gatillo. De todos modos, dicha“desactivación” no los elimina, sino que parecenpasar a un estado latente en que la reaparición deun estímulo puede desencadenar de nuevo el dolormiofascial.

El dolor miofascial no debe ser confundido con unamialgia sistémica crónica: la fibromialgia. ElAmerican College of Rheumatology, en sus criteriospara la clasificación de la fibromialgia, ha definidoesta patología como “un trastorno doloroso múscu-lo-esquelético generalizado en que existe dolor másde 3 meses en 11 o más de 18 puntos de dolorespecíficos en como mínimo 3 de 4 cuadrantes cor-porales”3. La fibromialgia no es un trastorno de losmúsculos masticatorios, sino un trastorno dolorososistémico crónico, y debe ser tratada por unreumatólogo.

Miositis

La miositis es una inflamación de la musculatura.Puede deberse a una lesión local (por traumatismo,infección, abuso muscular, etc.), a la extensión deuna inflamación en una zona vecina o a la persisten-cia de un espasmo muscular. Se caracteriza por lossignos característicos de la inflamación. Existe dolor

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en reposo, aunque aumenta con el uso. Normalmen-te se afectan los músculos elevadores de la mandí-bula y se produce una limitación de la aperturaextracapsular. Los movimientos de lateralidad yprotrusión suelen estar conservados.

El tratamiento consiste en la restricción del movi-miento. El ejercicio está contraindicado. Si la cau-sa de la miositis es infecciosa, hay que tratar lainfección. El calor profundo y los antiinflamatoriosno esteroideos ayudan a controlar la inflamación. Alremitir la sintomatología aguda se debe iniciar unprograma de estiramientos y ejercicios isométricospara recuperar la longitud muscular y la fuerza nor-males.

Trastornos por interferenciadel disco articular

Adherencia / adhesión discal

Debido a un aumento de la carga estática en la ATMel espacio articular superior o el inferior se colapsa yel disco articular queda adherido a una de las super-ficies articulares. Si esta situación es temporal y lasuperficie articular puede “despegarse” se habla deadherencia. Si, por el contrario, la fijación es per-manente, se trata de una adhesión. Las causas delas adherencias o adhesiones son las que aumentanla tensión en el interior de la ATM: el apretamientodentario, el bruxismo, la masticación de alimentosduros, etc.

Las adherencias suelen notarse al despertar, tras unperiodo de apretamiento o bruxismo nocturno. Exis-te una clara limitación de la apertura que, tras in-tentar forzar el movimiento, se “suelta”. En estemomento se produce un chasquido y la articulaciónpuede volver a moverse con normalidad, sin apari-ción de más ruidos. Una férula de descarga u otrodispositivo de elevación de la mordida previenen laaparición de estas adherencias.

Las adhesiones suelen ir asociadas a un desplaza-miento discal sin reducción. El disco o las superfi-cies articulares se encuentran dañadas, generalmentedebido a dicho desplazamiento discal, que es el quecondicionará el tratamiento.

Alteraciones anatómicas de la ATM

Algunas irregularidades de la eminencia temporalinterfieren con el movimiento del disco articular.Entonces se produce un chasquido en un grado de-terminado de apertura bucal, tanto en el movimien-to de apertura como en el de cierre, que el pacien-

te suele poder evitar o reducir con determinadasmaniobras. En esto se distingue del chasquido porinterferencia disco-condilar. La irregularidad puededeberse a alteraciones del desarrollo, traumatismos,remodelación de la articulación o situaciones dehipomovilidad crónica de la articulación contra-lateral.

Suele existir una historia de cronicidad, con perio-dos de exacerbaciones. Normalmente no hay res-tricción, aunque si la irregularidad es suficientemen-te importante puede existir un bloqueo cerrado. Eltratamiento es educacional: el paciente debe apren-der a “evitar” la interferencia con movimientosmandibulares. Si este tratamiento conservador nofunciona, puede ser necesaria la cirugía, medianteartroscopia o artrotomía.

Incoordinación disco-condilar

La incoordinación disco-condilar es un trastorno enel que el disco articular no se sitúa sobre el cóndiloen sus movimientos de rotación o de traslación. Eldisco se encuentra desplazado (generalmente ha-cia delante y hacia el lado medial) debido a unaelongación de sus inserciones posteriores y/o unaumento de la tensión de las inserciones anterio-res, fundamentalmente del músculo pterigoideo ex-terno. La etiología del desplazamiento es traumática,ya sea por un traumatismo agudo o por unmicrotrauma (por hiperactividad muscular crónicao inestabilidad ortopédica) que dañen la inserciónposterior del disco.

La clínica varía en función del grado de elongaciónde los ligamentos, de la deformación del disco o deltipo de movimiento. Puede existir una artralgia in-termitente (desencadenada por los movimientosmandibulares), pero como ni las superficies articula-res ni el disco articular están inervados ni recubiertosde membrana sinovial, el cuadro puede ser total-mente indoloro. Si se produce dolor, generalmentees muscular o debido a degeneración articular: eldesplazamiento anterior del disco suele hacer que eltejido retrodiscal, que está muy inervado e irrigado,sea comprimido por las superficies articulares.

La manifestación más llamativa y característica dela interferencia disco-condilar es la aparición de chas-quidos y, posteriormente, de bloqueo articular cerra-do. Algunos estudios han indicado que la interferen-cia disco-condilar a largo plazo puede llevar al blo-queo articular cerrado y/o a la osteoartritis4-8, y porlo tanto, apuntan a que la interferencia disco-condilares un trastorno progresivo, que produce la degenera-ción del disco y la aparición de perforaciones, adhe-

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siones y la enfermedad articular degenerativa. Noobstante, otros estudios no han podido demostraresta progresión9-12.

Si bien no todos los desplazamientos articulares evo-lucionan hasta producir un bloqueo articular cerra-do, sí se distinguen tres cuadros clínicos que sonsecuenciales: el desplazamiento discal anterior (DDA),la dislocación o luxación discal con reducción (DDcR)y la dislocación o luxación discal sin reducción (DDsR).Este último cuadro clínico se denomina también blo-queo articular cerrado.

El desplazamiento discal anterior se produce cuan-do con la boca cerrada el disco articular se encuen-tra adelantado respecto al cóndilo, pero no ha perdi-do contacto con la superficie articular y la bandaposterior del disco no es ningún impedimento para latraslación del cóndilo.

La dislocación discal con reducción es una situa-ción en que el disco se encuentra luxado hacia de-lante, de modo que el cóndilo, para superar la ban-da posterior del disco y “recapturarlo” debe avan-zarse (Figura 1). El “salto” de la banda posterior deldisco produce un chasquido. Cuanto más tarde seproduce este chasquido en el movimiento de aper-

tura de la boca, más recorrido tiene que hacer elcóndilo para recapturar el disco y, por tanto, mayores la dislocación discal. Suele existir también unchasquido en el cierre de la boca (denominado re-cíproco), especialmente en fases avanzadas del tras-torno, y que se produce más cerca de la posición decierre de la boca que el primer chasquido. De nue-vo, cuanto más lejos de la posición de boca cerradase produce el chasquido, mayor es la dislocacióndiscal.

En la dislocación discal con reducción cada vez quese abre la boca y se produce un chasquido, el discoes empujado hacia delante por el cóndilo antes deque pueda ser recapturado, y esto favorece laelongación de las inserciones posteriores del disco.Finalmente, la dislocación puede hacerse tan ante-rior que el cóndilo ya no pueda saltar por encima dela banda posterior del disco, y se produzca una dislo-cación discal sin reducción (Figura 2). En esta si-tuación, el disco queda permanentemente desplaza-do por delante del cóndilo. Los chasquidos articula-res de la articulación afectada desaparecen y apare-ce una limitación de la apertura bucal, que se limitaa unos 25-30 mm. Si el bloqueo es bilateral, losmovimientos de lateralidad y protrusión se ven seve-ramente limitados o prácticamente abolidos (estodiferencia el cuadro de un espasmo muscular). Si esunilateral, se produce una deflexión hacia el ladoafectado en la apertura bucal y una abolición delmovimiento de lateralidad hacia el lado no afectado.Si el DDsR se deja evolucionar espontáneamente,por lo general el tejido retrodiscal sufre unametaplasia fibrosa y el paciente consigue abrir pro-gresivamente cada vez más. En función de la elasti-cidad de los tejidos retrodiscales, puede recuperaruna apertura de 40-45 mm.

Los pacientes con desplazamientos o dislocacionesdiscales no suelen tener peor pronóstico que el restode la población, aún sin tratamiento13. Por ello, sólose deben tratar los casos progresivos, dolorosos oque se acompañen de una inestabilidad músculo-esquelética de la oclusión.

El tratamiento de la incoordinación disco-condilarpuede ser conservador o quirúrgico. Éste último sereserva para los casos en que el tratamiento conser-vador se haya empleado durante un mínimo de 6meses y haya fracasado. El tratamiento conservadortradicionalmente ha estado dividido entre dos for-mas de abordar esta patología. Una de ellas busca-ba reconstruir la oclusión del paciente en la nuevaposición (y por tanto, renunciaba a la restauraciónde la relación anatómica primitiva entre disco y cón-dilo). La otra, propugnaba la “recapturación” del dis-

Figura 1.Imagen de resonancia

magnética de unaluxación discal reducible.

Imagen a: Boca cerradacon el disco luxado.

Imagen b: Boca abiertacon el disco recapturado

Figura 2.Imagen de resonancia

magnética de un bloqueoarticular por luxación

discal no reducible.Imagen a: Boca cerrada

con el disco luxado.Imagen b: Boca abierta

con limitación de latraslación condilar

ba

ba

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co. Si bien se ha comprobado que la colocación deuna férula oclusal de reposicionamiento anterior (queavanza la posición de reposo del cóndilo y permitereposicionar el disco sobre él) a largo plazo tieneéxito en el tratamiento del dolor (posiblemente debi-do a que descarga la zona bilaminar posterior) peropoco en la eliminación de los chasquidos articula-res. Es decir, a largo plazo no permite recapturar eldisco.

Subluxación mandibular

La subluxación de la ATM es la dislocación parcialde sus superficies articulares en un movimiento deapertura máxima. Existe una apertura bucal normal,pero hay un “salto” de la articulación cuando al for-zar más la apertura, generalmente sin dolor, aunqueéste puede aparecer en algunos casos debido a ladistensión ligamentosa. La presencia de subluxaciónse considera una situación de hipermovilidad articu-lar. Si el paciente además tiene una gran flexibilidaden otras articulaciones, el cuadro se denominahiperlaxitud ligamentosa. Generalmente ésta es másfrecuente en las mujeres.

Generalmente no requiere tratamiento, aunque encaso de que provoque artralgia, se debe hacer unarestricción voluntaria del movimiento de aperturamáximo (que se produce por ejemplo, en el bostezoo al morder alimentos muy grandes) y, si esto no essuficiente, puede colocarse un dispositivo intermaxilarpara limitar la apertura bucal.

Luxación mandibular

La luxación mandibular es una dislocación completade las superficies articulares temporales y condilares.Se puede producir por un espasmo del músculopterigoideo externo (debido generalmente a un bos-tezo, a una situación de cansancio mandibular -porejemplo, después de una visita larga al odontólogo-)o por una sobrerotación del cóndilo (por un trauma-tismo o al forzar el movimiento de apertura bucal,por ejemplo).

El diagnóstico de una luxación mandibular aguda essencillo: el paciente tiene una historia de un trau-matismo o hiperextensión de la articulación y, si esbilateral, una incapacidad de cerrar la boca (portanto, una maloclusión aguda manifiesta). Si es uni-lateral, la maloclusión aguda se caracteriza por unaclara desviación de la mandíbula hacia el lado noluxado. El cóndilo luxado no se palpa en la cavidadarticular, pues se encuentra por delante del tubér-culo temporal. Cuando la luxación se produce repe-tidamente se habla de luxación recurrente de man-díbula.

La luxación mandibular crónica puede ser algo másdifícil de reconocer. A pesar de que la maloclusiónes también muy aparatosa, el paciente puede haber-se acostumbrado a ella y simular una maloclusióncon componente esquelético. La anamnesis, la ins-pección y la radiología establecen el diagnóstico di-ferencial.

El tratamiento de la luxación aguda es la reducciónmanual, mediante las maniobras de Nelaton (si esuna luxación bilateral) o Dupuis (si es unilateral),que consisten básicamente en empujar con los pul-gares los molares hacia abajo al tiempo que se ele-va el mentón. Esto permite que el cóndilo “salte” laeminencia articular anterior y la presión negativade la articulación lleve el cóndilo hacia atrás. Em-pujar hacia atrás es contraproducente, porque novence el espasmo de los músculos elevadores y puededañar el tejido retrodiscal. El tratamiento de la luxa-ción crónica (o de la aguda si no puede reducirsecon las maniobras descritas) es quirúrgico. Tam-bién lo es el tratamiento de la luxación recurrente,que se resuelve con una eminoplastia y el desplaza-miento de un colgajo de músculo temporal para in-hibir el desplazamiento excesivamente anterior delcóndilo14.

Artritis

La artritis puede tener diversos orígenes. Puede sertraumática, infecciosa o degenerativa, generalmen-te como consecuencia de la evolución de una inter-ferencia disco-condilar. También puede ser una ma-nifestación local de una patología sistémica, comola artritis reumatoide, psoriásica o hiperuricémica.

Suele existir una historia previa de trauma, infec-ción, enfermedad reumática o inferferencia disco-condilar. El dolor es una artralgia inflamatoria limi-tada a la cápsula articular, en reposo pero que seacentúa con la función. No suele haber limitaciónde movimientos, excepto si existe capsulitis u otrasalteraciones). Sin embargo, puede producirse unamordida abierta anterior progresiva si ha existidoosteolisis de las superficies articulares o mordidaabierta posterior si existe un edema intracapsular.Las pruebas de laboratorio, como la fijación de RAen látex, los anticuerpos antinucleares, la proteína Creactiva, la uricemia o la VSG permiten confirmar eldiagnóstico.

Los principios generales de tratamiento para las ar-tritis de la ATM pasan por la limitación de los movi-mientos a los que no sean dolorosos, los ejerciciosde movimientos activos y pasivos no dolorosos, eluso de férulas oclusales, AINEs y calor profundo. Los

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corticoides deben emplearse con precaución, por-que pueden empeorar la degeneración articular.

La artritis infecciosa debe ser tratada con antibióticosy, en caso necesario, con el desbridamiento quirúrgi-co. Las artritis reumatoide, psoriásica e hiperuricé-mica requieren un tratamiento médico específico, ylas medidas locales, como el uso de férulas oclusalesde descarga, pueden ser un complemento a dichotratamiento15,16. La artritis degenerativa debe tratar-se inicialmente de forma conservadora, con una fé-rula oclusal de descarga. Si el cuadro no se resuelvede este modo, se impone el tratamiento quirúrgicomediante artrotomía o artroscopia, con remodeladoarticular y eliminación de los osteofitos, adhesionesy cuerpos libres.

Hipomovilidad mandibular crónica

Pseudoanquilosis

Se denominan pseudoanquilosis los procesos que pro-vocan limitación de la movilidad articular por causasextraarticulares. Las pseudoanquilosis pueden tenerdiversas causas: presencia de bandas de tejidocicatricial, anquilosis, fracturas o agrandamientos dela apófisis coronoides de la mandíbula o del arcozigomático, infecciones extraarticulares o contracturasde los músculos elevadores. Esta contractura puedeser miostática (acortamiento de las fibras musculares)o miofibrótica (fibrosis de las fibras musculares).

El tratamiento variará en función de la causa. Lasalteraciones de la apófisis coronoides o del arcozigomático deberán resolverse quirúrgicamente17, lasinfeciones tratarse y las contracturas de los múscu-los elevadores resolverse con fisioterapia. No obstan-te, las contracturas miofibróticas no suelen mejorar apesar del tratamiento, que debe dirigirse sobretodo aun programa de ejercicios para evitar su progresión.

Fibrosis capsular

Consiste en una restricción de la movilidad capsulardebido a una fibrosis, debida a traumatismos, infec-ciones o cirugía previa. Suele existir una limitaciónde todos los movimientos y el tratamiento consisteen restringir la movilidad de la articulación sin for-zarla, porque ello puede provocar una capsulitis. Lospacientes con fibrosis capsular no suelen tener clíni-ca excepto cuando realizan un sobreesfuerzo paraabrir la boca o mantenerla abierta.

Anquilosis

La anquilosis es una fusión entre las superficies arti-culares, ya sea por tejido óseo o fibroso. La causa

suele ser una infección previa o una hemartrosis,producida por traumatismos, por degeneración arti-cular, o por cirugía. En la anquilosis ósea no haymovimiento mandibular y en la fibrosa los movimien-tos de apertura están limitados y los excéntricos to-talmente abolidos. Si la anquilosis fibrosa es bientolerada por el paciente, no es necesario tratarla,pero generalmente es necesario el tratamiento qui-rúrgico, con eliminación de la zona de anquilosis,creación de dos nuevas superficies articulares e in-terposición de un material de injerto entre ambas18

(Figura 3).

Trastornos del crecimiento

Los trastornos del crecimiento pueden dividirse entrastornos por déficit o por exceso de crecimiento.Las causas pueden ser idiopáticas, traumáticas, in-fecciosas, reumáticas, etc. Entre los trastornos pordéficit de crecimiento se incluyen las hipoplasias oatrofias del cóndilo o de la rama ascendente de lamandíbula, que pueden ser uni- o bilaterales (Figura4). El tratamiento es quirúrgico, con cirugíaortognática o distracción osteogénica. Más frecuen-tes son los trastornos por exceso de crecimiento, ohiperplasias. El tratamiento de éstas debe ser tam-bién quirúrgico, pero hay que descartar previamenteque exista aún crecimiento activo del cóndilo, paraevitar la recidiva. Para ello deben emplearse técni-cas de medicina nuclear y el tratamiento debeposponerse hasta después de la pubertad, aunqueteniendo en cuenta que puede existir un brote decrecimiento postpuberal.

Finalmente, el cóndilo también puede verse afecta-do por neoplasias, generalmente de tejido óseo ycartilaginoso19, aunque los tumores en la ATM sonmuy infrecuentes. Aunque se han descrito neoplasiasmalignas primarias en la ATM20, normalmente lostumores malignos de la ATM suelen provenir de es-tructuras vecinas.

Diagnóstico de la patología de laarticulación temporomandibular

Anamnesis

La anamnesis debe hacer especial hincapié en laexistencia de traumatismos. Éstos pueden ser detipo agudo directo (como por ejemplo un golpe enla zona preauricular) o indirecto (como un golpe enel mentón, que es transmitido por el cuerpomandibular en dirección a los cóndilos y puede pro-

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vocar una fractura condilar o un aplastamiento deltejido retrodiscal). Los traumatismos crónicos seproducen cuando una situación patológica provocala sobrecarga de la articulación (por ejemplo, elbruxismo o el apretamiento dentario pueden sobre-cargar el tejido discal).

Los accidentes de vehículos a motor cada vez estánadquiriendo mayor relevancia como factoresetiológicos de la patología de la ATM. El uso delcinturón de seguridad y del airbag ha reducido laincidencia de fracturas maxilares en accidentes detráfico, pero los movimientos violentos de la colum-na cervical producen lesiones por latigazo (backlash)que pueden tener repercusiones importantes en laATM21.

Los hábitos abusivos del paciente también puedenser factores que originen o perpetúen una altera-ción de la ATM, generalmente por abuso muscularo por sobrecarga de estructuras articulares. Existeuna multitud de estos hábitos: el apretamiento den-tario y el bruxismo o rechinamiento dentario, yasea diurno o nocturno, la onicofagia, sostener omordisquear instrumentos con la boca, las posturasasimétricas (como las adoptadas delante de un or-denador, al llevar una bolsa, tocar un instrumentomusical o sujetar un teléfono) son algunos de losmás frecuentes.

La tensión emocional es otro factor fundamental enla etiología de las alteraciones temporomandibulares.Los pacientes que presentan dolores crónicoscraneofaciales suelen presentar altos niveles de ten-sión, tendencia a la dependencia, no sólo de otraspersonas, sino también de fármacos u otros trata-mientos, pérdida de autoestima, apatía y conductaesquiva y hostilidad22. Además, especialmente enpacientes que sufren dolor crónico es frecuente queexista además depresión, que también debe ser tra-tada. Los trastornos del estado de ánimo (fundamen-talmente la depresión y los trastornos bipolares), lostrastornos por ansiedad, los trastornos somatomorfosy otras alteraciones psicológicas requieren tratamientopsiquiátrico y/o psicológico.

Exploración física

El movimiento mandibular activo de abertura bucaldebe ser rectilíneo y simétrico si se observa desde elplano coronal, sin interrupciones. Es necesario re-gistrar la presencia de deflexión (desviación progre-siva hacia un lado, sin regreso de la mandíbula a lalínea media en abertura máxima) o de desviación(que se diferencia porque la mandíbula sí regresa a

la línea media en abertura máxima). Un importanteindicador del funcionamiento disco-cóndilo son losmovimientos de lateralidad. Si existe una restricciónextracapsular del movimiento (generalmente de causamuscular), estos movimientos pueden realizarse sinproblema. Por el contrario, si el complejo disco-condilar está bloqueado por alguna estructura (res-tricción intracapsular), los movimientos de lateralidadde la mandíbula hacia el lado contralateral no pue-den hacerse o son muy cortos.

Aunque los milímetros de abertura varían mucho deun sujeto a otro (en función de su laxitud liga-mentosa, el tamaño del complejo cráneomandibular

Figura 3.Detalle de unaortopantomografía dondese puede observar lapresencia de un bloqueóseo articular. Anquilosisde la ATM de origenpostraumático

Figura 4.Detalle de unaortopantomografía en laque puede verse unahipoplasia de la ramaascendentey el cóndilo mandibular

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o el grado de entrecruzamiento o sobremordida en-tre sus incisivos anteriores con la boca cerrada) seacepta que la relación entre el movimiento de aper-tura máxima y el de lateralidad máxima debe ser de1:4.

La articulación debe realizar todos los movimientossin ruidos. Los chasquidos articulares pueden ser in-dicativos de adherencias articulares, alteracionesanatómicas intraarticulares, desplazamientos del discoarticular o hipermovilidad mandibular. Las crepita-ciones se asocian a degeneración de la articulacióntemporomandibular.

La exploración física de la ATM incluye también lade la musculatura masticatoria y cervical. Los mús-culos elevadores de la mandíbula (maseteros, tem-porales y pterigoideos internos) son fácilmente pal-pables. En cambio, es difícil el acceso al músculopterigoideo externo. La musculatura supra einfrahioidea y el músculo esternocleidomastoideotambién deben explorarse en el paciente con patolo-gía de la articulación temporomandibular. Aunque lapalpación muscular es muchas veces dolorosa, paradeterminar si existe un componente miógeno en eldolor de la ATM, es importante valorar el dolor conlos movimientos musculares, ya que la palpaciónmuscular es poco específica.

Análisis oclusal

La oclusión puede ser la causa de que aparezca unaalteración de la articulación temporomandibular, siexiste una situación de inestabilidad máxilo-mandibular no compensada que provoca una sobre-carga articular, ya sea porque dicha inestabilidadgenere bruxismo o porque obligue a trabajar la ATMen una situación de carga desfavorable.

Pero también puede ser que alteraciones de la ATMo de la musculatura masticatoria provoquen cam-bios en la oclusión. Por ejemplo, en los espasmosmusculares o en los derrames articulares se puedeproducir una maloclusión aguda, por el cambio deposición de la articulación debida a la tensión mus-cular o intersticial. En trastornos degenerativos avan-zados de la articulación, como en la artritis (que yahemos visto que puede tener varias etiologías) ladestrucción de las superficies articulares puede ori-ginar una mordida abierta progresiva, al acortarse lalongitud total de la rama ascendente mandibular yrotar la mandíbula hacia atrás.

El análisis oclusal se hace mediante técnicas depantografía y el montaje de unos modelos de yesode los arcos dentarios del paciente en un articulador

semiajustable o ajustable, que reproduce los movi-mientos mandibulares del paciente. El análisis de-tallado de los gráficos de la pantografía (que pue-den registrarse en los planos axial, coronal y sagital)permite analizar con mayor precisión que la sim-ple exploración visual los movimientos mandibularesdel paciente, y cuantificar su extensión y su repeti-tividad.

Diagnóstico por la imagen

El diagnóstico por la imagen de la ATM puede estardirigido al estudio del tejido óseo o de los tejidosblandos. Serán necesarias técnicas que proporcio-nen buenas imágenes de los tejidos duros para eldiagnóstico de fracturas, alteraciones por interferen-cia discal, alteraciones degenerativas, hipomovilidadcrónica o trastornos del crecimiento. No obstante,si existen trastornos por interferencia discal, dañodiscal o alteraciones inflamatorias, serán tambiénnecesarias técnicas de imagen que permitan obser-var los tejidos blandos23.

Las técnicas radiológicas habituales para el estudiode las estructuras óseas de la ATM son la orto-pantomografía (que es una prueba de screening), ylas proyecciones radiográficas de Hirtz y transcra-neales, que permiten evaluar la posición e integridadde los cóndilos. Para un estudio más detallado de lamorfología de las estructuras óseas, en caso de ha-ber detectado alteraciones clínicas o radiográficasque lo indiquen, es preciso emplear técnicas tomo-gráficas, principalmente la tomografía computa-dorizada (TC).

Las indicaciones de la TC son las alteraciones óseas,los traumatismos y el dolor craniofacial que hagasospechar un origen central, para descartar trastor-nos intracraneales.

Una importante ventaja de la TC es que permiteobtener reconstrucciones tridimensionales de las es-tructuras óseas articulares. De este modo se puedenplanificar intervenciones quirúrgicas completas e in-cluso practicarlas sobre modelos a tamaño real ob-tenidos a partir de la TC mediante técnicas de CAD/CAM o de estereolitografía.

No obstante, la tomografía computadorizada, aun-que es excelente para evaluar los tejidos duros, debi-do a la estrechez del espacio interarticular no per-mite visionar correctamente el disco articular (Figu-ra 5). Esta estrechez también es la causa de que lano se hayan podido obtener imágenes ecográficasfiables del disco articular. Aunque se ha empleado laecografía para el diagnóstico de la posición del dis-

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co, su valor predictivo positivo en la población generales bajo Hasta el perfeccionamiento de la resonanciamagnética (RM) la única técnica de observación deldisco articular era la artrografía. Lamentablemente,las limitaciones de esta técnica eran obvias: era unatécnica invasiva, se requería una cierta experienciapara llevarla a cabo correctamente y el paciente reci-bía radiación. Además, dos problemas cuestionabansu validez: la imagen del disco era indirecta (lo quemostraba la imagen era el contraste en los espaciosarticulares) y el espacio articular se deformaba al in-troducir el contraste, con lo que la posición del discopodía ser modificada por la propia prueba.

El desarrollo de la RM, que ofrece una representa-ción excelente del disco articular y de los demástejidos blandos de la ATM sin necesidad de irradia-ción ni técnicas invasivas ha supuesto un avancedecisivo. La RM permite diagnosticar alteracionesde la posición, la integridad o la movilidad discal,proliferaciones sinoviales, cambios óseosdegenerativos, inflamación retrodiscal, hemorragias,cuerpos libres, tumores, etc. Además, es un instru-mento excelente para valorar el resultado de las in-tervenciones en la ATM, especialmente la cirugía.No obstante, es preciso conocer sus limitaciones,como la incompatibilidad con objetos ferromagnéticosy los problemas de mala interpretación. El tiempode exploración inicialmente era muy largo, pero cadavez se reduce más. Asimismo, la sensaciónclaustrofóbica ya no es tan problemática porque exis-ten aparatos abiertos y el coste económico se ha idoreduciendo progresivamente.

En la RM de la ATM se prefieren las secuencias spin-echo (SE) potenciadas en T1 para el estudio de lasalteraciones anatómicas, y potenciadas en T2 paraevaluar edemas, o derrames intraarticulares. Las se-cuencias GRE (gradient-recalled echo), aunque tie-nen una peor calidad, tienen un tiempo de adquisi-ción corto que permite obtener distintas imágenesen una misma exploración, que pueden montarsecomo si fuese una secuencia pseudodinámica. Deeste modo, puede verse cómo se modifica la posi-ción de las estructuras articulares en diferentes gra-dos de apertura bucal. Sin embargo, estas imágenescon apariencia de vídeo no son tales, y hay que teneren cuenta que no representan un movimiento real,sino que son secuencias de imágenes estáticas. Re-cientemente, no obstante, se están desarrollando enel campo de la RM técnicas para el estudio dinámi-co de estructuras, que en la ATM aún no están con-solidadas.

No obstante, hay que tener en cuenta que no serecomienda la RM ante la sospecha clínica de un

desplazamiento discal en un paciente sin dolor arti-cular ni alteración funcional y/o que no desea sertratado, ya que tan sólo confirma el diagnóstico clí-nico pero no aporta ningún beneficio al paciente.Tan sólo se recomienda realizar una RM en pacien-tes en que se quiera confirmar un desplazamientodiscal si éste se acompaña de dolor o alteración dela función y el paciente requiere tratamiento.

Las indicaciones de la RM son básicamente el estu-dio de los tejidos blandos de la ATM: alteracionesinflamatorias (Figura 6), traumatismos articulares,tumores, cuerpos libres intraarticulares, valoraciónde la morfología, movimiento y posición del discoarticular y valoración del estado articular despuésde la cirugía (aunque ésta produce artefactos quehacen difícil valorar la RM). De hecho, la interpre-tación de la RM puede ser difícil, debido a la bajaespecificidad de algunas imágenes y a la alta varia-bilidad de la imagen de los tejidos que se encuen-tran en la ATM. Además, las alteraciones de loscontornos óseos y los desplazamientos discales la-terales pueden presentar dificultades de diagnósti-co.

También tienen utilidad las técnicas de medicinanuclear, especialmente para la detección o el segui-miento de tumores articulares o de alteraciones delcrecimiento. La gammagrafía es la técnica clásica,bidimensional, y básicamente se emplea para detec-tar focos de actividad metabólica (por crecimiento oactividad tumoral). Detectar si existe actividad decrecimiento es de gran importancia en lashiperplasias, porque si existe un crecimiento activola corrección quirúrgica irá seguida de una recidiva.Otras técnicas de medicina nuclear más recientes,como la SPECT (single photon emission computedtomography) o la PET (positron emissiontomography) permiten la obtención de imágenes

Figura 5.Tomografíacomputadorizada quemuestra la lesióndegenerativa del cóndilomandibular

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tomográficas y tienen una mayor especificidad y pre-cisión para la localización topográfica de las lesionesque la gammagrafía. La SPECT tiene como inconve-niente una baja resolución (Figura 7). Actualmentela PET es una técnica con interesantes indicacionestanto en oncología (estadiaje tumoral, detección derecurrencias y respuesta precoz al tratamiento, de-tección de tumores primarios desconocidos o de in-fecciones latentes) como en reumatología (evalua-

ción de la inflamación y de la respuesta al trata-miento).

Tratamiento de la patología de laarticulación temporomandibular

Como ya se ha comentado anteriormente, la mayo-ría de trastornos de la articulación temporomandibularpueden tratarse sin recurrir a técnicas quirúrgicas.En algunos casos, el tratamiento será sistémico yespecífico, como el dirigido a controlar una infec-ción, o tratar una hiperuricemia. En otros cuadros,en cambio, se requerirán medidas locales. Tambiénse ha expuesto anteriormente en el apartado de pa-tología de la ATM los principios básicos de trata-miento para los distintos cuadros clínicos. A conti-nuación se expondrán sucintamente las principalesmodalidades de tratamiento de la patología de laATM.

Tratamiento oclusal

El tratamiento oclusal modifica la oclusión del pa-ciente temporalmente, con el fin de aliviar los cua-dros clínicos desencadenados o agravados por unaalteración en la relación máxilo-mandibular. Paraello se emplean férulas superiores o inferiores quedeterminan una determinada posición de la mandí-bula.

Existen múltiples diseños de férulas intermaxilares.Para tratar cuadros de dolor muscular, son preferi-bles las férulas planas o de Michigan. La férula deMichigan se emplea para el tratamiento de los tras-tornos musculares y articulares. Aunque puede pro-ducir una reducción del bruxismo inicialmente, no loelimina, pero limita su capacidad lesiva sobre losdientes y los músculos masticatorios. La férula deMichigan se coloca sobre el maxilar superior, se ajustaen relación céntrica, es decir, de forma que loscóndilos estén centrados respecto a la fosa mandibular(glenoidea), en su posición más anterosuperior. Debeexistir contacto con todas las cúspides inferiores si-multáneamente y una guía que produzca que en losmovimientos de lateralidad sólo contacte el caninoinferior del lado hacia el que la mandibula se despla-za (Figura 8).

En trastornos inflamatorios o degenerativos de la ATMse emplean férulas, como la férula de céntricamandibular, que determinan una posición oclusalestable en que la articulación no sufra un traumatis-mo adicional.

Figura 6.Resonancia magnética

de la ATM de un pacientecon lesiones

degenerativas por artritispsoriásica (corte coronal)

Figura 7.SPECT que muestrala mayor captación

de contraste en uno delos cóndilos mandibulares

en un paciente conhiperplasia condilar

unilateral

Figura 8.Férula oclusal

de Michigan colocadaen la boca

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En desplazamientos discales con cuadros doloro-sos, se pueden emplear férulas de adelantamiento,que fuerzan la mandíbula a una posición adelanta-da, en la que el cóndilo se adelanta y se apoya en eldisco articular en posición de reposo. No obstante,si no se estabiliza la oclusión dentaria del pacienteen una posición adelantada de la mandíbula, al vol-ver a retirar la férula de adelantamiento se producela recidiva de los ruidos articulares24. Aunque lasférulas de adelantamiento mandibular son muy efec-tivas en la reducción del dolor en trastornosintracapsulares (eliminan el dolor en el 75% de lospacientes), a largo plazo parecen ser poco efectivasen la reducción de los ruidos articulares (dos ter-cios de los pacientes siguen teniéndolos)12. Es de-cir, el disco articular desplazado continúa desplaza-do.

El tratamiento oclusal debe iniciarse siempre de for-ma reversible, es decir, con férulas. Si el pacienteexperimenta una mejora del dolor y de la funciónarticular puede pensarse que el componente oclusales importante en su cuadro clínico. En este caso, sila oclusión del paciente es estable, puede prescindirsedel uso de la férula. Por el contrario, si hay unainestabilidad ortopédica máxilo-mandibular, será pre-ciso corregirla (provisionalmente, mediante el uso alargo plazo de la férula o definitivamente, con unmétodo de corrección oclusal definitivo). La correc-ción oclusal definitiva puede requerir ortodoncia, pró-tesis, tallado selectivo de las superficies oclusales ocirugía ortognática.

Tratamiento físico

Las medidas autoadministradas por el paciente sonmuy útiles en el tratamiento de las alteraciones do-lorosas de la ATM y la musculatura masticatoria.Entre ellas están la aplicación de calor durante unosminutos unas cuatro veces al día, que puede alter-narse con aplicaciones de frío, la dieta blanda, laevitación de los estimulantes, como la cafeína, laadopción de una postura relajada y correcta en laactividad diaria y los ejercicios de estiramiento. Aun-que el paciente no puede controlar los movimientosmandibulares durante el sueño, los hábitos comomordisquear objetos o morderse la mucosa yugal,la onicofagia, la protrusión lingual, el uso de gomade mascar o el apretamiento de los dientes puedeny deben ser evitados por el paciente durante la vigi-lia.

Los ejercicios autoadministrados comienzan con latoma de conciencia de los movimientos articulares yla reeducación de la posición de reposo mandibular.

A continuación deben introducirse los movimientosde excursión corta, los movimientos contra resisten-cia y los ejercicios para reeducar la rectitud de laabertura bucal25. Los movimientos de cuello son tam-bién útiles si hay patología muscular cervical conco-mitante.

La manipulación con técnicas de estiramiento y en-friamiento, masajes o presión digital tiene su aplica-ción principal en el dolor miofascial. La fisioterapiaen estos pacientes suele incluir la compresión de lospuntos gatillo o su estiramiento para que pasen aestado latente y se reduzca el dolor muscular. Laacupuntura también ha sido empleada en pacientescon alteraciones de la musculatura masticatoria, conresultados favorables26, aunque el tratamiento oclusalparece ser más efectivo27.

El biofeedback es una técnica que consiste en lacolocación de electrodos sobre la musculatura quese desea relajar y que transmiten una señal acústicaal paciente, que disminuye al reducirse la tonicidadmuscular. De esta manera el paciente puede contro-lar con facilidad su estado de relajación y reducirsignificativamente la actividad muscular. En pacien-tes con tensión muscular durante la vigilia, la técni-ca de biofeedback se ha demostrado tan efectivacomo el tratamiento con dispositivos oclusales28,29,aunque no parecen obtenerse tan buenos resultadoscuando el principal problema es el bruxismo duranteel sueño30.

La estimulación eléctrica transcutánea (TENS) es lamodalidad de estimulación eléctrica más empleadaen el tratamiento de pacientes con trastornos de laATM. Como terapia única o combinado con otrasmodalidades de tratamiento, es efectiva en la reduc-ción del dolor31.

La ionoforesis es otra modalidad de tratamiento dela ATM. Se emplean anestésicos locales y corticoides,como la lidocaína con adrenalina y el succinato demetilprednisolona32 y una ventaja importante es quepermite la penetración del medicamento sin necesi-dad de inyecciones intraarticulares, con lo que seelimina el riesgo de provocar hemartrosis.

También se han empleado ultrasonidos33,34, aunquese han empleado como complemento de otros trata-mientos y no está claro si proporcionan un beneficioterapéutico real.

Tratamiento psíquico

Las terapias de relajación o la práctica de ejerciciosrelajantes, como el yoga, reducen la ansiedad y la

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tensión emocional, y en pacientes con alteracionesde la ATM y la musculatura masticatoria permitenreducir considerablemente el dolor35,36.

La reducción de la tensión emocional debe empezarcon hacer que el paciente sea consciente de queexiste una relación entre el dolor y la tensión emo-cional, y a continuación identificar las situacionesque incrementan dicha tensión para evitarlas, siem-pre que sea posible, y realizar actividades que lareduzcan, como el deporte o actividades de recreo.

La relajación, que puede hacerse empleando diver-sas técnicas (biofeedback, de relajación progresiva,hipnosis, yoga, etc.) es efectiva en la reducción deldolor en pacientes con cefaleas y alteraciones delaparato estomatognático37,38.

En los pacientes con dolor crónico bucofacial quepresentan trastornos psicológicos de ansiedad, depre-sión, trastornos somatomorfos y otros tipos de altera-ciones psicológicas debe confiarse el tratamiento es-pecífico al profesional con la formación adecuada.

Artroscopia y artrocentesis

La artroscopia es una técnica quirúrgica mínima-mente invasiva que permite el tratamiento de los

trastornos intracapsulares de la ATM que no puedenser resueltos por tratamientos no quirúrgicos. Su prin-cipal ventaja es su mínima invasividad: las incisionesson de pocos milímetros, la estancia en el hospitales mínima, existe poco dolor postoperatorio y lascomplicaciones son escasas y generalmente de pocaimportancia39. Esto permite que la terapia físicarehabilitadora pueda comenzar pronto.

En la artroscopia se efectúa un lavado del comparti-miento articular y, si existen adhesiones, la lisis delas mismas. Existen distintas técnicas adicionales,como la sinovectomía, la coagulación retrodiscal, lasutura retrodiscal, la sección prediscal, la limpiezade cuerpos libres o el remodelado del cóndilomandibular.

La artroscopia requiere el uso de un artroscopio,que se introduce en el espacio articular empleandoun trócar, una cánula de irrigación y cánulas acce-sorias para guiar los instrumentos quirúrgicos nece-sarios, que actúan por triangulación. Se pueden in-troducir ganchos y sondas de exploración-palpación,instrumentos de corte, como bisturís, tijeras ofórceps de biopsia, dispositivos de aspiración, ins-trumental rotatorio, electrobisturís o láseres (Figu-ra 9).

Si bien la artroscopia de ATM permite una inspec-ción directa de los tejidos articulares, ha sido des-plazada como técnica diagnóstica por la RM, que noes invasiva y ofrece una excelente visión de los teji-dos blandos. No obstante, tiene valor diagnóstico enla sinovitis y las fases iniciales de la osteoartritis.Las indicaciones de la artroscopia, pues, son básica-mente terapéuticas:

1. Fracaso del tratamiento conservador40.

2. Traumatismo articular agudo41.

3. Hipomovilidad e hipermovilidad articulares.

4. Desplazamiento del disco42.

5. Trastornos degenerativos y adhesiones capsulares/ discales.

La artrocentesis consiste en el lavado de la articula-ción mediante una técnica de doble punción y elpaso de una solución isotónica (Ringer lactato) conpresión suficiente43. Aunque no permite la visión di-recta de la articulación, la obtención de líquido sinoviales una ayuda para el diagnóstico, especialmente enartritis sépticas y metabólicas (análisis del líquidosinovial). Es una técnica más conservadora que laartroscopia, y sus indicaciones son similares, aun-que no permite ninguna manipulación intracapsularde los tejidos. La importante ventaja de esta técnicaes su simplicidad44 (Figura 10).

Figura 9.Artroscopia

de la articulacióntemporomandibular

Figura 10.Artrocentesis o lavado

de la articulacióntemporomandibular

con punción doble

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Tanto la artroscopia como la artrocentesis han de-mostrado una gran eficacia en la mejora del dolor enpacientes con trastornos intracapsulares de laATM45,46, aunque no son tan efectivas en la reduc-ción de los chasquidos articulares en los desplaza-mientos discales con reducción47. Para la reposicióndel disco, las técnicas de cirugía abierta funcionalde ATM son más predecibles.

Cirugía abierta funcional de ATM

Se han descrito distintas técnicas, principalmente lacondilotomía, la eminectomía-eminoplastia, lameniscoplastia, la meniscoplastia de sustitución, lameniscoplicatura y la plicatura meniscocondilar. Encasos en que el disco articular se encuentra muydestruido y no es posible conservarlo, es preciso sueliminación (discectomía, con o sin reposición).

La condilotomía se ha empleado para el desplaza-miento discal doloroso que no responde al tratamientoconservador. Consiste en practicar una osteotomíadel cóndilo mandibular que permite que la ATM ten-ga una nueva relación respecto a la mandíbula (ypodría asimilarse a la técnica de cirugía ortognática).Aunque se le ha atribuido un alto porcentaje de éxi-to48 y permite la reposición del disco articular endesplazamientos leves49, no es la técnica indicadaen situaciones de desplazamiento discal severo por-que no suele recapturar el disco y se ha comprobadoque la recolocación del disco es un factor pronósticopara la desaparición del dolor en pacientes en que eltratamiento conservador ha fracasado.

La eminectomía o eliminación de la eminencia arti-cular del hueso temporal, descrita inicialmente porMyrhaug50, se ha empleado para el tratamiento dela luxación recidivante de ATM, pero también para eltratamiento de otros trastornos internos de la ATM.Es más propio hablar de eminoplastia, (remodelaciónde la eminencia articular del hueso temporal parafacilitar el abordaje del espacio articular superior)como complemento de otras técnicas de cirugíaabierta51.

La condilectomía alta consiste en el remodeladodel cóndilo mandibular. Aunque combinada con otrastécnicas, como la plicatura meniscocondilar, se ob-serva un alto porcentaje de éxito, por sí sola es unatécnica con bajo porcentaje de éxito52, que debereservarse para las situaciones en que la superficiearticular del cóndilo mandibular esté muy deterio-rada.

La meniscoplastia, inicialmente descrita por Toller53,tiene por objeto la liberación del disco articular me-

diante la liberación de sus inserciones laterales. Noobstante, existen diferentes técnicas, que tienen porobjeto eliminar las zonas dañadas del anclaje poste-rior del disco y reponerlo mediante sutura a la lámi-na retrodiscal o a la cápsula articular. La discectomíase considera una meniscoplastia radical o de sustitu-ción.

La plicatura meniscal o meniscopexia, inicialmen-te descrita por Leopard54 tenía por objeto restringirla movilidad del disco articular, al contrario que lameniscoplastia de Toller. El disco articular essuturado a la cápsula articular anulando el espacioarticular superior. Aunque proporcionan una buenafunción en cerca del 90% de los pacientes55, se hacomprobado que en muchos casos no logran unareposición del disco articular, que continúa despla-zado.

La plicatura meniscocondilar, descrita por Weinbergy Cousens56, consiste en la fijación del disco articu-lar al cóndilo, después de abordar la articulación conuna eminoplastia y de practicar una condiloplastiadel polo lateral del cóndilo, para favorecer la adhe-sión entre ambas estructuras. Se emplea para ello

Figura 11.Cirugía abierta funcionalde la ATM(plicatura discocondilarpara corregir la luxaciónno reducible del discoarticular

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una sutura reabsorbible pasada a través del cóndilo.Con esta técnica se anula el espacio articular infe-rior (Figura 11). Recientemente se han empleadoimplantes metálicos para ello, con buenos resulta-dos clínicos57.

Finalmente, la discectomía se emplea cuando el discoestá muy deteriorado. Parece ser que en casos dedesplazamiento muy avanzado del disco, con unaimportante distorsión de la forma del mismo, ladiscectomía es una alternativa más efectiva que lastécnicas de reposición del disco58. Puede optarse porno colocar ningún material entre las superficies arti-culares o emplear un material autólogo (un colgajodel músculo temporal o cartílago auricular), aunqueparece ser que la discectomía sin interposición deinjerto tiene buenos resultados clínicos a largo pla-zo59. Sin embargo, una secuela frecuente es la apa-rición de crepitación, por degeneración de las super-ficies articulares.

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