Mandibula Es

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E. Valmaseda, C. Gay Escoda

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ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

Eduardo Valmaseda1 Cosme Gay Escoda2 Odontlogo. Profesor Asociado de Ciruga Bucal. Profesor del Mster de Ciruga e Implantologa Bucal. Facultad de Odontologa de la Universidad de Barcelona 2 Catedrtico de Patologa Quirrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Mster de Ciruga e Implantologa Bucal. Facultad de Odontologa de la Universidad de Barcelona. Cirujano Maxilofacial del Centro Mdico Teknon Barcelona1

ResumenSe presenta una breve descripcin de los procesos patolgicos que con mayor frecuencia afectan a la articulacin temporomandibular (ATM), con las caractersticas clnicas y los principios teraputicos especficos para cada uno de ellos. A continuacin se expone las tcnicas diagnsticas en la patologa de la ATM, sus indicaciones, interpretacin y limitaciones. Finalmente se discuten las distintas opciones teraputicas generales, que pueden ser de tipo conservador (tratamientos psicolgicos, farmacolgicos, oclusales o de fisioterapia) o quirrgico (tratamientos cerrados -artrocentesis y artroscopia- y abiertos-ciruga abierta de la ATM-). Palabras clave: Articulacin temporomandibular. Oclusin dentaria. Ciruga bucal. Ciruga maxilofacial. Tcnicas de diagnstico por la imagen.

temporomandibular se distinguen cinco grandes categoras: 1. Trastornos de los msculos masticatorios. 2. Trastornos por interferencia del disco articular. 3. Trastornos inflamatorios. 4. Hipomovilidad mandibular crnica. 5. Trastornos del crecimiento.

Trastornos de los msculos masticatoriosLos trastornos migenos (ocasionados por una alteracin de la musculatura masticatoria) son los ms frecuentes que afectan a la articulacin temporomandibular. En algunos casos son reacciones a estmulos nocivos que, con la desaparicin de dichos estmulos desaparecen, pero determinados trastornos musculares tienen un carcter crnico y su tratamiento puede ser complejo.

SummaryWe present a brief description of the pathology that most often affects the temporomandibular joint (TMJ), with its clinical features and the therapeutic principles for each one. Thereafter, we comment the diagnostic techniques in TMJ pathology, its indication, interpretation and limitations. Finally, we discuss the different general therapeutic options, that can be either conservative (psychological treatment, drugs, oclusal treatment or physiotherapy) or surgical (closed treatments arthrocentesis and arthroscopy- and open treatments open TMJ surgery-). Key words: Temporomandibular joint. Dental occlusion. Oral surgery. Maxillofacial surgery. Imaging techniques.

Cocontraccin protectora o rigidez muscularEs una situacin de aumento de tono muscular mediada por el sistema nervioso central en respuesta a determinados estmulos sensoriales. Es un mecanismo de defensa para limitar la movilidad muscular. Los factores desencadenantes pueden ser varios: cambios oclusales, aumento del bruxismo, aumento de la tensin emocional o presencia de un estmulo doloroso constante2. El inicio suele ser insidioso, y suele desaparecer en pocos das. Existe una mialgia cuando se contrae el msculo, pero hay poca o ninguna limitacin de la movilidad. Es posible que el paciente recuerde un antecedente (situacin de tensin emocional, visita larga al odontlogo, intubacin orotraqueal, etc.) que pueda relacionarse con el trastorno. El tratamiento consiste en autolimitar la movilidad del

Correspondencia: Cosme Gay Escoda Centro Mdico Teknon Vilana, 12 08022 Barcelona E-mail: cgay@bell.ub.es www.gayescoda.com

Patologa de la articulacin temporomandibularEn la descripcin de los distintos cuadros clnicos que afectan a la articulacin temporomandibular (ATM) se seguir la clasificacin de Bell1, con alguna modificacin. En la patologa de la articulacin

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msculo afectado y por tanto los ejercicios estn contraindicados.

Irritacin muscular localSe trata de un dolor muscular local primario no inflamatorio. Es el equivalente de lo que se conoce vulgarmente como agujetas. Existe una disminucin de la velocidad y una limitacin del rango de movimiento. Sin embargo, puede forzarse digitalmente la apertura bucal, si bien esta maniobra produce dolor. Es lo que se denomina soft-end feel, una sensacin de que una vez el paciente ha alcanzado la apertura bucal mxima activa, puede forzarse an ms el movimiento ayudndolo con los dedos. El dolor se produce al contraer el msculo o palparlo, y en reposo es mnimo. Suele producirse bastantes horas (normalmente uno o dos das) despus de una lesin tisular, la aparicin de un dolor profundo, el aumento de la tensin, etc. El tratamiento consiste en eliminar la informacin propioceptiva, restringiendo el uso de la musculatura reduciendo la tensin emocional y evitando los contactos dentarios no funcionales (bruxismo). Se recomienda colocar una frula oclusal nocturna y administrar analgsicos y, en caso necesario, relajantes musculares. Si es tratada correctamente, la irritacin muscular local cede en pocas semanas.

tario, colocar una frula oclusal, las tcnicas de relajacin y los estiramientos con aerosol refrigerante. Las tcnicas de manipulacin y masaje ayudadas de un bloqueo anestsico tambin son tiles. Normalmente los espasmos desaparecen en pocas semanas, pero si son recidivantes hay que replantearse si no se controla algn factor etiolgico o si el diagnstico no ha sido correcto.

Dolor miofascialEs una alteracin dolorosa regional prolongada, migena, caracterizada por reas locales de bandas firmes e hipersensibles de tejido muscular (puntos gatillo). Se ha asociado a estados de tensin emocional o dolor continuo, alteraciones del sueo, alteraciones sistmicas, hbitos o posturas nocivas, etc. Existe una ligera limitacin del rango de movimiento y una disminucin de la velocidad del mismo, y existe dolor heterotpico en reposo que aumenta con la funcin y es desencadenado por la estimulacin mecnica de los puntos gatillo. El tratamiento debe dirigirse a la eliminacin de los estmulos dolorosos profundos, la reduccin de la tensin emocional, el control de posibles factores locales y sistmicos y el tratamiento de los trastornos del sueo. El tratamiento puede completarse con estiramientos, presin, masaje, ultrasonidos o infiltracin de anestsico local, para desactivar los puntos gatillo. De todos modos, dicha desactivacin no los elimina, sino que parecen pasar a un estado latente en que la reaparicin de un estmulo puede desencadenar de nuevo el dolor miofascial. El dolor miofascial no debe ser confundido con una mialgia sistmica crnica: la fibromialgia. El American College of Rheumatology, en sus criterios para la clasificacin de la fibromialgia, ha definido esta patologa como un trastorno doloroso msculo-esqueltico generalizado en que existe dolor ms de 3 meses en 11 o ms de 18 puntos de dolor especficos en como mnimo 3 de 4 cuadrantes corporales3. La fibromialgia no es un trastorno de los msculos masticatorios, sino un trastorno doloroso sistmico crnico, y debe ser tratada por un reumatlogo.

Espasmo muscularEs una contraccin muscular tnica prolongada inducida por el sistema nervioso central. No es un trastorno inflamatorio. Puede deberse a la falta de resolucin de una cocontraccin muscular, a un cuadro de dolor miofascial, puede ser un efecto excitatorio central producido por un estmulo doloroso profundo, o un efecto extrapiramidal (por ejemplo por el uso de fenotiazinas). La contraccin puede provocar una maloclusin aguda (un cambio sbito de la oclusin dentaria habitual) o una limitacin de la movilidad mandibular. La restriccin es extracapsular: si hay un espasmo de los msculos elevadores, los movimientos de lateralidad de la mandbula pueden ser perfectamente normales. Este dato, entre otros, es de gran importancia para diferenciar el espasmo del bloqueo articular cerrado, que tambin puede producir una limitacin de la apertura bucal de inicio sbito. El tratamiento del espasmo de la musculatura masticatoria consiste en la restriccin muscular voluntaria y los ejercicios musculares dentro de los lmites indoloros y tratamientos que induzcan la relajacin muscular, como el evitar el apretamiento den-

MiositisLa miositis es una inflamacin de la musculatura. Puede deberse a una lesin local (por traumatismo, infeccin, abuso muscular, etc.), a la extensin de una inflamacin en una zona vecina o a la persistencia de un espasmo muscular. Se caracteriza por los signos caractersticos de la inflamacin. Existe dolor

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en reposo, aunque aumenta con el uso. Normalmente se afectan los msculos elevadores de la mandbula y se produce una limitacin de la apertura extracapsular. Los movimientos de lateralidad y protrusin suelen estar conservados. El tratamiento consiste en la restriccin del movimiento. El ejercicio est contraindicado. Si la causa de la miositis es infecciosa, hay que tratar la infeccin. El calor profundo y los antiinflamatorios no esteroideos ayudan a controlar la inflamacin. Al remitir la sintomatologa aguda se debe iniciar un programa de estiramientos y ejercicios isomtricos para recuperar la longitud muscular y la fuerza normales.

te suele poder evitar o reducir con determinadas maniobras. En esto se distingue del chasquido por interferencia disco-condilar. La irregularidad puede deberse a alteraciones del desarrollo, traumatismos, remodelacin de la articulacin o situaciones de hipomovilidad crnica de la articulacin contralateral. Suele existir una historia de cronicidad, con periodos de exacerbaciones. Normalmente no hay restriccin, aunque si la irregularidad es suficientemente importante puede existir un bloque