Presentasi Kasus Langsung

Cedera Kepala Ringan

Pradipta Suarsyaf

NIM. 109103000026

Pembimbing : dr.Hastari Soekardi, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI - PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2015

IDENTITAS PASIEN Nama : An. ABL No.RM : 01343306 Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 18 tahun 6 bulan Pekerjaan : Mahasiswa Pendidikan : Tamat SLTA Agama : Islam Status Pernikahan: Belum Kawin Alamat : Jalan Kalibata Timur

III Rt. 05/008 Kalibata Pancoran Jaksel

Tanggal Masuk RS : 13 Januari 2015

ANAMNESISKeluhan Utama

Penurunan kesadaran selama kurang dari lima menit setelah kecelakaan lalu lintas 16 jam SMRSKeluhan Tambahan

Nyeri kepala dan nyeri bibir atas kiri akibat luka terbuka semenjak sadar dari pingsan akibat KLL.

Riwayat Penyakit Sekarang (1)Pasien datang ke RS karena mengalami

penurunan kesadaran selama kurang dari lima menit setelah KLL sejak 16 jam SMRS. Pasien mengaku saat itu sedang mengendarai motor, menggunakan helm half face namun tidak di kaitkan sempurna. Pasien mengaku sejak dua hari sebelum kejadian kurang istirahat karena menghadapi ujian sehingga pasien saat mengendarai motor saat itu dalam keadaan mengantuk.

Riwayat Penyakit Sekarang (2)

Pasien mengaku memaksakan mengendarai motor karena ingin segera istirahat dirumah. Di tengah perjalanan pasien sudah tidak bisa menahan kantuknya, motor yang ia kendarai oleng, dan pasienterjatuh menghantam trotoar disisi kiri jalan. Menurut cerita orang tua pasien berdasarkan keterangan orang yang membawa sekaligus menyaksikan kejadian, saat itu pasien terjatuh dan kepala pasien membentur pinggiran trotoar jalan. Pasien langsung tidak sadar. Pasien mengaku saat sadar pasien tidak lupa kejadiannya. Pasien mengaku muntah dua kali dalam perjalanan menuju rumah sakit. Pasien merasa nyeri di dahi kiri, sekitar mata kiri dan lutut kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang (3)Pasien juga merasa mual & muntah. Keluar darah/cairan dari telinga dan cairan dari telinga disangkal. Pasien menyangkal adanya kelemahan sesisi, baal, mulut mencong, cadel, gangguan pendengaran, telinga berdenging, gangguan lapang pandang, pandangan ganda, pusing berputar, sesak, batuk, demam. Mengonsumsi alkohol ataupun narkoba sebelum mengendarai motor disangkal pasien.

Riwayat Penyakit SekarangKondisi Saat ini

Keluhan nyeri kepala dan bibir atas kiri sudah membaik saat dilakukan pemeriksaan ini.

Pasien menjalani operasi rekonstruksi craniofasial pada 28/01/2015 oleh TS Bedah Saraf

Keluhan nyeri luka operasi sudah berkurang.

Nyeri luka post hecting sudah berkurang

Terdapat keluhan mual, namun membaik jika dibandingkan mual setelah KLL.

Nyeri lutut kiri sudah tidak ada.

Ilustrasi Kasus

KLLPasien

terjatuh dari motor

13/1/2015

Pingsan <5 menit

Muntah 2xNyeri kepala

Nyeri bibir atas

IGD FatmawatiHecting &

Wound dressing

Rawat Inap

OperasiRekonstruk

siCraniofasial

28/1/2015

14/1/2015

PerawatanPost-

OperasiRekonstruk

siCraniofasials.d.

7/2/2015

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumnya disangkal pasien. Alergi obat disangkal. 

Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Riwayat konsumsi alkohol dan obat terlarang disangkal. Merokok (-)

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik di ruangan bangsal gedung teratai lantai IV Selatan RSUP Fatmawati tanggal 5 Februari 2015

Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis, GCS:

E4M6V5 = 15 Koperasi : Kooperatif Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 82 x/menit, regular, isi cukup Suhu : 36,6 0C Pernapasan : 18 x/menit, regular Berat badan : 55 kg Tinggi badan : 159 cm IMT : 21,8 kg/m2

(normoweight)

Trauma Stigmata

Hematom periorbita sinistra, Vulnus laseratum supraorbita sinistra, Vulnus laseratum labialis superior

sinistra

Mata : konjungtiva anemis -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, racoon eye -/-

Telinga : normotia +/+, hematoma retroaurikuler (Battle’s sign) -/-, perdarahan -/-

Hidung : deviasi septum -/-, perdarahan -/-Mulut : bibir edema (-), lidah kotor (-),

perdarahan (-) Tenggorok: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1Leher : bentuk simetris, trakea lurus di

tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V 2 jari lateral MCL sinistra

Perkusi : batas jantung kanan pada ICS V linea parasternal dekstra

batas jantung kiri pada ICS V 2 jari lateral MCL sinistra

pinggang jantung di ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi : SI dan SII reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Paru

Inspeksi : pergerakkan naik-turun dada simetris kanan=kiri

Palpasi : vocal fremitus kanan=kiri, tidak ada benjolan.

Perkusi : perkusi di seluruh lapang paru sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : perut datar

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Pemeriksaan Ekstremitas Atas : akral hangat +/+,

edema -/-Bawah : akral hangat +/+, edema -/-

KESADARAN : GCS E4M6V5

TANDA RANGSANG MENINGEAL Kaku kuduk : - Laseque : >700 / >700

Kerniq : > 1350 / > 1350

Brudzinsky I : - Brudzinsky II : - / -

STATUS NEUROLOGIS

Nervus Kranialis N.I : normosmia + / +

N.II : Acies visus : kesan baik dextra & sinistra

Visus campus : baik / baik

Lihat warna : baik / baik

Funduskopi : tidak dilakukan

N.III, IV, VI

Kedudukkan bola mata : ortoposisi + / +

Pergerakkan bola mata : baik ke segala arah

Exopthalmus : - / -

Nystagmus : - / -

Pupil Bentuk : bulat, isokor, 3mm/3mm

Reflek cahaya langsung : +/+

Reflek cahaya tidak langsung : +/+

N.V

Cabang Motorik : baik / baik

Cabang sensorik

Ophtalmikus : baik / baik

Maksilaris : baik / baik

Mandibularis : baik / baik

N. VII

Motorik orbitofrontalis: baik / baik

Motorik orbikularis : baik / baik

Pengecapan lidah : baik / baik

N.VIII Vestibular : Vertigo: -

Nistagmus : - / -Koklearis : Tes rinne: + /+

Weber: normal Swabach: baik / baik

N.IX; N.XMotorik : arcus faring simetris,

Uvula di tengahSensorik : baik Refleks muntah : tidak

dilakukan

N.XIMengangkat bahu : baik / baikMenoleh : baik / baik

N. XIIPergerakkan lidah : baikAtrofi : -Fasikulasi : -Tremor : -

SISTEM MOTORIK5555 5555

5555 5555

GERAKAN INVOLUNTER

Tremor -/-, chorea -/-, atetose -/-, mioklonik -/-

TROFIEutrofi

TONUSNormotonus

SISTEM SENSORIK Sistem Sensorik : Propioseptif

: baik / baik

Eksteroseptif: baik / baik

Ekstremitas atas dan bawah dari

proksimal-distal

Pemeriksaan Neurologis

REFLEKS FISIOLOGIS Kornea :

+/+ Mandibula : +2/+2 Biceps : ++ / ++ Triceps : ++ / ++ Lutut : ++ / ++ Tumit : ++ / ++

REFLEKS PATOLOGIS Hoffman Tromer : - / - Babinsky : - / - Chaddok : - / - Gordon : - / - Schaefer : - / - Klonus lutut : - / - Klonus tumit : - / -

Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan Penunjang(13/1)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 16.3 g/dL 13.2-17.3

Hematokrit 49 % 33-45

Leukosit 13.600 /uL 5000-10.000

Trombosit 246 ribu/uL 150-440

Eritrosit 5.55 juta/uL 4.40-5.90

VER/HER/KHER/RDW

VER 87.6 fl 80-100

HER 29.4 pg 26-34

KHER 33.5 g/dL 32-36

RDW 13.1 % 11.5-14.5

Pemeriksaan Lab(29/01/2015)

Rontgen Thoraks

Ekspertise :

Cor dan pulmo tak tampak kelainan

Tak tampak fraktur tulang-tulang dinding dada

CT ScanEkspertise CT-Scan :

Tak tampak perdarahan intracerebri, epidural, subdural, subarakhnoid

Tak tampak edema serebri

Fraktur multiple pada sphenoid wing kiri, os frontal kiri, rima superior orbita kiri, dinding anterior dan posterior sinus maxillaris kiri serta dinding posterior sinus maxillaris kanan. Hematosinus maksilaris dan ethmoidalis bilateral

Hematoma regio frontal dan palpebra superiot kiri

Schedel AP/LAT Fraktur di dinding sinus

frontal dan dinding lateral sinus maxila kiri. Perselubungan yang memenuhi sinus maxillaris kiri

RESUME

An.ABL, 18 tahun, penurunan kesadaran selama kurang dari lima menit setelah KLL sejak 16 jam SMRS. Pasien terjatuh terjatuh dari motor menghantam trotoar disisi kiri jalan. Kepala pasien membentur pinggiran trotoar jalan. Pasien mengaku saat sadar pasien tidak lupa kejadiannya. Muntah (+) 2x. Pasien merasa nyeri di dahi kiri, sekitar mata kiri dan lutut kiri. Pasien juga merasa mual, muntah namun saat ini sudah tidak dirasakan. Keluhan nyeri kepala dan bibir atas kiri sudah membaik saat dilakukan pemeriksaan ini. Pemeriksaan fisik : Status Lokalis hematom periorbita sinistra, vulnus laseratum supraorbita sinistra, vulnus laseratum labialis superior sinistra. Status Neurologis dbn.

DIAGNOSISCedera Kepala RinganPost Hecting & Wound dressing VL

Supraorbita Sinista & VL Labialis Superior Sinistra

Post Operasi Rekonstruksi Craniofasial

Medikamentosa Paracetamol 3x600 mg

po Citicholine 2x500 mg Ranitidin 3x50 mg Ceftriaxone 2x2 gr iv

Non-Medikamentosa Perawatan post op

rekonstruksi craniofasial

Elevasi kepala 30o

PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad fungsionam : bonam Ad sanationam : bonam