Laporan KasusCedera Kepala Ringan
Penyusun :Muhammad Diko Prakoso
030.008.146
Pembimbing :
dr. Mukhdiar Kasim, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
PERIODE 10 JUNI 13 JUNI 2013
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
CILEGON 2013PENDAHULUAN
Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa tumpul atau tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara. Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif, dan sebagian besar karena kecelakaan lalu lintas.
Di Indonesia kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah di atas, 10 % penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Dari pasien yang sampai di rumah sakit, 80 % dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan, 10% sebagai cedera kepala sedang, dan 10 % sisanya di kategorikan sebagai cedera kepala berat.
Cedera kepala merupakan keadaan yang serius, sehingga diharapkan para dokter mempunyai pengetahuan praktis untuk melakukan pertolongan pertama pada penderita.
STATUS PASIEN1. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn S Jenis kelamin
: Laki-laki Umur
: 50 tahun
Pekerjaan
: Pedagang Pendidikan
: Tamat SD Status
: Menikah
Agama
: Islam
Alamat
: Kampung Kaligandu, Purwakarta Bangsa
:Jawa Warganegara
: Warganegara Indonesia
Tanggal masuk RS:13 Juni 20132. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 14 Juni 2013 pukul 11.15 WIB di bangsala. Keluhan Utama :
Nyeri kepala b. Keluhan Tambahan :Luka terbuka di belakang kepala, mata buramc. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke instalasi gawat darurat RSUD Cilegon diantar oleh istrinya dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala terus menerus, tidak berputar. Awalnya os terjatuh dari tangga saat melaksanakan kerja bakti di lingkungan rumahnya. Os terjatuh dengan posisi kepala belakang membentur tanah. Kemudian os tidak sadarkan diri selama 1 jam. Setelah sadar os muntah yang berisi makanan dan mengeluhkan nyeri kepala. Pasien mengeluhkan pandangan yang buram dan tampak kebingungan serta menanyakan apa yang terjadi kepada istrinya. Akibat dari benturan pada bagian kepala belakang tersebut, pasien mengalami luka terbuka. Kemudian os dibawa ke puskesmas dan luka terbuka tersebut pada bagian belakang dijahit.Tidak ada cairan keluar dari telinga pasien. Kelemahan anggota disangkal. Di rumah sakit tersebut pasien mendapat pertolongan pertama, dibersihkan lukanya dan dilakukan rontgen dada, pemeriksaan darah serta pemeriksaan CT Scan kepala. Saat dipindahkan ke bangsal, pasien masih merasa nyeri pada bagian kepala. Saat kecelakaan, pasien tidak sakit atau panas. Pasien dan isteri menyangkal adanya riwayat kejang sebelumnya, menderita ayan, sering bengong atau mengelamun, menggunakan narkoba, minum alkohol, maupun mengkonsumsi obat-obatan seperti obat batuk, obat penenang, obat tidur dan obat flu. Pasien mengakui tidak mengantuk saat melaksanakan kerja bakti tersebut, tidak melakukan aktivitas berat yang membuatnya kelelahan atau adanya riwayat bergadang sehari sebelumnya. Gangguan pendengaran disangkal, penglihatan dobel disangkal, bicara pelo tidak ada.d. Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat alergi obat (-), Riwayat hipertensi (+) 1 tahun (baru diketahui, Riwayat gangguan jiwa/stress (-)
Riwayat diabetes melitus (-), Riwayat asma (-), Riwayat maag (-), Riwayat sakit jantung (-), Riwayat stroke (+) 1 tahun yang lalu, Riwayat sakit ginjal atau hati (-).
e. Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat hipertensi (-), Riwayat diabetes mellitus (-), Riwayat stroke (-), Riwayat trauma (-), Riwayat epilepsi (-), Riwayat gangguan jiwa (-)f. Riwayat Pola Hidup dan Kebiasaan
Penggunaan tembakau (+)
Minum alkohol (-)
Penggunaan narkoba (-)
3. PEMERIKSAAN FISIK (pada tanggal 14 Juni 2013)
a. Keadaan Umum
Keadaan umum
:Tampak Sakit SedangKesadaran
: Compos MentisGCS= E4M6V5=15Kooperasi
: KooperatifSikap
: Berbaring aktifKeadaan gizi
: Cukup
Postur
: Athletikus
Tekanan Darah
:180/100 mmHg
Nadi
: 78 x / menit, isi cukup, irama reguler, equalSuhu Badan
:36,60 C
Pernafasan
: 18 x / menit, irama reguler tipe abdominotorakal
Penggunaan otot nafas tambahan (-)
b. Keadaan lokal
Trauma Stigmata
: Vulnus laceratum regio occipital sudah terjahitKulit
: Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-) Eksoriasi
pada palpebra kanan, patella kanan Kepala
: Normosefali, rambut hitam beruban, distribusi merata,
tidak mudah dicabut, tidak ada alopesia, benjolan (-),
Vulnus laceratum post hecting diperban pada regio
parietal dextra, nyeri tekan (-).Pulsasi Aa. Carotis: Teraba cukup, irama reguler, kanan dan kiri equal
Kelenjar getah bening: Tidak teraba membesar
Columna vertebralis: Lurus di tengah
Mata
: Hematoma kacamata (Brill hematom) -/-, hematom
palpebra +/-, oedem palpebra +/-, konjungtiva anemis
-/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil
bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak langsung +/+ .Telinga
: Normotia +/+, hematoma retroaurikuler (Battles sign)
-/-, perdarahan -/-, otorea-/-Hidung
: Deviasi septum -/-, perdarahan -/-, rhinorea -/-Mulut
: Lidah kotor (-), perdarahan(-) Tenggorok
: Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.Gigi
: Caries (-), missing (-)Leher: Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tiroid di tengah, JVP 5-2 cm H2OPemeriksaan jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial dari linea midklavikularis
sinistra
Perkusi:
Batas jantung atas: ICS III garis sternalis kiri
Batas jantung kanan: ICS IV, 1 cm lateral linea sternalis kanan
Batas jantung kiri: ICS VI, 1 cm lateral linea midclavikularis kiri
Auskultasi : BJ 1 BJ 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksan paru
Inspeksi: Gerakan nafas simetris statis dan dinamis
Palpasi: Vocal fremitus simetris, krepitasi (-)
Perkusi: Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi: Datar
Palpasi: Lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)Perkusi: Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi: BU (+) normal
Pemeriksaan Ekstremitas: Ekstemitasatas: akral hangat + / +, edema - / -, bahu kanan sakit dan tidak
dapat digerakkan, krepitasi -/-, deformitas -/-, CRT < 2 detik
Ekstemitasbawah: Ekskoriasi di patella kanan, akral hangat + / +, edema - / -,
krepitasi -/-, deformitas -/-, clubbing finger (-), CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk
: -
Brudzinski I
:-
Brudzinski II
:-
Kanan Kiri
Laseque
:>70 >70
Laseque menyilang:-
-
Kernig
: >135 >135Peningkatan tekanan intrakranial
Penurunan kesadaran (-)
Papil oedem -tidak dilakukan pemeriksaan
Pupil anisokor (-)
Trias cushing (-)
b. N. Kranialis
N.I: Normosmia +/+N.II:
Acies visus
: normal Campus visus
: normal Tes buta warna: normal Funduskopi
: tidak dilakukan
N.III ; N.IV ; N.VI
Kedudukan bola mata
: ortoforia - ortoforiaPergerakan bola mata
: Nasal
: normal Temporal
: normal Atas
: normal Bawah
: normal Temporal bawah: normalEksoftalmus
: -/-Nistagmus
: -/-Ptosis
: -/-
Pupil
Bentuk
: Bulat / bulat Diameter
: 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya langsung
: +/+
Refleks cahaya tidak langsung: +/+ Reaksi akomodasi
: normal Reaksi konvergensi
: normalN.V
Cabang motorik
Membuka mulut
: Baik Menggerakkan rahang
: Baik Jaw refleks
: Baik
Cabang sensorik oftalmikus
: Baik/ Baik Cabang sensorik maksilaris
: Baik/ Baik Cabang sensorik mandibularis
: Baik/ BaikN.VII
Motorik orbitofrontal
: Kesan parese (-) Motorik orbikularis okuli
: Kesan parese (-)
Motorik orbikularis oris
: Kesan parese (-)
Chovstek
: Negatif
Pengecapan lidah
Manis : Baik
Asin: Baik
Asam: Baik
Pahit : Baik
N.VIII
Vestibular
Vertigo
: Negatif
Nistagmus
: -/- Cochlear
Test Rinne
: +/+ (tuli sensorineural -)
Webber
: Tidak ada lateralisasi (tuli konduktif -)
Schwabach
: Sama dengan pemeriksa
N.IX ; N.X
Motorik
: Baik/baik Sensorik
: Baik/baikN.XI
Mengangkat bahu
: Baik/baik Menoleh
: Baik/baikN.XII
Pergerakan lidah
: Lidah di tengah Atrofi
: -
Fasikulasi
: - Tremor
: -c. Sistem motorik tubuh
Kekuatan otot : 5555 | 5555
5555 | 5555d. Gerakan involunter
Tremor
: -/- Chorea
: -/- Atetose
: -/- Miokloni
: -/- Tics
: -/-Trofik
: Eutrofik/EutrofikTonus
: Normotonus /NormotonusSensorik
: Baik
Fungsi otonom Miksi
: Inkontinens
