Click here to load reader

Laporan Kasus Cedera Kepala Ringan

  • View
    2.844

  • Download
    11

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Berisikan tentang kasus cedera kepala ringan yang diambil dari rsud cilegon

Text of Laporan Kasus Cedera Kepala Ringan

Laporan KasusCedera Kepala Ringan

Penyusun :Muhammad Diko Prakoso

030.008.146

Pembimbing :

dr. Mukhdiar Kasim, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

PERIODE 10 JUNI 13 JUNI 2013

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

CILEGON 2013PENDAHULUAN

Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa tumpul atau tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara. Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif, dan sebagian besar karena kecelakaan lalu lintas.

Di Indonesia kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah di atas, 10 % penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Dari pasien yang sampai di rumah sakit, 80 % dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan, 10% sebagai cedera kepala sedang, dan 10 % sisanya di kategorikan sebagai cedera kepala berat.

Cedera kepala merupakan keadaan yang serius, sehingga diharapkan para dokter mempunyai pengetahuan praktis untuk melakukan pertolongan pertama pada penderita.

STATUS PASIEN1. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn S Jenis kelamin

: Laki-laki Umur

: 50 tahun

Pekerjaan

: Pedagang Pendidikan

: Tamat SD Status

: Menikah

Agama

: Islam

Alamat

: Kampung Kaligandu, Purwakarta Bangsa

:Jawa Warganegara

: Warganegara Indonesia

Tanggal masuk RS:13 Juni 20132. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 14 Juni 2013 pukul 11.15 WIB di bangsala. Keluhan Utama :

Nyeri kepala b. Keluhan Tambahan :Luka terbuka di belakang kepala, mata buramc. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke instalasi gawat darurat RSUD Cilegon diantar oleh istrinya dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala terus menerus, tidak berputar. Awalnya os terjatuh dari tangga saat melaksanakan kerja bakti di lingkungan rumahnya. Os terjatuh dengan posisi kepala belakang membentur tanah. Kemudian os tidak sadarkan diri selama 1 jam. Setelah sadar os muntah yang berisi makanan dan mengeluhkan nyeri kepala. Pasien mengeluhkan pandangan yang buram dan tampak kebingungan serta menanyakan apa yang terjadi kepada istrinya. Akibat dari benturan pada bagian kepala belakang tersebut, pasien mengalami luka terbuka. Kemudian os dibawa ke puskesmas dan luka terbuka tersebut pada bagian belakang dijahit.Tidak ada cairan keluar dari telinga pasien. Kelemahan anggota disangkal. Di rumah sakit tersebut pasien mendapat pertolongan pertama, dibersihkan lukanya dan dilakukan rontgen dada, pemeriksaan darah serta pemeriksaan CT Scan kepala. Saat dipindahkan ke bangsal, pasien masih merasa nyeri pada bagian kepala. Saat kecelakaan, pasien tidak sakit atau panas. Pasien dan isteri menyangkal adanya riwayat kejang sebelumnya, menderita ayan, sering bengong atau mengelamun, menggunakan narkoba, minum alkohol, maupun mengkonsumsi obat-obatan seperti obat batuk, obat penenang, obat tidur dan obat flu. Pasien mengakui tidak mengantuk saat melaksanakan kerja bakti tersebut, tidak melakukan aktivitas berat yang membuatnya kelelahan atau adanya riwayat bergadang sehari sebelumnya. Gangguan pendengaran disangkal, penglihatan dobel disangkal, bicara pelo tidak ada.d. Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat alergi obat (-), Riwayat hipertensi (+) 1 tahun (baru diketahui, Riwayat gangguan jiwa/stress (-)

Riwayat diabetes melitus (-), Riwayat asma (-), Riwayat maag (-), Riwayat sakit jantung (-), Riwayat stroke (+) 1 tahun yang lalu, Riwayat sakit ginjal atau hati (-).

e. Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat hipertensi (-), Riwayat diabetes mellitus (-), Riwayat stroke (-), Riwayat trauma (-), Riwayat epilepsi (-), Riwayat gangguan jiwa (-)f. Riwayat Pola Hidup dan Kebiasaan

Penggunaan tembakau (+)

Minum alkohol (-)

Penggunaan narkoba (-)

3. PEMERIKSAAN FISIK (pada tanggal 14 Juni 2013)

a. Keadaan Umum

Keadaan umum

:Tampak Sakit SedangKesadaran

: Compos MentisGCS= E4M6V5=15Kooperasi

: KooperatifSikap

: Berbaring aktifKeadaan gizi

: Cukup

Postur

: Athletikus

Tekanan Darah

:180/100 mmHg

Nadi

: 78 x / menit, isi cukup, irama reguler, equalSuhu Badan

:36,60 C

Pernafasan

: 18 x / menit, irama reguler tipe abdominotorakal

Penggunaan otot nafas tambahan (-)

b. Keadaan lokal

Trauma Stigmata

: Vulnus laceratum regio occipital sudah terjahitKulit

: Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-) Eksoriasi

pada palpebra kanan, patella kanan Kepala

: Normosefali, rambut hitam beruban, distribusi merata,

tidak mudah dicabut, tidak ada alopesia, benjolan (-),

Vulnus laceratum post hecting diperban pada regio

parietal dextra, nyeri tekan (-).Pulsasi Aa. Carotis: Teraba cukup, irama reguler, kanan dan kiri equal

Kelenjar getah bening: Tidak teraba membesar

Columna vertebralis: Lurus di tengah

Mata

: Hematoma kacamata (Brill hematom) -/-, hematom

palpebra +/-, oedem palpebra +/-, konjungtiva anemis

-/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil

bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks

cahaya tidak langsung +/+ .Telinga

: Normotia +/+, hematoma retroaurikuler (Battles sign)

-/-, perdarahan -/-, otorea-/-Hidung

: Deviasi septum -/-, perdarahan -/-, rhinorea -/-Mulut

: Lidah kotor (-), perdarahan(-) Tenggorok

: Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.Gigi

: Caries (-), missing (-)Leher: Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tiroid di tengah, JVP 5-2 cm H2OPemeriksaan jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial dari linea midklavikularis

sinistra

Perkusi:

Batas jantung atas: ICS III garis sternalis kiri

Batas jantung kanan: ICS IV, 1 cm lateral linea sternalis kanan

Batas jantung kiri: ICS VI, 1 cm lateral linea midclavikularis kiri

Auskultasi : BJ 1 BJ 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksan paru

Inspeksi: Gerakan nafas simetris statis dan dinamis

Palpasi: Vocal fremitus simetris, krepitasi (-)

Perkusi: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan abdomen

Inspeksi: Datar

Palpasi: Lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)Perkusi: Timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi: BU (+) normal

Pemeriksaan Ekstremitas: Ekstemitasatas: akral hangat + / +, edema - / -, bahu kanan sakit dan tidak

dapat digerakkan, krepitasi -/-, deformitas -/-, CRT < 2 detik

Ekstemitasbawah: Ekskoriasi di patella kanan, akral hangat + / +, edema - / -,

krepitasi -/-, deformitas -/-, clubbing finger (-), CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a. Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk

: -

Brudzinski I

:-

Brudzinski II

:-

Kanan Kiri

Laseque

:>70 >70

Laseque menyilang:-

-

Kernig

: >135 >135Peningkatan tekanan intrakranial

Penurunan kesadaran (-)

Papil oedem -tidak dilakukan pemeriksaan

Pupil anisokor (-)

Trias cushing (-)

b. N. Kranialis

N.I: Normosmia +/+N.II:

Acies visus

: normal Campus visus

: normal Tes buta warna: normal Funduskopi

: tidak dilakukan

N.III ; N.IV ; N.VI

Kedudukan bola mata

: ortoforia - ortoforiaPergerakan bola mata

: Nasal

: normal Temporal

: normal Atas

: normal Bawah

: normal Temporal bawah: normalEksoftalmus

: -/-Nistagmus

: -/-Ptosis

: -/-

Pupil

Bentuk

: Bulat / bulat Diameter

: 3 mm / 3 mm

Refleks cahaya langsung

: +/+

Refleks cahaya tidak langsung: +/+ Reaksi akomodasi

: normal Reaksi konvergensi

: normalN.V

Cabang motorik

Membuka mulut

: Baik Menggerakkan rahang

: Baik Jaw refleks

: Baik

Cabang sensorik oftalmikus

: Baik/ Baik Cabang sensorik maksilaris

: Baik/ Baik Cabang sensorik mandibularis

: Baik/ BaikN.VII

Motorik orbitofrontal

: Kesan parese (-) Motorik orbikularis okuli

: Kesan parese (-)

Motorik orbikularis oris

: Kesan parese (-)

Chovstek

: Negatif

Pengecapan lidah

Manis : Baik

Asin: Baik

Asam: Baik

Pahit : Baik

N.VIII

Vestibular

Vertigo

: Negatif

Nistagmus

: -/- Cochlear

Test Rinne

: +/+ (tuli sensorineural -)

Webber

: Tidak ada lateralisasi (tuli konduktif -)

Schwabach

: Sama dengan pemeriksa

N.IX ; N.X

Motorik

: Baik/baik Sensorik

: Baik/baikN.XI

Mengangkat bahu

: Baik/baik Menoleh

: Baik/baikN.XII

Pergerakan lidah

: Lidah di tengah Atrofi

: -

Fasikulasi

: - Tremor

: -c. Sistem motorik tubuh

Kekuatan otot : 5555 | 5555

5555 | 5555d. Gerakan involunter

Tremor

: -/- Chorea

: -/- Atetose

: -/- Miokloni

: -/- Tics

: -/-Trofik

: Eutrofik/EutrofikTonus

: Normotonus /NormotonusSensorik

: Baik

Fungsi otonom Miksi

: Inkontinens