REFLEKSI KASUS

CEDERA KEPALA RINGAN

Dosen Pembimbing :

dr. Fajar Maskuri, Sp.S, M.Sc.

Disusun oleh :

Muhammad Buston Ardlyamustaqim

15/383078/KU/18278

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN

KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2019

REFLEKSI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Usia : 57 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Pogung Rejo

Pendidikan : Tidak tamat SD

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

Status : Menikah

No. RM : 13-04-xx

Masuk RS : 29/07/2019

ANAMNESIS

Diperoleh dari pasien dan keluarga pasien (31/07/2019)

KELUHAN UTAMA

Linglung setelah kecelakaan motor (bingung ketika diajak berbicara)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh linglung dan disorientasi setelah

kecelakaan motor. Saat kecelakaan pasien mengenakan helm pengaman. Pasien muntah 1 kali

di tempat kejadian kecelakaan dan muntah 2 kali di rumah setelah kejadian. Pasien juga

mengeluhkan nyeri kepala ringan dan nyeri pada hidung yang disertai keluarnya darah dari

kedua lubang hidung. Terdapat trauma gigi depan lepas 1 saat kejadian. Disangkal penurunan

kesadaran, kejang, pelo, perot, kelemahan/kesemutan sesisi, demam, benjolan, batuk/sesak,

dan gangguan buang air kecil dan buang air besar.

Hari saat masuk rumah sakit keluhan linglung menetap. Disangkal penurunan

kesadaran, kejang, pelo, perot, kelemahan/kesemutan sesisi, demam, benjolan, batuk/sesak,

muntah, dan gangguan buang air kecil dan buang air besar.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Disangkal :

Hipertensi

Diabetes mellitus

Penyakit jantung

Kolesterol tinggi

Riwayat stroke sebelumnya

Trauma kepala

Demam

Batuk lama

Diare lama

Infeksi gigi, telinga, hidung, tenggorokan

Buang air besar/buang air kecil berdarah

Penurunan berat badan drastis dalam 6 bulan terakhir

Benjolan / tumor pada anggota tubuh

Riwayat operasi/radioterapi/kemoterapi

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Disangkal :

Hipertensi

Diabetes mellitus

Penyakit jantung

Kolesterol tinggi

Riwayat stroke

Benjolan / tumor pada anggota tubuh

Riwayat operasi/radioterapi/kemoterapi

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien merupakan seorang buruh. Pasien tinggal bersama istri dan 2 orang anak.

Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien berasal dari keluarga golongan ekonomi

menengah ke bawah dan peserta JKN non-PBI.

ANAMNESIS SISTEM

Sistem serebrospinal : Nyeri kepala ringan disertai linglung dan (bingung ketika

diajak berbicara) dan disorientasi

Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan

Sistem respirasi : tidak ada keluhan

Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan

Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan

Sistem integumentum : tidak ada keluhan

Sistem urogenital : tidak ada keluhan

RESUME ANAMNESIS

Laki-laki, 57 tahun dengan keluhan utama linglung (bingung ketika diajak berbicara)

dan disorientasi dengan nyeri kepala ringan onset akut setelah mengalami kecelakaan motor.

Disangkal penurunan kesadaran, kejang, pelo, perot, kelemahan/kesemutan sesisi, demam,

benjolan, batuk/sesak, dan gangguan buang air kecil dan buang air besar.

DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis klinis : Nyeri kepala onset akut dan gangguan memori

Diagnosis topik : Bangunan peka nyeri intrakranial, lobus temporal

Diagnosis etiologi : Trauma, dd :

1. Cedera kepala ringan

2. Cedera kepala sedang

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis (29/07/2019)

Keadaan umum : Baik, status gizi baik dengan BMI 24,2 (BB: 70 kg, TB: 170

cm)

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6

Tanda vital :

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 88 kali per menit, reguler

Pernafasan : 22 kali per menit, reguler

Temperatur : 36 oC

SpO2 : Tidak dilakukan pengukuran

NPS : 2

Kepala : Mesosefal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : Limfonodi tidak teraba membesar

Toraks :

Paru :

Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan = kiri, pengembangan

dada simetris

Perkusi : sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+)/(+), suara tambahan (-)/(-)

Jantung :

Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-), tidak tampak ictus

cordis

Palpasi : nyeri tekan (-), teraba ictus cordis

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : S I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : flat, warna kulit, luka (-), bekas operasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani diseluruh lapang perut

Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar dam lien tidak teraba membesar

Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (-), akral hangat

2. Status Mental :

a. Tingkah laku dan keadaan umum

Tingkah laku : Normal

Pakaian : Rapi

Cara berpakaian : Sesuai umur

b. Alur pembicaraan

Percakapan : Normal

Bicara lemah dan miskin spontanitas : tidak

Pembicaraan tidak berkesinambungan: tidak

c. Mood dan afek

Mengalami euforia : Tidak

Mood sesuai isi pembicaraan : Sesuai

Emosi labil, meluap-luap : Tidak

d. Isi pikiran

Merasakan ilusi, halusinasi, delusi : Tidak

Mengeluhkan sakit seluruh tubuh : Tidak

Delusi tentang penyiksaan, merasa diawasi : Tidak

e. Kapasitas intelektual : Menurun

f. Sensorium

Kesadaran : Compos mentis

Atensi : Menurun

Orientasi : - Waktu : Menurun

- Tempat : Menurun

- Orang : Menurun

Memori : - Jangka pendek : Menurun

- Jangka panjang: Baik

Kalkulasi : Menurun

Simpanan informasi : Menurun

Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Menurun

3. Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6

Kepala : Pupil isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+)/(+), reflek kornea (+)/(+)

Leher : kaku kuduk (-), brudzinski neck sign (-), brudzinski kontralateral sign

(-), kernig sign (-)

Reflek primitif : tidak dilakukan

Saraf otak :

NERVI

KRANIALIS

FUNGSI KANAN KIRI

N.I Daya penghiduan Normal Normal

N.II Daya penglihatan Normal Normal

Medan penglihatan Normal Normal

Pengenalan warna Normal Normal

N.III Ptosis (-) (-)

gerakan mata ke medial Normal Normal

gerakan mata ke atas Normal Normal

gerakan mata ke bawah Normal Normal

ukuran pupil 3 mm 3 mm

bentuk pupil Bulat Bulat

reflek cahaya langsung (+) (+)

reflek cahaya konsensual (+) (+)

reflek akomodasi (+) (+)

strabismus divergen (-) (-)

N.IV gerakan mata ke lateral bawah Normal Normal

strabismus konvergen (-) (-)

N.V Menggigit (+) (+)

membuka mulut (+) (+)

sensibilitas muka Normal Normal

reflek kornea (+) (+)

Trismus (-) (-)

N.VI gerakan mata ke lateral bawah Normal Normal

strabismus konvergen (-) (-)

Diplopia (-) (-)

N.VII kedipan mata Normal Normal

lipatan nasolabial Normal Normal

sudut mulut Normal Normal

mengerutkan dahi Normal Normal

mengerutkan alis Normal Normal

menutup mata Normal Normal

Meringis Normal Normal

menggembungkan pipi Normal Normal

daya kecap lidah 2/3 depan Normal Normal

N.VIII mendengar suara gesekan jari Normal Normal

N.IX Arkus faring Simetris

daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dapat

dinilai

Tidak dapat

dinilai

reflek muntah (+) (+)

Sengau (-) (-)

Tersedak (-) (-)

N.X denyut nadi 88x/menit,

reguler

88x/menit,

reguler

arkus faring simetris

Bersuara normal normal

Menelan normal normal

N.XI memalingkan kepala normal normal

sikap bahu normal normal

mengangkat bahu normal normal

trofi otot bahu eutrofi eutrofi

N.XII Sikap lidah tidak ada deviasi

Artikulasi normal

menjulurkan lidah tidak ada deviasi

trofi otot lidah eutrofi eutrofi

Fasikulasi (-) (-)

Ekstremitas :

GERAKAN KEKUATAN REFLEKS FISIOLOGIS

REFLEKS PATOLOGIS

KLONUS TROFI TONUS

B B +5/+5/+5 +5/+5/+5 +2 +2 (-) (-) (-) (-) Eu Eu N N

B B +5/+5/+5 +5/+5/+5 +2 +2 (-) (-) Eu Eu N N

Reflek patologis : Babinski (-), chaddock (-), Gonda (-), Bing (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (29/07/2019)

Gula Darah Sewaktu = 83 mg/dl

2. CT Scan Kepala

Hasil CT Scan Kepala =

- Tak tampak soft-tissue swelling extracranial

- Sistema tulang intak

- SPN dan air cellulae mastoidea normal

- Sulci dan gyri tak prominent

- Batas cortex dan medulla tegas

- Sistema ventrikel simetrik, ukuran normal, tak tampak edema periventrikuler

- Struktur mediana di tengah, tidak terdeviasi

Kesan CT Scan Kepala =

Tak tampak kelainan pada MSCT kepala ini

3. X-Ray Thorax

Hasil X-Ray Thorax (AP, supine, simetris, kondisi dan inspirasi cukup) =

- Corakan bronchovascular normal

- Sinus costophrenicus lancip terbuka

- Diafragma normal, licin, tak mendatar

- Cor : CTR < 0,56

Kesan X-Ray Thorax =

Pulmo dan besar cor normal

RESUME PEMERIKSAAN

Keadaan umum : Baik, status gizi baik

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6

Tanda vital :

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 88 kali per menit, reguler

Pernafasan : 22 kali per menit, reguler

Temperatur : 36 oC

NPS : 2

Status Mental :

a. Kapasitas intelektual : Menurun

b. Atensi : Menurun

c. Orientasi waktu, tempat, orang : menurun

d. Memori jangka pendek : Menurun

e. Kalkulasi : Menurun

f. Simpanan informasi : Menurun

g. Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Menurun

Status neurologis :

Refleks fisiologis keempat ekstremitas (+)

Laboratorium : Gula Darah Sewaktu Normal, CT Scan Kepala Normal, X-Ray

Thorax Normal

DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis klinis : Gangguan memori cum cephalgia onset akut

Diagnosis topik : Bangunan peka nyeri intrakranial, lobus temporal

Diagnosis etiologi : Cedera kepala ringan

PENATALAKSANAAN

1. Non – farmakologi :

Bed rest

Elevasi kepala 30o

Monitor kondisi umum

2. Farmakologi :

Inf Manitol 125 cc/6 jam tapering off 24 jam

Inf RL:Tutofusin 20 tetes per menit

Paracetamol 500 mg PO

Inj. Vitamin B12 1 Ampul/12 jam

Asam Folat 1 gr PO

PLANNING

Assessment neurobehaviour

PROGNOSIS

Death : Dubia ad bonam

Disease : Dubia ad bonam

Disability : Dubia ad bonam

Discomfort : Dubia ad bonam

Disatisfaction : Dubia ad bonam

Destitution : Dubia ad bonam

PEMBAHASAN

CEDERA KEPALA

Cedera kepala adalah trauma yang mengenai calvaria dan/atau basis kranii serta organ-organ

di dalamnya, di mana kerusakan tersebut bersifat non-degeneratif/non-kongenital, yang

disebabkan oleh gaya mekanik dari luar sehingga timbul gangguan fisik, kognitif maupun

sosial serta berhubungan dengan atau tanpa penurunan tingkat kesadaran.

Pola cedera dapat diklasifikasikan menjadi primer (muncul segera sesaat setelah benturan)

atau sekunder (muncul karena respon neurokimia atau inflamasi pasca benturan).

Berdasarkan skor GCS (Glasglow Coma Scale), pasien dengan cedera kepala dapat

dikelompokkan menjadi cedera kepala ringan (GCS ≥ 14), cedera kepala sedang (GCS 9-13),

dan cedera kepala berat (GCS ≤ 8).

Klasifikasi Tingkat Keparahan Cedera Kepala

A. Etiologi dan Patologi

Penyebab cedera kepala di antaranya sebagai berikut:

- Kecelakaan lalu lintas

- Jatuh

- Trauma benda tumpul

- Kecelakaan kerja

- Kecelakaan rumah tangga

- Kecelakaan olahraga

- Trauma tembak dan pecahan bom

Sampai saat ini penyebab terpenting cedera kepala yang serius adalah kecelakaan lalu

lintas (60% kematian yang disebabkan kecelakaan lalu lintas disebabkan karena cedera

kepala).

Kerusakan otak akibat cedera kepala dapat terjadi dari dua mekanisme terkait berikut:

1) Kerusakan saat impaksi:

a. Kontusio dan laserasi korteks serebri, biasanya pada lobus frontal dan lobus

temporal pada sisi impaksi, atau pada sisi yang berlawanan (cedera ‘countre-coup’)

b. Lesi substansi alba difus sebagai akibat regangan akson dan disrupsi akibat

deselerasi (cedera aksonal difus)

2) Komplikasi sekunder

- Hematoma (ekstradural, subdural, intraserebral),

- Edema serebri

- Iskemia serebri

- Coning

- Infeksi

B. Gambaran Klinis

Cedera kepala, terutama karena kecelakaan lalu lintas, sering terjadi pada keadaan cedera

multipel sehingga membutuhkan tata laksana resusitasi segera, yaitu:

Airway (jalan napas), perhatian khusus pada tulang servikal, karena dapat terjadi

fraktur dan/atau dislokasi

Breathing (pernapasan)

Circulation (sirkulasi)

Periksa adanya cedera dada mayor (hemotoraks, pneumotoraks)

Periksa adanya perdarahan abdomen mayor

Setelah semua aspek tersebut diperiksa dan ditangani, maka baru dilakukan penilaian

cedera kepala, tulang belakang, kemudian anggota gerak.

Riwayat cedera kepala seringkali didapatkan dari saksi. Pertimbangan yang penting

meliputi :

- Keadaan cedera – pasien mungkin mengalami cedera akibat hilangnya kesadaran

sebelumnya, misalnya pada serangan kejang

- Lamanya periode hilang kesadaran, dan amnesia pascatrauma. Adanya ‘interval lusid’

antara periode awal hilangnya kesadaran pada waktu impaksi, dan tingkat kesadaran

pasien yang kembali memburuk, menunjukkan adanya perkembangan komplikasi

sekunder yang dapat diatasi, yaitu hematoma intrakranial.

- Nyeri kepala dan muntah persisten – mungkin menunjukkan adanya hematoma

intrakranial.

Komponen utama pemeriksaan neurologis pada pasien cedera kepala adalah sebagai

berikut:

a) Bukti eksternal trauma – laserasi dan memar

b) Tanda fraktur basis kranii:

- Hematoma periorbital bilateral, hematoma pada mastoid (tanda Battle)

- Hematoma subkonjungtiva – darah di bawah konjungtiva tanpa adanya batas

posterior, yang menunjukkan darah dari orbita yang mengalir ke depan

- Keluarnya cairan cerebrospinal dari hidung atau telinga (cairan jernih tidak

berwarna, positif mengandung glukosa)

- Perdarahan dari telinga

c) Tingkat kesadaran (GCS)

d) Pemeriksaan neurologis menyeluruh, terutama refleks pupil, untuk melihat tanda-tanda

ancaman herniasi tentorial.

C. Pemeriksaan Penunjang

Radiografi kranium, untuk mencari adanya fraktur, jika pasien mengalami gangguan

kesadaran sementara atau persisten setelah cedera, adanya tanda fisik eksternal yang

menunjukkan fraktur pada basis kranii, fraktur fasialis, atau tanda neurologis fokal

lainnya. Fraktur kranium pada regio temporoparietal pada pasien yang tidak sadar

menunjukkan kemungkinan hematoma ekstradural, yang disebabkan oleh robekan

arteri meningea media.

CT scan kranial segera dilakukan jika terjadi penurunan tingkat kesadaran atau jika

terdapat fraktur kranium yang disertai kebingungan, kejang, atau tanda neurologis

fokal.

Indikasi CT Scan Kepala pada Cedera Kepala:

D. Tata Laksana

Secara umum, pasien dengan cedera kepala harus dirawat di rumah sakit untuk observasi.

Pasien harus dirawat jika terdapat:

- Penurunan tingkat kesadaran

- Fraktur kranium

- Tanda neurologis fokal

Cedera kepala ringan dapat ditangani hanya dengan observasi neurologis, dan

membersihkan atau menjahit luka/laserasi kulit kepala. Untuk cedera kepala yang lebih

berat, tata laksana spesialis bedah saraf diperlukan setelah resusitasi dilakukan.

Aspek spesifik terapi cedera kepala berat dapat dirangkum menjadi dua kategori berikut:

Bedah

Intrakranial – evakuasi bedah saraf segera pada hematoma yang mendesak ruang

Ekstrakranial – inspeksi untuk komponen fraktur kranium yang menekan pada laserasi

kulit kepala. Jika ada, maka hal ini membutuhkan terapi bedah segera dengan

debridement luka dan menaikkan fragmen tulang untuk mencegah infeksi lanjut pada

meningen dan otak

Medikamentosa

Bolus manitol (20%, 100 ml) intravena jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

Hal ini dibutuhkan pada tindakan darurat sebelum evakuasi hematoma intrakranial

pada pasien dengan penurunan kesadaran. Jika terjadi pembengkakan otak tanpa

hematoma yang jelas, maka mungkin membutuhkan bolus berulang manitol dan

hiperventilasi buatan elektif dengan memantau tekanan intrakranial secara kontinu.

Pembatasan cairan pada 24-48 jam pertama, yaitu 1500-2000 ml/24 jam.

Antibiotik profilaksis untuk fraktur basis kranii

Antikonvulsan untuk kejang.

Fenitoin diberikan dengan dosis awal 1250 mg iv dalam waktu 10 menit diikuti

dengan 250-500 mg per infuse selama 4 jam. Setelah itu diberikan 3x100 mg/hari per

oral atau iv. Diazepam diberikan bila terjadi kejang.

Sedatif dan obat-obat narkotik dikontraindikasikan, karena dapat memperburuk

penurunan kesadaran

E. Komplikasi dan Akibat Cedera Kepala

- Gejala sisa cedera kepala berat

Bahkan setelah cedera kepala berat, kebanyakan pasien dapat kembali mandiri. Akan

tetapi, beberapa pasien dapat mengalami ketidakmampuan baik secara fisik (disfasia,

hemiparesis, palsi saraf kranial) dan mental (gangguan kognitif, perubahan

kepribadian). Sejumlah kecil pasien akan tetap dalam status vegetatif.

- Kebocoran cairan serebrospinal

Hal ini dapat terjadi mulai dari saat terjadi cedera, tetapi jika hubungan antara rongga

subarakhnoid dan telinga tengah atau sinus paranasal akibat fraktur basis hanya kecil

dan tertutup jaringan otak, maka hal ini tidak akan terjadi dan pasien mungkin

mengalami meningitis di kemudian hari. Selain terapi infeksi, komplikasi ini

membutuhkan reparasi bedah untuk robekan dura. Eksplorasi bedah juga diperlukan

jika terjadi kebocoran cairan serebrospinal persisten.

- Epilepsi pascatrauma

Terutama terjadi pada pasien yang mengalami kejang awal (dalam minggu pertama

setelah cedera), amnesia pascatrauma yang lama (lebih dari 24 jam), fraktur depresi

kranium, atau hematoma intrakranial.

- Sindrom pascakonkusi

Nyeri kepala, vertigo, depresi, dan gangguan konsentrasi dapat menetap bahkan setelah

cedera kepala ringan. Vertigo dapat terjadi akibat cedera vestibular (konkusi labirintin)

- Hematoma subdural kronik

AMNESIA PADA CEDERA KEPALA

Post-traumatic amnesia (PTA) merupakan salah satu gejala yang dapat timbul pada cedera

kepala. Durasi amnesia post-traumatic (PTA) dapat dijadikan indikator tingkat keparahan

cedera kepala. Meskipun begitu, PTA belum dapat dijadikan standar kesepakatan umum

seperti yang disediakan oleh Glasgow Coma Scale (GCS).

Amnesia post-traumatic dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu:

1) Amnesia retrograde

Amnesia retrograde didefinisikan sebagai kehilangan sebagian atau total dari kemampuan

untuk mengingat peristiwa yang terjadi selama periode sebelum cedera kepala.

2) Amnesia anterograde

Amnesia anterograde didefiniskan sebagai gangguan atau defisit dalam membentuk

memori baru setelah kecelakaan, yang dapat menyebabkan penurunan perhatian dan

persepsi yang tidak akurat. Memori anterograde seringkali merupakan fungsi terakhir yang

kembali setelah pemulihan dari kehilangan kesadaran.

REFERENSI

Ginsberg, L. 2007. Lecture Notes: Neurology, 8th ed. London : Blackwell Publishing.

Stuss, D. T., Binns, M. A., Carruth, F. G., Levine, B., Brandys, C. E., Moulton, R. J.,

Schwartz, M. L. 1999. The acute period of recovery from traumatic brain injury:

posttraumatic amnesia or posttraumatic confusional state? Journal of Neurosurgery,

90(4), 635–643. doi:10.3171/jns.1999.90.4.0635