Upload
muh-al-imran-abidin
View
95
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
bkjb
Citation preview
PENGKAJIAN
I. IDENTITAS UMUM
a. Identitas diri Klien
Nama : Tn “A”
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : patte’ne
Status Perawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : makassar
Pendidikan : SD
Pekerjaan : petani
b. Identitas Keluarga/Sumber Informasi
Nama : Ny “S”
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : patte’ne
No. Tlp : -
Hubungan Dengan keluarga : istri
c. Ruang rawat : Perawatan flamboyan, Kelas III, RSUD H.
Padjonga Dg ngalle. Takalar.
No. Rekam Medik : 08 71 08
Tgl/Jam masuk : 05/04/2008 / Jam 13.00
Tgl/pengambilan data : 05/04/2008 / Jam 14.00
Diagnosa Masuk : post. Op app
Cara masuk : Klien adalah pindahan dari HCU
II. STATUS KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama : Nyeri pada luka bekas operasi
2. Riwayat keluhan utama :
Provocative / palliative : luka post op. App
Quality : nyeri sedang skala 5
Region : perut kuadran kanan bawah
Severity : nyeri bertambah jika klien banyak bergerak dan berkurang setelah
klien minum obat, klien meringis jika bergerak
Timing : lama keluhan tidak menentu ( hilang timbul )
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
- saat kecil: demam, flu, diare
2. Riwayat alergi : tidak ada
3. Kebiasaan : minum kopi di pagi hari
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Genogram
?
10
?
32
40
32
36
12
?
Keterangan genogram :
: laki - laki
: Perempuan
: Garis Perkawinan
------ : Tinggal serumah
X : Meninggal dunia
: garis keturunan
: Klien
G 1 : Kakek dan nenek klien meniggal karena usia
G 2 : orang tua klien meninggal karena usia
G 3 : - Klien yang sedang sakit
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Pola konsep diri
a. peran : sebagai seorang ayah dan kepala rumah tangga
b. body image : klien menyukai seluruh anggota tubuhnya.
c. identitas : klien adalah anak ayah dari 2 orang anak
d. harga diri : klien selalu merasa dihargai oleh keluarganya dan selalu mendapat dukungan dari
keluarganya walaupun klien sedag sakit
e. ideal diri : klien berharap cepat sembuh dan dapat kembali pulang kerumah.
2. Pola kognitif
a. klien berharap penyakitnya cepat sembuh
b. bahasa yang sering digunakan adalah bahasa makassar tetapi klien juga dapat berbahasa indonesia
3. Pola koping
a. pengambilan keputusan : dibicarakan dengan istri
b. yang ingin dirubah dari kehidupan : status kesehatan
c. cara pemecahan masalah : dibicarakan dengan saudara dan istri
4. Pola interaksi sosial
a. bicara klien jelas dan menggunakan bahasa makassar,namun klien juga dapat berbahasa indonesia
b. hubungan dengan anggota keluarga : baik
c. pola komuikasi baik
5. Pola spiritual
a. pola ibadah klien : ibadah klien tidak teratur sebelum pasien sakit ,dan setelah pasien sakit klien
hanya dapat berdoa di tempat tidur untuk kesembuhan penyakitnya
b. sumber kekuatan klien adalah Tuhan
VI. POLA DASAR KEBIASAAN SEHARI-HARI
NO POLA DASAR SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT
1 POLA NUTRISI
a. BB
b. TB
c. jenis makanan
d. nafsu makan
e. frekuensi
f. mual / muntah
g. porsi makan
CAIRAN
a.jenis cairan
b.jumlah
64 kg
167 cm
Nasi,lauk dan sayur Baik
3X – sehari
-
dihabiskan
Air putih + kopi
1500 cc
Tidak terjadi penurunan BB
tetap
bubur saring
baik
3X – Sehari
-
hampir dihabiskan
Air putih + IVFD
1500 cc
2 POLA ELIMINASI
a. BAB
- Frekuensi
- konsistensi
- warna
- waktu
b. BAK
- frekuensi
- warna
1x dlm sehari
Lunak
Kuning
Pagi hari
3-4x dlm sehari
Kuning jernih
Belum
-
-
-
3- 4 x dlm sehari
Kuning jernih
Waktu Pagi-siang-malam Pagi-siang –malam
3 POLA ISTIRAHAT &
TIDUR
a.waktu tidur malam
b. tidur siang
c. lama tidur / hari
d.kesulitan dalam tidur
21.00 – 06.00
Tdak tdur siang
9 jam / hari
Tidak ada
22.00 – 05.00
tdur siang + 2 jam
8jam / hari
Tidak ada
5. aktivitas dan mobilisasi
Klien mengatakan semua aktivitas dilakukan di tempat tidur, makan, BAK, berpakaian
dibantu oleh keluarga. Klien tampak meringis jjika bergerak.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : composmentis, keadaan umum : lemah
TTV : TD : 110/70 mmhg N : 72X/menit
P : 20X/ menit S : 37 C
2. KULIT /INTERGUMEN
Warna kulit sawo matang,turgor kulit baik,tidak teraba panas, tidak ada edema, dan tampak
luka bekas operasi pada perut kuadran kanan bawah terbungkus verband.
3. KEPALA DAN RAMBUT
Bentuk kepala mesochepal,tidak ada massa,tidak ada nyeri tekan,rambut hitam,tidak mudah
tercabut,kulit kepala bersih,tidak ada ketombe
4. MATA
Refleks pupil miosis,konjungtiva merah muda,fungsi penglihatan baik ,tidak ada tanda –
tanda radng,tidak memakai kacamata,mampu menggerakkan bola mata kesegala arah.
5. HIDUNG
Bentuk hidung simetris,tidak ada peradangan ,tidk ada perdarahan ,fungsi penghidu
baik.klien dapat membedakan bau miyak gosok dengan bau balsem.
6. TELINGA
Bentuk dan posisi telinga simetris kiri dan kanan,tidak ada peradangan,tidak ada nyeri
tekan,tidak ada serumen,fungsi pendengaran baik,klien mampu mendengar setiap perkataan perawat
dan memberi respon balik yng tepat.
7. MULUT DAN GIGI
Bibir lembab,lidah dan fungsi pengecapan baik,tidak ada peradangan, tidak ada gangguan
menelan,tidak ada caries pada gigi
8. LEHER
Tidak ada pembengkakan,tidak ada embesaran kelenjar tiroid,tidak ada peningkatan tekanan
vena jugularis
9. DADA DAN PARU-PARU
Suara nafas vesikuler,tidak ada bunyi nafas tambahan,tidak ada batuk,sonor pada
perkusi,tidak ada nyeri dada,dan tidak ada sesak
10. JANTUNG DAN SIRKULASI
CRT : 2 dtk,suara jantung murni loop dup,tidak ada suara jantung tambahan, tidak ada
distensi vena jugularis
11. ABDOMEN
Abdomen datar,gerakan peristaltik 14 x / mnit,tidak ada pembesaran hati,terdapat luka post.
Op app di Abdomen kuadran kanan bawah terbungkus verband, tidak ada asites
12. EKSTREMITAS
Simetris kiri dan kanan, tidak ada atropi
Kekuatan otot:
5 5
3 4
13. STATUS NEUROLOGIS
GCS : E : 4,M : 6 , V : 5
VIII. TERAPI MEDIS
IVFD RL 20 tts/i
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
Ranitidine 1 amp/8 jam/IV
Ketorolac 1 amp/8 jam/IV
Drips metronidazole 0,5 gr
DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Klien mengeluh nyeri pada luka
bekas operasi
2. Klien mengatakan semua aktivitas
dilakukan di tempat tidur
3. Klien mengatakan merasa lemah
1. Nyeri sedang skala 5
2. Klien tampak meringis
3. TTV:
TD: 110/70 mmHg
N: 72 x/menit
P: 20 x / menit
S: 370C
4. Ada luka post operasi pada perut
kuadran kanan bawah
5. Klien tampak lemah
6. Kekuatan otot
5 5
3 4
ANALISA DATA
Nama klien : Tn “ A”
No RM : 08 71 08
Ruang Rawat : Perawatan flamboyan Kelas III
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: klien mengeluh nyeri pada
luka bekas operasi
DO:
- Klien tampak meringis
- Nyeri sedang skala 5
- TTV:
TD: 110/70 mmHg
N: 72 x/menit
P: 20 x / menit
S: 370C
- Ada luka post operasi
pada perut kuadran kanan
bawah
Appendektomi
Terputusnya kontinuitas jaringan
Proses peradangan
Pengeluaran prostaglandin, histamin, bradikinin
Menyentuh ujung Saraf aferen
thalamus
Saraf eferen
Nyeri
Nyeri
2 DS:
- Klien mengatakan semua
aktivitas dilakukan di tempat
tidur
- Klien mengatakan merasa
lemah
DO:
- Klien tampak lemah
- Kekuatan otot
5 5
3 4
- Klien tampak meringis
jika bergerak
Appendektomi
Pembatasan terputusnya Pasca operasi kont. Jaringan
Intake glukosa pelepasan kurang mediator kimia
Produksi s.aferenATP kurang thalamusPenurunan Produksi energi s. Eferen
Kelemahan nyeri Nyeri jika Digerakkan
Intoleransi aktivitas
Intoleransi
aktivitas
3 DS :
DO: ada luka post operasi pada
Appendektomi Risiko infeksi
perut kuadran kanan bawah
Terputusnya kontinuitas jaringan
Port de entry mikroorganisme
Risiko infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama klien : Tn “A”
No RM : 08 71 08
Ruang Rawat : Perawatan flamboyan, kelas III
No DIAGNOSA KEPERAWATAN
I
II
III
Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d terputusnya kontinuitas jaringan.
Intoleransi aktivitas b/d nyeri post operasi dan kelemahan.
Risiko tinggi infeksi b/d adanya luka bekas operasi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: PERAWATAN FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08
NO
DXDIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA KPERAWATAN
TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
I Gangguan rasa nyaman (nyeri)
b/d terputusnya kontinuitas
jaringan, ditandai dengan:
DS:
Klien mengeluh nyeri pada luka
bekas operasi
DO:
- Klien tampak meringis
- Nyeri sedang skala 5
- TTV:
TD: 110/70 mmHg
N: 72 x/menit
P: 20 x / menit
S: 370C
- Ada luka post operasi pada
perut kuadran kanan
bawah
Nyeri teratasi dengan
kriteria:
Klien melaporkan
nyeri hilang /
terkontrol
Klien tampak rileks.
1. Kaji tingkat nyeri, lokasi dan
beratnya( skala 0-10)
2. Observasi TTV
3. Ajarkan tehnik relaksasi
4. Pertahankan istirahat dengan posisi
semifowler
5. Kolaborasi pemeberian analgetik sesai
indikasi
1. Berguna dalam pengawasan
keefektifan obat, kemajuan
penyembuhan
2. Nyeri biasanya menyebabkan
perubahan TTV
3. Tehnik relaksasi dapat mengurangi
nyeri
4. Gravitasi melokalisasi eksudat
inflamasi dalam abdomen bawah atau
pelvis, menghilangkan tegangan
andomen yang bertambah dengan
posisi terlentang
5. Analgetik dapat membantu
menghilangkan nyeri
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: PERAWATAN FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08
NO
DXDIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA KPERAWATAN
TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
II Intoleransi aktivitas b/d nyeri pos
operasi dan kelemahan, ditandai
dengan:
DS:
- Klien mengatakan semua
aktivitas dilakukan di tempat
tidur
- Klien mengatakan merasa
lemah
DO:
- Klien tampak lemah
- Kekuatan otot
5 5
3 4
Klien tampak meringis jika
bergerak
Klien akan meningkatkan
toleransi terhadap aktivitas
dengan kriteria:
Klien mampu
beraktivitas secara
progresif dan
kemampuan
melakukan aktivitas
1. Kaji kemampuan klien untuk
melakukan aktivitas
2. Anjurkan dan bantu klien untuk
mobilisasi dini ( tingkatkan aktivitas
secara bertahap)
3. Anjurkan klien untuk menghentikan
aktivitas bila terdapat palpitasi dan
nyeri hebat
4. Beri penjelasan tentang pentingnya
mobilisasi
1. Data dasar untuk intervensi
beerikutnya
2. Membantu klien beraktivitas sesuai
rentang yang dapat ditoleransi
3. Regangan tiba-tiba dapat
menimbulkan perubahan fisiologis
yang tidak dapat ditoleransi
4. Meningkatkan pemahaman klien agar
mampu beraktivitas sesuai rentang
yang dapat ditoleransi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: PERAWATAN FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08
NO
DXDIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA KPERAWATAN
TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
III Risiko tinggi infeksi b/d luka post
operasi, ditandai dengan:
DS: -
DO: ada luka post operasi pada
perut kuadran kanan bawah
Tidak terjadi infeksi dengan
kriteria:
- Keadaan luka baik
- Tidak ada tanda-
tanda infeksi seperti
eritema, demam, dan
produksi pus(nanah) yang
meningkat
1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi
2. Perhatikan adanya demam, menggigil
3. Lakukan pencucian tangan yang baik
dan perawatan luka aseptic
4. Kolaborasi pemberian antibiotik
1. Data dasar untuk intervensi
berikutnya
2. Dugaan adanya infeksi/terjadinya
sepsis,abses, peritonitis
3. Menurunkan risiko penyebaran
bekteri
4. Menurunkan jumlah organism (pada
infeksi yang telah ada sebelumnya)
untuk menurunkan penyebaran dan
pertumbuhan pada rongga abdomen
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08
NO
DX
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
HARI/
TGLJAM IMPLEMENTASI EVALUASI
I Gangguan rasa nyaman
(nyeri) b/d terputusnya
kontinuitas jaringan
Selasa/
5 april
2011
14.00
14.05
14.15
14.30
15.00
20.00
1. Mengkaji nyeri, lokasi dan beratnya
Hasil : nyeri sedang skala 5 pada perut kuadran kanan
bawah
2. Mengobservasi TTV
Hasil:
TD: 110/70 mmHg N: 72x/i
P: 20x/i S: 370C
3. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam dengan
menganjurkan klien menarik nafas dalam melalui hidung
dan dihembuskan perlahan – lahan melalui mulut, ulangi
3-4 kali
Hasil : klien mampu melakukannya & klien merasa
nyaman
4. Mempertahankan istirahat dengan posisi semifowler
Hasil: klien dalam posisi semi fowler
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik
Hasil: inj.ketorolac 1 amp/IV/bolus
6. Penatalaksanaan pemberian analgetik
Hasil: inj. Ketorolac 1 amp/IV/bolus
Rabu, 6/4 2011 Jam 06.00
S: klien masih mengeluh nyeri
O: nyeri sedang skala 4
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat dan lokasi nyeri
2. Observasi TTV
3. Anjurkan tehnik relaksasi
4. Kolaborasi pemberian
antibiotik
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08
NO
DX
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
HARI/
TGLJAM IMPLEMENTASI EVALUASI
II Intoleransi aktivitas b/d nyeri
post operasi dan kelemahan
Selasa/
5 april
2011
15.00
15.20
15.25
15..30
1. Mengkaji kemampuan klien untuk beraktivitas
Hasil: klien beraktivitas dibantu oleh keluarga dan
dilakukan di t4 tidur
Kekuatan otot: 5 5
3 4
2. Menganjurkan klien untuk mobilisasi dini secara bertahap
Hasil: klien miring kanan dan kiri
3. Menganjurkan klien untuk menghentikan aktivitas jika
terdapat palpitasi dan nyeri hebat
Hasil: klien berhenti / menghentikan aktivitas jika nyeri
bertambah
4. Memberi penjelasan tentang pentingnya mobilisasi
Hasil: klien mengatakan mengerti
Rabu, 6/4 2011, jam 06.00
S: klien mengatakan semua
aktivitas dibantu oleh keliarga dan
dilakukan di temapat tidur
O: - kekkuatan otot
5 5
3 4
-Klien dpt miring kanan & kiri
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan klien
dalam beraktivitas
2. Anjurkan mobilisasi
bertahap
3. Anjurkan menghentikan
mobilisasi jika terjadi
palpitasi dan nyeri akut
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08
NO
DX
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
HARI/
TGLJAM IMPLEMENTASI EVALUASI
III Risiko tinggi infeksi b/d
adanya luka post operasi
Selasa.
05 april
2011
16.00
16.05
24.00
1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi
Hasil: luka masih terbungkus verband
2. Memperhatikan adanya tanda menggigil
Hasil: - tidak ada demam
- Tidak ada menggigil
4. Penatalaksanaan pemberian antibiotic
Hasil:
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV/bolus
- Drips metronidazole 0,5 gr
Rabu, 6/4 2011 Jam 06.00
S: -
O: luka masih terbungkus verban
dan tidak ada demam dan menggigil
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
1. Kaji tanda infeksi
2. Perhatiakn demam dan
menggigil
3. Lakukan perawatan luka
secara aseptic
4. Kolaborasi pemberian
antibiotic
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08
NO
DX
HARI/
TGLJAM IMPLEMENTASI EVALUASI
I Rabu/
06 april
2011
06.00
06.10
06.15
07.00
15.00
1. Mengkaji nyeri, lokasi dan beratnya
Hasil :
- klien masih mengeluh nyeri
- nyeri sedang skala4
2. Mengobservasi TTV
Hasil:
TD: 120/80 mmHg N: 80x/i
P: 20x/i S: 36,50C
3. Menganjurkan tehnik relaksasi nafas dalam
Hasil : klien mampu melakukannya & klien merasa nyaman
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik
Hasil: inj.ketorolac 1 amp/IV/bolus
5.Penatalaksanaan pemberian analgetik
Hasil: inj. Ketorolac 1 amp/IV/bolus
Kamis, 7/4 2011, jam 06.00
S:klien masih mengeluh nyeri
O:nyeri sedang skala 4
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi:
1. Kaji tingkat nyeri
2. Observasi TTV
3. Ingatkan tehnik relaksasi nafas dalam
4. Kolaborasi pemberian analgetik
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08
NO
DX
HARI/
TGLJAM IMPLEMENTASI EVALUASI
II Rabu/ 06
april 2011
08.00
08.15
08.20
1. Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas
Hasil:
Aktivitas klien sseperti makan, BAK, Berpaakaian dilakukan
di tempat tidur
2. Menganjurkan klien untuk mobilisasi secara bertahap
Hasil: klien mobilisasi duduk
3. Menganjurkan klien untuk menghentikan aktivitas jika
terjadi palpitasi dan nyeri bertambah
hasil: klien menghentikan aktivitas jika nyeri bertamb ah
Kamis, 7/4 2011, jam 06.00
S: klien mengatakan aktivitas masih dilakukan di tempat
tidur
O: klien masih tampak lemah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08
NO
DX
HARI/
TGLJAM IMPLEMENTASI EVALUASI
III Rabu/
06 april
2011
10.00
10.05
10.10
12.00
24.00
1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi
Hasil; ada kemerahan
Keadaan luka baik
2. Memperhhatikan adanya demam dan menggigil
Hasil: tidak ada demam dan mennggigil
3. Melakukan cuci tangan dengan baik dan perawatan luka
aseptic
Hasil: ganti verband, dengan luka dibersihkan dengan NaCl
kemudian di deb betadine lalu ditutup kembali
4. Penatalaksanaan pemberian antibiotic
Hasil:
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV/bolus
- Drips metronidazole 0,5 gr
4.penatalaksanaan pemberian antibiotic
Hasil:
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV/bolus
- Drips metronidazole 0,5 gr
Kamis, 7/4 2011, jam 06.00
S: -
O: keadaan luka baik, tidak ada demam dan menggigil;
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
1. Kaji tanda infeksi
2. Perhatiakn demam dan menggigil
3. Lakukan perawatan luka secara aseptic
4. Kolaborasi pemberian antibiotic
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08
NO
DX
HARI/
TGLJAM IMPLEMENTASI EVALUASI
I Kamis/ 07
April 2011
06.00
06.05
06.30
07.00
1. Mengkaji nyeri, lokasi dan beratnya
Hasil :
- klien mengatakan nyeri mulai berkurang
- nyeri ringan skala 3
2. Mengobservasi TTV
Hasil:
TD: 120/80 mmHg N: 80x/i
P: 20x/i S: 36,50C
3. Menganjurkan tehnik relaksasi nafas dalam
Hasil : klien mampu melakukannya & klien merasa nyaman
5.Penatalaksanaan pemberian analgetik
Hasil: inj.ketorolac 1 amp/IV/bolus
jam 11.00
S: klien mengatakan nyeri mulai berkurang
O: nyeri ringan skala 3
A: masalah mulai teratasi
P: pertahankan intervensi:
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08
NO
DX
HARI/
TGLJAM IMPLEMENTASI EVALUASI
II Kamis/ 07
April 2011
06.35
07.15
07.20
1. Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas
Hasil:
Aktivitas klien masih dibantu keluarga
2. Menganjurkan klien untuk mobilisasi secara bertahap
Hasil: klien mulai berjalan sedikit demi sedikit
3. Menganjurkan klien untuk menghentikan aktivitas jika
terjadi palpitasi dan nyeri bertambah
hasil: klien menghentikan aktivitas jika nyeri bertamb ah
Jam 11.05
S: klien mengatakan aktivitas masih dibantu
O: klien tidak tampak lemah
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71 08
NO
DX
HARI/
TGLJAM IMPLEMENTASI EVALUASI
III Kamis/ 07
April 2011
08.00
08.05
09.00
10.00
1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi
Hasil; ada kemerahan
Keadaan luka baik
2. Memperhatikan adanya demam dan menggigil
Hasil: tidak ada demam dan menggigil
3. Melakukan cuci tangan dengan baik dan perawatan luka
aseptic
Hasil: ganti verband, dengan luka dibersihkan dengan NaCl
kemudian di deb betadine lalu ditutup kembali
S/ aff infuse
Pasien PULANG
Jam 11.15
S: -
O: tidak ada tanda-tanda infeksi
A: masalah teratasi
P:-